1

    Групування за стадіями

Occult carcinoma  Т_X  N₀  М₀

Стадія 0 Т_is  N₀  М₀  Стадія 1 Т₁  N₀  М₀     }рис. 1.1.10.   Т₂  N₀  М₀  Стадія 2 Т₁  N₁  М₀    }рис. 1.1.11.    Т₂  N₁  М₀  Стадія 3А Т₁  N₂  М₀    }рис. 1.1.12.   Т₂  N₂  M₀   T₃  N₀,N₁,N₂ M₀

Стадія 3Б Т₁,T₂,T₃,Т₄ N₀,N₁,N₂ М₀    }рис. 1.1.13.      N₃  M₀

Стадія 4 Т₁,Т₂,Т₃,іТ₄ N₁,N₂,N₃ M₁

    Дрібноклітинний рак легень  класифікується як процес “обмежений” або “поширений”. Під поняттям “обмежений” процес маємо на увазі пухлину, розміщену в одній половині грудної клітки, включаючи середостіння й надключичні лімфатичні вузли. Під “поширеним” процесом розуміємо ураження, яке виходить за вищевказані межі.

    Симптоматика і клінічний перебіг

    Основними скаргами й симптомами центрального раку легень є:  1) постійний кашель (який виник недавно або зміна його характеру при хронічному бронхіті в курців), наростання його в динаміці від сухого, надривного, постійного до появи брудного, іржавого харкотиння);  2) кровохаркання;  3) задишка, пов’язана з положенням хворого (вертикальне, горизонтальне або якесь інше);  4) задишка напруги (може зникати, коли бронх повністю обтурований);  5) хрипи;  6) тривала пневмонія, що не підлягає лікуванню;  7) обструктивна пневмонія.      Скарги й симптоми при периферичному раку легень залежать від розмірів пухлини. У випадку невеликих розмірів пухлини, коли вона повністю оточена нормальною легеневою тканиною, скарг немає. Коли пухлина досягає значних розмірів, вона може проявитися постійним кашлем, задишкою напруги, зумовленою наявністю плеврального випоту та болем, що виникає внаслідок проростання плеври.  Периферичний рак може проявитися і загальною симптоматикою: загальна слабість і втрата ваги. Скарги й симптоми, як наслідок місцевого поширення процесу або наявності віддалених метастазів, пов’язані з:  - проростанням пухлини в нервові волокна;  - проростанням або тисненням на оточуючі структури;  - віддаленим метастазуванням.  При проростанні пухлини в нервові волокна хворі скаржаться на:  а) сильний біль у боці (при  ураженні міжреберних нервів);  б) захриплість голосу (проростання пухлини у поворотний нерв);  в) задишку (проростання  пухлини в діафрагмальний нерв і параліч діафрагми);  г) біль у плечі або парастезії та слабкість у руці (ураження плечового сплетіння);  д) синдром Горнера (зумовлений ураженням шийного симпатичного стовбура).  При проростанні або тиску пухлини на оточуючі структури характерними є:  а) синдром верхньої порожнистої вени (ВПВ), зумовлений проростанням пухлини або стисканням її метастатичними лімфовузлами (набряк, одутлість обличчя, шиї, інколи руки; ціаноз, зумовлений венозним стазом); розширення колатеральної венозної сітки на грудній стінці, іноді навіть на передній стінці верхньої частини живота; прогресивно наростає головний біль, з’являбться задишка, шум у вухах, запаморочення (особливо ці ознаки проявляються при нахилах тулуба);  б) серцеві аритмії, серцева слабкість або парадоксальний пульс можуть бути результатом карциноматозного перикардиту при поширенні пухлини на перикард;  в) симптоми обструкції стравоходу (спочатку для твердої їжі) в результаті компресії;  г) задишка, зумовлена канцероматозним плевритом;  д) постійна гикавка, що не піддається лікуванню  (результат проростання пухлини в плевру, діафрагму);  е) наявність пухлини в ділянці грудної клітки як результат проростання пухлини в ребро або росту пухлини по міжреберному простору.  Фiзикальнi данi на раннiх стадiях захворювання - в межах норми. У пiзніх стадiях при оглядi грудної клiтки виявляють її асиметрiю  та вiдставання однiєї її половини в актi дихання.  При пальпацiї в пiзнiх стадiях на боці ураження можна виявити послаблене голосове тремтiння та збiльшені надключичні лiмфовузли.  Перкуторно над ателектазом або при метаплевриті визначають укорочення перкуторного звуку чи тупiсть на боці ураження.  При аускультацiї, в умовах порушення прохiдностi бронхів, вислуховують бронхiальне дихання або вологi хрипи.  Дiагноз раку легень встановлюють на основi клiнiчного, рентгенологiчного, бронхоскопiчного, цитологiчного та гiстологiчного дослiджень.  Рентгенологiчна дiагностика у 80% хворих дозволяє своєчасно виявити рак легень. На оглядових рентгенограмах при центральнiй формi раку виявляють невелику додаткову тiнь, нашаровану на елементи кореня легенi, а при периферичному - чітку округлу тінь (рис.1.1.14-1.1.15). На томограмах у просвiтi бронха можна виявити додаткову тiнь, що звужує, стискає або виповнює просвiт бронха. При повнiй непрохiдностi наявний сегментарний, дольовий ателектаз або ателектаз легенi. Уточненню діагнозу сприяє комп’ютерна томографія (рис. 1.1.16) або скенування легені (рис. 1.1.17).  Бронхоскопiчне обстеження треба проводити всiм хворим із пiдозрою на рак легенi. Таке обстеження результативне при центральнiй формi раку легень і наявності злоякiсної пухлини в просвiтi бронха або деформацiї чи щiлиноподiбному його звуженні внаслідок стискання ззовнi. Ендоскопічне дослідження периферичних форм раку легень не дає бажаних результатів, проте цитологiчне дослiдження мазкiв або змивiв із бронхiв дозволяє верифiкувати дiагноз. Ендоскопічна бiопсiя та гiстологiчне дослiдження виявляють структуру пухлини.      При периферичнiй її локалiзацiї проводять трансторакальну пункцiю з подальшим вивченням матерiалу. Найчастіше для цього можуть бути використані периферичні лімфовузли.

