2. Средства для ингаляционного наркоза

В детской анестезиологии абсолютное большинство оперативных вмешательств, включая самые «малые», и диагностических исследований проводится в условиях общей анестезией.

У детей более быстро происходят как вхождение в наркоз, так и выход из него. Это обусловлено меньшей величиной функциональной остаточной ёмкости лёгких по сравнению с массой тела и большим тканевым кровотоком головного мозга, сердца, печени и почек. Так, зоны с разветвленной сосудистой сетью у взрослых составляют 10% по сравнению с 22% у детей.

Общее обезболивание у детей должно обязательно сопровождаться «выключением» сознания или состоянием полного эмоционального безразличия, так как психологическая травма, связанная с операцией, может отразиться на их дальнейшем здоровье (у 2 – 7% детей остаются ночные страхи, энурез, заикание).

В связи с более низким порогом моторной реакции на боль, степень обезболивания требуется выше, чем у взрослых, а вегетативные реакции устраняются при большей глубине наркоза.

Осложнения во время наркоза и в посленаркозный период у детей могут отличаться от таковых у взрослых. Так, например, в глубоком наркозе у детей младших возрастных групп может нарушаться функция почек с накоплением воды в организме. Болевое раздражение может вызвать у старших детей шок, а у новорожденных его эквивалент – дыхательную недостаточность.

Ингаляционное средство в процессе вентиляции поступает в альвеолы, общая поверхность которых у детей составляет более 90 м². Постепенно парциальное давление (напряжение) анестетика повышается, и из легких вместе с кровью он поступает во все ткани. При этом в таких органах, как мозг, печень, почки, сердце, напряжение анестетика растет быстро, параллельно увеличению его концентрации в легких. В мышцах и, особенно, в жировой ткани напротив, напряжение анестетика, растет очень медленно.

Определенную роль в развитии ингаляционной анестезии у взрослых и ребенка имеют свойства препарата и его метаболизм (табл. 10).

Более важное влияние оказывает растворимость анестетика в крови - так называемый коэффициент растворимости Освальда.

Таблица 10

Физико-химические свойства ингаляционных анестетиков

Показатели	Дезфлюран	Севофлюран	Изофлюран	Энфлюран	Галотан	Закись азота
Коэффициент растворимости Освальда (кровь/газ)	0,4	0,6	1,4	1,9	2,3	0,5
to кипения	23,5	58,5	48,5	56,5	50,2	-89,0
МАК О2 (%)	6,0/7,2	1,7/2,0	1,2	1,6	0,75	105
Метаболизм	0-0,2%	2-3%	0,2%	2-3%	20%	около 0

Растворимость средств ингаляционной анестезии или низкая (дезфлюран, севофлюран, закись азота), или высокая (галотан, изофлюран, энфлюран). В отличие от них мало используемые сегодня эфир, метоксифлюран и хлороформ имеют очень высокую растворимость.

Чем выше растворимость анестетика в крови, тем больше времени требуется для достижения равновесной концентрации.

Надо отметить, что эффективность ингаляционных анестетиков в значительной степени зависит от возраста (считается, что МАК снижается с увеличением возраста). У детей, особенно грудных, МАК ингаляционных анестетиков значимо выше, чем у взрослых пациентов. Для поддержания одинаковой глубины анестезии у грудных детей требуется приблизительно 30%-ное увеличение концентрации анестетика, по сравнению с взрослыми (причины остаются неясными).

По силе действия в соответствии с МАК (табл. 10) анестетики могут быть распределены в следующей убывающей последовательности: галотан, изофлюран, энфлюран, севофлюран и дезфлюран.

С помощью закиси азота достичь МАК невозможно, поэтому её используют лишь как компонент анестезии.

Новорожденным требуется меньшая концентрация анестетика, чем старшим детям, а последним на 30% выше, чем у взрослых. Предполагается, что это обусловлено недостаточным уровнем развития центральной нервной системы, а также различиями в выработке прогестерона и эндорфина у различных возрастных групп.

Характеристика препаратов

В структуре общих анестезий ингаляционные средства у детей используются значительно чаще, чем у взрослых пациентов.

Наиболее популярным анестетиком в России является галотан (фторотан), который обычно применяется в сочетании с закисью азота.

Новые ингаляционные анестетики дезфлюран и севофлюран в России пока не используются.

Галотан (фторотан). Безопасный в отношении воспламеняемости. Широко используют у новорожденных и детей младших возрастных групп при обезболивании, для проведения манипуляций на бронхах без миорелаксантов, для проведения катетеризации полостей сердца в небольших количествах в условиях нейролептанальгезии.

Учитывая низкую анальгетическую активность, его обычно комбинируют с закисью азота или наркотическими анальгетиками.

Галотан у детей вызывает постепенную, в течение 1-2 минут, потерю сознания и обеспечивает плавное вхождение в наркоз, не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей.

Сердечно-сосудистая система детей менее чувствительна, чем у взрослых, к действию фторотана, однако в высоких концентрациях галотан угнетает сократительную деятельность миокарда, часто уменьшает ЧСС, снижает периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление. Факторами риска в этих случаях является обезвоживание и большая кровопотеря. При условии чрезмерно быстрой подачи фторотана может наступить внезапная гипотензия, остановка сердца.

Заметно увеличивает мозговой кровоток, поэтому противопоказан у детей с повышенным внутричерепным давлением.

Отличается от других галогенсодержащих анестетиков тем, что он резко повышает чувствительность к экзогенным катехоламинам, поэтому их введение в ходе анестезии галотаном противопоказано (в случае необходимости на фоне анестезии галотаном нужно использовать дозу адреналина менее 10 мкг/кг).

