Класифікація бронхіальної астми

І. Екзогенна астма:

– алергічна

– атопічна

–неінфекційно алергічна

– імунологічна

– нутритивна

– професійна

ІІ. Ендогенна астма (неалергічна, інфекційно-алергічна, не імунологічна)

Бронхіальну астму класифікують на підставі комплексу клінічних та функціональних ознак ступеня тяжкості бронхіальної обструкції. Для цього лікар повинен оцінити частоту, вираженість та тривалість нападів експіраторної задишки, стан пацієнта, тривалість міжнападного періоду.

Розрізняють інтермітивний (епізодичний) та персистивний (постійний) перебіг бронхіальної астми

1. Інтермітивна бронхіальна астма (ступінь І).

Клінічні симптоми до початку лікування:

• Короткочасні симптоми рідше 1 разу на тиждень

• Короткі загострення (від кількох годин до кількох днів)

• Нічні симптоми астми виникають не частіше 2 разів на місяць

• Між загостреннями немає клінічних ознак і зберігається нормальна функція легень.

• ПОШвид або ОФВ₁> 80 % від належного значення, добові коливання показників < 20%

2. Персистивна бронхіальна астма

1) легка персистивна (ступінь ІІ):

– Ознаки астми виникають 1 раз на тиждень або частіше, але рідше, ніж 1 раз на добу

• Загострення захворювання порушують режим фізичної активності і сон пацієнта

• Нічні симптоми астми виникають частіше 2 разів на місяць

• ПОШвид або ОФВ₁≥ 80 % від належного значення, добові коливання показників 20–30 %

2) середнього ступеня персистивна астма (ступінь ІІІ):

– клінічні ознаки захворювання є щодня

• Загострення спричиняють порушення фізичної активності і сну

• Нічні симптоми астми виникають частіше 1 разу на тиждень

• ПОШвид або ОФВ₁ у межах 60–80% від належного значення, добові коливання показників > 30 %

3) важка персистивна астма (ступінь IV):

– постійні ознаки захворювання виявляються щодня

• Часті загострення

• Часті нічні симптоми астми

• Обмеження фізичної активності

• ПОШвид або ОФВ₁ < 60% від належного значення, добові коливання показників > 30 %

Інфекційно-залежна БА тісно пов’язана з різними запальними захворюваннями органів дихання. При атопічній – етіологічними факторами є різні речовини рослинного та тваринного походження, продукти промислового виробництва та ін. Харчова алергія зустрічається у 50% хворих з атопічною формою бронхіальної астми.

Одні й ті ж самі етіологічні фактори призводять до формування бронхіальної астми з участю зміненої імунної системи, у інших – без неї. Інфекція в органах дихання може впливати на виникнення і перебіг БА наступним чином: знижувати поріг чутливості до атопічних алергенів і виявляти ад’ювантну дію в процесі атопічноі сенсебілізаціі; формувати нестабільний метаболізм клітин-мішеней бронхів і легень з первинною зміною реактивності бронхів; призводить до інфекційної сенсебілізації і алергії. Типи алергічних реакцій різні: І тип анафілаксійний, коли приступ ядухи виникає саме після контакту з алергеном (при наявності в сироватці крові спецефічних IqE-антитіл до даного алергена); ІІ тип імунокомплексний (Артюса); ІІІ тип характеризується порушеннями в цілісності тканин бронхів і легень імунним комплексом; IV тип – сповільнена гіперчутливість.

Бронхіальна астма виникає при наявності первинного чи вторинного імунодефіцита, тісно пов’язана з гормональним дисбалансом (глюкокортикоїдна недостатність, гіпо-прогестеронемія, гіперестрогенемія, гіпертіреоз), дисфункцією нервової системи, зміною ефективності місцевих механізмів захисту.

При бронхіальній астмі найбільш значні зміни відбуваються на рівні дистальних бронхів. Відмічається зменшення прохідності дихальних шляхів за рахунок бронхоспазму, гіперпродукції секрету (гіпер- та дискринія), набряку та клітинної інфільтрації слизової та підслизової оболонок. У більшості хворих навіть в фазі ремісії мають місце ознаки ендобронхіту, частіше катарального. Характер секрету і його кількість можуть бути різними. Частіше він слизовий. Явища набряку і гіперсекреції сприяють тривалому перебігу нападів ядухи із самого початку захворювання.

