- •Оглавление
- •Введение
- •1. Диабетический кетоацидоз и кетоацидотическая кома.
- •Патогенез кетоацидоза
- •Клиническая картина
- •Лабораторная диагностика
- •Интенсивная терапия при диабетической кетоацидотической коме
- •1. Регидратация.
- •2. Инсулинотерапия.
- •3. Коррекция электролитных нарушений.
- •4. Коррекция ацидоза.
- •Осложнения интенсивной терапии
- •1. Отек мозга
- •2. Респираторный дистресс-синдром (некардиогенный отек легких)
- •3. Гиперхлоремический метаболический ацидоз
- •4. Сосудистые тромбозы
- •2. Гиперосмолярная (некетоацидотическая) кома этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •3. Лактацидемическая кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника и диагностика
- •Лечение
- •4. Гипогликемические состояния и гипогликемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Лечение
- •5. Тиреотоксический криз
- •Этиология и патогенез
- •Клиническая картина
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Лечение
- •2 Этап – тиреостатики.
- •7 Этап – плазмаферез.
- •Профилактика тиреотоксического криза
- •6. Гипотиреоидная (гипотермическая) кома
- •Этиология и патогенез
- •Клиника
- •Диагноз и дифференциальный диагноз
- •Прогноз
- •Профилактика
- •Лечение
- •1. Применение глюкокортикоидов
- •2. Заместительная терапия тиреоидными гормонами
- •3. Борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенотерапия
- •4. Устранение гипогликемии
- •5. Нормализация деятельности сердечно-сосудистой системы
- •6. Устранение выраженной анемии
- •7. Устранение гипотермии
- •8. Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний и устранение других причин гипотиреоидной комы
- •7. Острая надпочечниковая недостаточность
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика
- •Лечение
- •8. Феохромоцитома (криз)
- •Патогенез
- •Клиника
- •Дифференциальная диагностика
- •Топическая диагностика
- •Лечение
- •9. Гиперкальциемический криз
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •10. Гипокальциемический криз.
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клиника
- •Диагностика и дифференциальная диагностика
- •Лечение
- •11. Тестовый контроль
- •12. Ситуационные задачи
- •Рекомендуемая литература Основная литература
- •Дополнительная литература
Клиническая картина
Тиреотоксический криз представляет собой резкое обострение, утяжеление всех симптомов тиреотоксикоза и, вместе с тем, означает качественно новую, угрожающую жизни фазу заболевания. Для криза характерно острое начало и молниеносное течение.
У всех больных с наличием тиреотоксического криза имеется относительная надпочечниковая недостаточность.
Выделяют две фазы развития тиреотоксического криза: начальную (подострую) и острую (коматозную).
Подострая фаза — период от появления первых признаков до нарушения сознания и развития комы.
Для этой фазы характерно появление фебрильной температуры, психическое и двигательное возбуждение, бессонница, профузный пот, параллельно с нарастанием температуры тела развивается тахикардия. Часто отмечается мерцательная аритмия. Отмечается высокое пульсовое давление вначале с последующим его падением.
Больные жалуются на резкие головные боли, боли в области операционной раны, ушах, иногда в области зубов, верхней и нижней челюсти, чувство жара во всем теле. Становятся беспокойными, мечутся в постели, характерна «поза лягушки» с резко разведенными бедрами и согнутыми коленами. Нарушения артикуляции, обусловленные резкой мышечной слабостью, проявляются в затруднении произнесения слов, требующих напряжения языка (звуки «р», «л»). Как правило, больные ориентированы в окружающей обстановке, но к своему состоянию относятся некритично. Они не могут заснуть, психическое возбуждение нарастает до бредового состояния.
Вид больных характерный: кожа гиперемирована, или цианотична, горячая, вначале влажная, затем сухая, со сниженным тургором. «Пылающие» лицо, шея, локти и колени. Слизистая оболочка рта и глотки сухая, красная, легко ранимая, саливация понижена, больной часто и глубоко дышит ртом. Иногда преобладают диспепсические явления: отсутствие аппетита, тошнота, неукротимая рвота, понос, боли в животе, что ложно трактуют как «острый живот». Опасным симптомом тяжелых форм криза является желтуха, свидетельствующая о развивающейся острой недостаточности печени.
Катастрофически повышается температура до 38—40 градусов, иногда выше. Регистрируется синусовая тахикардия около 130 уд./мин, которая впоследствие усиливается до 150—160 уд./мин и более. Пульс становится малым, лабильным, правильный синусовый ритм часто сменяется мерцательной аритмией. Изменения артериального давления характеризуются увеличением пульсового давления. Систолическое давление некоторое время удерживается на уровне 130—160 мм рт. ст., диастолическое падает до 60—50 мм рт. ст. По мере утяжеления состояния систолическое давление снижается, диастолическое падает до нуля.
В некоторых случаях в клинической картине преобладают явления прогрессирующей адинамии. Сердечно-сосудистые симптомы как бы отступают на второй план и проявляются в финале в виде быстро развивающейся сердечной недостаточности. Гипертермия, потливость, неукротимая рвота, диарея приводят к резкому обезвоживанию организма, водному и солевому дисбалансу. Нарушение терморегуляции, усиливающаяся гипоксия мозга вызывают выраженные психические и неврологические нарушения, проявляющиеся психозом, эпилептиформными приступами, пирамидным синдромом, паркинсонизмом.
Острая фаза (коматозная).
Подострая фаза при неблагоприятном течении через 24—48 часов, а при бурном развитии тиреотоксического криза через 12—24 часа сменяется острой (коматозной). Тяжесть состояния больного прогрессивно нарастает. Гипертермия достигает 41—43 °С, тахикардия 200 уд./мин, отмечаются мерцательная аритмия, резчайшая гипотония, нарушение дыхания, тяжелая мышечная гипотония, адинамия, ослабление и частичное угасание рефлексов. Возбуждение сменяется прогрессирующей заторможенностью, нарастающей спутанностью сознания вплоть до комы. Затем наступает смерть.
Причиной летального исхода чаще всего служит острая сердечная недостаточность, недостаточность функции коркового вещества надпочечников, острая недостаточность печени.
Летальность при тиреотоксическом кризе высокая. В настоящее время комплексная терапия, включающая антитиреоидные, адренолитические, кортикостероидные препараты позволила снизить летальность при кризе до 10%.