Протокол клинічного разбіру хворого

П.І.Б.хворого______________________________________________________________

Вік______професія_____________

Скарги хворого:

Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з…………, коли вперше з´явилися………………………….

…………………………………………………………………………………………………

Останнє загострення з …………………………………………………………………….

Anamnesis vitae:

Результати фізікального обстеження хворого:

Попередній діагноз:

План обстеження:

Результати додаткових методів дослідження:

Обгрунтування клінічного діагнозу:

Клінічний діагноз:

Основне захворювання:___________________________________________

Супутні захворювання______________________________________________________

Ускладнення:______________________________________________________________

Лікування:

1.Режим

2.Діета

3.

4……..

Література для самопідготовки

Практичне заняття №17

«Хронічні гепатити»

Актуальність проблеми

Хронічні гепатити (ХГ) - це запальні захворювання печінки, що тривають більше 6 місяців. ХГ найчастіше пов'язаний з вірусом гепатиту В, С и D, але до них включаються й інші форми (аутоиммунний, медикаментозний й ін.).

Близько 75-80% всіх ХГ вірусної природи. На сьогоднішній час у світі вірусом гепатиту В інфіковано 2 млд. людей, вірусом гепатиту С - 350 млн. Дані офіційної статистики є неповними, тому що до 80% випадків гострі гепатити протікають без жовтяниці, з мінімальною клінічною симптоматикою й, як правило, не попадають у поле зору лікарів. Широка поширеність вірусних гепатитів приводить до росту поширеності й захворюваності вірусними цирозами й гепатоцеллюлярною карциномою.

Хронічний вірусний гепатит В (ХВГ-В) розвивається наприкінці гострого вірусного гепатиту В, хронізация якого частіше становить близько 10%, при цьому латентні форми останнього значно частіше здобувають хронічні форми. Хронічний вірусний гепатит С (ХВГ-С) розвивається наприкінці гострого вірусного гепатиту С, хронизація якого спостерігається у 50-80% хворих. Захворювання є також результатом перенесеного гострого вірусного гепатиту D (ОВГ-D), що протікає переважно у вигляді суперінфекції у хворих ХВГ-В.

Етіологія аутоіммунного гепатиту (АІГ) невідома. Хворіють їм переважно жінки (співвідношення чоловіків і жінок 1:12). Захворювання частіше розвивається у віці 30-50 років.

Навчальні цілі

• навчити студентів розпізнавати основні симптоми й синдроми при ХГ

• ознайомити студентів з методами дослідження при ХГ, показаннями до їхнього застосування, методикою виконання, діагностичною цінністю кожного з них

• навчити студентів самостійно трактувати результати проведених досліджень

• навчити студентів становити план лікування куруємого хворого

Завдання для самостійної роботи під час підготовки до заняття

Що студент повинен знати

• Визначення ХГ

• Етіологію й патогенез розвитку даного захворювання

• Сучасні класифікації

• Клінічні й лабораторні синдроми

• Найбільш часті ускладнення й механізм їхнього розвитку

• Захворювання, з якими необхідно проводити диференціальну діагностику

• Лікувальну програму при ХГ і найбільш частих його ускладненнях

Що студент повинен уміти

• Користуватися клінічною термінологією відносно ХГ

• Виділяти клінічні синдроми при ХГ

• Становити план обстеження для хворого із ХГ

• Оцінювати результати лабораторного й інструментального обстеження таких хворих

• Проводити диференціальну діагностику ХГ із іншими захворюваннями

• Формулювати остаточний діагноз

• Розробляти тактикові планового лікування

• Купувати невідкладні стани, що розвиваються при ХГ

• Прогнозувати перебіг, перспективи життя й працездатності, хворих із ХГ

Перелік практичних навичок, які студент повинен засвоїти

• Скласти план обстеження хворого, у якого передбачається діагноз ХГ

• Виявити основні діагностичні критерії захворювання у куруємого хворого на підставі скарг, анамнезу, даних об'єктивного дослідження

• Уміти робити висновки з отриманих даних

• На підставі знання этіології, патогенезу, діагностичних критеріїв діагностувати й сформулювати відповідно до класифікації клінічний діагноз

• Провести диференціальний діагноз із гострим гепатитом, цирозом печінки, застійною печінкою, раком печінки, амілоїдозом, доброякісною гипербілірубінемією, системною червоною вовчанкою

• Призначити хворому лікування на підставі знань принципів терапії ХГ

Зміст теми (тези)

Хронічний гепатит - хронічний поліетіологічний запально-деструктивний процес у печінці тривалістю більше 6 місяців зі збереженням долькової структури печінки.

