6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Основы_лазерной_терапии_Москвин_С_В_

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

случаеплотностьмощность(ПМ) иЭПнормируются. Кконтактно-зеркальной методикеможноотнестииМЛТ, гдечащевсегоиспользуютзеркальныемагниты на 25 мТл (ЗМ-25) или 50 мТл (ЗМ-50) для лазерной излучающей головки с одним лазерным диодом, и ММ-50 для матричных излучающих головок.

Из зеркальных насадок (рис. 1.67) наиболее распространены ЗН-35 (диаметр 35 мм) и ЗН-50 (диаметр 50 мм). Преимущества их применения:

–увеличивается глубина и интенсивность терапевтического воздействия;

–используется вся энергия лазерного света, которая не рассеивается бесполезно в пространстве, а входит в кожу и поглощается;

–обеспечивается стабильность и воспроизводимость процедуры;

–дополнительная защита персонала и пациентов от отражённого света;

–насадку легко снять и продезинфицировать, гарантируя гигиеничность процедуры;

–обеспечивается оптимальная энергетическая плотность, поскольку рас-

пределение световой энергии автоматически нормируется на 1 см2. При контактной методике с лёгким надавливанием зеркальной или зер- кально-магнитной насадкой обеспечивается лучшее проникновение лазерного излучения в ткани. Г.А. Аскарьян (1982), исследуя прохождение НИЛИ через мягкие мутные физические и биологические среды, обнаружил резкое увеличение прохождения света при сдавливании. Оказалось, что локальное надавливание на биоткань вызывает более сильное просветление, чем в случае сжатия слоя мутной физической среды. Ю.К. Толмачев с соавт. (1994) объясняют механизм просветления ткани при надавливании сглаживанием мелкобугристого рельефа кожи, что приводит к уменьшению отражающей поверхности, а также уменьшению толщины тканей не только за счёт давления, но и за счёт растяжения благодаря её эластичным свойствам. В большинстве методик ЛТ при использовании зеркальной или магнитной насадки рекомендуется компрессия мягких тканей как важный методический элемент,

повышающий терапевтическую эффективность лазерного воздействия. При контактно-зеркальной методике энергия лазера распределяется по су-

щественно большему объёму за счёт дополнительного отражения излучения от зеркальной поверхности. Контактные методики предпочтительнее, чем дистантная, т. к. позволяют обеспечить стабильность и воспроизводимость процедуры. Если при контактно-зеркальной методике площадь нормируется на 1 см2, то говорить о поверхности воздействия при контактной методике проблематично, посколькуврезультатерассеянияипереотраженияизлучение распределяется по весьма значительному объёму биоткани.

Связь распределения излучения по поверхности с ЭП проявляется при площадях более 1 см2, т. е. при удалении лазерной излучающей головки от поверхности на расстояние более 1,5 см (см. табл. 1.3–1.5). К дистантной методике прибегают, когда по каким-то причинам невозможен контакт с кожей (открытые раны, язвы и т. п.). В любом случае, исходя из понимания механизмов биологического действия НИЛИ, рекомендуется использовать только стабильную методику. Основной задачей воздействия является инициирова-

201

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

ние волн повышенной концентрации Ca2+, для чего локально обеспечивается оптимальная энергетическая плотность, а механизм их распространения запускается уже самостоятельно. При лабильной (сканирующей) методике ни в одной точке приложения не обеспечиваются оптимальные энергетические параметры, что снижает эффективность ЛТ.

Контактная методика

При контактной методике максимальные мощности и частоты ограничены соображениями безопасности. При минимальных площадях достигается максимальная энергетическая плотность, поэтому указанные значения не рекомендуется превышать во избежание ожога (табл. 2.1). Также ограничения связаны и с различиями в клеточной физиологии. Локализация уточняется в каждомконкретномслучае. Методика, еслиговоритьобисследованиях, может варьироваться в зависимости от модели эксперимента и типа клеток.

