6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Основы_лазерной_терапии_Москвин_С_В_

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

–нормализацияобменныхпроцессов(белкового, липидного, углеводного, внутриклеточного энергетического баланса);

–нормализация и стимуляция регенераторных процессов.

Инструкция по проведению процедуры ВЛОК с помощью одноразовых световодов КИВЛ-01

Проверка работоспособности аппаратуры

имощности излучающей головки

1.Подключить лазерную излучающую головку к аппарату (базовому блоку), вставив разъём на шнуре излучающей головки в соответствующий разъём одного из каналов на передней панели аппарата. Необходимо обратить внимание на соответствие цвета ремешка излучающей головки длине волны лазерного излучения, выбранной для проведения процедуры (табл. 2.10).

Таблица 2.10

Соответствие цвета ремешка и обозначений на лазерных излучающих головках для ВЛОК длине волны

Примечание. * – на выходе одноразового световода КИВЛ-01 по ТУ 9444-005- 72085060-2008 производства Научно-исследовательского центра «Матрикс».

2.Вставить контрольный световод (используется только для измерений) безиглыибезколпачкавоптическийразъёмизлучающейголовки. Допускается использовать только тестовый световод или канюлю с отрезаннымсветоводом (световолокном). ВНИМАНИЕ! Не допускается проводить измерение мощности на выходе стерильного световода и при наличии иглы!

3.Приблизить световод (канюлю) к окну индикатора мощности.

4.Нажать кнопку ПУСК на базовом блоке.

5.Установить кнопками МОЩНОСТЬ необходимую по методикам мощностьизлучения, контролируяеёпоиндикаторунааппарате. Дляизлучающих головок мощностью 2 мВт она всегда максимальная, контролируется только

231

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

наличие излучения и соответствие мощности. Проверку для этих головок проводят, как правило, один раз в день перед началом работы.

6. Выключить излучение, нажав повторно кнопку ПУСК.

Последовательность проведения процедуры ВЛОК (рис. 2.6)

Рис. 2.6. Процедура проведения ВЛОК

1.Пациент находится в положении лёжа на спине.

2.Закрепить на предплечье пациента лазерную излучающую головку с помощью манжеты (или магистральный световод с помощью пластыря).

3.Установить на аппарате необходимое время процедуры.

4.Подготовить вену для проведения внутривенной процедуры.

5.Вскрыть упаковку, вынуть одноразовый стерильный световод КИВЛ-01. Внимание! Измерение мощности излучения стерильным световодом с иглой не проводится, только через специальный наконечник (см. выше).

6.Снять с иглы защитный колпачок.

7.Сдвинуть иглу с «бабочки» на 2–3 мм (так, чтобы световод полностью вошёл в иглу). Внимание! Световод должен выступать из иглы, в противном случаесветпростоневыйдетизнеёнаружу. Новвестииглупривыступающем световоде не представляется возможным, его необходимо «убрать» внутрь иглы перед введением её в вену!

8.Произвести иглой венопункцию. После появления крови в отверстии (подтверждение входа в вену) вставить иглу на «бабочку» до упора и зафиксировать «бабочку» на руке пластырем.

9.Снять жгут. Наконечник световода КИВЛ-01 (канюлю) вставить в разъ- ём-защёлку излучающей головки (или магистрального световода) до упора.

10.Нажать на аппарате кнопку ПУСК/СТОП для начала процедуры.

232

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

11.По окончании процедуры (аппарат автоматически выключится) вынуть световод с иглой КИВЛ-01 из вены и утилизировать.

12.Снять с руки излучающую головку или магистральный световод (у устаревших моделей аппаратов). Процедура закончена.

Методика комбинированная, ВЛОК-635 + ЛУФОК® (базовая)

Лазерныетерапевтическиеаппаратысерии«Матрикс» иЛАЗМИК® («Матрикс», «Матрикс-ВЛОК», «Матрикс-Уролог», «Лазмик», «Лазмик-ВЛОК»). ЛазернаяизлучающаяголовкаКЛ-ВЛОК-635-2 (красныйспектр, длинаволны 635 нм, мощность на выходе световода 1,5–2,0 мВт), экспозиция 15–20 мин, и лазерная излучающая головка КЛ-ВЛОК-365-2 или КЛ-ВЛОК-405 для ЛУФОК® (УФ-спектр, длинаволны365–405 нм, мощность1,5–2,0 мВт), экспо- зиция2–5 мин(табл. 2.11). Накурс10–12 ежедневныхсеансовсчередованием режимов через день: по нечётным дням (начиная с первого) – ВЛОК-635, по чётным дням – ЛУФОК®. Таким образом оптимизируется воздействие как на иммунную систему (УФ-спектр), так и трофическое обеспечение тканей (красная область спектра) [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010; Гейниц А.В. и

др., 2012].