Етіологія – віруси гепатиту (В,С,D,G, цитомегаловірус, вірус простого герпесу й ін.), алкоголь, деякі лікарські засоби, токсичні й хімічні речовини, спадкоємні фактори та метаболічні порушення (гемохроматоз, хвороба Вільсона-Коновалова, дефіцит альфа-1-антитрипсину).

Морфологія – у печінці спостерігається різного ступеню виражені гепатоцеллюлярний некроз і запалення. Портальні тракти розширені за рахунок запальної інфільтрації, в основному лімфоцитами й плазматичними клітинами. Із збільшенням важкості процесу з'являється фіброз, запалення поширюється на печінкову дольку, викликаючи ушкодження прикордонної пластинки й східчасті некрози. Можливе ураження жовчних проток, особливо при гепатиті С.

Класифікація

За етіологією та патогенезом

1. Хронічний гепатит В

2. Хронічний гепатит D

3. Хронічний гепатит С

4. Невизначений ХВГ (F,G, під сумнівом)

5. Аутоіммунный гепатит (тип 1 - наявність ANA (антиядерних антитіл), тип 2 - наявність LKM-1 (мікросомальних антитіл), тип 3 - наявність SLA (антитіл до печінкового антигену)

6. Токсичний гепатит

7. Алкогольний гепатит

8. Криптогенный гепатит

За клініко-біохімічними і гістологічними критеріями

1. Ступінь активності - визначається важкістю запально-некротичного процесу:

а) мінімальна

б) помірна

с) виражена

Індекс гістологічної активності (ІГА) по Knodell у балах

1. перипортальні некрози гепатоцитів, включаючи мостовидні - 0-10 балів

2. внутрішньодолькові фокальні некрози й дистрофія гепатоцитів - 0-4 бала

3. запальний інфільтрат у портальних трактах - 0-4 бала

4. фібрози - 0-4 бала

ІГА від 1-6 балів - мінімальний ступінь ХГ, 7-12 - помірний ХГ, 13-18 - важкий ХГ

Клініка

Астеновегетативний синдром.

Диспепсичний синдром.

Холестатичний синдром.

Особливості клініки:

Можливо ранній розвиток ХВГ із чіткою клінічною картиною, а можливо й тривалий багаторічний латентний перебіг. ХВГ вдається запідозрити при збільшенні печінки й селезінки, зміні біохімічних показників крові, виявленні маркерів ХВГ, що нерідко виявляється випадково.

Клініка характеризується появою жовтяниці, явищами інтоксикації, поза печінковими проявами. Найбільше часто із поза печінкових проявів при ХВГ-В і ХВГ-С визначається ураження суглобів, кістякових м'язів, міокардит, перикардит, панкреатит, синдром Шегрена, васкуліти, ураження нирок. Ці поза печінкові прояви при ХВГ спостерігаються у 40-70% хворих.

Клінічна картина при АІГ може варіювати від безсимптомного до важкого й навіть фульмінантного перебігу. АІГ може тривалий час бути безсимптомним (кілька років) і випадково бути виявлення в результаті змін функцій печінки або ж появи жовтяниці. Для важкого перебігу з вираженою клінічною картиною характерне підвищення температури, жовтушність шкіри (аж до вираженої холестатичної жовтяниці), поява «судинних зірочок» на обличчі, в області декольте, на шкірі стегон, плечей, поява стрій і синців, поза печінкові прояви можуть стосуватися всіх органів і систем.

ХГ лікарської етіології може мати ряд ознак, подібних до АІГ (яскрава клінічна картина, гіпергаммаглобулінемія, позитивний антинуклеарний фактор у сироватці крові). Поза печінкові прояви: лихоманка, висипка, артралгії, еозинофілія, міалгія, ураження нирок, легенів, кісткового мозку. Багато лікарських засобів можуть викликати холестаз, жовтяницю і сверблячку, які розвиваються швидко одразу після прийому препарату, але загальне самопочуття, як правило, не страждає, нерідко клінічні прояви лікарського гепатиту можуть мати й стерту клінічну картину.

