Протокол клинічного разбіру хворого

П.І.Б.хворого______________________________________________________________

Вік______професія_____________

Скарги хворого:

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з…………, коли вперше з´явилися………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Останнє загострення з …………………………………………………………………….

Anamnesis vitae:

Результати фізікального обстеження хворого:

Попередній діагноз:

План обстеження:

Результати додаткових методів дослідження:

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Клінічний діагноз:

Основне захворювання:___________________________________________

Супутні захворювання______________________________________________________

Ускладнення:______________________________________________________________

Лікування:

1.Режим

2.Діета

3.

4……..

Еталони відповідей до тестів

Тест 1 - 4

Тест 2 - 5

Тест 3 - 1

Тест 4 - 2

Тест 5 - 2

Тест 6 - 3

Тест 7 - 3

Тест 8 - 5

Тест 9 - 5

Тест10-5

• Чоловік 40 років страждає на аутоіммунний гепатит. В крові: А\Г коефіцієнт 0,8, білірубун - 42мкмоль/л, трансамінази-АЛТ 2,3 ммольг/л, АСТ - 1,8ммольг/л. Що із перерахованого є найбільш ефективним в лікуванні?

1. Глюкокортикоїди, цитостатики

2. Антибактеріальні засоби

3. Гепатопротектори

4. Противірусні препарати

5. Гемосорбція, вітамінотерапія

• Хвора 36 років скаржиться на загальну слабкість, збудливість, важкість у правому підребер'ї, субфебрилітет. 4 роки тому перехворіла вірусним гепатитом. Зазначені скарги поступово наростали протягом останніх 3-ох місяців. Об'єктивно: печінка +3. Лабораторно: загальний білірубін 64,5 мкмоль/л: прямий-22,7 мкмоль/л, гама- глобуліни - 31%, АСТ-1,42 ммоль/ч.л, АЛТ – 1,96 ммоль /ч.л. Виявлено ознаки активної реплікації вірусу (HBe Ag – позитивна реакція). Який з препаратів для етіотропного лікування цієї хвороїнайбільш ефективний?

1. Альфа-інтерферон

2. Преднізолон

3. Есенціале-форте

4. Карсил

5. Левамізол

• Хвора К., 34 роки, скаржиться на ниючий біль у правому підреберрі, який посилюється після прийому жирної і смаженої їжі, гіркоту у роті, відрижку гірким. Хворіє 9 років. Об'єктивно: підвищене харчування, щкіра звичайного кольору. Відзначається помірний біль у правому підребір'ї, позитивний симптом Мюсі, Георгієвського. Печінка не збільшена. Багатомоментне фракційне дуоденальне зондування: видобута жовч з міхура кількістю 85 мл на протязі 55 хвилин, при мікроскопії - лейкоцити. Назвіть найбільш вірогідний діагноз:

1. Хронічний холецистит з дискінезією по гіпомоторному типу

2. Жовчнокам'яна хвороба

3. Дискінезія жовчного міхура

4. Хронічний холецистит з дискінезією по гіпермоторному типу

5. Рак жовчного міхура

• Хворий 28 років постійно контактує з різними отрутохімікатами протягом 6 років. Скаржиться на головний біль, підвищену втому, відчуття важкості в правому підребер'ї погіршення апетиту, жовтяницю. Об'єктивно: шкіра і склери субіктеричні. Живіт здутий, печінка +5 см, край ущільнений, поверхня рівна. В крові: Нв - 110 г/л, лейк.- 8,1х10*9/л, ШЗЕ - 30 мм/год, білірубін - 65 мкмоль/л, цукор - 6,3 ммоль/л. Який з діагнозів є найбільш ймовірним?

1. Хронічний токсичний гепатит

2. Гемохроматоз

3. Хронічний панкреатит

4. Вірусний гепатит

5. Доброякісна гіпербілірубінемія

• Чоловік 55 років протягом 1,5 років спостерігається з приводу вірусного цирозу печінки з явищами портальної гіпертензії. За останній місяць посилилась слабкість, з'явилася блювота кольору кавової гущі . При фіброгастродуоденоскопії виявлена кровотеча з розширених вен стравоходу. Який препарат необхідно використати для сниження тиску у воротній вені?