У перебігу бронхіальної астми виділяють дві стадії. Перша стадія починається нападом ядухи після дії на сенсебілізований організм хворого алергена. У другій стадії спостерігаються виражені морфологічні та функціональні зміни дихального апарату: поширений хронічний бронхіт, пневмонія, пневмосклероз, емфізема легень, декомпенсоване легеневе серце.

Критерії діагностики бронхіальної астми:

1. Напади пароксизмальної ядухи (задишки), кашлю та «свистячого» дихання.

2. Наявність бронхіальної астми у найближчих родичів.

3. Наявність поліпозу носа, вазомоторного риніту, ознак респіраторної, харчової або медикаментозної алергії.

4. Зворотні обструктивні порушення функції зовнішнього дихання (більше ніж на 25% від вихідних після застосування адреноміметиків).

5. Еозинофілія крові.

6. Наявність у харкотинні еозинофілів, спіралей Куршмана та кристалів Шарко-Лейдена.

Одним з найбільш тяжких і небезпечних для життя проявів бронхіальноі астми є астматичний стан.

Під астматичним станом розуміють інтенсивний довготривалий напад ядухи, резистентний до звичайних засобів лікування, який супроводжуеться значними порушеннями газового складу крові.

Клінічна картина астматичного стану характеризуеться трьома синдромами.

Респіраторний синдром: інтенсивна (30-60 подихів за хвилину) задишка, участь в акті дихання всієї дихальної мускулатури, виражений ціаноз, послаблення дихальних шумів.

Циркуляторний синдром: тахікардія, підвищення артеріального тиску, ознаки недостатності правого шлуночка, порушення провідності та збудливості м’язу сердця.

Нейропсихічний синдром: збудження, потім гальмування, яке може прогресувати до розвитку коми, судом і ін.

В розвитку нападу ядухи прийнято розрізняти три періоди: 1-ий – період предвісників нападу – проявляється за декілька хвилин чи годин, а іноді днів, вазомоторними реакціями зі сторони слизової оболонки носа, виділенням слизу, свербінням очей, нападоподібним кашлем, задишкою. Можуть бути головний біль, нудота, зміна настрою, втома та ін. 2-ий – період ядухи – має експіраторний характер і супроводжуеться почуттям здавлення, яке не дозволяє вільно дихати. Вдох стає коротким, видих повільний, супроводжуеться голосними, тривалими свистячими хрипами. Положення хворого вимушене (ортопное). Лице набрякле, бліде з синюватим відтінком, вкрите потом, має вираз занепокоєння і страху. Грудна клітка в положенні максимального вдоху, в акті дихання приймають участь м’язи плечового поясу, спини, черевної стінки. Шийні вени розширені. Над легенями тимпанічний характер перкуторного тону. Нижня межа легень опущена, рухливість легеневих країв різко обмежена. Відносна серцева тупість дещо збільшена в розмірах, абсолютна зменшена чи не визначається. Над легенями на фоні ослабленного дихання під час вдоха і особливо видиха чутні сухі свистячі хрипи. Пульс почащений, слабкого наповнення. Артеріальний тиск: систолічний – зниженний, діастолічний – підвищенний. На ЭКГ часто збільшуеться зубець Р в ІІ і ІІІ відведеннях, підвищується і зубець Т у всіх відведеннях, електрична вісь сердця відкллоняеться вправо. У деяких хворих відмічається депресія S-T, що пов’язано з гіпоксіею міокарда. У крові з’являються еозінофілія, лімфоцитоз. 3-ій період – зворотного розвитку нападу – може закінчитися швидко, в інших випадках зворотний розвиток нападу може тривати декілька годин і, навіть, діб.

Данні об’єктивного дослідження хворих в безнападний період залежать від захворювань, які супроводжують бронхіальу асму: хронічного бронхіту, пневмонії, емфіземи легень та ін.

