1

    Тактика і вибір методу лікування

    Лікування легеневих кіст хірургічне. При виникненні ускладнень покази до операції стають абсолютними. Протипокази: гранично виражені вентиляційні розлади, супровідні злоякісні неоперабельні пухлини, порушення з боку життєво важливих органів у стадії стійкої декомпенсації, старечий вік пацієнтів.      Об'єм втручань: при цілковитій інтактності навколишньої легеневої тканини - цистектомія, в іншому разі - сегментарні, клиноподібні резекції, лобектомія.      Консервативна терапія застосовується при нагноєнні кіст із метою доопераційної підготовки в об'ємі, що використовують для абсцесів легень.

1.1.3. Емпієма плеври

    Емпiєма плеври - це гнiйне запалення вiсцерального та парiєтального її листкiв, що супроводжується накопиченням гною в плевральнiй порожнинi.

    Етiологiя і патогенез

    Причиною виникнення гострої емпiєми плеври є запальнi або гнiйно-деструктивнi процеси легень, гнiйники черевної порожнини (вторинна емпiєма плеври), вiдкритi й закритi пошкодження грудної стiнки, а також, у поодиноких випадках, оперативні втручання на органах грудної клiтки (первинна емпiєма плеври).      У 88% хворих зустрiчається вторинна емпiєма плеври. При цьому виникає фiбринозний, ексудативний, а потiм гнiйний плеврит.      При гангренi легень, гнiйному медiастинiтi, пiддiафрагмальному абсцесi стадiя ексудативного плевриту надзвичайно короткотривала. Прогресування процесу призводить до переходу обмеженої емпiєми плеври в поширену.

    Патоморфологія

    Макроскопічно плевра потовщена, покрита гноєм із точковими крововиливами. Мікроскопічно - дифузно просякнута нейтрофілами. У випадках, коли емпієма набуває хронічного перебігу, в плеврі йде відкладання солей вапна, згущений гній інкапсулюється, іноді виникають нориці.

    Класифікація

    I. За етiологiчним фактором:   1. Cпецифiчна.   2. Неспецифiчна.      II. За патогенетичним фактором:   1. Первинна.   2. Вторинна.      III. За клiнiчним перебiгом:   1. Гостра.   2. Хронiчна.      IV. За поширенням процесу:   1. Обмежена.   2. Поширена.      V. Деструкцiя легенi:   1. Емпiєма з деструкцiєю легеневої тканини.   2. Емпiєма без деструкцiї легеневої тканини.   3. Пiопневмоторакс.      VI. Сполучення із зовнiшнiм середовищем:   1. Закрита емпiєма плеври;   2. Вiдкрита емпiєма плеври:    а) бронхоплевральна нориця;    б) торакоплевральна нориця;    в) торакоплевробронхiальна нориця;    г) решітчаста легеня.

    Симптоматика і клінічний перебіг

    Клiнiка гострої емпiєми плеври залежить вiд поширення процесу, реактивностi органiзму та наявностi ускладнень.      Бiль є симптомом, що вказує на втягнення в процес плевральних листкiв. Інтенсивність його наростає залежно вiд глибини дихання та положення тiла.      Задишка виникає внаслiдок накопичення гнiйного вмiсту в плевральнiй порожнинi та виключення певної дiлянки легеневої тканини з акту дихання. Вона прямо пропорцiйна кiлькостi ексудату в плевральнiй порожнинi.  Кашель є проявом запалення або гнiйно-деструктивного процесу в легеневiй тканинi.      Пiдвищення температури тiла до 39-40о C, головний біль, безсоння, загальна слабiсть, втрата апетиту - все це прояви iнтоксикацiї.      Вимушене положення хворих та обмеження дихальних рухiв треба трактувати як наслiдок больового синдрому. При поширеннi емпiєми плеври вiдзначають пастознiсть грудної стiнки, згладження міжреберних промiжкiв.  При пальпацiї - ослаблене голосове тремтiння з боку ураження.    Данi перкусiї й аускультацiї залежать вiд поширення процесу та кiлькостi гною в плевральнiй порожнинi. При перкусiї в мiсцi локалiзацiї ексудату можна визначити вкорочення звуку з косим верхнiм контуром. Над ексудатом - тимпанiт у зв’язку з ущiльненням легеневої тканини. При аускультацiї дихання послаблене або вiдсутнє при великiй кiлькостi ексудату.      Рентгенологiчна симптоматика обмеженої та поширеної емпiєми - наявність ексудату.  При обмеженiй гострiй емпiємi плеври наявне локальне iнтенсивне гомогенне затемнення. Рентгенологічно виявляють такі локалізації обмеженої емпієми плеври:  1) апiкальна;  2) парамедiастинальна;  3) пристiнкова;  4) мiждольова;  5) наддiафрагмальна.