1. Вазопрессин

2. Резерпин

3. Глюконат кальцію

4. Дицінон

5. Фуросемід

• У хворого 32 років з хронічним вірусним гепатитом тупий, ниючий біль у правому підребер'ї, нудота, сухість. Розмір печінки за Курловим - 13-12-11 см, селезінка +2 . АсАТ - 3,2 мкмоль/л.год, АлАТ - 4,8 ммоль/л. год.. При серологічному дослідженні виявлений НВеАg, висока концентрація ДНК НВV. Який з наведених нижче лікарських засобів єпрепаратом вибору в лікуванні даного хворого?

1. Альфа-інтерферон

2. Ацикловір

3. Ремантадин

4. Арабінозид монофосфат

5. Есенціале-форте

• Жінка 37 років звернулась до лікаря з приводу загострення хронічного гепатиту. В крові знайдено підвищення рівня непрямого білірубіну, АСТ, АЛТ та зниження рівня альбуміна і протромбіна. Який з патологічних процесів найбільш ймовірно обумовив ці зміни?

1. Цитоліз

2. Холестаз

3. Портальна гіпертензія

4. Гіперспленізм

5. Порушення гемостазу

• Хвору 39 років турбує жовтяниця, свербіння шкіри, нудота, біль у правому підребер”ї, особливо після прийому жирної та смаженої їжі, підвищення t ввечері, загальну слабкість, кровоточивість ясен. Хворіє біля двох років, діагностовано холецистит. Об’єктивно: шкіра та склери іктеричні, на шкірі сліди розчухів, на повіках ксантелазми. Печінка збільшена до 4 см. В аналізах: гіпербілірубінемія за рахунок зв”язаного, гіперхолестеринемія, підвищення активності лужної фосфатази. Який з діагнозів найбільш вірогідний?

1. Хронічний холестатичний гепатит

2. Хронічний холецистит

3. Гемолітична анемія

4. Жовчнокам'яна хвороба

5. Рак головки підшлункової залози

• У хворої 23 років ниючий біль в правому підребер'ї, періодично відрижка гірким, нудота, пониження апетиту. 3 роки тому була апендектомія. Через 2 місяці після неї вперше появилась жовтяниця з приводу якої лікувалася в інфекційній лікарні. В даний час при обстеженні збільшена на 2 см печінка В крові: прямий білірубін 36 мкмоль/л., АЛТ 135 ед. Яке захворювання у хворої?

1. *Хронічний гепатит В.

2. Хронічний холангит

3. Хронічний холецистит

4. Доброякісна жовтуха Жільбера

5. Цироз печінки.

• Жінка 32 років перенесла гостру форму вірусного гепатиту В. Протягом двох місяців при проведенні контролю виявляється висока концентрація HBV-ДНК. Яка тактика ведення хворої?

1. *Призначити препарати інтерферону

2. Призначити гепатопротектори

3. Призначити глюкокортікоїди

4. Призначити жовчогінні препарати

5. Призначити вітаміни групи В

• Хворий В.,37р., рік тому переніс гострий гепатит В,з затяжним, агресивним перебігом, Скарги на слабість, підвищену температуру тіла (37,5 С°), важкість та біль в правому підребер’ї. Об’єктивно: субіктеричність шкіри . Печінка на 2 см виступає з-під реберної дуги, болюча, щільна. Лабораторно: високий титр HBV- ДНК, НВеАg, НВc Аg, ІgМ. Які ліки будуть препаратами вибору?

1. *альфа2 – інтерферони

2. Глюкокортикоїди.

3. Гепатопротектори

4. Антибіотики

5. Лактулоза

• Больная, 24 лет, жалуется на боли в правом подреберье, усиливающиеся после еды, тошноту, повышение t0 тела до 37,7 0С, желтушность кожи, боли в крупных суставах. Болеет 8 месяцев. Гепатоспленомегалия. СОЭ 47 мм/ч, билирубин общий 86,1 ммоль/л, прямой – 42,3 ммоль/л. В крови обнаружены антитела к гладкомышечным клеткам. Общий белок 62 г/л, альб. – 40\%, глоб. 60\%, гаммаглобулины – 38\%. Маркеры вирусных гепатитов не выявлены. На УЗИ диаметр портальной вены 1 см. Ваш диагноз?

1. * Аутоимунный гепатит

2. Первичный билиарный цирроз

3. Синдром Жильбера

4. Холангиогенный гепатит

5. Гемохроматоз

Матеріали, необхідні для самопідготовки

4. Передерий В.Г., Ткач С.М. Клинические лекции по внутренним болезням. - Киев: 1998.