Матеріали для самоконтролю

А. Завдання для самоконтролю.

Занотувати латинські терміни, які використовуються для позначення основних симптомів захворювань легень:

Dispnoe	- задишка
Tussis	- кашель
Haemoptoe	- кровохаркотиння
Sputum	- харкотиння
Bronchitis	- бронхіт
Aсutus	- гострий
Chronica	- хронічний
Ectasis	- мішок, розширення
Bronchoectasis	- розширення бронхів
Morbus bronchoectasis	- бронхоектатична хвороба
Asthma	- ядуха
Status asthmatiсus	- астматичний стан
Asthma bronchiale	- бронхіальна астма
Emphysema pulmonum	- емфізема легень

Б. Тестові питання для самоконтролю

1. На користь ефективно проведеної терапії status asthmaticus свідчить:

1. Зменшення кашлю.

2. Самостійне відходження мокротиння.

3. Поява бронхіального дихання.

4. Гіперемія шкіри.

5. Блідість шкіри.

2. Які зміни відбуваються у бронхах при бронхоектатичній хворобі:

1. Ущільнення легеневої тканини.

2. Звуження бронхів.

3. Зміни (потоншення) усіх шарів стінки бронха.

4. Формування фібринових згустків, які закривають просвіт бронха.

5. Утворення скловидного мокротиння, яке відходить наприкінці нападу.

3. Назвіть провідний метод діагностики бронхоектатичної хвороби:

1. Томографія.

2. Оглядова рентгенографія органів грудної порожнини.

3. Спірографія.

4. Контрастована бронхографія.

5. пневмотахометрія.

4. Який аускультативний феномен з’являється на початку гострого бронхіту?

1. Вологі дрібно пухирцеві хрипи.

2. Вологі середньо пухирцеві хрипи.

3. Крепітація.

4. Жорстке везикулярне дихання.

5. Везікулобронхіальне дихання.

5. Який аускультативний феномен вислуховується при розрідженні мокротиння у хворого на гострий бронхіт:

1. Везикуло бронхіальне дихання.

2. Вологі неконсонуючі хрипи.

3. Вологі консонуючі хрипи.

4. Бронхіальне дихання.

5. Крепітація.

6. Для якої локалізації бронхіту найбільш характерна задишка:

1. Проксимального бронхіту.

2. Вогнищевого бронхіту з ураженням великих бронхів.

3. Вогнищевого бронхіту з ураженням середніх бронхів.

4. Запалення головних бронхів.

5. Дистального дифузного бронхіту.

7. Бронхоектази утворюються при ураженні:

1. Слизової оболонки бронхів.

2. Келихоподібних клітин.

3. Миготливого епітелію бронхів.

4. Усіх шарів бронхів, включаючи перибронхіальну тканину.

5. М’язової оболонки бронхів.

8. Спіралі Куршмана – це:

1. Зліпки бронхів, які складаються з мукозних елементів.

2. Зліпки бронхів, які складаються із злущеного епітелію.

3. Дегенеративни форми еозинофілів.

4. Нитки фібрину, що згорнулися у бронхах.

5. Згустки гнійного мокротиння.

9. Кристали Шарко-Лейдена – це:

1. Кристали холестерину.

2. Зліпки бронхів, які складаються із злущеного епітелію.

3. Дегенеративни форми еозинофілів.

4. Згустки гнійного мокротиння.

5. Нитки фібрину, що згорнулися у бронхах.

10. Який перкуторний тон спостерігається над легенями хворого з нападом бронхіальної астми:

1. Притуплений.

2. Тимпанічний.

3. Ясний легеневий.

4. Тупий.

5. Притуплений тимпаніт.

11. Які аускультативні дані характерні для нападу бронхіальної астми:

1. Пуерильне дихання.

2. Бронхіальне дихання.

3. Посилене везикулярне дихання.

4. Сакадоване дихання.

5. Везикулярне дихання з подовженим видихом.

12. Які додаткові дихальні шуми характерні для нападу бронхіальної астми:

1. Крепітація.

2. Шум тертя плеври.

