Саратов

2006

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ ПО МЕДИЦИНСКОМУ И ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОМУ ОБРАЗОВАНИЮ

ВУЗОВ РОССИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

САРАТОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Неотложные состояния в клинической эндокринологии

Учебное пособие

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов медицинских вузов

Издательство

2

Саратовского медицинского университета 2006

УДК 616. 43/45 – 083.98 (07) ББК 54.15 + 51.1(2)2 Я 73 Авторский знак Н 528

В учебном пособии рассматриваются наиболее часто встречающиеся во врачебной практике ургентные состояния. С учетом последних достижений в области клинической медицины изложены вопросы этиологии, патогенеза, клинических проявлений, диагностики и лечения неотложных состояний при эндокринных заболеваниях.

Для студентов старших курсов лечебного, педиатрического, медикопрофилактического факультетов медицинских вузов.

Авторский коллектив: Т.И. Родионова, А.И. Калашников, В.Г. Чобитько, О.Н. Костин, О.В. Максимова, Л.В. Каргина.

Под общей редакцией профессора Т.И.Родионовой.

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор И.А. Бондарь; доктор медицинских наук, профессор Т.В. Моругова.

Утверждено к изданию Центральным координационно-методическим Советом Саратовского государственного медицинского университета.

3

Список принятых сокращений

СД – сахарный диабет СД-1 – сахарный диабет 1-го типа

СД-2 – сахарный диабет 2-го типа ДКА – диабетический кетоацидоз ЦНС – центральная нервная система

АКТГ – кортикотропин или адренокортикотропный гормон СТГ – соматотропный гормон СЖК – свободные жирные кислоты

КЩС – кислотно-щелочное состояние ЦВД – центральное венозное давление ЖКТ – желудочно-кишечный тракт АД – артериальное давление ЧДД – частота дыхательных движений ГК – гиперосмолярная кома КТ – компьютерная томография ХЕ – хлебная единица

ТСП – таблетированные сахароснижающие препараты ТК – тиреотоксический криз ТГ – тиреоидные гормоны Т3 – трийодтиронин Т4 - тетрайодтиронин

ДОКСА – дигидрооксикортикостерона ацетат ОНН – острая надпочечниковая недостаточность

ХНН – хроническая надпочечниковая недостаточность ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников ЩЖ – щитовидная железа ХПН – хроническая почечная недостаточность

APUD – клеточная система – система клеток, продуцирующих предшественники аминов СОЭ – скорость оседания эритроцитов

ц-АМФ – циклический аденозинмонофосфат ЭДТА – соль этилендиаминтетрауксусной кислоты ДТЗ – диффузный токсический зоб

UKPDS – международное многоцентровое исследование

4

Введение

Впоследние годы значительно возрос интерес врачей к остро возникающим и угрожающим жизни пациента ургентным состояниям. Особенно большое внимание уделяется данным состояниям в кардиологии и эндокринологии. В практике врача-эндокринолога наиболее часто встречаются неотложные состояния при сахарном диабете, что обусловлено,

впервую очередь, большой распространенностью и сохраняющейся тенденцией роста данного заболевания. Следует отметить значительные диагностические и лечебные трудности, с которыми сталкивается практикующий врач при оказании неотложной помощи данному контингенту больных. В связи с этим в представленном учебном пособии большое внимание уделяется рассмотрению острых осложнений сахарного диабета: подробно освещены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения гипогликемической и кетоацидотической ком, а также дано представление о гиперосмолярной и молочнокислой комах.

Рассмотрены также неотложные состояния, встречающиеся при патологии щитовидной, паращитовидной желез, коры надпочечников.

Несмотря на значительные достижения в изучении патогенеза, совершенствование методов диагностики и терапии острых состояний в эндокринологии, до настоящего времени в части случаев они заканчиваются летально. Прогноз коматозного состояния во многом определяется своевременностью диагностики и ранним началом патогенетической терапии.

Всвязи с этим важное значение приобретает знание клинических, дифференциально-диагностических аспектов неотложных состояний при эндокринной патологии, а также принципов оказания патогенетической терапии. Вышеперечисленные знания необходимы не только эндокринологу, но и каждому практикующему врачу, оказывающему лечебную помощь больному, находящемуся в критическом состоянии.

5

Острые осложнения сахарного диабета

В настоящее время общепризнанно, что продолжительность жизни больных СД определяют прежде всего поздние сосудистые осложнения заболевания. Вместе с тем серьезную угрозу для их жизни представляют острые осложнения болезни – гипергликемическая (кетоацидотическая, гиперосмолярная, гиперлактацидемическая) и гипогликемическая комы.

Так, в наши дни смертность от диабетической кетоацидотической комы составляет 5-14 %, гиперосмолярной комы – 40-60 %, лактацидемической комы- 30-90 %, гипогликемической комы – 3-4 %. И это при том, что достижения в области терапии СД, своевременная его диагностика, обучение больных, внедрение в практику принципов самоконтроля привели к снижению частоты случаев возникновения ком и смертности от них. Особенно риск летального исхода повышается у больных пожилого возраста и при наличии тяжелых интеркуррентных заболеваний, выступающих в роли провоцирующих эти осложнения факторов. Снизить частоту летальных исходов при развитии острых осложнений СД в значительной степени позволяют своевременная диагностика и адекватная неотложная помощь. В связи с этим врач любой специальности должен быть знаком с особенностями развития острых осложнений СД, их клиникой, диагностикой, современной лечебной тактикой, ибо на практике нередко приходится сталкиваться с проявлениями декомпенсации СД, в том числе остро возникающей.

Из острых осложнений СД наиболее частыми являются гипогликемические состояния и комы. Это опасные для жизни состояния, развивающиеся при быстром понижении концентрации глюкозы крови. Примерно у 5-10% больных СД бывает хотя бы одна тяжелая гипогликемия за год.

Гипергликемическая (диабетическая) кома может развиваться в 3 вариантах:

1.Кетоацидотическая кома.

2.Гиперосмолярная кома.

3.Гиперлактацидемическая (молочнокислая) кома.

Кроме того, что эти комы имеют свои клинические особенности, они различаются и по лабораторным признакам: степенью гипергликемии, наличием или отсутствием гиперкетонемии, гиперлактацидемии, глубиной нарушений водно-элекролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия. В формировании того или иного варианта диабетической комы значительная роль отводится провоцирующему фактору, возрасту больных, интеркуррентным заболеваниям, но решающее значение в этом имеет тип

6