Фонокардіограма

Характерними ознаками звукової симптоматики цієї вади є

1.Збільшення амплітуди 1 тону на верхівці серця. Відсутність збільшення 1тону вказує на різке обмеження рухливості мітрального клапану (воронкоподібний стеноз), значне зниження скоротливої функції міокарду, а також може бути обумовлений миготливою аритмією.

2.Збільшення інтервалу Q-1 тон до 0,08-0,12 сек. Його величина знаходиться у прямій залежності від величини тиску у лівому передсерді, воно, в свою чергу, відображає ступінь звуження мітрального отвору.

3.Збільшення амплітуди 2 тону на легеневій артерії як результат переповнення малого кола кровообігу.

4.Розщеплення 2 тону до 0,04-0,06 сек. зі збільшенням легеневого компоненту, яке виникає внаслідок повільного звільнення правого шлуночка, запізнення закриття клапанів легеневої артерії.

5.Поява тону відкриття мітрального клапану, обумовленого потовщенням стулок мітрального клапану та укороченням їх вільного краю.При різкому обмеженні рухомості стулок він буде відсутній.

Велике значення в оцінці ступеня стенозу має часовий інтервал між другим та тоном відкриття мітрального клапану (OS) (інтервал II-OS).Він коливається від 0,04-0,12сек.Чим більший стеноз, тим раніше наступає відкриття мітрального клапану, а інтервал II-OS стає меншим.

У вигляді чіткої залежності цього інтервалу від градієнту тиску між лівим передсердям та шлуночком, він являється більш цінним в діагностиці ступеня стенозу у порівнянні з інтервалом Q-1 тон.

6.Діастолічний шум при мітральному стенозі починається (щелчком) відкриття мітрального клапану, а при відсутності його з’являється деякий проміжок після 2 тону.При вираженому стенозі він займає всю діастолу та має пресистолічне посилення. У разі мітрального стенозу характерним є тричленний ритм – “ритм перепілки”: додатковий тон відкриття мітрального клапану при значному ущільненні його стулок. Цей тон реєструється на ФКГ через 0,08-0,09 с після початку ІІ тону. Інколи він з’являється раніше, інколи, пізніше – через 0,10-0,11 с.

Потужність діастолічного шуму залежить від наступних факторів: величини мітрального отвору, градієнта тиску між лівим передсердям та лівим шлуночком, ступеня деформації та кальцинозу мітрального клапану, стану скоротливої функції лівого передсердя, наявності миготливої аритмії.

При дуже різкому звуженні мітрального отвору течія крові дуже мала, що не спричиняє інтенсивного шуму. В поєднанні з падінням контрактальної функції лівого передсердя, що може призвести до повного зникнення шуму (,,німа,,форма стенозу). При ФКГ аналізі подібних випадків треба мати на увазі збільшену амплітуду 1 тону, наявність тону відкриття мітрального клапану, розмір інтервалу Q-1 тон та 2-OS. Іноді появі діастолічного шуму на ФКГ сприяє положення хворого на лівому боці після фізичного навантаження.

ЕхоКГ: гіпертрофія та збільшення лівого пердсердя, зміни стулок мітрального клапана.

Стадії мітрального стенозу

1 стадія - Задишка не спостерігається ні в спокої, ні при фізичному навантаженні. Хворі повністю компенсовані.

2 стадія - Ознаки порушення кровообігу в малому колі виявляються тільки при фізичному навантаженні.

3 стадія - У малому колі виражені ознаки порушення кровообігу, у великому - початкові ознаки застою.

4 стадія - Застій у великому колі кровообігу. Також відносяться хворі з миготливою аритмією та іншими симптомами ураження міокарду.

5 стадія -,,Дистрофічна,, стадія, відповідна до 3 стадії порушення кровообігу за класифікацією Н.Д.Стражеско і В.Х.Василенко.

Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю.

1. Наведітьнормальні показники тиску (систолічного та діастолічного) у порожни­нах серця.

2. Схематично зобразьте послідовність гемодинамічних порушень при мітральному стенозі та мітральній недостатності.

3. Внесіть відповідні дані до таблиці:

	Мітральна недостатність	Мітральний стеноз
Провідні скарги
Пальпація прекардіальної ділянки:
верхівковий поштовх –локалізація – площа – сила	N, зміщений праворуч, ліворуч N, збільшена, зменшена N, збільшена, зменшена
наявність серцевого поштовху	так, ні
наявність феномену котячого муркотіння	ні, так (систолічне, діастолічне, локалізація)
симптом Плеша	так, ні
пульсація a.pulmonalis	N, посилена, послаблена
Перкусія серця:
– права межа	N, зміщена праворуч
– верхня межа	N, зміщена догори, донизу
– ліва межа	N, зміщена ліворуч
Аускультація серця
– І тон на верхівці	N, посилений, послаблений
– ритм перепілки	так (де вислуховується, компоненти), ні
– шуми	Немає, систолічний, діастоліч­ний (епіцентр, проведення)
– акцент ІІ тону на основі	Немає, на аорті, на легеневій арт.