5. О.Я. Бабак, Н.В. Харченко. Рациональная диагностика и фармакотерапия заболеваний органов пищеваренияюю. – Киев:2007

6. Ш.Шерлок, Дж.Дули. Заболевания печени и желчных путей. – Москва: 2002

7. К.-П. Майер. Гепатит и последствия гепатита. – Москва: 2000

5. Материалы лекций

Практичне заняття №18

«Цирози печінки»

Актуальність проблеми

Хронічні дифузні захворювання печінки поєднують у собі велику кількість захворювань із різною етіологію, патогенезом і клінічним перебігом. Вважається, що в середньому від 15 до 30% усього населення планети страждає протягом свого життя патологією печінки й захворюваність має стійку тенденцію до росту. Приблизно у 25% людей, що зловживають алкоголем виявляють жировий стеатоз, в 25% - гепатит й в 25% - цироз печінки

Навчальна мета

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми й синдроми при цирозах печінки

• ознайомити студентів з методами дослідження при цирозах печінки, показаннями до їхнього застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

• навчити студентів складати план лікування хворих

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

Що студент повинен знати:

• Визначення цирозу печінки

• Етіологію й патогенез розвитку даного захворювання

• Сучасні класифікації

• Клінічні й лабораторні синдроми

• Найбільш часті ускладнення й механізм їхнього розвитку

• Захворювання, з якими необхідно проводити диференціальну діагностику

• Лікувальну програму при цирозі печінки й найбільш частих його ускладненнях

Що студент повинен уміти

• Користуватися клінічною термінологією щодо цирозу печінки

• Виділяти клінічні синдроми при цирозі печінки

• Складати план обстеження для хворого із цирозом

• Оцінювати результати лабораторного й інструментального обстеження таких хворих

• Проводити диференціальну діагностику цирозу печінки з іншими захворюваннями

• Формулювати остаточний діагноз

• Розробляти тактику планового лікування

• Лікувати невідкладні стани, що розвиваються при цирозі печінки

• Визначати показання до хірургічного лікування

• Прогнозувати плин, перспективу щодо життя й працездатності, хворих із цирозами печінки

Перелік практичних навичок, які студент повинен освоїти

• Скласти план обстеження хворих, у якого передбачається діагноз цирозу печінки

• Виявити основні діагностичні критерії захворювання у курируємого хворого на підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження

• Уміти робити висновки з отриманих даних

• На підставі знання етіології, патогенезу, діагностичних критеріїв діагностувати й сформулювати відповідно до класифікації клінічний діагноз

• Провести диференціальний діагноз із гепатитом, застійною печінкою, раком печінки, амілоїдозом

• Призначити хворому лікування на підставі знань принципів терапії ЦП

Зміст теми (тези)

Цироз печінки - хронічне захворювання з дистрофією й некрозом печінкової паренхіми, що супроводжується розвитком посиленої регенерації з дифузійним переважанням строми, з прогресуючим розвитком сполучної тканини, повною перебудовою часточкової структури, утворенням псевдочасточок, з порушенням мікроциркуляції й поступовим розвитком портальної гіпертензії.

Етіологія - вірусний гепатит, хронічна алкогольна інтоксикація, лікарська інтоксикація, холестаз.

Морфологія - по мірі загибелі печінкових клітин починається їхня прискорена регенерація. Особливість псевдочасточок у тім, що в них немає нормальних тріад - відсутні центральні вени. У сполучнотканинних тяжах розвиваються судини - портальні шунти. Частково здавлюються й руйнуються виносні вени, поступово порушується мікроцоркуляція. Порушується кровоток й у печінковій артерії. Відбувається закидання крові в портальну вену - підсилюється портальна гіпертензія. Прогресує загибель печінкових клітин. У результаті описаних процесів поверхня печінки стає шорсткуватою й горбистою.

Класифікація

По морфології: мікронодулярний, мікро-макронодулярний (змішаний), макронодулярний, септальний (при ураженні міжчасточкових перетинок). По клініці з урахуванням етіологииії: вірусний, алкогольний, токсичний (лікарський), холестатический, цироз накопичення.

Клініка

Астено-вегетативний синдром.

Диспептичний синдром.

Холестатичний синдром.

Портальна гіпертензія.