Как известно, биохимические процессы клеточного цикла одинаковы у всех эукариотических клеток. Все клетки имеют четыре фазы деления: G1, S, G2 и M (митоз). Иногда не происходит переход от первой фазы клеточного цикла G1 к следующей S-фазе, к репликации ДНК. Тогда фаза G1 значительно удлиняется. Эта затянувшаяся G1-фаза, называемая G0, и представляет собой особое состояние клеточного цикла. Все клетки организма всегда находятся в какой-либо фазе деления, но высокодифференцированные нейроны или кардиомиоциты постоянно находятся в фазе G0. Это означает, что цикл деления в

202

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

нихприостановлениневозобновляется. Кератиноциты, клеткикостногомозга или слизистой желудочно-кишечного тракта, наоборот, почти непрерывно делятся и редко входят в фазу G0. Клетки большинства тканей организма могут возвращаться в цикл деления, но обычно в данной ткани, в данное время делитсятольконебольшоеколичествоклеток. Исключениесоставляютслучаи, когдапроисходитповреждениеклеткииливозникаютаномальныемолекулярныепроцессы, заставляющиеужедифференцированныеклеткивозвращаться

кделению [Фаллер Д.М., Шилдс Д., 2003].

S. Rochkind ссоавт. (1997) вэкспериментесвосстановлениемрассечённого аксона получили результаты только после лазерного воздействия мощностью 200 мВт ежедневно по 30 мин в течение двух недель (длина волны 780 нм). Такие энергетические параметры методики в данном случае необходимы для

того, чтобысдвинутьэтиклеткиизфазыG0 и«заставить» ихделиться. Исходя из изложенного нами выше механизма биологического действия НИЛИ, можно предположить, как это происходит. Постоянная, избыточная стимуляция высвобожденияCa2+ изклеточногодепонекомпенсируетсямеханизмамивозврата ионов в связанное состояние, что приводит к вынужденной стимуляции пролиферативной активности нейронов.

Возникновение патологического увеличения скорости пролиферации кератиноцитов, приводящее к развитию псориаза, наоборот, связано с тем, что кальций находится в цитозоле клеток в избытке и не успевает закачиваться в кальциевые депо, о чём свидетельствует выявленная увеличенная экспрессия кальмодулина в псориатических элементах по сравнению со здоровой кожей

[Van de Kerkhof P., Van Erp. P., 1983]. Необходимо опять же воздействовать аналогичнымисверхбольшимиЭПНИЛИ, новданномслучаедлятого, чтобы «заставить» работать уже кальциевые помпы, что приводит к снижению концентрации свободного Ca2+ и срыву механизма непрерывной, патологической стимуляции деления клеток.

Контактно-зеркальная методика

Оптимальные экспозиции 1,5–2 мин и 5 мин характерны для нескольких видов методик, что было определено эмпирически и проверено многолетней клинической практикой. Чем это обусловлено? В первой части книги на рис. 1.94 представлен график изменения во времени концентрации Ca2+ в одной локальной зоне живой клетки (фибробласт человека) после освечивания её в течение 15 с лазером с длиной волны 647 нм [Alexandratou E. et al., 2002]. Обращает на себя внимание тот факт, что максимумы концентрации наблюдаются точно в эти промежутки времени – 100 и 300 с! Становится понятно: если мы прекращаем освечивать именно в данное, оптимальное время, то действуем синхронно с волной распространения ионов кальция и обеспечиваем максимальное усиление эффекта, синхронизируясь с физиологическими ритмами живой клетки.

203

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Более того, складывается впечатление, что такие периоды распространения волн повышенной концентрации ионов кальция универсальны для всех типов живых клеток. Это косвенно подтверждают данные T. Karu с соавт. (1994), которые показали на модели Escherichia coli, что эффект от лазерного освечиваниярастётсувеличениемЭПпри неизменномвремени – 100 с, тогда как при других значениях экспозиции стимуляция митотической активности существенноуменьшаетсяилиненаблюдаетсявовсе! Приведётлиувеличение ЭП (например, за счёт увеличения мощности) при сохранении оптимального времени воздействия к усилению клинического эффекта, неизвестно, это всегда индивидуально. Однако если выбрать не оптимальную экспозицию, например 3 или 7 мин, то увеличенная мощность однозначно быстрее приведёт к отрицательному результату, чем минимальная. Но эти моменты ещё предстоитдетализироватьвходесоответствующихисследований, т. к. экстраполировать автоматически данные исследований in vitro на другие модели не всегда представляется возможным.

Эти аналитические выводы подтверждены и прямыми наблюдениями. В.Ф. Рассохин и У.Б. Лущик (2005), изучая гемодинамику сосудов методом компьютерной капилляроскопии после воздействия ИК-импульсным НИЛИ с одинаковой плотностью мощности во временном диапазоне от 1 до 15 мин, доказали, что именно 2 и 5 мин являются оптимальными временами воздействия для стимуляции микроциркуляции.

