Губский Л.В. - КТ в неврологии
.pdfВ результате повышения давления СМЖ выше уровня окклюзии, при остром и подостром развитии данного типа гидроцефалии наблюдаются разрывы соединений между клетками эпендимы в стенках желудочков и фильтрация ликвора в перивентрикулярное белое вещество (интерстициальный отёк),что проявляется на томограммах в виде гиподенсивной перивентрикулярной зоны - феномен
"перивентрикулярного свечения".
Наиболее рано снижение КП наблюдается около верхненаружных углов передних рогов, что ведет к утрате чёткости визуализации стенок желудочков в этих местах. Ниже, на границе с серым веществом (головкой хвостатого ядра), интерстициальный отёк обычно не развивается, в связи с чем здесь сохраняется визуализация стенок желудочков. При остром развитии гидроцефалии в отдельных местах стенка желудочка может не визуализироваться и КП в веществе мозга постепенно нарастает по направлению от ликвора в полости желудочка к коре мозга.
2. Дислокационные синдромы с ущемлением структур мозга.
Смещение (дислокация) структур мозга при объёмном воздействии может сопровождаться ущемлением тех или иных его отделов. Особенно опасны дислокационные синдромы, при которых ущемление (вклинение) сопровождается сдавлением тех или иных отделов ствола мозга.
•Височно-тенториальное вклинение.
•Ущемление миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии.
•При ущемлении миндалин мозжечка в большом затылочном отверстии наблюдается окклюзионная гидроцефалия с увеличением всей желудочковой системы мозга и обычно выявляются патологические изменения в задней ямке черепа. Смещённые вниз миндалины мозжечка при КТ выявляются с трудом на уровне краниовертебрального перехода.
•Ущемление поясной извилины под краем большого серповидного отростка.
•При ущемлении поясной извилины под краем большого серповидного отростка наблюдается: смещение назад и сдавление переднего рога бокового желудочка, гиподенсивные зоны в проекции поясной извилины и, в связи со сдавлением передней мозговой артерии и развитием ишемии, - гиподенсивные зоны в лобной доле.
Височно-тенториальное вклинение
Его развитие характеризуется облитерацией латеральной части супраселлярной цистерны смещающимся гиппокампом, расширением ипсилатеральных и сдавлением контрлатеральных отделов обходящей и мостовой цистерн, расширением контрлатерального нижнего рога в связи с развитием ликвородинамических нарушений (окклюзионной гидроцефалии). Может отмечаться гиподенсивная зона в затылочной доле, соответствующая ишемическому очагу, возникающему в связи со сдавлением ипсилатеральной задней мозговой артерии. При возникновении вторичных кровоизлияний или развитии ишемических изменений в стволе мозга выявляются соответственно гиперденсивные или гиподенсивные зоны соответствующей локализации (рис. №20.1 и рис. №20.2)
Рис. №20.1. Височно-тенториальное вклинение при метастазе медуллобластомы в левом полушарии мозга.
Без контрастного усиления, ширина срезов 5 и 10 мм. Динамика изменений на уровне ножек мозга.
А, Б - незначительная асимметрия супраселлярной цистерны за счёт сдавления слева при двух исследованиях с промежутком
в 6 месяцев;
В- более значительное сдавление супраселлярной цистерны слева и асимметрия перимезенцефальных цистерн при исследовании еще через 3 месяца;
Г - облитерация супраселлярной цистерны, сдавление правого и расширение левого крыльев обходящей цистерны, деформация и смещение вправо ствола мозга при исследовании ещё через месяц.
В левом полушарии мозга имеется большое объёмное образование неправильной формы с чёткими контурами и практически однородной структурой (метастаз медуллобластомы), окружённое выраженным перифокальным (вазогенным) отёком мозга. Выражен эффект объёмного воздействия с признаками поперечного и аксиального смещений структур мозга: значительное смещение вправо срединных структур (большого серповидного отростка, прозрачной перегородки, а также мозолистого тела), сдавление и смещение вправо боковых и III желудочков мозга, сдавление цистерн основания мозга. В верхних отделах ствола мозга (изображение Б) отмечается гиподенсивная зона, соответствующая изменениям, которые вызваны вторичными дисгемическими расстройствами в данной области. В задней черепной ямке отмечаются изменения, связанные с ранее перенесенной операцией по поводу медуллобластомы в данной области.
Рис. №20.2. Метастаз медуллобластомы в левом полушарии мозга у того же больного.
Без контрастного усиления, ширина срезов 10 мм.
На данном рисунке представлено последнее исследование больного, котoрое соответствует состоянию ствола мозга на рис. №20.1(Г).