3. Вологі дрібнопухирцеві консонуючі хрипи.

4. Розповсюджені сухі свистячі та джижчачі хрипи.

5. Шум спадаючої краплі.

13. Які зміни периферичної крові характерні для бронхіальної астми:

1. Лейкопенія.

2. Еозинофілія.

3. Нейтрофільоз.

4. Відносний лімфоцитоз.

5. Лімфопенія та моноцитоз.

14. Скловидне харкотиння є характерним для:

1. Раку легень.

2. Закінчення нападу бронхіальної астми.

3. Бронхоектатичної хвороби.

4. гострого бронхіту.

5. Пневмотораксу.

15. При ураженні якої частини бронхо-легеневого дерева виникає саккадоване везикулярне дихання:

1. Альвеол.

2. Великих бронхів.

3. Трахеї.

4. Бронхів середнього калібру.

5. Бронхіол.

16. Обструктивний тип дихальної недостатності виникає при:

1. Бронхіальній астмі.

2. Крупозній пневмонії.

3. Сухому плевриті.

4. Накопиченні рідини у плевральній порожнині.

5. Бронхопневмонії.

17. Кашель із виділенням великої кількості харкотиння (до 1-2 л) переважно у вранішні години може спостерігатися при:

1. Гострого бронхіту.

2. Крупозної пневмонії.

3. Сухого плевриту.

4. Бронхоектатичної хвороби.

5. Ексудативного плевриту.

18. Який додатковий дихальний шум вислуховується при звуженні бронхів:

1. Сухі хрипи.

2. Шум падаючої краплі.

3. Шум тертя плеври.

4. Вологі хрипи.

5. Крепітація.

19. Ранковий кашель характерний для:

1. Бронхоектатичної хвороби.

2. Ларингіту.

3. Пневмонії.

4. Сухого плевриту.

5. Раку легені.

20. Які якісні зміни дихання характерні для ураження найменших бронхів та бронхіол:

1. Поява амфоричного дихання.

2. Поява шуму тертя плеври.

3. Посилення везикулярного дихання.

4. Поява саккадованого дихання.

5. Поява патологічного бронхіального дихання.

Б. Задачі для самоконтролю

1. Жінка 54 років скаржиться на кашель з виділенням слизистого мокротиння, загальну слабкість, пітливість. Хворіє більше 10 років, загострення бувають по декалька разів на рік.

Дані об’єктивного обстеження. Перкусія: над легенями коробковий перкуторний тон, помірне обмеження активної рухливості нижнього краю легень. Аускультація: послаблене везикулярне дихання над всією поверхненю легень, нечисленні сухі хрипи, бронхофонія рівномірно послаблена.

1. Про наявність хронічного захворювання легень у хворої свідчить: А. Вислуховуваннясухих хрипів В. Тривалість захворювання С. Скарги на кашель D. Послабленнябронхофонії Е. Перкуторнідані	2. Активна рухомість нижніх країв легень у хворої обмежена внаслідок: А. Бронхиальноїобструкції В. Легеневоїнедостатності С. Мукоциліарноїнедостатності D. Підвищення повітряності легеневої тканини Е. Ущільненнялегеневої тканини
3. Коробковий перкуторний тон над легенями може свідчити про наявність у хворої: А. Гідротораксу В. Пневмонічної інфільтрації С. Пневмотораксу D. Ексудативного плевриту Е. Емфіземилегень	4. Послаблене везикулярне дихання підтверджує наявність у хворої: А. Гідротораксу В. Пневмотораксу С. Підвищення повітряності легеневої тканини D. Ущільненнялегеневої тканини Е. Ексудативного плевриту
5. Про яку патологію скоріш за все можна думати в даному випадку: А. Пневмонію В. Плеврит С. Броектатичну хворобу D. Обструктивне захворювання легень Е. Гостру легеневу недостатність

2. У хворого спостерігається кашель з виділенням великої кількості гнійного мокротиння (“повним ротом”) у ранкові години. При зміні положення тіла кашель посилюється. Температура тіла субфебрильна. Хворіє з дитинства, загострення щорічно навесні та восени. Над легенями на фоні ясного легеневого перкуторного тону ділянки притуплення, де вислуховуються множинні сухі та вологі велико- й середньопухирцеві хрипи. У крові лейкоцити 14 ^. 10⁹/л, ШОЕ 40 мм/год.