Діагностика

1. Фізикальні методи обстеження:

Опитування, огляд

2. Лабораторні дослідження

• аналіз крові

• загальний білок, білкові фракції

• білірубін і його фракції в сироватці крові

• активність АлАт, АсАт, лужної фосфатази, протромбинового індексу

• сироваткові маркери вірусних гепатитів, ПЦР вірусу в сироватці крові, якісний і кількісний аналіз, генотипування вірусу

• антинуклеарні, антимітохондриальні, антигладком'язеві антитіла

• залізо й трансферрин крові

• Сu у сироватці крові й сечі

• церулоплазмин у сироватці крові

• загальний аналіз сечі

• обстеження на вірус дельта проводиться у всіх хворих, інфікованих вірусом гепатиту В

3. Інструментальні методи дослідження

• УЗД органів черевної порожнини

• Біопсія печінки із цитосерологичним і гістоморфологічним дослідженням біоптатів

• При наявності показань ЕГДС, КТ, МРТ, сцинтіграфія печінки

4. Консультації фахівців: окуліст, гематолог, нефролог та ін.

Ускладнення ХГ:

• Розвиток цирозу печінки й гепатоцеллюлярної карциноми.

• Печінковоклітинна недостатність

Лікування ХГ

Хворим із ХГ рекомендується дієтотерапія, що забезпечує повноцінне харчування, необхідно виключити алкоголь, токсичні лікарські засоби, уникати впливу професійних шкідливостей (пари бензину, лаків, фарб та ін.)

Неактивний ХВГ у фазі інтеграції - не підлягає лікуванню, показане обов'язкове динамічне спостереження. У період активації процесу - стадія реплікації - лікування противірусними препаратами: інтерфероном й аналогами нуклеозидів.

Ціль противірусної терапії - одержання стійкої відповіді з нормалізацією рівня АлАт, АсАт і відсутністю сироваткових маркерів реплікації вірусу протягом не менш 6 місяців після припинення лікування.

Показання для проведення противірусної терапії:

- наявність маркерів реплікації вірусу (позитивний ПЦР);

- наявність маркерів активності процесу (збільшення АлАт не менше ніж в 3-5 разів)

Протипоказання для призначення противірусної терапії:

- наявність аутоіммунного процесу;

- супутні важкі захворювання;

- зловживання алкоголем, наркотиками;

- декомпенсований цироз печінки (можливе призначення аналогів нуклеозидів);

- виражена тромбоцитопенія, лейкопенія

Лікування ХГВ

ІФН-α 5 млн МО щодня п/ш, 10 млн МО 3 рази на тиждень

Пегінтерферон альфа-2α 180 мкг 1 раз на тиждень п/ш

Пегінтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1 раз на тиждень п/ш

Ламівудин 100-150 мг на добу

Урсодезоксихолієва кислота 10-15 мг/кг на добу

Эсенциальні фосфоліпіди по 2 капсули 3 рази на день

Препарати силімарину по 3-6 таблеток на день

Критерії ефективності лікування: негативна ПЦР – HBV-ДНК, нормалізація АлАт, поліпшення самопочуття

Лікування ХГС

Пегінтерферон альфа-2α 180 мкг 1 раз на тиждень п/ш

Пегінтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1 раз на тиждень п/ш

Рибаверін 1000-1200 мг на добу щодня

Урсодезоксихолієва кислота 10-15 мг/кг на добу

Критерії ефективності лікування: поліпшення самопочуття пацієнтів, нормалізація печеночніх проб і зникнення сівороткових маркерів реплікації вірусу (негативна ПЦР-РНК).

Лікування АІГ

Схема 1

Преднізолон 40-80 мг на день (дві третини дозі вранці, третина - увечері) 1-2 тижні, потім зменшення дозі на 0,5 за тиждень до 10-20 мг в/м

Схема 2

Преднізолон 20-40 мг 1 раз на день 7 днів в/м, потім зменшити дозу на 0,5 за тиждень до 10-15 мг 1 раз на день, усередину.

Азатіоприн (із другого тижня) по 50 мг на день за 2-3 прийому усередину

Схема 3

Преднізолон (підтримуюча доза) 10-15 мг 1 раз на день, усередину

Урсодезоксихолієва кислота 10 мг/кг за 2-3 прийоми

У випадках погрози розвитку остеопорозу (літній вік, тривале вживання глюкокортикоїдів) можливе застосування препаратів кальцію по 1 г щодня, вітаміну D (1000 ЕД) в день (місяць).