Порушення антитоксичної функції печінки - гепатоцелюлярна недостатність, порушується інактивація, зв'язування, знежирення, виведення хімічних сполук: гиперестрогенізм. Проявляється судинними зірочками, червоними "печінковими долонями" (пальмарна еритема), гінекомастією й імпотенцією у чоловіків, аменореєю у жінок, випаданням волосся; зміною гемодинаміки; гіпотонією за рахунок різкої зміни периферичного опору, зміни ОЦК, гиперальдостеронизмом; затримка в організмі натрію, посилене виведення калію з наслідками, що випливають; поступове підвищення в крові аміаку, індолу, скатолу - може розвитися печіночна кома; підвищення гістамину - алергійні реакції; підвищення серотонина; зниження синтезу білків печінкою; гипоальбумінемія, гипопротромбінемія, гипофибриногенемія, зниження рівня ангіотензина; залізо, що у нормі зв'язується білками, виявляється в тканинах; порушення обміну магнію й інших електролітів; затримка білірубіна (не виділяється зв'язаний билирубин-глюкуронід), порушується зв'язування непрямого білірубіна, може бути гіпербілірубінемія, але жовтяниця спостерігається тільки в 50% випадків.

Портальна гіпертензія: іде запустіння вен, новоутворення судин, виникають артеріо-венозні шунти. Все це призводить до порушення кровообігу. Протягом 1 хв 1,5 л крові під великим тиском переходить у воротну вену, відбувається підвищення тиску в системі воротної вени - розширюються судини (гемороїдальні вени, вени стравоходу, шлунка, кишечника, селезінкова артерія й вена). Розширені вени шлунка й нижньої третини стравоходу можуть давати шлунково-кишкові кровотечі. Гемороїдальні вени при пальцевому дослідженні виявляються у вигляді вузлів, можуть випадати й ущемлятися, давати гемороїдальні кровотечі. Розширюються підшкірні навколопупочні вени - "голова медузи".

Механізм утворення асциту:

а) пропотівання рідини в черевну порожнину внаслідок підвищення тиску у воротній вені

б) сприяє також гипоальбумінемія, через яку різко знижується онкотичний тиск плазми крові

в) порушується лімфоутворення - лімфа починає пропотівати відразу в черевну порожнину.

Особливості клініки:

Вірусний цироз (постгепатит).- Частіше пов'язаний з вірусним гепатитом. Характерне вогнищеве ураження печінки із зонами некрозу (стара назва постнекротичний цироз). Це крупновузлова форма цирозу, по клініці нагадує активний гепатит. На перший план виступає гепатоцелюлярна недостатність, симптоми порушення всіх функцій печінки. З'являється портальна гіпертензія. Тривалість життя 1-2 року. Причина смерті - печінкова кома.

Алкогольний цироз. - Перебігає порівняно доброякісно. Характерна рання портальна гіпертензія. Часто системність ураження - страждає не тільки печінка, але й ЦНС, периферична нервова система, м'язова система й ін. З'являються периферичні неврити, знижується інтелект. Може бути міопатія (особливо часто атрофія плечових м'язів). Різке схуднення, важкий гіповітаміноз, явища міокардіопатії. Часто страждає шлунок, підшлункова залоза (гастрит, виразка шлунка, панкреатит). Анемія.

Причини анемії:

а) значна недостатність вітамінів (нерідко анемія гіперхромна, макроцитарна, недостатність вітаміну В12

б) дефіцит заліза

г) токсичний вплив етанола на печінку

д) кровотеча з варикозно-розширених вен ШКТ. Крім того, часто спостерігається гіперлейкоцитоз, уповільнене ШОЕ, але може бути й прискорене; гіпопротеїнемія.

Біліарний цироз

Пов'язаний із застоєм жовчі - холестазом. Частіше виникає у жінок у віці 50-60 років. Відносно доброякісний перебіг. Протікає зі шкірною сверблячкою, що може з'явитися задовго до жовтяниці.

Холестаз може бути первинний і вторинний, як і цироз: первинний - результат холестатичного гепатиту, вторинний - результат підпечінкового холестаза.

Лікарський цироз

Залежить від тривалості застосування ліків й їхнього несприйняття: тубазид, ПАСК, препарати ГІНК й інші протитуберкульозні препарати; аміназин (викликає внутріпечінковий холестаз), іпразид (інгібітор МАО - в 5% викликає ураження печінки), допегид, нерабол й ін.

Перебігає найчастіше як холестатичний. Портальна гіпертензія. Показники активності цирозу: підвищення температури, висока активність ферментів, що прогресує порушення обміну речовин, підвищення альфа-2 і гамма-глобулінів, високий зміст сіалових кислот.

Ускладнення цирозу печінки:

• Кровотеча.

• Приєднання інфекції.

• Виникнення пухлини.