    Для поширеної емпiєми плеври характерне iнтенсивне гомогенне затемнення в базальних вiддiлах із косим верхнiм контуром (лiнiя Дамуазо). Купол дiафрагми визначити не вдається. Чим бiльше гнiйного вмiсту в порожнинi плеври, тим вище верхня межа ексудату (рис. 1.1.7). ).

    Варіанти клінічного перебігу й ускладнення

    Клініка обмеженої емпiєми плеври залежить вiд локалiзацiї процесу. Для верхiвкової (апiкальної) емпiєми плеври, у зв’язку з втягненням у процес судинно-нервового пучка, характерний інтенсивний біль. У надключичнiй ділянці вiдзначають набряк м’яких тканин. Данi перкусiї й аускультацiї малоінформативні.      При пристiнковiй (паракостальнiй) емпiємi плеври больовий синдром бiльш виражений. Екскурсiя легень обмежена. Вкорочення перкуторного звуку та рiзко ослаблене дихання можна вiдзначити в зонi ексудату.      При парамедiастинальнiй емпiємi плеври хворi скаржаться на біль у ділянцi серця. При локалiзацiї процесу у верхньому середостiннi можливий синдром верхньої порожнистої вени. Фiзикальнi данi вiдсутнi.      При базальнiй (наддiафрагмальнiй) емпіємі плеври пацієнти скаржаться на біль у пiдребер’ї, що посилюється при диханнi та iррадiює в надключичну ділянку. В деяких випадках має місце iррадiацiя болю в епiгастральну ділянку. При пальпацiї міжреберних проміжків і підребер’я також може з’явитись болючість.      Клiнiчний перебiг пiсляоперацiйної емпiєми плеври залежить вiд характеру оперативного втручання (крайова резекцiя легені, лобектомiя, пульмонектомiя, операцiї на стравоходi) й iнфiкування плевральної порожнини.      Клiнiчна симптоматика посттравматичної емпiєми плеври залежить вiд величини пошкоджень грудної стiнки легенi, органiв середостiння та ускладнень (нагноєння, гемоторакс).      Втягнення в гнiйний процес легеневої тканини при гострiй емпiємi плеври призводить до розплавлення її листкiв із виникненням бронхiальної або торакоплевральної норицi (прорив гнiйника через грудну стiнку).      Неадекватна санацiя емпiємної порожнини спричиняє виникнення хронiчної емпiєми плеври, решiтчастої легенi та плеврогенного цирозу легенi.

    Діагностична програма

1. Скарги й анамнез захворювання.  2. Фiзикальнi данi.  3. Данi рентгенограм органiв грудної клiтки (у двох    проекцiях, при необхiдностi - латерографiя).  4. Плевральна пункцiя.   5. Посiв ексудату для визначення характеру мiкрофлори   та її чутливості до антибiотикiв.  6. Загальний аналiз кровi, сечi.  7. Бiохiмiчний аналiз кровi.  8. Плеврографiя (при переходi процесу в хронiчну форму).