    Варiанти клiнiчного перебiгу

    Рак Пенкоста (рак верхiвки легенi). Характерними для нього є клiнiчні прояви, пов’язані з проростанням пухлиною грудної стiнки, біль у плечi, парестезiї, ураження plexus brachialis та синдром Горнера (птоз, міоз, ендофтальм). У ряді випадків виявляється деструкція І ребра.  При периферичному раку з розпадом хворі скаржаться на кашель, виділення гнійного харкотиння, кровохаркання, легеневі кровотечі, підвищення температури тіла до 38-39оС, задишку й біль у грудній клітці.      Медіастинальну форму раку виявляють у пізніх стадіях процесу. Первинне вогнище, як правило, знайти не вдається. Метас-тази в лімфовузли середостіння призводять до здавлювання верхньої порожнистої вени (синдром ВПВ).

    Для первинного канцероматозу характерне множинне метастатичне ураження легень. Первинну пухлину виявити в більшості випадків не вдається. Хворі скаржаться на прогресуючу задишку. Біль у грудній клітці зумовлений поширенням процесу на плевральні листки й грудну стінку. Кровохаркання виникає при втягненні в карциноматоз великого бронха. ).

    Діагностична програма

1. Скарги хворого й анамнез захворювання.  2. Фізикальні дані.  3. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки у 2-х   проекціях.  4. Томографія легень.  5. Фібробронхоскопія з біопсією для цитологічного та гістологічного досліджень або цитологічне дослідження про-  мивних вод бронха чи мазка при браш-біопсії.  7. Плевральна пункція.   8. Комп’ютерна томографія.