• Печінкова недостатність

Печінкова недостатність

В основі лежить надходження в кровотік великих кількостей токсичних продуктів білкового обміну, які недостатньо знешкоджуються печінкою (аміак, фенол, метіонін, триптофан, індол, скатол). Виділяють два типи печінковоої коми:

Печінково-клітинна кома (більш важкий варіант).

Порто-кавальна форма.

Печінкову кому провокують:

• Кровотеча з варикозно розширених вен стравоходу (анемія, гіпопротеїнемія).

• Всмоктування з кишечника продуктів розпаду крові - ще більше наростає інтоксикація.

• Прийом ліків, особливо гепатотоксичних (барбітурати, група морфію).

• Інтеркурентна інфекція.

• Стрес.

• Порушення дієти (надлишок білків - аміачна інтоксикація).

• Важкі оперативні втручання.

• Вживання алкоголю.

У комах гинуть 80% хворих.

Лікування цирозу

Усунення, по можливості, етіологічного фактора.

Дієта: стіл N 5 - усунення жирів, що важко перетравлюються, достатня кількість вітамінів групи В, обмеження повареної солі, розумне обмеження білка. Білок обмежують до рівня, при якому немає ознак енцефалопатії, внаслідок аміачної інтоксикації.

Симптоматична терапія

а) Якщо переважає печінкова недостатність - глюкоза, вітаміни В, С и ін., сирепар.

б) При портальній гіпертензії й асциті - салуретики в комплексі з верошпероном, плазмозамінниками, анаболічні гормони, безсольова дієта.

в) При ознаках холестаза - фенобарбітал, холестирамін до 15 мг/доб усередину, жиророзчинні вітаміни А і D, глюконат кальцію.

г) При інтеркурентних інфекціях антибіотики широкого спектра дії.

Патогенетична терапія

Преднізолон 20-30 мг/доб, цитостатики; імуран 50-100 мг/доб, поаквеніл, делагіл.

Показання:

а) фаза загострення, активна фаза з ознаками підвищеної імунологічної реактивності

б) первинний біліарний цироз.

Лікування печінкової недостатності

Дієта з обмеженням білків до 55 г/доб.

Щоденне очищення кишечнику проносними або клізмою.

Придушення кишкової мікрофлори: препарати вводять перорально або через зонд: канаміцина сульфат 0,5х2, ампіциллін, тетрациклін 1г/доб,

Для поліпшення функції печінки: кокарбоксилаза 100 мг/доб, розчин пірідоксина 5% 2,0, розчин цианокоболаміна 0,01% 1.0, розчин аскорбінової кислоти 5% 20.0, глюкоза, препарати калію.

Для відновлення кислотно-лужної рівноваги - натрію бікарбонат 4% в/в.

Панангін 30,0, преднізолон 120-150 мг в/в, крапельно. Не можна вводити морфін і сечогінні.

При психомоторному порушенні: ГАМК 100 мг/кг ваги хворого, галоперидол, хлоралгідрат у клізмі 1,0.

Для знешкодження аміаку: 1-аргин 25-75 г/доб на 5% розчині глюкози; глютамінова кислота 30-40 мг.

Леводопа 1-3 г/сут.

Коензим А 240 мг.

А-липоева кислота 65 мг.

Тести вихідного рівня знань

Тест 1

Хвора Н., 34 роки. Скаржиться на сверблячку, жовтушність шкіри, потемніння сечі, підвищення температури тіла до субфебрильних цифр. Хворіє біля року. При об'єктивному обстеженні: іктеричність шкіри й склер, ксантоми, ділянки «шагреневої» шкіри. Печінка на 2 см нижче края реберної дуги, щільна, поверхня нерівна, край загострений. Селезінка по краю лівої реберної дуги. При лабораторному обстеженні: ЩФ - 8,3 ммоль/г.л, ГГТ - 5,8, загальний білірубін 82,3 мкмоль/л., прямий 52,7 мкмоль/л, АЛТ - 1,24, АСТ - 0,84, RNA HCV - негативна, АМА - виявлені. Карбоантиген 19-9 (СА - 19-9) крові - норма. Який найбільш імовірний клінічний діагноз?

6. хронічний холангіт

7. аутоіммунний гепатит

8. первинний біліарний ЦП

9. вторинний біліарний ЦП

10. пухлина підшлункової залози

Тест 2

У хворого К., 54 роки, діагностовано алкогольний ЦП із помірною активністю і явищами холестаза. Який гепатопротектор варто призначити?

