Общая симптоматология заболевания.

Самочувствие пациента удовлетворительное.

Исхудания пациент не наблюдал, работоспособность житейская и профессиональная не снижена. Сон не нарушен (ночью просыпается в туалет один раз). Метеоризм и вздутие живота отмечает редко. Аппетит хороший, запоров и поносов нет. Бывают головокружения на резкие изменения положения тела, при резких движениях головы. Температура тела 36,6.

Личный анамнез больного.

Родился в поселке Могочино. Третьим ребенком в семье. Роды наступили в срок, находился на грудном вскармливании. В 7 лет пошел в школу. Рос и развивался соответственно возрасту, не отставая от сверстников. В 10 лет перенес желтуху. В детстве был перелом руки (какой именно, не помнит), контузий, ранений, не было.

В 18 лет ушел в армию, по возвращению из армии, устроился на работу в литейный цех (литейщиком), где работал с 1977- 1994 гг. В 26 лет перенес туберкулез легкого, находился на лечении в Тимирязевской больнице. В 94 году уволился с литейного цеха. Прошёл обучение, освоил новую специальность - оператор газовой котельной. Работает по ней с 1994 года. В 2009 года вышел на пенсию, но работать продолжает. В 55 лет перенес операцию по поводу паховой вправимой грыжи (открытым доступом, под местной анестезией).

Женат, имеет 2 детей.

Социально-бытовые условия.

Проживает с женой в благоустроенном доме (отопление печное, сан. узел в доме, освещение хорошее). Материально обеспечен, вредного влияния среды не отмечает.

Аппетит хороший, режим питания старается соблюдать, питание разнообразное. Употребление спиртных напитков только по праздникам в не чрезмерных количествах. Не курит, наркотики не принимает.

Профессионально-производственные условия.

С 20 лет работал в литейном заводе, литейщиком. Работала в закрытом помещении. Профессиональные вредности: высокая температура, вредные испарения, отсутствие естественного освещения. С 1994 года работает оператором газовой котельной (сутки через трое). Отдых во время работы 1 час на обед. Домашний отдых: смотрит телевизор, занимается домашними делами. Сон крепкий 7-8 часов (просыпается в туалет).

Санитарно- гигиенические условия работы:

Работа в закрытом помещении, график сутки через трое. Освещение рабочего помещения искусственное, воздух умеренной влажности с примесью газа, температура нормальная. Положение тела при работе свободное. Необходимости во время работы напряжения, ходьбы, ношения тяжестей нет.

Аллергологический анамнез.

Аллергических реакций нет.

Семейный анамнез.

Отец умер от кровоизлияния в мозг в 75 лет. Мать жива. Дедушки и бабушки умерли от старости.

Болезни обмена веществ, туберкулез, нервно-психические, опухолевые и венерические заболевания отрицает. Дети, братья, сестры здоровы.

Общие исследования.

Рост – 176 см.

Вес – 100 кг.

ИМТ – 32

Температура – 36,7⁰ С.

Пульс 64 удара в минуту.

АД 130/80 мм. рт. ст.

Частота дыхательных движений – 18.

Состояние – удовлетворительное.

Положение – активное.

Сознание – ясное.

Выражение лица – без особенностей.

Тип телосложения – гиперстенический.

Кожные покровы: Естественной окраски, но с очагами неправильной формы бордового цвета, есть небольшой акроцианоз, кожа умеренной влажности, тургор кожи сохранен, сыпи, рубцов нет.

Видимые слизистые: Видимые слизистые розового цвета, чистые, влажные, желтушного прокрашивания уздечки языка и склер нет.

Исследование полости рта:

• Язык нормальной величины, розовой окраски, влажный, сосочковый слой выражен умеренно, налета нет, язв и трещин не наблюдается.

• Патологической подвижности зубов не наблюдается, кариозных изменений нет. Зубная формула:

• Дёсны нормальной окраски, не отёчны, не кровоточат, патологических изменений не наблюдается.