    Диференціальна діагностика

    Найбільшими труднощами в діагностиці раку легень є диференціація з хронічними запальними захворюваннями цієї системи.      Хронічний абсцес легень. У стадії загострення процесу хворі скаржаться на біль у грудній клітці, кашель із гнійним харкотинням, зрідка - кровохаркання та підвищення температури тіла до 38,5-39оС.     Особливу увагу повинен привернути до себе факт перенесеного гострого абсцесу легень.  Основну диференціальну діагностику треба проводити після достатньо глибокого рентгенологічного обстеження.      При хронічному абсцесі легені навколо перенесеної деструкції можна визначити виражену перифокальну інфільтрацію, а в центрі - горизонтальний рівень рідини (гнійний вміст). У випадках периферичної форми раку з розпадом наявні порожнини округлої форми з нерівними внутрішніми контурами, з рівнем рідини або без нього. Перифокальна інфільтрація при цьому слабовиражена або ж зовсім відсутня.      Залучення даних фібробронхоскопії, цитологічного та гістологічного обстежень дає можливість остаточно верифікувати діагноз.  Бронхоектатична хвороба є більш характерною для пацієнтів молодого віку. Їй властиві тривалий перебіг процесу (від 1-го року і більше), кашель із виділенням великої кількості харкотиння, кровохаркання, підвищена температура тіла до 37,5-38,5оС. Під час звичайного рентгенологічного обстеження в нижньо-базальних сегментах легені помічають значні фіброзні зміни або ателектаз долі. У таких випадках встановити правильний діагноз бронхоектатичної хвороби допомагає бронхографія (виявляють циліндричні або мішкоподібні бронхоектази).      Пневмонія. У своєчасній діагностиці раку легень найважливішого значення необхідно надавати диференціальній діагностиці з пневмонією. Більше ніж у 30% хворих, що звертаються за медичною допомогою з приводу запалення легень, після проведеного обстеження виявляють рак. Причому 20 відсотків із них не підлягають оперативному лікуванню.  Хворі з цією патологією скаржаться на біль у грудній клітці,  посилення його при диханні, кашель, підвищення температури тіла до 39-40оС.      При фізикальному обстеженні в них вислуховують крепітуючі, іноді сухі та дрібнопухирчасті вологі хрипи.      Рентгенологічно в зоні ураження спостерігають характерну інфільтрацію легеневої тканини.      Пухлиноподібний утвір, як правило, виявити не вдається. Проведена хворим антибактеріальна протизапальна терапія значно покращує їх стан, а інфільтративні зміни в легеневій тканині поступово зникають.      Диференціальна діагностика туберкульозу та раку легень, з огляду на найбільшу поширеність процесу, заслуговує особливої уваги.      При цьому найчастіше виникає необхідність диференціювати рак легень із туберкульомою та туберкульозною каверною.      Туберкульому в більшості випадків виявляють при профілактичному огляді. Рентгенологічна картина - округлої форми чітка тінь, що нагадує периферичну форму раку легень.      Проте скарги хворих на швидку втомлюваність, субфебрильну температуру тіла, нічну пітливість свідчать на користь туберкульозного процесу. В цьому плані треба пам’ятати, що зовнішні контури при туберкульомі на рентгенограмі більш чіткі, ніж при  периферичній формі раку легень.  Змиви з бронхів при фібробронхоскопії та цитологічне дослідження можуть значно допомогти уточненню діагнозу.      Туберкульозна каверна. Хворі з такою патологією переважно скаржаться на гектичного характеру підвищення температури тіла, їх часто турбують пітливість, загальна слабість, кашель та виділення гнійного харкотиння.      При розпаді  ракової пухлини, хоча температура тіла й підвищується, звертає на себе увагу невідповідність цих змін та рентгенологічних даних клінічній картині (як правило, нормальна температура тіла) захворювання.      Дослідження харкотиння дають можливість виявити бацили Коха при туберкульозі або ракові клітини при раку легень. Сукупність клінічного перебігу та рентгенологічної картини допомагають виставити таким хворим правильний діагноз.

    Тактика і вибір методів лікування

     При складанні плану лікування хворих раком легень враховуються клініко-рентгенологічна характеристика пухлини  (цент-ральної або периферичної), стадія процесу, гістологічна форма, функціональні легенево-серцеві проби пацієнта та його загальний стан.

    При недрібноклітинному раку методом вибору лікування  з радикальною метою є хірургічний метод в обсязі лоб-, білоб-, пневмонектомія з лімфаденектомією, які використовуються  при 1, 2, і 3А стадіях. Останнім часом проводять передопераційну чи постопераційну променеву та хіміотерапії.).

    Методом вибору лікування дрібноклітинного раку легень є променева та хіміотерапії.  Лікування з радикальною метою:  а) якщо пухлина резектабельна - хірургічний метод;  б) якщо нерезектабельна (за функціональними легенево-серцевими або іншими загальними показниками, але потенційно “курабельна”) - променева терапія.  Лікування з паліативною метою (при неоперабельних пухлинах):  а) у випадку обтурації бронха - променева терапія або хірургічна лазеротерапія;  б) при наявності больового синдрому в результаті інвазії пухлини - променева терапія;  в) при наявності синдрому ВПВ - променева терапія.