6. гепабене

7. галстена

8. гептрал

9. гепатофальк

10. карсил

Тест 3

У хворого К., 52 років, що страждає ЦП вірусної етіології (вірус гепатиту С), протягом останніх 3-х місяців підсилилися болі в правому підребер'ї, з'явилася лихоманка до 38 С, наросла слабкість, став втрачати вагу, збільшився живіт. Органи черевної порожнини не пальпуються через вільну рідину. Набряки гомілок і стоп. У крові лейкоцити – 10,3×109/л, ШОЭ 62 мм/г. Білірубін загальний 19,8 мкмоль/л, АСТ - 2,14, АЛТ - 1,56, а-фетопротеїн крові 670 нг/мл. Креатинін крові-0,09 ммоль/л. Із чим пов'язане погіршення стану хворого?

6. асцит-перитонит

7. декомпенсація ЦП

8. гепаторенальний синдром

9. холангіт

10. гепатоцелюлярна карцинома

Тест 4

У хворого К., що страждає алкогольним цирозом печінки, вперше при УЗД виявлено невелику кількість вільної рідини в черевній порожнині. З чого варто почати лікування потальної гіпертензії?

6. обмеження солі

7. фуросемід per os

8. лазікс парентерально

9. лапароцентез

10. сандостатин

Тест 5

У хворої М., 52 років, що тривалий час страждає на цироз печінки, з'явилися безсоння вночі й сонливість удень, ейфорія. Аміак крові 186 мкмоль/л. Який препарат варто призначити хворій у зв'язку із цими симптомами?

6. рибавірин

7. ламівудин

8. гепабене

9. дуфалак

10. гептрал

Тест 6

Хворий М., 40 років, надійшов у клініку зі скаргами на сверблячку шкірних покривів, жовтяницю, важкість в правому підребер'ї, слабкість. Об'єктивно: шкірні покриви жовтушні, сліди розчісування шкіри, печенка +5 см, селезінка 6×8 см. У крові: лужна фосфотаза - 4,0, загальний білірубін - 60 мкмоль/л, холестерин - 8,0 ммоль/л. Який провідний симптом можна виділити у хворого?

6. гепатолієнальний

7. цитолітичний

8. мезенхімально-запальний

9. холестатичний

10. печінково-клітинної недостатності

Тест 7

Чоловік, 36 років, вантажник, страждає цирозом печінки алкогольної етіології, стадія декомпенсації, асцит. Визначте його працездатність.

6. непрацездатний, інвалідність 2 групи

7. непрацездатний, інвалідність 1 групи

8. непрацездатний, інвалідність 3 групи

9. працездатний, підлягає працевлаштуванню

10. тимчасово непрацездатний на період загострення

Тест 8

Хворий 54 років, скаржиться на слабкість, відсутність апетиту, тупий біль у правому підребер'ї, здуття живота, схуднення. Останнім часом відзначається періодична блювота з домішкою крові. Хворий зниженого харчування, іктеричність склер, шкіра суха, «судинні зірочки» на лиці й верхніх кінцівках, гіперемія долонь, гінекомастія. Язик малиновий. Живіт збільшений, нижній край печінки загострений, щільний, виступає на 4 см з-під краю реберної дуги. Селезінка на 6-7 см виступає з-під реберної дуги. ШОЭ - 14 мм/годину., тимолова проба - 8 од. Ваш попередній діагноз?

6. жировий гепатоз

7. хронічний гепатит

8. цироз печінки

9. доброякісна гіпербілірубінемія

10. ехінококк печінки

Тест 9

Хворий 49 років, скаржиться на загальну слабкість, протягом 2-х місяців розвився асцит. Після пункції було отримано 10 л блідо-жовтої прозорої рідини. Пальпується безболісна печінка з гострим рівним краєм, що виступає з-під реберної дуги на 4 см, селезінка на 2 см нижче края реберної дуги. Синдром цитолізу не візначається. Рентгенологічних змін з боку шлунка й дванадцятипалої кишки немає. Про яке захворювання можна думати?

6. біліарний цироз печінки

7. псевдоцирроз Піка

8. криптогенний дрібновузловой цироз печінки

9. флебіт печінкової вени ( хвороба Бада-Кіарі)

Тест 10

48-літній чоловік, інвалід 2 групи, протягом декількох років лікується із приводу цирозу печінки. За останні місяці значно збільшився живіт, наростає слабкість. Протягом двох тижнів приймав щодня фуросемід. Направлений у стаціонар. Які зміни Ви сподіваєтеся виявити при дослідженні електролітів крові?