    Диференціальна діагностика

    Плевропневмонiя, ускладнена ексудативним плевритом, у рядi випадкiв має клiнiчний перебіг, iдентичний із гострою емпiємою плеври: біль у груднiй клiтцi, пiдвищення температури тiла, задишку, кашель, загальну слабiсть. Рентгенологiчна картина вказує на гiдроторакс (ексудативний плеврит, емпiєма плеври, гемоторакс). Основним диференцiально-дiагностичним методом є плевральна пункцiя. Наявнiсть серозного (прозорого, солом’яно-жовтого) ексудату свідчить про ускладнену ексудативним плевритом плевропневмонію, а мутний, із неприємним запахом, ексудат бiлого чи зеленуватого кольору - про гостру емпiєму плеври.      Великі труднощi в диференцiальнiй дiагностицi викликають обмеженi форми емпiєми плеври.  Рак Пенкоста клiнiчно та рентгенологiчно в бiльшостi випадкiв має майже однаковий перебiг з апiкальною формою емпiєми плеври. Трансторакальна бiопсiя дозволяє верифiкувати дiагноз.  Гострий холецистит необхiдно диференцiювати з наддiафрагмальною емпiємою плеври. Спiльними в обох випадках є біль у правому пiдребер’ї, пiдвищення температури тiла, френiкус-симптом. Однак данi об’єктивного обстеження, рентгенографiї органiв грудної клiтки та плевральної пункцiї дозволяють чiтко розмежувати ці патологiчнi процеси.      Пухлину переднього середостiння, ускладнену синдромом верхньої порожнистої вени, необхiдно диференцiювати з па-рамедiастинальною емпiємою плеври. Проте температура тiла в таких хворих, як правило, нормальна. При верхнiй кавографiї вдається виявити змiщення порожнистої вени та її нерiвнi контури (дефект наповнення) внаслідок проростання в неї пухлини середостiння.      Виникають утруднення і в диференцiальнiй дiагностицi емпієми плеври з посттравматичною дiафрагмальною грижою. При рентгенологiчному обстеженні “на користь” грижi вказують деформацiя дiафрагми, додатковi тiнi з горизонтальним рiвнем, кишковi петлі. Латерографiю та контрастування шлунково-кишкового тракту необхідно вважати основними в диференцiальнiй дiагностицi цього захворювання.      Ателектаз сегмента, долi легенi в деяких випадках може бути причиною дiагностичних помилок. Крiм рентгенологiчного обстеження (рентгенографiя органiв грудної клiтки у 2-х проекцiях та томографiя), в цих ситуаціях виникає необхiднiсть дiагностичної бронхоскопiї, яка і виявляє причину обтурацiї бронха (стороннє тiло, ендобронхiальний рак тощо).

    Тактика і вибiр методу лiкування

    Гострi нагнiйнi процеси плеври є показом до консервативного лiкування. У мiсцi проведеної дiагностичної плевральної пункцiї роблять дренування емпiємної порожнини, її санацiю розчинами антисептикiв. При обмеженiй емпiємi плеври аспiрацiю гною проводять пункцiйним способом i лише при його неефективностi  здійснюють дренування плевральної порожнини.  Призначають інтенсивну антибактерiальну та протизапальну терапiю. Проводять детоксикаційну терапiю (інфузія солевих розчинів, гемотрансфузiї, переливання бiлкових препаратiв, розчинів декстрану, гемодезу, форсований діурез, при необхідності - гемосорбція). Призначають терапiю, націлену на пiдвищення iму-норезистентності органiзму.

    У процесі санацiї емпiємної порожнини зменшується кiлькiсть гною, що видiляється через дренаж. Оптимальним варiантом такого перебiгу є лiквiдацiя цієї порожнини, пiсля чого дренаж потрібно видалити. ).

    Перехiд процесу в хронiчну форму (10-12 тижнiв) призводить до формування залишкової емпiємної порожнини, яку можна виявити за допомогою плеврографiї - введення через дренаж водорозчинного контрасту з подальшою рентгенографiєю у 2-х проекцiях.      Оперативне втручання доцільне при переходi процесу в хронiчну форму, тобто при сформованiй залишковiй емпiємнiй порожнинi. Об’єм операцiї - плевректомiя, декортикацiя легенi.  У деяких випадках, коли сформовані бронхiальна нориця і велика емпiємна порожнина, виникає необхідність виконання резекції легені й коригуючої торакопластики. 1.1.4. Піопневмоторакс

    Пiопневмоторакс - прорив гнiйника легенi в плевральну порожнину, що супроводжується гнiйними запаленнями листкiв плеври з колабуванням легенi.