• Мягкое и твёрдое нёбо нормальной окраски, налётов и геморрагий не наблюдается.

• Зев, задняя стенка глотки и миндалины розовой окраски, признаков воспалений не наблюдается.

Волосы: седые, сухие, выпадение волос не отмечается.

Подкожно жировая клетчатка развита избыточно, отеков нет.

Лимфатические узлы: шейные, подчелюстные, паховые, подмышечные, бедренные, подколенные не увеличены, безболезненны, эластичны, мягкие, подвижные, не спаянные между собой и окружающими тканями. Околоушные, затылочные, подключичные лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа: расположена правильно, увеличена в размерах, мягкой консистенции, безболезненна, пульсации нет.

Развитие скелета.

Голова: череп правильной формы, без аномалий развития (признаков акромегалии, гидроцефалии, перенесенного рахита нет). Шея правильной формы, не искривлена, не утолщена, региональных набуханий не наблюдается. Пульсации сонных артерий и набухания наружных ярёмных вен не наблюдаются.

Осмотр грудной клетки:

Форма: гиперстеническая.

Обе половины симметричны.

Эпигастральный угол > 90⁰

Ход ребер, межреберные промежутки – умеренно-косое направление. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, обе половины симметричны. Над- и подключичные ямки выражены умеренно.

Позвоночник: деформации не отмечается, движения безболезненны.

Ногти: розовые, прозрачные, блестящие, гладкие.

Мускулатура развита умеренно, при пальпации безболезненна, тонус мышц сохранен.

Дыхательная система.

Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Функции гортани не нарушены. Выдыхаемый воздух без запаха. Грудная клетка гиперстенического типа, симметричная, обе половины равномерно участвуют в дыхательных движениях. Над - и подключичные ямки умеренно выражены, одинаковы с правой и левой стороны. Ход ребер косой, выпячиваний и ундуляции межреберных промежутков нет. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Тип дыхания смешанный с преобладанием брюшного, ритм дыхания нормальный, дыхание не глубокое. Выдох дольше вдоха. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Частота дыхания 18 дв\мин. Дыхание неглубокое, ритмичное.

Пальпация грудной клетки:

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластичная. Голосовое дрожание над передней и боковой поверхностями грудной клетки на симметричных участках проводится одинаково, не изменено.

Перкуссия легких:

сравнительная перкуссия: в обеих половинах грудной клетки над передними, задними и боковыми отделами перкуторный звук легочной,

одинаков.

гамма звучности: над всеми отделами легких в симметричных учасках сохранена.

топографическая перкуссия:

-высота стояния верхушки легких спереди:

справа : 4 см.

слева: 4 см.

сзади:

справа : на уровне VII шейного позвонка.

слева: на уровне VII шейного позвонка.

-поля Кренига: справа: 7 см.

слева: 6 см.

линия	правое легкое	левое легкое
Окологрудинная	V ребро	-
Срединно-ключичная	VI ребро	-
Передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
Средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
Задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	уровень ThX	уровень ThXI

-подвижность нижнего легочного края: справа: слева:

на вдохе: 4 см. 4 см.

на выдохе: 4 см. 4 см.

общая экскурсия: 8 см. 8 см.

Аускультация легких:

над передними, боковыми, задними отделами грудной клетки дыхание везикулярное, хрипов нет.

Сердечно- сосудистая система:

Осмотр: при осмотре выпячиваний, видимой пульсации в области сердца не выявлено, эпигастральной пульсации нет. Видимой пульсации сосудов и аорты нет.

Пальпация: толчок левого желудочка не пальпируется. «Кошачье мурлыканье» не определяется. При пальпации основания сердца патологической пульсации не обнаружено. Толчок правого желудочка пальпаторно не определяется.

Перкуссия сердца:

Границы сердца	Относительная тупость	Абсолютная тупость
Левая	На срединноключичной линии	На срединноключичной линии
Правая	На 1 см кнаружи от правого края грудины	1 см то правого края грудины
Верхняя	Хрящ III ребра	Хрящ IVребра

Ширина сосудистого пучка составляет 8см.