Хірургічне лікування - хворі АІГ кандидати для проведення трансплантації печінки, особливо у випадках, коли консервативна терапія не дає результату або ж розвивається цироз печінки і його ускладнення.

Критерії ефективності лікування: зникнення скарг, нормалізація температури, зменшення болю в суглобах, поліпшення лабораторних показників.

Лікування хронічних токсичних гепатитів

Негайне скасування лікарського засобу, що можливо викликало ураження печінки. При розвитку ознак прогресуючого ураження печінки - екстрене використання спеціальних антидотів (наприклад, N-ацетилцистеина при отруєнні парацетамолом)

Схема 1

Аргінін глутамат 2,0 г 2 рази в день в/в капельно

Силімарин 0,035-0,07 г 3 рази в день усередину

Схема 2

Преднізолон 60-7- мг/доб. в/м або усередину

Урсодезоксихолієва кислота 10-12 мг на 1 кг маси тіла/доб усередину

Глюкоза 100-200 мл 1 раз на день в/в кап. До 1000 мл на добу

Лактулоза 20-40 г щодня 7 днів, потім 9-18 г - 14 днів усередину

Орнітін 3-6 3 рази на день, 5-10 днів усередину

Аргінін глутамат 2,0 м 2 рази на день в/в капельно

Можливе використання різних гепатопротекторів рослинного походження у відповідній дозі

Критерії ефективності: нормалізація загального стану хворого, біохімічних показників функціонального стану печінки. Тривалість лікування становить від 2-3 тижнів до декількох місяців.

Тести вихідного рівня знань

Тест 1

У хворої 23 років ниючий біль у правому підребер'ї, періодична відрижка гірким, нудота, знижений апетит. Три роки тому була зроблена аппендектомія. Через 2 місяці після неї вперше з'явилася жовтяниця, у зв'язку із чим проходила лікування в інфекційному відділенні. Зараз при обстеженні печінка збільшена +2 см. У крові: загальний білірубін - 36 мкмоль/л, прямий - 14,9 мкмоль/л, АлАт - 1,35 ммоль/л. Яке захворювання у хворої?

1. Доброякісна жовтяниця Жельбера

2. Хронічний холангіт

3. Хронічний холецистит

4. Хронічний гепатит В

5. Цироз печінки

Тест 2

У хворої, що перебувала на лікуванні й обстеженні в гастроентерологічному відділенні, встановлений діагноз хронічного вірусного гепатиту. Яка група препаратів входить у базисну терапію?

1. Глюкокортикоіди й цитостатики

2. Антибактеріальні препарати

3. Анаболічні стероїдні гормони

4. Вітаміни

5. Гепатопротекторні препарати

Тест 3

У хворого 32 років із хронічним вірусним гепатитом спостерігається ниючий біль у правому підребер'ї, нудота, сухість. Розмір печінки по Курлову - 13-12-11 см, селезінка +2 см, АсАт -3,2 ммоль/л. АлАт - 4,8 ммоль/л. При серологічному обстеженні виявлений HBeAg, висока концентрація ДНК HBV. Який з перерахованих препаратів є препаратом вибору для даного хворого?

1. Альфа-інтерферон

2. Ацикловір

3. Ремантадин

4. Арабинозид монофосфат

5. Ессенціале форту

Тест 4

Хвора 36 років скаржиться на загальну слабість, збудливість, важкість в правому підребер'ї, субфебрильную температуру. 2 роки тому перехворіла вірусним гепатитом. Перераховані скарги поступово з'явилися протягом останніх 3-х місяців. Об'єктивно: нижня межа печінки на 3 см нижче правої реберної дуги. Лабораторно: загальний білірубін - 64,5 мкмоль/л, прямий - 22,7 мкмоль/л, гамма-глобулін - 31%, АсАт - 1,42 моль/л. АлАт - 1,96 ммоль/л. Виявлені ознаки активної реплікації вірусу (HBeAg - позитивна реакція). Виберіть один із препаратів для етіотропного лікування

1. Преднізолон

2. Альфа-інтерферон

3. Эссенціале-форте

4. Карсил

5. Левамізол

Тест 5

Чоловік 40 років хворіє на аутоіммунний гепатит. У крові: АГ коефіцієнт - 0,8, загальний білірубін - 42 мкмоль/л, трансамінази: АлАт - 2,3 ммоль/л, АсАт - 1,8 ммоль/л. Які препарати будуть найбільш ефективні для лікування?