Б. Тести для контролю засвоєння матеріалу:

1. В апарат мітрального клапану входять:

1. Стулки мітрального клапана.

2. Стулки мітрального клапана і фіброзно-м’язове кільце.

3. Стулки мітрального клапана, фіброзно-м’язове кільце, сухожильні нитки.

4. Стулки мітрального клапана, фіброзно-м’язове кільце, сухожильні нитки, папілярні м’язи.

5. Стулки мітрального клапана, сухожильні нитки, папілярні м’язи.

2. Які причини заповнення серця кров’ю?

1.Позитивний тиск у грудній клітці.

2. Градієнт тиску між порожнистими венами.

3. Певний рівень тиску у легеневій артерії.

4.Певний рівень тиску в аорті.

5.Більш високий тиск у правому передсерді, ніж у порожнистих венах.

3. Скільки відсотків загального об’єму крові переходить з лівого передсердя у лівий шлуночок в результаті градієнту тиску між ними?

1.20-30 %

2. 30-40 %

3. 40-60 %

4. 60-70 %

5. 50-90 %

3. Скільки відсотків крові притікає з лівого передсердя в лівий шлуночок при систолі передсердя - “передсердна добавка”?

1. 20-30 %

2. 30-40 %

3. 50-60 %

4. 65-75 %

5. 70-80 %

5. Що таке період вигнання?

1. Час розповсюдження електричного збудження у шлуночках.

2. Час швидкого наростання тиску в шлуночках.

3. Час від початку розслаблення шлуночків до захлопування півмісяцевих клапанів аорти і легеневої артерії.

4. Час за який наростає внутрішньошлуночковий тиск, відкриваються клапани легеневої артерії та аорти і виганяється кров.

5.Час від початку електричної активації шлуночків до початку вигнання крові з шлуночків.

6.Площа лівого атріовентрикулярного отвору в нормі складає:

1. 1-2 см²

2. 2-3 см²

3. 2-4 см²

4. 6-8 см²

5. 4-6 см²

7.Нормальний тиск у порожнині лівого передсердя:

1. 4-6 мм.рт.ст.

2. 7-10 мм.рт.ст

3.11-15 мм.рт.ст

4. 10-20 мм.рт.ст

5.20-25 мм.рт.ст

8. До яких меж може підвищуватися тиск у лівому передсерді при мітральному стенозі без розвитку набряку легень?

1.4-6 мм рт. ст.

2.7-10 мм рт. ст

3. 10-20 мм рт. ст.

4. 20-25 мм рт. ст.

5.30-50 мм рт. ст.

9. На якому гемодинамічному етапі мітрального стенозу формується гіперторфія правого шлуночка?

1. Гіпертрофія лівого передсердя.

2. Підвищення тиску у лівому передсерді.

3. Поява пасивної венозної легеневої гіпертензії.

4. Поява активної артеріальної легеневої гіпертензії.

5. Поява склерозу артерій малого кола кровообігу.

10. В чому полягає компенсаторне підвищення тиску у лівому передсерді при мітральному стенозі?

1.Посилюється систола передсердь, відбувається її вкорочення.

2.Подовжується систола лівого передсердя, відбувається посилення її.

3. Знижується тиск у малому колі кровообігу.

4. Збільшується площа мітрального отвору.

5. Зменшується градієнт тиску між лівим передсердям і лівим шлуночком.

В. Задачі для самоконтролю.

1. Хвора К. 27 років скаржиться на задишку, серцебиття, періодичне підвищення температури тіла у вечірні години до 37,5º. При огляді на обличчі рум’янець та ніжний ціаноз слизової губ. Аускультативно – ритм перепілки.

– Про яке ураження мітрального клапана можна думати?

– Що таке ритм перепілки та які його складові?

2. Хворий В. 32 років скаржиться на появу кровохаркання після важкої фізичної роботи, різке серцебиття, задишку. Хворіє на порок серця з дитячих років. Останні 10 років не лікувався.

– Про що можуть свідчити дані ознаки хвороби?

– Які пороки серця перебігають з такими симптомами?

3. У хворої після проведеної 7 років тому мітральної комісуротомії виявили трьохчленний ритм перепілки. Як розцінити такий стан хворої?