Длинник сердца: 17 см (рост/10-3; в норме 14,6 см)

Поперечник сердца: 15 см (рост/10-4; в норме 13,6 см

Аускультация сердца:

тоны сердца:

приглушены, ритмичны, соотношение тонов над точками аускультации в норме, ЧСС = 64 уд./мин.

шумы сердца: не выявлены, шум трения перикарда не выслушивается.

аорта и сосуды: вены шеи не расширены. Выпячивания и пульсации в области аорты нет.

пульс: на обеих лучевых артериях пульс слабого наполнения и напряжения, сосудистая стенка эластична, форма пульсовой волны правильная, частота 64 ударов в минуту. исследование крупных сосудов: над сонными, подключичными, позвоночными артериями выслушиваются 1-й и 2-й тоны. Над бедренными, локтевыми, мезентериальными, почечными артериями тоны не выслушиваются.

артериальное давление: 120/80 мм.рт.ст.

вены: расширение шейных вен не наблюдается.

Желудочно-кишечный тракт:

полость рта: Десны розового цвета, без кровоточивости. Язык розового цвета, влажный, без трещин, не обложен.

осмотр живота:

Нормальной конфигурации, брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания; по срединной линии тела имеется послеоперационный рубец (13 см.), и в правой подвздошной области в нижней части живота белого цвета (аппендэктомия).Свободной жидкости нет. Окружность живота на уровне пупка 98 см.

пальпация живота:

Живот округлой формы, симметричный, выпячивания нет. Брюшная стенка слабо участвует в акте дыхания, участков пигментации нет. Скопления жидкости и газов не определяется. Видимой перистальтики нет.

При поверхностной пальпации живот мягкий. Безболезненный, не напряжен. Расхождение прямых мышц живота не наблюдается. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Исследование желудка:

перкуссия: нижняя граница желудка на 5 см. выше пупка

аускультация: нижняя граница желудка при аускультативном методе исследования находится на 5 см. выше пупка.

пальпация: большая кривизна желудка расположена правильно, ровная, неподвижная, безболезненна.

пальпация большой и маленькой кривизны привратника:

не пальпируется.

поджелудочная железа: не пальпируется, симптомы панкреатита (Блайса, Керте, Мондора, Хольстеда, Тужилина, Эдельмана) отрицательные.

Исследование кишечника:

слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 3 см., эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, безболезненная, урчания нет.

сигмовидная кишка: Расположена правильно (на границе нижней и средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости), диаметром 3 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, определяется урчание.

поперечно-ободочная кишка: расположена правильно, на 2 см выше пупка, диаметром 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется

восходящая, нисходящая ободочная кишка:диаметром 2см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижность достаточная, при пальпации безболезненна, урчание не определяется.

Исследование печени:

видимое увеличение, пульсация: нет

Границы печени:

• верхняя граница относительной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии соответствует V ребру;

• верхняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии соответствует VI ребру;

• нижняя граница соответствует нижнему краю реберной дуги;

• левая граница не выходит за левую парастернальную линию.

Размеры печени по Курлову:

1.От верхней границы абсолютной тупости до нижней границы – 8см.

2.От основания мечевидного отростка до нижней границы – 8см.

3.От основания мечевидного отростка до левой границы – 6см.

пальпация: край печени не выходит из-под нижнего края реберной дуги, эластичный, острый, ровный, гладкий, безболезненный.

исследование желчного пузыря:

Не пальпируется , симптомы желчного пузыря (Георгиевского-Мюсси, Керра, Мерфи, Ортнера) отрицательны.

исследование селезенки:

границы: верхняя соответствует IX ребру; нижняя соответствует XI ребру; задне-верхний полюс не выходит за лопаточную линию; передне-нижний полюс не выходит за линию costoarticularis. Длинник и поперечник селезенки составляют соответственно: 10см и 8 см.

