Дифференциальный диагноз кетоацидотической и гипогликемической комы

Признак	Кетоацидотическая кома	Гипогликемическая кома
Анамнез	Декомпенсация СД, несоблюдение лечебных рекомендаций, сопутствующие заболевания и т.д.	Передозировка инсулина или ПСП*, пропуск приема пищи, физическая нагрузка
Скорость развития	Постепенное развитие	Острое начало
Ощущение голода	Отсутствует	Присутствует
Жажда	Присутствует	Отсутствует
Глаза	Глазные яблоки мягкие	Тонус глазных яблок не изменен
Кожа	Сухая	Влажная
Дыхание	Дыхание Куссмауля	Нормальное
Запах изо рта	Запах ацетона	Нет запаха ацетона
Артериальное давление	Пониженное	Нормальное
Пульс	Слабого наполнения	Хорошего наполнения
Мышцы	Расслаблены	Напряжены, часто судороги
Рефлексы	Сниженнные	Нормальные или повышенные, часто симптом Бабинского
Сахар крови	Гипергликемия	Гипогликемия
Моча	Сахар, ацетон	Сахара нет или следы, ацетона нет
Эффект от введения 40% раствора глюкозы	Отсутствует	Эффект отмечается через несколько минут

*ПСП – пероральные сахароснижающие препараты

Это связано с тем, что при хроническом злоупотреблении алкогольными напитками в организме нарушаются процессы гликогенолиза и глюконеогенеза, а также алкоголь угнетает синтез контринсулиновых гормонов, и прежде всего, соматотропного и адренокортикотропного гормонов. Перечисленные процессы приводят к резкому снижению уровня глюкозы в крови у таких лиц. Особо опасной является токсическая алкогольная гипогликемия переходящая в гипогликемическую кому.

Особенности алкогольной гипогликемической комы:

1. Может развиваться у лиц, не имеющих в анамнезе сахарного диабета.

2. Не имеет предшествующих гиперадренергических симптомов, сопровождается кетозом и кетоацидозом (дыхание Куссмауля), что заставляет думать о кетоацидотической коме. Это связано с тем, что алкоголь стимулирует синтез не только инсулина, но и глюкагона.

3. Время развития комы может быть отсрочено от последнего приема алкоголя на несколько суток (от 2-3 суток и позднее).

4. Запах алкоголя в выдыхаемом воздухе может отсутствовать.

Лечение гипогликемической комы

1. При нарушении сознания (тяжелая гипогликемия) или его отсутствии (гипогликемическая кома) больного необходимо уложить на бок и провести санацию верхних дыхательных путей.

2. Необходимо быстро ввести больному внутри вен но струйно 40% раствор глюкозы в количестве 40-100 мл до восстановления сознания. Из-за угрозы отека головного мозга нецелесообразно введение более 100 мл глюкозы. Средняя скорость введения глюкозы не должна превышать 10 мл/мин., чтобы не допустить развитие гипокалиемии.

Детям до 1 года жизни глюкоза вводится в дозе 0,5 мл/кг 40% раствора, детям в возрасте старше 1 года -1 мл /кг 40% раствора.

3. После восстановления сознания необходимо проводить капельную инфузию 10% раствора глюкозы 100-200 мл/час и госпитализировать больного в эндокринологическое отделение.

4. При длительном отсутствии сознания для профилактики отека головного мозга целесообразно внутривенно вводить глюкокортикоиды, оптимально 4-8 мг дексаметазона или 30-60 мг преднизолона или 75-100 мг гидрокортизона.

5. Витамин B1 (тиамин) в дозе 100 мг однократно вводится больным с высокой вероятностью развития острой энцефалопатии Вернике:

• тяжелая гипогликемия у больного с хроническим алкоголизмом, при наличии хотя бы одного симптома энцефалопатии Вернике (рвота, нистагм, одно- или двусторонняя офтальмоплегия, атаксия, лихорадка);

• тяжелая гипогликемия у больных в состоянии недостаточного питания (алиментарное истощение);

• тяжелая гипогликемия у больных, проживающих в областях, где наблюдается болезнь бери-бери.

6. В процессе проведения всех лечебных мероприятий через каждые 15 минут необходимо проверять уровень глюкозы в крови.

7. При отсутствии сознания, после достижения нормогликемии, больного необходимо госпитализировать в многопрофильный стационар, для выяснения других возможных причин нарушения сознания (черепно-мозговая травма, инсульт и т.д.).

Наиболее частые ошибки в диагностике и лечении гипогликемии

1. Отсутствие лабораторного подтверждения гипогликемии.

2. Некоторые симптомы гипогликемии могут ошибочно расцениваться как острое респираторное заболевание, эпилептический припадок, инсульт и т.д.

З. Попытка ввести углеводсодержащие продукты (сахар, хлеб, конфеты и т.п.) в ротовую полость больному, находящемуся в бессознательном состоянии, может привести к аспирации и асфиксии.

4 Не учитывается опасность рецидива после выведения из тяжелой гипогликемии; при передозировке инсулина продленного действия или прнпаратов сульфонилмочевины (мани нил, диабетон и Т.П.) гипогликемия можer повториться, поэтому требуется госпитализация в эндокринологическое отделение.