6. гіпокаліємію

7. гіпокальціємію

8. гіпернатріємію

9. гіперкальціємію

10. гіперкаліємію

Клінічні завдання для самопідготовки

Задача1

Хворий М., 44 роки. Пред'являє скарги на слабкість, збільшення живота. Ці явища виникли місяць назад. У минулому зловживав алкоголем. При огляді: зниженого харчування, збільшений живіт. Язик малиновий. На шкірі грудей «судинні зірочки». Пульс 86 уд. за 1 хв., ритмічний. Тони серця звучні. У легенях дихання везикулярне, живіт випнутий. Визначається вільна рідина в черевній порожнині. На шкірі живота визначається зміна підшкірних вен у вигляді «голови Медузи». Пальпується збільшена селезінка.

Ваш діагноз.

Відповідь: портальний цироз печінки.

Задача 2

Хвора Т., 50 років. Скарги на шкірну сверблячку, жовтяницю, біль в правому підребер'ї. 8 років тому у зв'язку з важким нападом жовчної кольки вилучений жовчний міхур. Однак надалі болі тривали, часом відзначався підйом температури тіла до субфебрильних цифр, відзначалося позноблювання. Місяць назад з'явилася жовтяниця. При огляді: жовтушність шкіри й склер, сліди розчісуваняя. Легені й серце без особливостей. Печінка значно збільшена, виступає з-під краю реберної дуги на 8-10 см і заходить у ліве підребер'я. Поверхня її щільна, гладка, безболісна. Нижній край загострений. Селезінка не пальпується. Асцит не визначається.

Ваш діагноз?

Відповідь: біліарний цироз печінки.

Задача 3

Хворий М., 45 років. Надійшов у клініку по швидкій допомозі, у зв'язку з раптовим виникненням на вулиці кривавої блювоти. У минулому вважає себе здоровим. При огляді: блідий, пульс 100 ударів за хв., ритмічний, слабкого наповнення, А/т 95/50 мм рт.ст., тони серця ослаблені. У легенях везикулярний дихання. Живіт м'який, безболісний. Печінка й селезінка не пальпуються. При додатковому розпитуванні вдалося виявити зловживання алкоголем протягом останніх 5 років.

Чи виключаєте Ви можливість у даного хворого наявність цирозу печінки й кровотечі з розширених вен стравоходу (або шлунка)? Якщо ні, то які необхідні термінові додаткові дослідження для уточнення діагнозу?

Відповідь: виключити кровотечу у зв'язку із цирозом печінки не можна. Показано термінові эзофагогастроскопія, рентген дослідження шлунку, загальний аналіз крові.

Задача 4

Хворий С., 56 років, скаржиться на загальну слабість, відсутність апетиту, постійний біль у правому підребер'ї, здуття живота, нестійкий стілець, схуднення. Останнім часом періодично відзначається блювання з домішкою крові, помітна жовтушність склер.

При огляді: хворий зниженого харчування, іктеричність склер, шкіра суха, «судинні зірочки» на шкірі лиця й верхніх кінцівок, випадіння волосся на голові й пахвових дилянках, гіперемія долонь, збільшення молочних залоз. Язик малиновий зі згладженими сосочками. Живіт збільшений, пупок випнутий. На передній черевній стінці шкіра стоншена, видні розширені венозні судини, перкуторно визначається асцит. Нижній край печінки загострений, щільний, безболісний при пальпації, виступає на 4 см з-під краю реберної дуги, край її щільний, на гомілках пастозність, варикозно розширені вени.

Питання:

1. Ваш діагноз?

2. Ваш план подальшого обстеження?

3. Які захворювання варто виключити?

Задача 5

Хвора П., 54 роки, скаржиться на постійний ниючий біль у правому підребер'ї й в надчеревній ділянці, нудоту, субфебрильну температуру, загальну слабкість.

З анамнезу відомо, що 10 років тому перенесла вірусний гепатит.

При огляді: хвора задовільного харчування, шкіра звичайного забарвлення. Живіт збільшений в обсязі за рахунок асциту, при пальпації болісний у правому підребер'ї. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 6 см, поверхня її горбиста, край щільний, закруглений, болісний. Селезінка пальпується на 4 см нижче края лівої реберної дуги.

З боку органів кровообігу й дихання при клінічному дослідженні змін не виявлено.

Аналіз крові загальний: Hb 96 г/л, л. 3,5*10⁹ /л, ШОЭ 40 мм/г., біохімічне дослідження крові: лужна фосфатаза 15од/мол, альбумін 32 %, глобулін 68%, тимолова проба 11 од., холестерин 2,3 ммоль/л, протромбиновый індекс 60%.