пальпация: не пальпируется, шум трения брюшины не выслушивается.

Мочевыделительная система:

осмотр поясничной области: Область поясницы не изменена, выбухания, гиперемии кожи, припухлости нет.

пальпация: почки не пальпируются

симптом поколачивания: с обеих сторон отрицательный.

Исследование мочевого пузыря: отсутствует болезненность при мочеиспускании в области мочеиспускательного канала. Мочевой пузырь пальпаторно не определяется.

Нервная система и органы чувств:

сознание: ясное, ориентируется в месте, времени, пространстве, собственной личности, окружающих лицах и предметах.

настроение: устойчивое.

зрение: снижение зрения на оба глаза.

Нарушение сна: не наблюдается. Расстройства координации движения нет, общего тремора пальцев вытянутых рук не отмечается. В позе Ромберга устойчив, пальценосовая проба точная.

Лабораторно-инструментальные методы исследования.

Общий анализ крови

Показатель	17.04.14г.	норма
гемоглобин (г/л)	155	130 – 160 (м)
эритроциты (10*12/л)	4,68	4,0 - 5,0 (м)
цветной показатель	0,9	1,0
лейкоциты (10^9/л)	6,0	4,0 – 9,0
СОЭ (мм/час)	8	2 – 12 (м)
Лейкоцитарная формула
нейтрофилы (%) эозинофилы(%) базофилы(%)	52,7 8,9 0,5	47,0-72,0 0,5-5 0-1
лимфоциты (%)	38,7	19 -40
моноциты (%)	7,2	3 -11

Заключение: эозинофилия.

Общий анализ мочи

Показатель	17.04.14г.	норма
цвет	Светло-желтый
прозрачность	полная
Относительная плотность	1,020	1,005-1,025
белок	Отр.	до 0,1г/л
Аскорбиновая кислота	Отр.	г/л
PH	6.0	5.5-7.0
Билирубин	Отр.	Мкмоль/л
Глюкоза	Отр.	Ммоль/л
Кетоны	Отр.	0-0,5 Ммоль/л
Нитраты	Отр.	Отр.
Уробилиноген	Отр.	0-17 мкмоль/л
	Микроскопия мочи.
Эпителий плоский в п/з	единичные
Лейкоциты	единичные

Заключение: отклонений не выявлено

Биохимические показатели крови

Показатель	17.04.14г.	норма
Общий холестерин	6,0	3,5 – 5,2 ммоль/л
Билирубин общ. прям.	16,0	5 – 21 мкмоль/л
Триглицериды	1,66	0,15-1,70 ммоль/л
Глюкоза	5,8	3,5 – 5,7 мкмоль/л
Мочевая кислота	375	210-420 мкмоль/л
АСТ	17,0	15-37 ЕД/л
АЛТ	23,0	10-42 ЕД/л
Мочевина	5,0	1,7 -8,3 ммоль/л
Креатинин	97	62-115мкмоль/л
Na	142,0	136-145 ммоль/л
K	4,7	3,5-5,1 ммоль/л
Mg	0,99	0,7-1,1 ммоль/л
СРБ	5,0	0-10 мг/л

Заключение: гиперхолестиринемия.

УЗИ дуплексное исследование сонных артерий. 17.04.14

Артерии проходимы, ход артерий прямой. Стенки уплотнены, неравномерно утолщены. Небольшие плоские однородные атеросклеротические бляшки в бифуркации и устье ВСА с обеих сторон, без гемодинамически значимого стенозирования (<15%). Кровоток симметричный, магистральный, удовлетворительный.

Ультразвуковое исследование сердца. (ЭхоКГ). 17.04.14

Камеры сердца не расширены. Небольшое концентрическое ремоделирование левого желудочка. Общая сократимость желудочков в норме. Гипокинез задних сегментов базальной и средней локализации. Диастолическая функция не нарушена. Небольшой кальциноз створок аортального клапана. Клапаны функционируют нормально.

Консультация невролога.

Объективно: В позе Ромберга устойчив, координаторные пробы выполняет.