1. На хронічний характер захворювання вказують дані: А. Аналізу крові В. Анамнезу С. Аускультації D. Пальпації Е. Перкусії	2. Сукупність клінічних симптомів свідчить пронаявність у хворого А.Деструкції стінки бронхів В. Крупозної пневмонії С. Звуження просвіту бронхів D. Ексудативного плевриту Е. Емфіземи легень
3. Дані про кашель та мокротиння хворого найбільш характерні для: A. Бронхіту B. Бронхоектатичної хвороби C. Вогнищевої пневмонії D.Раку легень E. Емфіземи легень	4. Для уточнення етіології захворювання найбільш доцільно додатково провести: A.Бронхоскопію B. Бронхографію C. Дослідження мокротиння D. Плевральну пункцію Е. Рентгенографію легень
5. Для верифікации основного діагнозу хворому необхідно провести: A.Алергологічні проби B. Аналіз мокротиння на МВТ C. Дослідження мокротиння на атипові клітини D. Сцинтіграфію леень Е. Ендоскопічне дослідження бронхів

3. У жінки 54 років виник напад ядухи з переважним затрудненням видиху. Хвора сидить, спершись руками на край ліжка. Обличчя ціанотичне, свистячі хрипи чутні на відстані. Грудна клітини діжкоподібної форми, екскурсія її обмежена. Частота дихання 23 на хвилину. Голосове тремтіння. Перкуторно над легенями коробковий перкуторний тон. При аускультації відміченен послаблене везикулярне дихання, розсіяні сухі свистячі хрипи. Пульс 90/хв, АТ 150/90 мм рт.ст. Індекс Тиффно 45 %.

1. Комплекс симптомів хворої свідчить про наявність синдрому А. Накопичення повітря у плевральній порожнині В. Накопичення повітря та рідини у плевральній порожнині С. Накопичення рідини у плевральній порожнині D. Підвищення повітряності легень Е. Ущільнення легеневої тканини	2. Послаблення голосового тремтіння обумовлене наявністю: А. Бронхоектатичної хвороби В. Крупозної пневмонії С. Пневмотораксу D. Ексудативного плевриту Е. Емфіземи легень
Обмеження дихальної рухливості грудної клітки ймовірно обумовлене А. Вимушеним положенням тіла В. Двобічною крупозною пневмонією С. Наявністю гідротораксу D. Наявністю пневмотораксу Е. Підвищенням повітряності легеневої тканини	Про порушення бронхіальної прохідності свідчить А. Величина АТ В. Показник индексу Тиффно С. Частота дихання D. Частота пульсу Е. Частота серцевих скорочень
6. Клінічна картина характерна для А. Бронхіальної астми B.Бронхоектатичної хвороби С. Набряку легень D. Вогнищевої пневмонії Е. Серцевої астми	7. Проявом дихальної недостат­ності може бути А. Коробковий перкуторний тон В. Послаблене везикулярне дихання С. Сухі хрипи D. Форма грудної клітки Е. Ціаноз обличчя

Рекомендована література

Основна:

1. Пропедевтика внутренних болезней (под ред. Василенко В.Х., Гребенева А.Л.). – М., 1982. – С. 164-172, 188-192.

2. Нетяженко В.З., Полишко В.К., Семина Г.А. Руководство к практическим занятиям по семиотике и диагностике в клинике внутренних болезней, 1994. – С.50–60.

Додаткова:

1. Шкляр Б.С. Диагностика внутренних болезней. – К.: Вища школа, 1972. – С. 151–157

2. Пропедевтика внутрішніх хвороб за ред. Децика Ю.І., 1998. – С.113–116.

3. Заболевания органов дыхания. Руководство под ред. Палеева Н.Р. – Т.2. – М., 1989. – С. 5-16.

4. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. – К., 1998. – С. 410-467.

20