Таблица 2.11

Методика ВЛОК-635 + ЛУФОК®

Примечание. * – на выходе одноразового световода КИВЛ-01 производства Научноисследовательского центра «Матрикс» (ТУ 9444-005-72085060-2008).

Методика комбинированная, ВЛОК-525 + ЛУФОК® (базовая)

Лазерныетерапевтическиеаппаратысерии«Матрикс» иЛАЗМИК® («Матрикс», «Матрикс-ВЛОК», «Матрикс-Уролог», «Лазмик», «Лазмик-ВЛОК»).

233

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

ЛазернаяизлучающаяголовкаКЛ-ВЛОК-525-2 (зелёныйспектр, длинаволны 520–525 нм, мощностьнавыходесветовода1,5–2,0 мВт, экспозиция7–10 мин) и лазерная излучающая головка КЛ-ВЛОК-365-2 или КЛ-ВЛОК-405-2 для ЛУФОК® (УФ-спектр, длинаволны365–405 нм, мощность1,5–2,0 мВт, экспозиция 2–3 мин). На курс 10–12 ежедневных сеансов с чередованием режимов через день: по нечётным дням (начиная с первого) – ВЛОК-525, по чётным дням – ЛУФОК®. Таким образом оптимизируется воздействие как на иммунную систему (УФ-спектр), так и трофическое обеспечение тканей (зелёная область спектра, которая более эффективна, чем красная) [Пат. 2513474 RU, 2562316 RU, 2562317 RU].

Однако эти базовые методики не перекрывают весь спектр возможностей метода, для повышения эффективности которого требуется знать, как менять мощность лазерного излучения, длину волны и экспозицию для достижения наилучшего результата.

Оптимизация длины волны, мощности НИЛИ и экспозиции для ВЛОК

Запоследнеедесятилетиеметодологиявнутривенноголазерногоосвечивания крови (ВЛОК) значительно усовершенствовалась, появилось множество новых протоколов воздействия и методик. До недавнего времени в подавляющем большинстве стандартных методических рекомендаций параметрами варьировали в незначительных пределах, мощность – 1–2 мВт и время экспозиции – 10–20 мин. При этом использовали исключительно красную область спектра (633–635 нм), «классический» вариант ВЛОК.

Действительно, такие параметры методики зачастую весьма эффективны, что доказано многочисленными исследованиями и многолетним клиническим опытом. Но иногда подобные режимы не позволяют получить удовлетворительный клинический результат [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010; Гейниц А.В. и др., 2012]. Давно было понятно, что оптимизация энергетических параметров воздействия с целью получения наилучшего клинического результата должна быть строго привязана к выбору длины волны НИЛИ. Эту задачу для методики ВЛОК начали решать совсем недавно, но уже имеются весьма значительные положительные результаты.

Иногда в методиках рекомендуется бóльшая мощность, до 25 мВт, и расширяется временной диапазон воздействия, но кардинально это не меняет ситуацию. Получается, что варьирования параметрами в рамках одного спектрального диапазона недостаточно, в ряде случаев для расширения областей примененияметодикииповышенияеёэффективностинастоятельнотребуется задействовать и другие возможности, в частности, использовать различные спектральные диапазоны. Тем более что имеющаяся теоретическая база и данные многочисленных исследований вполне уверенно позволяют спрогнозировать наиболее перспективные длины волн для ВЛОК.

234

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

Актуален также вопрос о пространственном распределении энергии лазерного света при внутривенной методике. Понятно, что в данном случае задавать такой параметр, как плотность мощности на поверхности, мягко говоря, нецелесообразно. По этой причине D.G. Siposan и A. Lukacs (2001) рекомендуют нормировать энергетическую плотность по объёму, определив её оптимальное значение для методики внутриполостного (внутривенного) воздействиякак1,2 Дж/см3. Мысльненовая, однаковреальномлечебномпроцессеиспользоватьподобныйпоказательтакженепредставляетсявозможным, только при проведении модельных экспериментов. В реальной практической работе просто игнорируют распределение энергии по объёму и задают только длину волны, мощность и время экспозиции, получая в итоге оптимальный вариант комбинации этих параметров.

Но даже при фиксированной длине волны выбрать оптимальное значение других показателей иногда очень непросто, поскольку только для 635 нм мощность в разных методиках варьируется от 1 до 25 мВт, а экспозиция – от 5–7 до60 мин, итакойразбросчащевсегооправдан. Аеслимыначнёмварьировать спектральными диапазонами, то задача может резко усложниться? Нет! Никакой проблемы на самом деле не возникает, более того, расширение спектра лазерных головок с различной длиной волны позволяет значительно упростить выбор оптимальных вариантов методики! И ниже мы постараемся разобраться, почему так происходит.