Если говорить о частоте для импульсных лазеров, то чаще всего задают минимальную частоту 80 Гц, но возможно увеличение до 3000 Гц (табл. 2.2).

204

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

В связи с этими фактами (несколько отвлекаясь от темы) возникает также гипотеза о том, что именно исключительная стабильность периодов распространения волн кальция обуславливает эндогенную ритмику биологических процессовсоколоминутнымииболеемедленнымипериодами. Тогдаобъясним и механизм, связывающий экзогенные регуляторы биологической активности (в первую очередь речь идёт о солнечном свете) с эндогенными водителями ритмов (которые неизвестны). Хотя проблема связи внешних и эндогенных ритмов далека от решения, большинство исследователей полагают, что внутренниебиологическиеритмызадаютсяметаболическимицикламиидостаточно стабильны, несмотря на некоторую зависимость их от внешних факторов [Агаджанян Н.А. и др., 1989]. Коррекция внутренних ритмов, вполне возможно, осуществляется возникающими под действием внешних возмущений волнами кальция, поскольку именно метаболические процессы в первую очередь и являются Ca2+-зависимыми. В следующем томе серии «Эффективная лазерная терапия» представлено значительно больше материала по данной тематике [Москвин С.В., 2014].

Дистантная стабильная методика

Параметры, аналогичные контактно-зеркальной методике (табл. 2.2). Расстояние от излучающей головки до поверхности 1,5–3 см, и точно контролировать его нет необходимости. Однако возможны и другие энергетические характеристики воздействия. Например, Л.И. Герасимова (2000) разработала высокоэффективную методику лечения больных с большой площадью термическогоожога, всоответствиискоторойвоздействиепроводитсяимпульсным ИК НИЛИ (904 нм, 80 Гц, 100 нс, 10–15 Вт) дистантно от 4 до 8 с на локальнуюзонуплощадью2 см2, по4 точкипокраямобластинаплощадипоражения 1% поверхности тела (условно размер ладони).

Лазерная акупунктура

Лазерная активация точек акупунктуры (ТА), или лазерная акупунктура, нашла широкое применение при лечении больных самого широкого круга заболеванийкаксамостоятельно, такивсочетаниисдругимиметодами. Влазернойакупунктуреиспользуетсянебольшоеколичествосветовойэнергиидля лазерной активации различных, в том числе нервных, структур, участвующих в рефлекторном ответе организма.

Точки акупунктуры высокочувствительны к различным внешним воздействиям, вчастностикэлектромагнитнымполям. Эффективностьиспользования физических факторов (вакуум, электрический ток, ультразвук, холод, тепло, магнитное поле, лазерное излучение) для лечения многообразных форм патологиизависитотспецифическихособенностейактивирующегостимулаиместаего приложения, а также от энергетических параметров электромагнитного

205

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

поля. Имеет место однотипность направленности реакций при однократном и длительном воздействии. Вначале изменения происходят на уровне нервнорефлекторных реакций, а затем при достаточной силе (по интенсивности и экспозиции) включаютсядругие, болееинертныемеханизмы. Вовсехслучаях применения лазерной акупунктуры, даже при лечении тяжёлых хронических заболеваний, когда ни иглорефлексотерапия, ни медикаментозное лечение не дают нужного эффекта, наблюдается клиническое и субъективное улучшение состояния больного [Буйлин В.А., 2002].

НИЛИ с терапевтическими параметрами не вызывает у больного субъективныхощущенийприосвечиваниикожи, неосознаётсяим, однакоизменения в тканях, вызванные этим воздействием, приводят к активации различных рецепторных структур. Экспериментально показано, что субпороговая информация, воспринимаемая любыми клетками и специфическими рецепторами, передаётся, перерабатывается, хранится и реализуется в ЦНС за счёт многочисленных условных и безусловных связей. Фило- и онтогенетически сложившиеся взаимоотношения наружных покровов тела человека с внутренними органами обуславливают широкий спектр вегетативных реакций организма на фотобиоактивацию ТА.