Галотан стимулирует β – адренорецепторы бронхов и обладает отчетливым бронхолитическим действием. В связи с этим он может быть особенно полезен у детей с бронхиальной астмой. Вместе с тем галотан воздействует на дыхание – снижает дыхательный объем, увеличивает частоту дыхания, вызывает задержку углекислоты. Дети (кроме новорожденных) менее чувствительны к угнетающему действию препарата на дыхание.

Примерно 20% галотана подвергается окислению в печени с образованием токсических метаболитов (3-флюоро-ацетил-этаноламид, хлоро-бром-дифлюоро-этилен и 3-флюоро-ацетиловая кислота), которые выводятся из организма в течение трех недель (возможна дисфункция печени – «галотановый гепатит»). Механизм дисфункции печени неясен, но существует несколько теорий, включая метаболическую и иммунологическую. У детей развивается чрезвычайно редко. Тем не менее, использование галотана не может быть рекомендовано у детей с патологией печени.

Энфлюран (этран). Его растворимость кровь/газ (табл. 10) немного ниже, чем у галотана, индукция и выход из анестезии происходят чуть быстрее, однако он менее удобен, так как может привести к задержке дыхания, вызвать кашель, ларингоспазм, снижение АД и дыхания. Не должен использоваться у детей, страдающих эпилепсией, особенно при управляемой вентиляции, в силу того, что снижает порог судорожной активности.

Кардиодепрессивный эффект выражен больше, чем у галотана, однако он в 3 раза меньше его повышает чувствительность к экзогенным катехоламинам и поэтому может быть использован у детей, получающих адреналин.

Изофлюран. Менее растворим, чем энфлюран (табл. 10). Анестезия более управляема, а наступление наркоза и восстановление быстрее, чем у галотана. Обладает анальгетическим действием и чаще используется для поддержания анестезии.

В отличие от галотана и энфлюрана не оказывает существенного влияния на миокард, не сенсибилизирует миокард к катехоламинам, не повышает внутричерепное давление.

К недостаткам изофлюрана следует отнести наличие раздражающего запаха, увеличение секреции дыхательных путей, кашля и достаточно частые (более 20%) случаи ларингоспазма у детей. Поэтому есть рекомендации о проведении индукции у детей с помощью галотана с последующим переходом на изофлюран.

Севофлюран - ингаляционный анестетик последнего поколения. Имеет приятный запах, не раздражает верхние дыхательные пути.

Слегка снижает системное артериальное давление и практически не влияет на частоту сердечных сокращений и внутричерепное давление, выделяется быстрее галотана.

Вводный наркоз протекает быстро и мягко, поэтому он является идеальным препаратом для ингаляционной анестезии у детей.

Закись азота. Бесцветный газ тяжелее воздуха с характерным запахом и сладковатым вкусом, не взрывоопасен. Используется как газ-носитель для более мощных анестетиков. Фактически не имеет запаха и позволяет облегчить восприятие других препаратов, которые не обладают этим свойством. Введение в наркоз приятное.

Закись азота имеет низкий коэффициент растворимости, поэтому при ее ингаляции быстро достигается равновесие в альвеолярной концентрации, что ведёт к быстрой индукции и быстрому выходу из наркоза. Очень ценно, что этот ингаляционный анестетик не нарушает внешнее дыхание.

Обладает неплохими анальгетическими свойствами, поэтому используется как компонент ингаляционной анестезии или вместе с внутривенными препаратами у детей, особенно младшего возраста, как хороший анальгетик для вправления вывихов, проведения перевязок, разрезов и дренирования флегмон и абсцессов.

Применяется с кислородом в соотношении не более 3:1.

Так как закись азота во много раз более растворима, чем азот, который является главным компонентом состава воздуха в закрытых пространствах организма. Таким образом, при индукции закись азота может вызвать очень быстрое вытеснение азота, и в связи с этим вызвать выраженное растяжение кишечника, резкое увеличение врожденной легочной эмфиземы или нарастание пневмоторакса. Меры профилактики: сначала производят денитрогенизацию с помощью ингаляции 100% кислорода через маску в течение 4-5 мин, а уже затем начинают ингаляцию закиси азота.

Поэтому имеется опасность применения закиси азота при пневмотораксе. Кроме того, длительная экспозиция закиси азота может привести к развитию миелодепрессии и агранулоцитоза (закись азота окисляют витамин В12, нехватка которого уменьшает активность метионинсинтетазы, необходимой для синтеза ДНК)

Эфир. Имеет высокий коэффициент растворимости кровь/газ и раздражающий запах. Наступление наркоза более длительное и протекает со стадией возбуждения. Способствует регургитации.

Эфир сохранил свое значение в детской анестезиологии из-за простоты использования, доступности, минимального депрессирующего действием на дыхание и кровообращение. Однако у детей используют редко, так как раздражает дыхательные пути, усиливает бронхосекрецию, что способствует нарушению внешнего дыхания у детей. До 3-летнего возраста эфирный наркоз трудно «управляем». В течение нескольких минут и даже секунд его концентрация в крови может резко возрастать, что приводит к глубокому угнетению ЦНС.

При выходе из эфирного наркоза возможна гипертермия (встречается чаще у детей до 1 года). Особенно велика ее опасность при обезвоживании, на фоне еще действующего атропина, способствующего снижению потоотделения. Гипертермия может быть причиной судорог (до 25% смертности). За счет быстрого испарения происходит охлаждение дыхательных путей, что приводит к посленаркозной бронхопневмонии. Воспламеняется в воздухе и взрывоопасен в кислороде (!).

Циклопропан. Используется у детей с нарушениями функции печени и у детей с миастениями. Возможно угнетение дыхания, длительное сохранение рефлексов, отсутствие анальгезии и состояние гиперрефлексии.

Нежелательные проявления ингаляционных препаратов (табл. 11):