Ч.М.Н.: глазные щели равные, зрачки (DS), птоз, нистагм(нет), носогубные складки (DS), язык (DS).

Тонус в руках сохранен, объем движений полный, сила 4 баллов.

Рефлексы с рук bicipis (DS), tricipis (DS), периостальные (DS)

Брюшные живые: равные

Физиологические изгибы: сохранены

Покалачивание по позвоночнику: да

Тонус в ногах сохранен, объем движений полный, рефлексы: коленный (DS), ахилловы (DS)

Заключение: люмбалгия на фоне остеохондроза, стадия ремиссии.

ЭКГ.17.04.14

Заключение: нормальное положение ЭОС, ритм синусовый, ЧСС 63 уд./мин, ЭКГ без патологии.

Велоэргометрия. 23.04.2014

Заключение: ТФН -125 Вт. Функциональная способность нормальная, нет изменений ST, адекватное увеличение ЧСС на нагрузку. Нормальная покое-гипертензивная реакция на нагрузку. Критерий прекращения исследования – утомление.

ЭГДС. 26.03.2014.

Заключение: хронический атрофический гастрит передней стенки.

КВГ. 29.04.2014.

ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%.

Заключение: стенозирующий атеросклероз коронарных артерий.

Дневник курации

Дата курации, пульс, давление, частота дыхания, температура	Течение болезни	Назначения
21.04.2014г. АД= 125/80 мм.рт.ст. Пульс 64 уд/мин t утро=36,7 t вечер=36,6 ЧД=18/мин	Знакомство с больным, сбор жалоб и анамнеза. Пациент не предъявляет жалоб на момент курации. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Проведено исследование сердца, легких, перкуссия и пальпация печени, перкуссия селезёнки.	Режим общий. Стол №10. Tab. Metoprolol 0.025 2 раза в день. Tab. Valsartan 0.04 1 раз в день утром. Tab.Liprimar 0.0025 1 раз в день на ночь. Tab. Isosorbide mononitrate 0.02 2 раза в день (1 таблетка утром, другая вечером с перерыво между приемами >12 ч) Tab. Acidi acetylsalicylici 0.25.
22.09.2004г. АД= 160/90 мм.рт.ст. Пульс 67 уд/мин t утро=36,7 t вечер=36,7 ЧДД=17/мин	Больной плохо спал ночью из-за того, что сосед по палате мешали спать (громко храпели). С этим связывает утреннее повышение давления. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. Аппетит нормальный. Продолжен сбор анамнеза, закончено объективное исследование. При аускультации выслушивается приглушение тонов, перкуссия сердца: все в норме.	Режим общий. Стол №10. Назначения те же.
23.04.2014г. АД= 125/85 мм.рт.ст. Пульс 65 уд/мин t утро=36,6 t вечер=36.7 ЧД=18/мин	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. При аускультации выслушивается приглушение тонов, перкуссия сердца: все в норме. Аппетит нормальный. Физиологические отправления в норме. Уточнение анамнеза, проведение обьективного исследования. Результаты велоэргометрии: ТФН -125 Вт. Функциональная способность нормальная, нет изменений ST, адекватное увеличение ЧСС на нагрузку. Нормальная покое-гипертензивная реакция на нагрузку. Критерий прекращения исследования – утомление.	Режим общий. Стол №10. Назначения те же. Проведение велоэргометрии.
24.04.2014г. АД= 130/80 мм.рт.ст. Пульс 66 уд/мин t утро=36,6 t вечер=36,6 ЧД=16/мин	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. При аускультации выслушивается приглушение тонов, перкуссия сердца: все в норме. Аппетит нормальный. Физиологические отправления в норме.	Режим общий. Стол №10. Назначения те же.
25.04.2014 АД= 120/85 мм.рт.ст. Пульс 65 уд/мин t утро=36,6 t вечер=36,6 ЧД=17/мин	Жалоб нет. Состояние удовлетворительное. Положение активное. Кожа нормального цвета, сухая. Видимые слизистые чистые, влажные. При аускультации выслушивается приглушение тонов, перкуссия сердца: все в норме. Аппетит нормальный. Физиологические отправления в норме.	Режим общий. Стол №10. Назначения те же.