    Етiологiя i патогенез

    Периферичне розмiщення гнiйно-деструктивного вогнища в легеневiй тканинi призводить до пошкодження (розплавлення) вiсцерального листка плеври. У зв’язку з цим, гнiй і повiтря потрапляють у плевральну порожнину. Виникає гнiйне запалення парiєтального та вiсцерального листкiв плеври. Порушення герметичностi плевральної порожнини спричиняє спадання легенi.      До іншої групи причин виникнення піопневмотораксу належать випадки, коли порушення герметичностi парiєтального листка плеври виникає внаслiдок поранення грудної стiнки, що зумовлює колапс легенi, iнфiкування та гнійне запалення плевральних листкiв.      Основними причинами пiопневмотораксу вважаються:  - гострий абсцес легень;  - гангренозний абсцес легень;  - гангрена легень;  - нагноєна кiста легенi;  - абсцедивна пневмонiя;  - бронхоектатична хвороба;  - пiддiафрагмальний абсцес, що прорвався в плевральну по- рожнину;  - пошкодження стравоходу;  - медiастинiт;  - поранення грудної стiнки;  - операцiї та дiагностичнi манiпуляцiї на органах грудної клiтки.

    Патоморфологія

    Морфологічно при піопневмотораксі в плевральній порожнині наявні гній і повітря. Субплеврально в легені розміщені гнійні або некротичні вогнища, що поєднані з плевральною порожниною через легенево-плевральну норицю. Зовні зона розриву обмежена перифокальним запаленням. У дренажному бронхові можна побачити прояви деформуючого, часто поліпозного, бронхіту.

    Класифiкацiя

I. За етіологічним фактором:           1. Специфічний.           2. Неспецифічний.  II. За патогенетичним фактором:           1. Первинний.           2. Вторинний.  III. За клінічним перебігом:           1. Стерта форма.           2. М’яка форма.           3. Гостра форма.  IV. За поширеннм процесу:           1. Обмежений піопневмоторакс:             а) пристiнковий;             б) апiкальний;             в) наддiафрагмальний;             г) парамедiастинальний;             д) багатокамерний.          2. Субтотальний піопневмоторакс.          3. Тотальний піопневмоторакс.          4. Напружений піопневмоторакс.

    Симптоматика і клiнiчний перебiг

    Клiнiка пiопневмотораксу залежить вiд величини вогнища деструкцiї, що впливає на ступiнь колабування легенi, та від кiлькостi гнiйного вмiсту в плевральнiй порожнинi.      Бiль внаслiдок прориву вогнища деструкцiї в плевральну порожнину виникає переважно раптово.  Задишка з’являється в результаті колапсу легенi у зв’язку з порушенням герметичностi плевральної порожнини, при пошко-дженні одного з листкiв плеври. Вираження її прямо пропорцiйно спаданню легенi. Тому при субтотальному та тотальному пiо-пневмотораксi спостерігають задишку і в спокої. Вона рiзко посилюється навіть при незначному фiзичному навантаженні. Посилену участь у диханнi беруть допомiжні м’язи.      Виділення харкотиння з гнильним запахом є наслiдком гнiйно-деструктивного процесу в легеневiй тканинi. Кiлькiсть його зменшується пiсля прориву вогнища деструкцiї в плевральну порожнину.  Пiдвищення температури тiла з гектичними розмахами 2,5-3,0 оС викликане збiльшенням площi резорбцiї. Хворi адина-мiчнi, в’ялi. У деяких із них свiдомiсть затьмарена.  При оглядi - положення пацієнтів вимушене, вони сидять, спершись руками на край лiжка (субтотальний, тотальний пiо-пневмоторакс). Уражена половина грудної клітки участi в диханнi не бере, бо екскурсiя її обмежена.      При пальпацiї - послаблене голосове тремтiння на боці пораження.      Перкуторно визначають рiзке вкорочення звуку над зоною ексудату та коробковий вiдтiнок над ділянкою колабованої легені.      При аускультацiї характерним є вiдсутнiсть дихальних шумiв на боцi ураження. При обмеженому пiопневмотораксi - послаблене або рiзко послаблене дихання з бронхiальним або амфоричним вiдтiнком.      Рентгенологiчна картина пiопневмотораксу залежить вiд його форми, але обов’язковими симптомами будуть: горизонтальний рiвень рiдини та наявнiсть повiтря в плевральнiй порожнинi. На його фонi чiтко буде контуруватись край колабованої легенi (рис.1.1.8).