1. Антибактеріальні препарати

2. Глюкокортикоіди, цитостатики

3. Гепатопротектори

4. Противірусні препарати

5. Гемосорбція, вітамінізація

Тест 6

У пацієнтки 56 років виявлено помірну іктеричність шкіри та склер, збільшення розмірів печінки й селезінки. Три роки тому назад лікувалася із приводу гепатиту В. Під час обстеження виявлено: HBsAg, HBeAg (+). Висока концентрація ДНК HBV. Який з перерахованих препаратів є препаратом першої лінії в лікуванні цього захворювання?

1. Преднізолон

2. Карсил

3. Альфа-інтерферон

4. Витогепат

5. Ессенціале-форте

Тест 7

Хворий 28 років постійно контактує з комплексом ядохимікатів на протязі 6 років. Скаржиться на головний біль, підвищувану втомленість, відчуття ваги в правому підребер'ї, погіршення апетиту, жовтяницю. Об'єктивно: шкіра й склери субіктеричні. Живіт вздутий, печінка +5 см, край ущільнений, поверхня рівна. У крові: Hb – 110 г/л, Л -8,1×109/л, ШОЕ - 30 мм/год, загальний білірубін 65 ммоль/л, цукор 6,3 ммоль/л. Який діагноз найбільш імовірний?

1. Хронічний панкреатит

2. Гемохроматоз

3. Хронічний токсичний гепатит

4. Вірусний гепатит

5. Доброякісна гипербілірубінемія

Тест 8

Жінка 36 років звернулась до лікаря у зв'язку із загостренням хронічного гепатиту. При обстеженні в аналізі крові визначене підвищення рівня непрямого білірубіна, АсАт, АлАт, зниження рівня альбуміну, протромбіну. Який з патологічних процесів, імовірно, викликав ці зміни:

1. Порушення гемостазу

2. Холестаз

3. Портальна гіпертензія

4. Гиперспленізм

5. Цитоліз

Тест 9

Хвору 39 років турбує жовтяниця, сверблячка шкіри, нудота, біль у правому підребер'ї, особливо після прийому жирної, смаженої їжі, підвищення температури тіла ввечері, загальну слабість, кровоточивість ясен. Хворіє біля 2-х років, діагностировано холецистит. Шкіра й склери іктеричні, на шкірі - сліди розчухувань, на повіках ксантелазми. Печінка збільшена на 4 см. В аналізах гіпербілірубінемія за рахунок зв'язаного білірубіна, гіперхолестеринемія, підвищення активності лужної фосфатази. Який з діагнозів найбільш імовірний?

1. Рак голівки підшлункової залози

2. Хронічний холецистит

3. Гемолітична анемія

4. ЖКХ

5. Хронічний холестатичний гепатит

Тест 10

Хвора 24 років скаржиться на біль у правому підребер'ї, що підсилюється після їжі, нудоту, підвищення температури тіла до 37,7 С, жовтяницю, біль у великих суглобах. Хворіє 8 місяців. Гепатоспленомегалія. ШОЕ - 47 мм/год, білірубін: загальний 86,1 мкмоль/л, прямій - 42,3 мкмоль/л. У крові виявлені антитіла до гладком’язих клітин. Загальний білок - 62 г/л, альб. - 40%, глоб. - 60%, гамма глоб. - 38%. Маркери вірусних гепатитів не виявлені. На УЗД: діаметр портальної вени 1 см. ваш діагноз?

1. Гемохроматоз

2. Первинний біліарний цироз печінки

3. Синдром Жильбера

4. Холангіогенний гепатит

5. Аутоіммунний гепатит

Клінічні завдання для самопідготовки

Завдання 1

Хворий М., 44 років, скаржиться на різку загальну слабість, почуття важкості у правому підребер'ї, схуднення, постійну нудоту, кровоточивість ясен, сонливість. З анамнезу відомо, що хворий з 18 років зловживає алкоголем. Зазначені скарги з'явилися біля роки тому. За цей час двічі лікувався в клініці.

