- •Оглавление
- •Введение
- •1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
- •Патогенез кетоацидоза
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Интенсивная терапия при диабетической кетоацидотической коме
- •1. Регидратация.
- •2. Инсулинотерапия.
- •3. Коррекция электролитных нарушений.
- •4. Коррекция ацидоза.
- •Осложнения интенсивной терапии
- •1. Отек мозга
- •2. Респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)
- •3. Гиперхлоремический метаболический ацидоз
- •4. Сосудистые тромбозы
- •2. Гиперосмолярная (некетоацидотическая) кома этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •3. Лактацидемическая кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Лечение
- •4. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Лечение
- •5. Тиреотоксический криз
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •2 Этап – тиреостатики.
- •7 Этап – плазмаферез.
- •Профилактика тиреотоксического криза
- •6. Гипотиреоидная (гипотермическая) кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Лечение
- •1. Применение глюкокортикоидов
- •2. Заместительная терапия тиреоидными гормонами
- •3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия
- •4. Устранение гипогликемии
- •5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы
- •6. Устранение выраженной анемии
- •7. Устранение гипотермии
- •8. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин гипотиреоидной комы
- •7. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •8. Феохромоцитома (криз)
- •Патогенез
- •Клиника
- •Дифференциальная диагностика
- •Топическая диагностика
- •Лечение
- •9. Гиперкальциемический криз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •10. Гипокальциемический криз.
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •11. Тестовый контроль
- •12. Ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература Основная литература
- •Дополнительная литература
Диагноз и дифференциальный диагноз
Диагностика
Характерен внешний вид, выраженная гипотермия. Послеоперационный шрам на шее может послужить отправной точкой для подозрения на микседематозную кому.
Наиболее характерные признаков гипотиреоза: гиперхолестеринемия (до 25,8 ммоль/л – 1000 мг/дл). Сыворотка крови имеет молочный вид. Характерен низкий уровень Т3 и Т4.
ЭКГ: резкая синусовая брадикардия, различные типы блокады сердца, низкий вольтаж, уплощение или инверсия зубца Т, удлинение сегмента QТ.
Специфические признаки: гипохромная анемия, относительный лимфоцитоз, эозинофилия, снижение СОЭ. Непостоянные проявления: гипонатриемия (иногда выраженная – менее 115 ммоль/л), гиперкалиемия, гипогликемия, уменьшение щелочного резерва крови. При выраженной почечной недостаточности – азотемия.
Дифференциальный диагноз
Микседематозную кому необходимо дифференцировать с инсультом, инфарктом миокарда, гипопитуитарной комой.
При гипопитуитарной коме на фоне гипопитуитаризма более выражены признаки недостаточности надпочечников, не бывает отчетливых внешних симптомов тиреоидной недостаточности, свойственных микседематозной коме. Имеет значение уровень кортизола плазмы, резко сниженный при гипопитуитарной коме.
Прогноз
Определяется своевременностью диагностики и терапии. Лечение необходимо начинать при явлениях прекомы. Обычно оно эффективно при температуре тела не ниже 33 °С. При развернутой коме прогноз неблагоприятный. Летальность составляет более 50%.
Профилактика
Основой профилактики являются адекватная и систематическая заместительная терапия и предупреждение провоцирующих кому факторов.
Лечение
Лечебная программа при гипотиреоидной коме:
Заместительная терапия тиреоидными препаратами.
Применение глюкокортикоидов.
борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия.
Устранение гипогликемии.
Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы.
Устранение выраженной анемии.
Устранение гипотермии.
Лечение сопутствующих инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин, которые привели к развитию комы.
Госпитализировать больных в состоянии гипотиреоидной комы необходимо в отделение интенсивной терапии и реанимации. Пунктировать кубитальную вену, определить содержание тироксина, трийодтиронина, ТТГ, кортизола, глюкозы, натрия, калия, хлоридов, газового состава крови, КЩР, ЭКГ, консультация невропатолога.
1. Применение глюкокортикоидов
Лечение комы начинают с введения глюкокортикоидных препаратов, так как у больного в коме трудно отвергнуть наличие полигландулярной недостаточности, а также провести дифференциальную диагностику между первичным и вторичным гипотиреозом. При сочетании гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью применение тиреоидных гормонов может спровоцировать аддисонический криз.
Схемы назначения ГКС:
— Гидрокортизон в/в струйно 50 – 100 мг 1 – 3 р/сут (суточная доза до 200 мг).
— 100 – 200 мг преднизолона в/в капельно в течение суток или в/м 100 – 300 мг гидрокортизона в сутки.
После восстановления сознания, улучшения общего состояния, нормализации ЧСС и частоты дыхания дозу глюкокортикоидов постепенно снижают, а затем отменяют.
Рекомендуется одновременно с тиреоидными гормонами вводить внутривенно или через желудочный зонд каждые 2 – 3 часа 10 – 15 мг преднизолона или 25 мг водорастворимого гидрокортизона (гидрокортизона гемисукцината), внутримышечно – по 50 мг гидрокортизона 3 – 4 раза в сутки. Через 2 – 4 дня дозу глюкокортикоидов постепенно снижают.