    Варiанти клiнiчного перебiгу й ускладнення

    Клiнiчний перебiг пiопневмотораксу залежить вiд злук мiж плевральними листками. Це деколи нівелює типовий клінічний перебіг тотального колапсу легенi. Клініка захворювання залежить також вiд кількості гнійного ексудату. Тому при різному поширенні процесу і величині деструкцiї легенi розрiзняють гостру, легку та стерту форми пiопневмотораксу. Особливо тяжким у дiагностицi є обмежений пiопневмоторакс, що перебігає в стертiй формi. Задишка для такої патології не характерна, тому що злуки утримують легеню від повного спадання. При частковому колапсi задишка незначна або зовсім вiдсутня. Послаблене голосове тремтiння на боцi патологiчного процесу, вкорочення перкуторного звуку та послаблене або рiзко послаблене дихання над зоною колабованої легенi й ексудату.         Рентгенологiчна симптоматика при обмеженому пiопневмотораксi не виражена: визначають горизонтальний рiвень рiдини, край частково колабованої легенi та незначну кiлькiсть повiтря в плевральнiй порожнинi.      У бiльшостi випадкiв пiсля прориву деструктивного вогнища в плевральну порожнину та колапсу легенi спостерігають закриття бронхоплевральної норицi. Проте запальний процес у легеневiй тканинi та плевральнiй порожнинi продовжується.

    Дiагностична програма

1. Скарги й анамнез захворювання.  2. Фiзикальнi данi.  3. Рентгенографiя органiв грудної клiтки в латеропроекцiях.  4. Плевральна пункцiя.   5. Плеврографiя.  6. Бакпосiв ексудату, антибiотикограма.  7. Загальний аналiз кровi, сечi.  8. Бiохiмiчний аналiз кровi.

    Диференціальна діагностика

    Особливої необхiдностi в проведеннi диференцiальної дiагностики при пiопневмотораксi в бiльшостi хворих немає. Характер анамнезу (наявнiсть гнiйно-деструктивного вогнища в легеневiй тканинi), клiнiчного перебiгу (рiзкий бiль і задишка при проривi абсцесу в плевральну порожнину), а також дані рентгенологічного обстеження та плевральної пункцiї часто дозволяють достовiрно встановити дiагноз.  У деяких випадках обмежений пiопневмоторакс за клiнiчним перебiгом подібний до гiгантського гострого абсцесу легень. Але вiдмiнностi рентгенологiчної симптоматики дозволяють чiтко верифікувати цi патологiчнi процеси. При гострому абсцесi легень порожнина деструкцiї локалiзована в легеневiй паренхiмi округлої форми з горизонтальним рiвнем рiдини та вираженою перифокальною інфільтрацією.

    Тактика і вибiр методу лiкування

    Лiкування повинно бути націлене на санацiю гнiйно-деструктивного вогнища в легеневiй тканинi та лiквiдацiю ускладнення; іншими словами - видалення гною та повітря з плевральної порожнини, швидке розправлення легенi.      1. Активна санацiя трахеобронхiального дерева за допомогою трахеоцентезу.      2. Дренування плевральної порожнини, активна аспiрацiя її вмiсту (повiтря, гною) для розправлення легенi.      3. Лаваж плевральної порожнини розчинами антисептикiв.      4. Направлена антибактерiальна, протизапальна й iнфузiйна терапiя.      5. Терапiя націлена на пiдвищення iмунорезистентності органiзму (стафiлококовий анатоксин за схемою, антистафiлококовий гама-глобулiн, антистафiлококова плазма).      6. Ендолiмфатичне введення iмуностимуляторiв (тималiн, тимоген, Т-активiн).      Покази до оперативного втручання такі ж, як і при емпіємі плеври.  1.1.5. Спонтанний пневмоторакс

    Спонтанний пневмоторакс - поступлення повiтря в плевральну порожнину з подальшим спаданням легенi, не пов’язане з травматичним пошкодженням грудної стiнки або легеневої тканини.