Точка акупунктуры – это проецируемый на кожу участок наибольшей активности системы взаимодействия: покров тела – внутренние органы. Электрофизиологические характеристики ТА достаточно специфичны и связаны с изменением функционального состояниявнутренних органов исопряжённых с ними нервных связей определённых отделов головного мозга. Раздражение ТА сопровождается изменениями физиологических характеристик соответствующихорганов, нормализующимиихнарушеннуюдеятельность. Органонаправленные, сегментарныеиобщиереакцииорганизмамогутиметьнетолько тонизирующий, но и снижающий тонус характер.

Особенности методик лазерной акупунктуры:

–малая зона воздействия (диаметр 0,5–3 мм);

–неспецифический характер фотоактивации рецепторных структур;

–контроль направленности рефлекторной реакции;

–неинвазивность воздействия, асептичность, комфортность;

–возможность точного дозирования воздействия;

–возможность применения метода – как самостоятельного для решения практических задач на определённом этапе лечения, так и в сочетании

с различными медикаментозными, дието- и фитотерапевтическими видами лечения.

Точечное воздействие и малая интенсивность раздражения рецепторного аппаратавзонеТАблагодаряпространственнойивременнойсуммацииприводят к развитию многоуровневых рефлекторных и нейрогуморальных реакций организма. Это прежде всего нормализует гомеостаз организма в целом, при этом различные отделы ЦНС принимают соответствующее функциональное участие в рефлекторном ответе организма. В процесс вовлекается стволово-

206

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

диэнцефальная система, подтверждением чего является генерализованный, симметричныйхарактеризменений, возникающихнаэлектроэнцефалограмме. Таламус обеспечивает избирательность в отношении отдельных параметров раздражения (его частоты и интенсивности); реакция, возникшая с участием таламуса, медленно угасает. Реакция с участием ретикулярной формации характеризуется быстрой избирательной адаптацией [Буйлин В.А., 2002].

Красное(633 нм) иИК-лазерноеизлучение(800–1300 нм) проникаетдостаточноглубоко, поэтомувзонелазерноговоздействияоказываютсярецепторы, различные клетки, нервные узлы и сплетения, лимфатические и кровеносные сосуды. В зоне ТА, представляющей собой сложный морфологический субстрат с его рецепторными и функциональными особенностями, раздражения (в основном слабые), воспринимаемые извне, преобразуются в нервное возбуждение, передаваемое в ЦНС. Общая реакция организма на лазерное воздействие осуществляется двумя основными путями: нейрогенным и гуморальным. СтимулируетсясинтезАКТГ, глюкокортикоидовидругихгормонов, увеличивается синтез простагландинов E и F, энкефалинов и эндорфинов. Гуморальные изменения зависят от направленности исходного фона; в большинствеслучаевпроисходитнормализациясоставакровииактивациямикроциркуляции. Эффектыкумулируютсяидостигаютмаксимумак7-йпроцедуре

[Буйлин В.А., 2002].

Наоснованииданныхлитературыисобственныхклинико-эксперименталь- ных исследований по нормализации симпатопарасимпатической регуляции, активации микроциркуляции, нарушения которой являются важным звеном патогенеза многих заболеваний, В.А. Буйлиным (1990) был предложен набор зон акупунктуры общего действия, который назван базовым рецептом (рис. 2.2) [Москвин С.В., Буйлин В.А., 2000].

Зоны акупунктуры даны в порядке воздействия на них:

–в понедельник, среду и пятницу: GI4 (хэ гу), Е36 (цзу сань ли) – симметрично, VC12 (чжун вань);

–во вторник, четверг и субботу: МС6 (ней гуань), RP6 (сань инь цзяо) –

симметрично, VC12 (чжун вань).

В воскресенье лазерная терапия не проводится.

Базовый рецепт является важным составным компонентом лазерной терапии больных с различными заболеваниями. В начале процедуры воздействуют на очаги повреждения кожи, слизистых оболочек или на зоны проекции поражённыхоргановнаповерхностикожиссоответствующимипараметрами методик (лазерная физиотерапия), а затем проводится лазерная акупунктура. К базовому рецепту при необходимости можно добавить 2–3 ТА по индивидуальным показаниям конкретного больного.