Чтобыпонятьпринципыварьированияпараметрами, надонетолькострого выполнятьтребованиясоответствующихметодическихрекомендацийилирегулярнознакомитьсяссовременнымиисследованиямипотеме, ноотноситься ко всей имеющейся информации предельно критически.

Итак, вкакомнаправленииразвиваетсяметодологияВЛОКнасовременном этапе, какие спектральные диапазоны НИЛИ наиболее перспективны? Для понимания основной идеи, лежащей в основных принципах варьирования параметрами ВЛОК, необходимо рассмотреть первичные процессы, происходящие при поглощении лазерного света различными компонентами крови.

Экспериментальные данные результатов воздействия НИЛИ на цельную кровь, лейкоциты и эритроцитарную массу in vitro, а также многочисленные клинические исследования позволяют сделать вывод, что световую энергию (мощность × время) необходимо снижать при уменьшении длины волны (по мерепродвижениякУФ-областиуменьшатьмощностьи/илиэкспозицию), т. е. с ростом коэффициента поглощения (рис. 2.7) [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010]. Этоподтверждаетсяитем, чтоспектрдействиявинтервале300–700 нм и спектр поглощения крови сходны [Фёдоров С.И., Залесский В.Н., 2012]. На рис. 2.7 штриховой линией отмечены длины волн излучения лазерных источников, применяемых в настоящее время для ВЛОК, позволяя качественно изменить диапазон возможного варьирования.

При изучении фотодиссоциации комплексов гемоглобина с лигандами методами лазерной спектроскопии установлены важные особенности [Джага-

ров Б.М. и др., 1989]:

235

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

–фотофизические процессы одинаковы при возбуждении излучением

307 < λвозб < 610 нм, таккаквследствиебыстрыхбезизлучательныхпереходовзаселяетсясамоенижнееэлектронноесостояниеданнойспиновой мультиплетности;

–фотодиссоциация – быстрый и эффективный процесс с низким квантовым выходом фотодиссоциации оксигемоглобина и не зависящим от длины волны в широком диапазоне длин волн;

–несвязанный гемоглобин может переходить в основное состояние либо

опять связываться с лигандами.

Поэтому, как при ВЛОК-635 в «классическом» варианте красного света (633–635 нм), так и при УФОК (по крайней мере, в диапазоне 300–400 нм), с увеличениемколичествапроцедурврядеслучаевнаблюдаетсяполнаяиличастичнаяобратимостьспектральныхизмененийвполосахпоглощениягемоглобина, инициированныхпервымипроцедурами[ФёдоровС.И., ЗалесскийВ.Н., 2012]. Другимисловами, поддействиемлазерногосветавближнейУФ-облас- ти и видимой части спектра не происходит фотохимических необратимых реакций, только и исключительно фотофизический процесс с неспецифическим

Рис. 2.7. Спектр поглощения крови и эритроцитов (Jacques S.L., 1998; Wray S. et al., 1988). Вверху номерами обозначены излучающие головки для АЛТ «Лазмик»

с соответствующими длинами волн: 1 – КЛ-ВЛОК-365 (для ЛУФОК®, 365 нм); 2 – КЛ-ВЛОК-405 (405 нм); 3 – КЛ-ВЛОК-445 (445–450 нм); 4 – КЛ-ВЛОК-525 (520–525 нм); 5 – КЛ-ВЛОК-635 (635 нм);

6 – КЛ-ВЛОК-808 (808 нм)

236

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

механизмом фотобиоактивации [Фрайкин Г.Я., 1988; Холмогоров В.Е. и др., 1980]. Из вышесказанного можно сделать два основных вывода.

1.Эффект ВЛОК напрямую зависит от степени поглощения светового потока гемоглобином и другими компонентами крови.

2.Доказана более высокая эффективность именно лазерного света для реализацииУФОК. Чтобыотличить освечиваниекогерентныминекогерентным источникамисвета, предложеноновоеназваниеметодики– ЛУФОК®, которая, так же, как и ВЛОК-405, обладая более высокой эффективностью, абсолютно безопасна. В частности, лазерный свет в этом спектральном диапазоне не вступаетвнеконтролируемоевзаимодействиеслекарственнымипрепаратами.