    Етiологiя і патогенез

    У результатi спонтанного розриву бул і субплевральних  повiтряних кiст виникає пошкодження вiсцерального листка плеври. Це зумовлює надходження повiтря в плевральну порожнину. Внаслідок порушення її герметичностi еластична легенева тканина спадається. Ступiнь колапсу легенi залежить вiд кількостi повiтря, що надійшло в плевральну порожнину.

    Патоморфологія

    Морфологічно при спонтанному пневмотораксі виявляють вогнищеву бульозну емфізему з розривом пухиря, субплевральні  повiтряні кiсти, а також хвороби, що спричинили порушення вентиляційної здатності бронхів. Це можуть бути бронхіти, пневмосклероз, туберкульоз і фіброзуючий альвеоліт.

    Класифiкацiя

    Пневмоторакс може бути:  1. Однобiчний або двобiчний.  2. Частковий (спадання легенi до 1/3 об’єму).  3. Субтотальний (спадання легенi до 2/3 об’єму).  4. Тотальний (спадання легенi бiльше 2/3 об’єму).  5. Напружений або клапанний (повний колапс легенi та змi-щення середостiння в здоровий бік).  6. Ригідний (застарілий пневмоторакс із потовщеною вісцеральною плеврою).

    Симптоматика і клiнiчний перебiг

    Початок захворювання - раптовий. Стан хворого та вираження клiнiчних проявiв прямо пропорцiйні об’ємові повiтря, що потрапило в плевральну порожнину. Серед повного здоров’я, а iнодi пiсля фiзичного навантаження, пацієнти відчувають різкий біль на стороні ураження, задишку, біль у ділянцi серця та серцебиття. Наявний також акроцiаноз або тотальний цiаноз шкiрних покривiв. Розлади гемодинамiки залежать вiд ступеня гiпоксiї. Поступово iнтенсивнiсть болю та задишка зменшуються, виникає сухий надсадний кашель.      При оглядi грудної клiтки спостерігають розширення мiжреберних промiжкiв та обмеження дихальної екскурсiї. При пальпацiї - послаблення голосового тремтiння на боцi ураження. При перкусiї класичною ознакою пневмотораксу є тимпанiт. При аускультацiї виявляють послаблене або рiзко послаблене дихання. Серцевi тони приглушені, тахiкардiя.      Дiагноз спонтанного пневмотораксу встановлюють при рентгенологічному обстеженнi. На оглядовiй рентгенограмi в плев-ральнiй порожнинi наявне повітря, а на його фонi - контурований край колабованої легенi (рис. 1.1.9).      При торакоскопiї в умовах пневмотораксу можна виявити рiзних розмiрiв (0,5-3 см) субплевральні були, які розміщуються переважно на верхівці легені.