Дополнительно к правилам, известным врачам-рефлексотерапевтам, целесообразно учитывать и некоторые общие нейрофизиологические связи [БуйлинВ.А., 2002]. Так, например, большиеполушарияголовногомозгасвязаныс задним мозгом по правилу «мать/сын», задний мозг со спинным – по правилу

207

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

VC 12

MC 6

GI 4

E 36

RP 6

Рис. 2.2. Базовый рецепт точек акупунктуры для лазерной рефлексотерапии

«верх/низ», большие полушария головного мозга со спинным – по правилу «полдень/полночь». Перекрёстные (реципрокные) связи соответствуют правилу «полдень/полночь», а прямые – правилу «мать/сын». Наблюдается определённая дисимметрия в сторону относительного преобладания на периферическом уровне влияний Ян, а на центральном – Инь. Задний и передний срединныемеридианывзаимодействуютмеждусобойпоправилу«верх/низ». Левая сторона тела (Ян) и правая (Инь) взаимодействуют между собой по правилу «муж/жена». Срединные меридианы (VC и VG) выступают в роли «сына», взаимодействуя с группой каналов правой и левой половин тела по правилу «сын/мать» и осуществляя в определённые промежутки времени синхронизациюразнофазныхколебанийэнергетикиэтихгруппсреализацией фазовых переходов между ними. Знание этих особенностей и использование на практике позволяет врачу повысить эффективность применения соответствующих различным структурам центральной нервной системы точек акупунктуры, особенно аурикулярных.

Таилиинаяфункциятемслабеестимулируетсяилегчеугнетается, чемона сильнее активизирована. Функция меридиана будет тормозиться (седироваться), если воздействие на ТА будет производиться в период наибольшей активности этого меридиана (суточной, сезонной, многолетней). Соответственно,

208

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

максимальная стимуляция меридиана достигается воздействием на его ТА в период минимальной активности.

Часовые ТА (время московское):

–2 ч – F1 (да дунь);

–4 ч – P8 (цзин цюй);

–6 ч – GI1 (шанян);

–8 ч – E36 (цзу сань ли);

–10 ч – RP3 (тай бай);

–12 ч – C8 (шаофу);

–14 ч – IG5 (ян гу);

–16 ч – VG6 (цзи чжун);

–18 ч – R8 (цзяо синь);

–20 ч – МС8 (лао гун);

–22 ч – TR6 (чжи гоу);

–24 ч – VB41 (цзу линь ци).

При лечении «хронотропных» заболеваний (мигрень, малярия, болезненные менструации и др.) лазерную акупунктуру лучше начинать за 2–3 ч (иногда за несколько дней) до ожидаемого появления острой симптоматики. Лечение других заболеваний эффективно при вычислении «бинома» дня по китайскому календарю (комбинация номеров «небесной» и «земной» ветвей).

Всложныхжизненныхситуацияхулюдейсослабленнойнервнойсистемой начинаютсясбоивжелудочно-кишечномтракте, сердечно-сосудистойсистеме (десинхроноз), половой функции. Благодаря происходящей вследствие лазернойтерапииперестройкерегуляторныхпроцессовменяетсяхарактерреакций адаптированного организма на агрессивные воздействия. Все реакции, как правило, начинают протекать с большей скоростью, в том числе ускоряются процессы утилизации кислорода, субстратов энергетических и пластических процессов, молочной кислоты и выведения из организма отработанных продуктов. Ответ организма на действие необычных факторов и нагрузок становится более адекватнымблагодаряспособностиосуществлятьболеебыструю

иэффективнуюмобилизациюразличныхзащитныхмеханизмов, характерных для срочной адаптационной перестройки (гипервентиляция, усиление сердечной деятельности, выход крови из депо и др.). Лазерное воздействие на организм обладает как стимулирующими, так и ингибирующими свойствами, оно «устраняет препятствия» для саногенетической (оздоравливающей) деятельностиЦНС, иконечныйрезультатвсегдазависитотисходногосостояния всех процессов жизнедеятельности организма.

Вметодиках чаще всего приводятся точки акупунктуры по французской классификации, но также и соответствие их китайским названиям (табл. 2.3) [Москвин С.В., Буйлин В.А., 2000].

Порядок воздействия: сначала ТА головы, затем ушной раковины, корпоральные и дистальные. Врач должен хорошо знать локализацию ТА и сразу ставитьакупунктурнуюнасадкуназонунужнойТАснебольшойкомпрессией мягких тканей перпендикулярно поверхности кожи.

209

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Таблица 2.3

Классификация точек акупунктуры основных меридианов

210