При скануванні печінки виявлене збільшення печінки й селезінки, нерівномірне поглинання печінкою ізотопу.

Питання:

1. ваш діагноз (обґрунтуйте його)?

2. які можливі ускладнення в плині захворювання?

3. ваш прогноз працездатності хворого?

Завдання 6

Хворий В., 49 років, інвалід 2 групи, скаржиться на криваве блювання, важкість в лівому підребер'ї, відсутність апетиту, слабкість.

До переходу на інвалідність працював слюсарем, зловживав алкоголем.

Вважає себе хворим з 40 років, коли вперше з'явилася жовтяниця. Протягом 40 днів лікувався в інфекційному, а потім у терапевтичному відділенні. У наступні роки неодноразово лікувався в стаціонарі із приводу жовтяниці, сверблячки, носових кровотеч, схуднення. Виписувався з короткочасним поліпшенням.

При огляді: шкіра й видимі слизові оболонки жовтушні. На шкірі під ключицею «судинні зірочки». ПЖК і м'язова система розвинені недостатньо (зріст 167 см, маса тіла 54 кг). При аускультації тони серця ослаблені, систолічний шум над всіма точками. Живіт збільшений в обсязі, видна «Голова медузи», випинання пупка. Визначається асцит. Край печінки гострий, безболісний, на 2 см виступає з-під реберної дуги. Селезінка значно збільшена, при пальпації безболісна.

Аналіз крові: Hb 84 г/л, л. 3*10⁹/л, тромбоцити 90*10⁹/л.

Питання:

1. ваш діагноз?

2. які зміни можна виявити при гастроскопії й рентген дослідженні шлунка?

3. чи показано хворому хірургічне лікування?

Завдання 7

Хворий Н., 23 роки, госпіталізований з підозрою на вірусний гепатит у зв'язку з розвитком жовтяниці. З анамнезу відомо, що раніше неодноразово з'являлися іктеричність склер, потемніння сечі, які не супроводжувалися іншими скаргами й спонтанно зникали. Страждає вродженим пороком серця (дефект міжшлуночкової перетинки). При фізичному навантаженні (підйом на 4-й поверх) виникає задишка, нерідко перебої в роботі серця. Набряків на нижніх кінцівках немає.

При огляді: склери, м'яке піднебіння іктеричні, сверблячка шкіри й екскоріація відсутні. Температура тіла 36,7, печінка не збільшена, пальпація правого підребер'я безболісна. Простір Траубе вільний.

Аналіз крові: ер. 3,5*10¹²/л, Нв 130 г/л, л. – 4,5*10⁹/л, ШОЭ 8 мм/год, білірубін загальний 32,4 мкмколь/л, прямий 5,8, АсАТ 0,34, АлАТ 0,56, тимолова проба 4,5 од., реакція на уробілін позитивна, бромсульфофталеінова проба не порушена.

Питання:

1. Як диференціювати кардіальний цироз печінки, вірусний гепатит, гемолітичну жовтяницю, синдром Ротора? Ваш остаточний діагноз?

2. Ваша лікарська тактика?

3. Як відбувається видалення продуктів розпаду гемоглобіну з організму? Який етап порушений у даного хворого?

Завдання 8

Хвора Л., 64 років, довгостроково страждає на жовчнокам'яну хворобу, а протягом останніх 5 років постхолецистектомічний синдром, надійшла в травматологічне відділення у зв'язку зі спонтанним переломом 11 грудного хребця й вторинним радикулярним синдромом. Стан хворої не відповідає тяжкості травми: погано піддається контакту, пасивна. Шкірні покриви гіперпігментовані, склери іктеричні, шкіра суха, щільна, множинні телеангіектазії, екскориація, піодермія, долонний рубеоз.

Легені, серце в межах вікових змін. Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 5 см, щільна, поверхня її трохи нерівна, край рівний, незначно закруглений. Селезінка не пальпується.

Аналіз крові: ШОЭ 48 мм/год, АсАТ 0,94, АлАТ 1,52, лужна фосфатаза 3,4 ммоль/л, тимолова проба 8 од., білірубін загальний 52,3 мкмоль/л, прямий 31,2 мкмоль/л, непрямий 21,1 мкмоль/л, загальний білок 54 г/л, альбуміни 38%, глобуліни 62%

Питання:

1. Ваша оцінка стану хворої з позиції терапевта-консультанта (розгорнутий попередній діагноз)?

2. Який вид мають телеангіектазії, характерні для захворювання печінки?