При огляді: стан середньої важкості, хворий зниженого харчування, шкіра суха, іктеричність склер і шкіри, на шкірі обличчя й плечового поясу «судинні зірочки». Набряків немає.

Язик помірно обкладений білим нальотом, вологий. Живіт роздутий, м'який, безболісний при пальпації. Печінка виступає на 6 см з-під краю реберної дуги, край її закруглений, болючий. Пальпуєтся виступаюча на 2 см нижче ліві реберні дуги селезінка.

Пульс 64 у хв., ритмічний, задовільних властивостей, АТ 105/60 мм.рт.ст. Тони серця помірковано ослаблені. При перкусії грудної клітки праворуч нижче кута лопатки вкорочення перкуторного звуку. В цій ділянці також ослаблене дихання.

Питання

1. Ваш попередній діагноз?

2. Ваша лікарська тактика?

3. Яке обстеження необхідно провести для уточнення діагнозу?

Завдання 2

Хвора Б., 36 років скаржиться на жовтяничне фарбування шкіри, шкірну сверблячку, нудоту, біль і почуття ваги в правому підребер'ї, переважно після жирної й смаженої їжі, підвищення температури тіла у вечорі, кровоточивість ясен, загальну слабість. Захворювання почалося поступово, близько 4 років тому. Лікувалася амбулаторно із приводу холециститу.

При огляді: хвора надлишкового харчування, загальний стан задовільний. Шкірні покриви й склери іктеричні, на шкірі видні сліди розчухувань, на обличчі та шиї ділянки гіперпігментації шкіри, на повіках ксантелазмы.

Язик чистий, вологий. Живіт м'який при пальпації, болючий у правому підребер'ї й у точці Керра. Печінка виступає на 4 см з-під краю реберної дуги, край болючий, гладкий, селезінка не збільшена. У серцево-судинній і дихальній системах змін не виявлено.

При біохімічних дослідженнях крові виявили гіпербілірубінемію (за рахунок зв'язаного білірубіна), гіперхолестерінемію, підвищення активності лужної фосфатази, ß-липопротеїдів, помірне підвищення рівня амінотрансфераз. У сечі виявлені жовчні пігменти (білірубін). При дуодентальнім зондуванні виявлені елементи запалення в порціях В і С. При холецистографії тінь жовчного міхура малої інтенсивності.

Питання:

1. Ваш попередній діагноз?

2. Яке захворювання варто виключити?

3. Ваша лікарська тактика?

Завдання 3

Хвора К., 22 років, скаржиться на ниючий біль у правому підребер'ї, періодичну відрижку, нудоту, зниження апетиту.

Початок захворювання зв'язує з аппендектомії 3 роки тому, тому що через 3 місяці після неї вперше з'явилися жовтяниця, із приводу якої лікувалася в інфекційній лікарні. Через 1 рік початку відзначати ниючий біль у правому підребер'ї, зрідка субіктеричність склер. При обстеженні виявляли підвищення білірубіна в крові.

При огляді: субіктеричність склер, при пальпації живота збільшена щільна печінка. Функціональні проби печінки негативні.

Питання:

1. Ваш діагноз?

2. Які захворювання варто виключити?

3. Ваш план обстеження хворій?

4. Ваш прогноз?

Завдання 4

Хворий К., 45 років, слюсар, скаржиться на ниючий біль у правому підребер'ї й надчеревній ділянці, що підсилюється після вживання жирної, гострої їжі, а також після фізичного навантаження, зниження апетиту, нудоту, відрижку, зниження працездатності. 3 роки тому переніс хворобу Боткіна. Останнє загострення наступило після грипу, триває 2 тижня.

Після прийому аллахола й но-шпи самопочуття істотно не змінилося.

При огляді: субіктерічність склер, шкіри, еритема долонь. Живіт м'який, роздутий, печінка збільшена, нижній край її по срединноключичній лінії виступає з-під реберної дуги на 4 см, гострий, печінка ущільнена, чутлива при пальпації, визначається збільшення селезінкової тупості, пальпується селезінка.

Пульс 64 у хв., АТ 110/70 мм.рт.ст.. Інші дані досліджень без особливостей.

Питання:

1. Ваш попередній діагноз?

2. Які захворювання варто виключити?

3. Які необхідні методи дослідження?

4. Ваша лікарська тактика?