    Варіанти клінічного перебігу й ускладнення

    Атиповий (безсимптомний) спонтанний пневмоторакс можна виявити у 20% хворих, причому переважно при рентгеноло-гічному обстеженні. У більшості випадків - це частковий пневмоторакс.  Субтотальний та тотальний пневмоторакс характеризуються вираженим больовим синдромом і задишкою, що виникли внаслідок колапсу легень.      Напружений спонтанний пневмоторакс - найтяжча форма пневмотораксу. Для нього характерний раптовий початок, прогресуюче наростання задишки, різко виражений ціаноз. Дихання поверхневе, часте, активну участь у ньому беруть допоміжні м’язи. Зміщення середостіння та перегин судин призводять до порушення та зупинки серцевої діяльності, а це вимагає ургентної допомоги.  Ригідний пневмоторакс (ригідна легеня). При пневмотораксі, який діагностовано несвоєчасно, виникає фібринозно-серозний плеврит. На поверхні легені (вісцеральній плеврі) утворюються шварти, нарости, що не дають можливості легені розправитись. Наявність залишкової плевральної порожнини та прогресуючий розвиток гнійної інфекції призводять до виникнення гострої емпієми плеври. У таких випадках через певний період часу хворі спостерігають підвищення температури тіла до 38-38,5 оС, загальну слабість і посилення задишки. Наростають явища інтоксикації. Внаслідок цього в таких хворих виникає необхідність лікування емпієм-ної порожнини.

    Діагностична програма

1. Скарги й анамнез захворювання.  2. Фізикальні дані.  3. Оглядова рентгенографія органів грудної клітки (пряма   та бокова проекції).  4. Плевральна пункцiя.   5. Торакоскопія.  6. Томографія легень.

    Диференціальна діагностика

    Ексудативний плеврит. Для даної патології характерним є більш поступовий початок. На відміну від пневмотораксу, у хворих скарги на біль у грудях переважають над скаргами на задишку. Часто такі пацієнти вказують на перенесене переохолодження.      Як і спонтанному пневмотораксові, ескудативному плевриту характерні послаблення голосового тремтіння, вкорочення перкуторного звуку, послаблені або відсутні дихальні шуми в зоні ексудату. Проте оглядова рентгенограма в такому випадку візуалізує гомогенне інтенсивне затемнення плевральної порожнини з косим верхнім контуром. Пункція плевральної порожнини дає можливість остаточно підтвердити діагноз ексудативного плевриту.      Міжреберна невралгія. Провідним симптомом у клінічній картині є біль гострого, колючого характеру, що посилюється при фізичних навантаженнях, зміні положення тіла та його рухах, при глибокому диханні. Локалізація болю відповідає зоні іннервації міжреберних нервів.      При обстеженні виявляють нормальне голосове тремтіння, перкуторно - ясний легеневий звук, а при аускультації - везикуляр-не дихання (інколи послаблене, у зв’язку із зменшенням екскурсії грудної клітки). Рентгенографія органів грудної клітки показує, що легені виповнюють плевральні порожнини, склепіння діафрагм чіткі, їх синуси вільні.

    Тактика і вибір методу лікування

    Консервативне лікування застосовують у хворих із частковим пневмотораксом. При цьому в ІІ міжребер’ї по l. medioclavicularis проводять пункцію плевральної порожнини з аспірацією повітря. Коли ефект відсутній, а також при субтотальному, тотальному та напруженому пневмотораксі, необхідне дренування плевральної порожнини з активною аспірацією повітря.      Оперативне втручання потрібне, коли відсутній ефект від активної аспірації (при недорозправленні легені), рецидивному перебігу процесу, наявності великих субплевральних бул і ригідному пневмотораксі. Об’єм операції залежить від поширення процесу: ліквідація альвеолярної нориці, сегментарна резекція легень або лобектомія.  1.1.6. Рак легень

    Вихідними елементами виникнення пухлини може бути епітелій, який покриває слизову оболонку бронхів, епітелій бронхіальних слизових залоз, а також - кінцевих бронхіол.

    Етіологія і патогенез

    Основними факторами розвитку раку легень (РЛ) є куріння  та забруднення навколишнього середовища. Багаторазові дослідження показали, що тютюновий дим складається з 4000 складових частин. Газова його фаза містить такі токсичні агенти, як перекис вуглецю, ацетальдегід, перекис азоту тощо, а також канцерогени: бензол, вініл хлорид, формальдегід, уротан тощо. Тверда фаза тютюнового диму (смоли) містить такі канцерогени, як 3-4 бенз-пірен і радіоактивний полоній (Ро210), які можуть стати причиною виникнення злоякісної пухлини, і в експерименті це легко можна довести.     Іншими факторами ризику захворювання на РЛ треба назвати такі канцерогенні агенти, як азбест, нікель, хром і радіонукліди (полоній-210, що міститься в тютюні, плутоній-239, корпорований у легенях), зовнішнє опромінення, а також деякі хімічні канцерогени (3-4 бензпірен, ПАВ - поліароматичні вуглеводи й пилові частинки (кам’яновугільні, деревообробні тощо).      Сприяючі фактори:  а) хронічні обструктивні захворювання легень;  б) інші хронічні захворювання легень (хронічний фіброз);  в) рубці в легенях.      Комбінація одного або кількох факторів із курінням суттєво підвищують ризик розвитку раку легень.