Имеются единичные публикации по применению внутривенного лазерного освечивания крови в синем спектре. Например, показано, что после 7–12 процедур(450 нм, 2,5 мВт, экспозициянеуказана) происходитснижение содержания сахара в крови у пациентов с СД2 почти в 1,5 раза [Kazemi K.N., Dabaghian F., 2009], ВЛОК светом гелий-кадмиевого лазера (синий спектр, 442 нм, 4,5 мВт, частотамодуляции4500 Гц) эффективноприлечениибольных бронхиальной астмой [Iванов Г.А. и др., 2002]. При сравнении ВЛОК (синий спектр, длинаволны442 нм, 4,5 мВт, модуляция4500 Гц) и633 нм(3,5–4 мВт, модуляция 3500–5000 Гц) при одинаковой экспозиции (30 мин) выяснилось, чтоубольныхбронхиальнойастмойимеетместоразнонаправленнаядинамика

вотношении коагулирующих свойств крови: в первом случае (синий свет) наблюдалось гипокоагулирующее влияние, во втором случае – гиперкоагулирующее [Iванов Г.А. и др., 2003]. При лечении больных туберкулёзом лёгких лучшийрезультатпоказалоВЛОКсинимспектром(442 нм, 4,5 мВт, модуляция 4500 Гц) по сравнению с 633 нм (3,5–4 мВт, модуляция 9000 Гц) и намного выше, чем ВЛОК красным НИЛИ (633 нм) без модуляции [Iванов Г.А. и др., 2004]. К.Д. Мажак с соавт. (2008) рекомендуют комбинировать плазмаферез и ВЛОК синим НИЛИ (442 нм, 4,5 мВт) при антибиотикорезистентной форме деструктивного туберкулёза.

Дажепервые, предварительныерезультатыговорятотом, чтосинийспектр с перспективой его использования в методике внутривенного освечивания крови, безусловно, необходимо изучать более детально. Но что понятно уже сейчас, экспозиция 30 мин неприемлема однозначно, а преимущества модуляции высокими частотами, заявляемые некоторыми авторами, вызывают сомнения. Как минимум совершенно непонятен физиологический механизм, обуславливающий это явление, к тому же в этих работах указывается чрезвычайно широкий диапазон (до 100 тыс. Гц), в пределах которого выбор практически безграничен, тогда как экспериментального обоснования преимуществ конкретных частот не сделано [Iванов Г.А. и др., 2003, 2004].

Проанализируемболеедетальнорезультатыисследованийпотемераздела, которые были получены для различных спектральных диапазонов.

237

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

633–635 нм (красный спектр, «классический» вариант ВЛОК)

Ещё раз напоминаем, что в современных аппаратах применяют исключительно диодные лазеры с длиной волны 635 нм, которые успешно заменили ГНЛ (633 нм). Эта небольшая разница в длинах волн (+2 нм) пошла даже на пользу эффективности методики, не говоря уже о других преимуществах лазеров такого типа (небольшие габариты, вес, питающие напряжения и пр.).

Мы почти не будем рассматривать этот диапазон, всё достаточно подробно изложено ранее [Гейниц А.В. и др., 2012], но скажем несколько слов о ближнем ИК-спектре, который практически не представлен в специальной литературе, хотя аппаратное обеспечение реализации метода есть (лазерная излучающаяголовкаКЛ-ВЛОК-808-40). Посколькупоглощениекровьювэтой областимало, тонезначительнаиэффективностьвоздействия, чтодемонстрируют результаты экспериментальных исследований. Подавление спонтанной хемилюминесценции крови (свободнорадикальных процессов) наблюдается только в острый период заболевания на фоне определённого иммунологического статуса, не выявляется у здоровых доноров и зависит от длины волны НИЛИ: чем ближе к красной области спектра, тем эффект выше (рис. 2.8) [Karu T. et al., 1993(2)]. Представленная зависимость достаточно очевидно связана со спектром поглощения крови (рис. 2.7), хотя подтвердить этот вывод могли бы только аналогичные эксперименты для других длин волн (525

и 635 нм).

Рис. 2.8. Эффективность подавления спонтанной хемилюминесценции крови НИЛИ с различной длиной волны, 100% – без освечивания (Karu T. et al., 1993(2))

238

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

Ниже представлены основные эффекты действия НИЛИ с длиной волны 633–635 нм на кровь (табл. 2.12–2.14) и для сравнения данные экспериментальных и клинических исследований, проведённых с использованием лазерных источников с другими длинами волн (табл. 2.15–2.17).

Таблица 2.12

Изменения компонентов плазмы крови под действием НИЛИ с длиной волны 633 нм

Таблица 2.13

Изменения состояния форменных элементов крови под действием НИЛИ с длиной волны 633 нм

239

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Таблица 2.14

Изменения функционального состояния крови под действием НИЛИ с длиной волны 633 нм

240