Обоснование диагноза.

Гипертоническая болезнь III стадии IIстепень, риск IV. Гиперхолестеринемия, ИБС: Стабильная Стенокардия напряжения II ф.к.. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%. ХСН I ст, II ф.к. Ожирение I степени.

Диагноза гипертонической болезни ставится на основании установленного факта периодического повышения давления выше цифр 139/89. Гипертоническая болезнь является эссенциальной. Факторы, подтверждающие эссенциальную ГБ:

характерный возраст начала болезни – 52 года (для самостоятельной ГБ дебют в 20-60 лет),

стадийность болезни (со временем у больного стали более частыми эпизоды подъема давления до160/100).

Также были исключены все вероятные симптоматические артериальные гипертензии.

III стадия ГБ ставится на основании наличия у больного факторов риска (возраст – 59 лет, дислепидемия: холестерин 6.0 от анализа крови за 17.04.2014, абдоминального ожирения: окружность талии – 98 см), ассоциированных клинических состояний (стабильная стенокардия напряжения II фк – ИБС, ХСН I ст. II фк).

II степень АГ ставится на основании повышения давления до 160/100 (II степень: 160-179/100-109)

Риск 4 ставится у больного на основании наличия у больного ассоциированных клинических состояний (стабильная стенокардия напряжения II фк – ИБС, ХСН I ст. II фк).

Гиперхолестеринемия ставится на основании данных лабораторных исследований (холестерин - 5.9 в анализе за 07.02.2014, сделанном в лаборатории Молчановской ЦРБ, и 6.0 в анализе за 17.04.2014, сделанного в лаборатории НИИ Кардиологии).

ИБС, стенокардия напряжения ставится на основании жалоб пациента:

на боль за грудиной, жгучего характера, не иррадиирующую, возникающую при обычной физической нагрузке, поднятии в гору (по пути на работу, ходьбе 200 метров по ровной поверхности быстрым шагом), быстром поднятии по лестнице на 2 этаж. Приступ боли купирует ингаляцией нитроглицерина, боль проходит через 5 минут.

Стабильная стенокардия на основании того, что у пациента не наблюдается учащение приступов, повышение их тяжести, снижения ТФН (март-апрель 2014).

II фк стенокардии на основании данных анамнеза настоящего заболевания: больной проходит 4 лестничных, 200 метров по прямой дороге быстрым шагом до появления болей.

ИБС на основании гиперхолестеринемии, стенозе коронарных артерий (по данным КВГ от 29.04.2014).

Диагноз ХСН ставится на основании одышки при нагрузке, гипокинеза задних сегментов базальной и средней частей сердца по данным Эхо-КГ (17.04.2014).

I стадия ХСН ставится, так как пациент может нормально выполняет обычную физическую нагрузку, ухудшение состояния наблюдается только при обычной физической нагрузке и отсутствии симптомов застоев в малом и большом кругах кровообращения.

II фк ХСН на основании того, что обычная физическая нагрузка вызывает у больного симптомы ХСН.

Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий на основании КВГ от 29.04.2014: ПНА стенозы пр/3 60%, д/3 100%, IДА пр/3 100%, ОА пр/3 30%, ПКА 3ба с/3 60%.

Ожирение I степени на основании ИМТ = 32,3

Стенозирующий атеросклероз сонных артерий с обеих сторон 15% (УЗИ дуплексное сканирование сонных артерий от 17.04.2014)

Поверхностный атрофический гастрит передней стенки. На основании ЭГДС от 26.03.2014.

Дифференциальный диагноз.

Диагноз был установлен после исключения следующих заболеваний сопровождающихся повышением артериального давления: вазоренальной артериальной гипертензии, артериальной гипертензии при гипертиреозе.