    Класифікація

    У практичній діяльності використовується класифікація раку легень, запропонована А.Й.Савицьким (1952).  1. Центральний рак:  - ендобронхіальний;  - перибронхіальний;  - розгалужений.  2. Периферичний рак:  - округла тінь;  - пневмонієподібний рак;  - рак верхівки (Пенкоста).  3. Атипові форми:  - медіастинальна;  - міліарний канцероматоз.      У 1967 році під егідою Всесвітньої організації охорони здоров’я прийнята наступна гістологічна класифікація пухлин легень:  I. Епідермоїдна (плоскоклітинна) карцинома.  II. Дрібноклітинна карцинома.  III. Аденокарцинома.  IV. Великоклітинна карцинома.      Однак останнім часом практично розрізняють дві основні групи: дрібноклітинні й недрібноклітинні карциноми.      До останніх відносять:  а) плоскоклітинну карциному;  б) аденокарциному;  в) недиференційовану великоклітинну карциному.  Ці пухлини різко відрізняються між собою за терміном по-двоєння розмірів:  а) дрібноклітинна карцинома: ± 30 днів;  б) плоскоклітинна карцинома: ± 100 днів;  в) аденокарцинома: ± 180 днів;  г) недиференційована великоклітинна карцинома: невідомо.

    ТNM - класифікація недрібноклітинного раку легень

Т - первинна пухлина.  Т_х - недостатньо даних для оцінки первинної пухлини чи пухлина підтверджена тільки наявністю пухлинних клітин у харкотинні або у промивних водах бронхів, але не виявляється методами візуалізації чи при бронхоскопії.  Т_о - первинна пухлина не визначається.  Т_is - преінвазивний рак (carcinoma in situ).  Т₁ - пухлина не більше 3 см у найбільшому вимірі, оточена легеневою тканиною або вісцеральною плеврою без видимої інвазії проксимальніше дольового бронха при бронхоскопії (без ураження головного бронха).  Т₂ - пухлина понад 3 см у найбільшому вимірі або пухлина будь-якого розміру, що проростає вісцеральну плевру або су-проводжується ателектазом чи обструктивною пневмонією, що поширюється на корінь легені, але не захоплює всю легеню. За даними бронхоскопії проксимальний край пухлини розміщується на відстані  2 см і більше від каріни.  Т₃ - пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на одну із сусідніх анатомічних структур (грудну клітку, діафрагмальну, медіастинальну плевру, перикард); пухлина, що не доходить до каріни менше, ніж на 2 см, без втягнення каріни; пухлина із супровідним ателектазом чи обструктивною пневмонією всієї легені.  Т₄ - пухлина будь-якого розміру, що безпосередньо переходить на середостіння, серце, великі судини, трахею, стравохід, тіла хребців, каріну або пухлина із злоякісним плевральним випотом.  N - регіонарні лімфатичні вузли.  N_x - недостатньо даних для оцінки регіонарних лімфатичних вузлів.  N₀ - немає ознак метастатичного ураження регіонарних лімфатичних вузлів.  N₁ - ураження перибронхіальних і лімфатичних вузлів кореня легені на стороні ураження, включаючи безпосереднє поширення пухлини на лімфатичні вузли.  N₂ - ураження лімфатичних вузлів середостіння на стороні ураження або біфуркаційних.  N₃ - ураження лімфатичних вузлів середостіння або кореня легені на протилежній стороні, прескалених або надключичних лімфатичних вузлів на стороні ураження або на протилежній їй.