6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Основы_лазерной_терапии_Москвин_С_В_

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

Экспериментально-клинические исследования подтвердили возможность существенногоповышенияэффективностилазернойтерапииприодновременном воздействии на очаг патологии и паравертебральную зону, соответствующуюэтомуочагу, чтопозволяетусилитьэффектыместноговоздействияНИЛИ и вызывать ответную реакцию ВНС, как системную, так и направленную на нормализацию локальных нарушений (рис. 2.4).

Параметры методики воздействия идентичны контактно-зеркальной (табл. 2.2), но применяют только импульсное ИК НИЛИ. Симметрично две лазерныеизлучающиеголовки содним лазером(ЛО-904-20 дляаппаратов серии«Матрикси«Лазмик») сзеркальнойнасадкойЗН-35. Длинаволны904 нм, импульсная мощность 10–15 Вт, частота 80–150 Гц, стабильно, паравертебрально, на кожные сегментарные проекции корешков спинного мозга, экспозиция 1 мин на одну зону. В некоторых методиках допускается варьирование временемвоздействияприувеличенииколичестваполей. Такжеврядеслучаев допускается использование и лабильной методики.

Воздействие на проекции внутренних органов

Является одной из наиболее распространённых методик лазерной терапии при патологиях внутренних органов. Часто возникает вопрос: почему НИЛИ нетеряет«лечебных» свойствнаглубинедо15 см? Широкораспространённое мнение, будто бы ИК НИЛИ так глубоко проникает, неверно, правильно говорить, что оно оказывает биомодулирующее действие на клетки и ткани в пределах такого расстояния. Не будем приводить в очередной раз аргументацию нашейпозиции, ноотметим, чтоданнаяметодикасвязанасприменениемтолько импульсных лазеров, это было доказано также для импульсного лазерного света в красной области спектра (длина волны 635 нм) [Москвин С.В., 2003; Москвин С.В. и др., 2002, 2008]. Уже отмечалось выше, что время релаксации макромолекул намного меньше длительности светового импульса, составляющего для большинства лазерных источников 10–7 с, и воздействие мощностями, измеряемыми не милливаттами, а ваттами, приводит к генерализации эффекта на области, не подвергающиеся непосредственному воздействию. Как мы полагаем, это является основным механизмом реализации методики наружного лазерного освечивания внутренних органов.

Однако вполне возможно влияние и других факторов. Действительно, при наружном освечивании на глубине 5–10 см лазерное излучение ослабевает на 3–4 порядка, т. е. в 1000–10 000 раз [Евстигнеев А.Р., 1985]. Но именно с такими энергетическими параметрами связано наличие второго максимума эффективного воздействия НИЛИ в эксперименте по стимуляции митотической активности E. сoli (рис. 1.91) [Karu T. et al., 1994]! Авторы данной работы проводили исследование в затемнённом помещении, чтобы избежать фоновой засветки. Вполне логично предположить, что на глубине начинает «работать» именно этот, второй максимум эффективности, расположенный в

221

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Рис. 2.4. Строение периферической вегетативной нервной системы

222

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

области сверхмалых значений ЭП, т. к. по вполне понятным причинам лазерное излучение оказывает и в нашем случае воздействие на клетки, которые никогда «не видели» света.

В связи с этим интересным сопоставлением также хотелось бы отметить, что попытки использовать плотности мощности НИЛИ на уровне единиц мкВт/см2 предпринимались ранее [Илларионов В.Е., 1998], но не получили распространения из-за очевидных проблем с метрологическим обеспечением методик. Такие мощности измерить практически невозможно, а неконтролируемость параметров, отсутствие понимания механизмов действия НИЛИ, отсутствие достоверных экспериментальных и клинических исследований и др. привели авторов к риторическому жонглированию терминами – «когерентный», «волновой», «информационный», «ауторезонансный» и пр., используемыми чаще всего для мошенничества, что также не прибавило доверия к такомуподходу[МосквинС.В., 2014]. Однакоработывнаправленииснижения ЭП мы всегда считали и считаем перспективными, хотя это и связано с определёнными трудностями [Москвин С.В., Буйлин В.А., 2000].

Данные многочисленных экспериментальных и клинических работ позволяют с полной уверенностью говорить о более высокой эффективности комбинированного (последовательного) воздействия лазерным излучением ИК и красной областей. Но для данной методики был необходим импульсный лазерный источник, работающий в красной области спектра. Такие лазеры не выпускались промышленностью, и нами впервые в мире был разработан импульсный источник лазерного излучения в красной области спектра излучения(635 нм) длянаиболееэффективногоегокомбинированногоприменения с импульсным инфракрасным (890 или 904 нм) НИЛИ [Москвин С.В., 1997, 2003(1)]. Такойлазериспользуетсявизлучающихголовкахдляаппаратовсерии «Матрикс» и «Лазмик»: ЛОК2 (ЛО-635-5) и МЛС-1 (Эффект) (длина волны 635 нм, импульсная мощность 5 Вт) и матричной МЛ-635-40 (длина волны 635 нм, импульсная мощность 40 Вт) [Пат. 2135233 RU].

Наши исследования подтвердили эффективность красных импульсных лазеров в эксперименте с оптимизацией параметров НИЛИ при аутодермопластике, особенно при комбинированном воздействии лазерного света двух длин волн [Жуков Б.Н. и др., 2003]. Максимально эффективной оказалась терапия импульсным НИЛИ (красный и ИК-спектры) больных различными ЛОР-заболеваниями[НаседкинА.Н. идр., 2001], хроническимобструктивным бронхитом [Москвин С.В. и др., 2002], кожными ангиитами (васкулитами) [Москвин С.В., Киани А., 2003], церебральным инсультом [Кочетков А.В., МосквинС.В., 2004], героиновойнаркоманией[НаседкинА.А., МосквинС.В., 2004] ит. д. Болееподробноданнаятемарассматриваетсявкниге«Эффективность лазерной терапии» [Москвин С.В., 2014].

Применение матричных импульсных лазеров (большая площадь воздействия с равномерно распределённой плотностью мощности излучения)

223

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

позволяет также значительно повысить эффективность ЛТ и получить более стабильный эффект [Буйлин В.А., 2000, 2001]. За счёт рассредоточения источников излучения на поверхности тела световой поток воздействует на больший объём биологических тканей по сравнению с точечным излучателем [Эпштейн М.И., 1990]. Благодаря этому обеспечивается наиболее вероятное «попадание» энергиинапатологическийочаг, локализациякоторогоневсегда точно известна и может меняться относительно поверхности тела при изменении положения самого пациента.

Используются только матричные импульсные лазерные излучающие головки МЛ-635-40 (красный спектр) и МЛ-904-80 (ИК) для аппаратов серии «Матрикс» и «Лазмик» (табл. 2.7).

Таблица 2.7

Параметры ЛТ при воздействии на проекцию внутренних органов

Неинвазивное (надсосудистое, надвенное, чрескожное, транскутанное) лазерное освечивание крови (НЛОК)

Наиболее известна методика воздействия на синокаротидную зону (проекции сонных артерий) симметрично, чаще всего при различных цереброваскулярных патологиях [Кочетков А.В., Москвин С.В., 2004]. Как правило, такая методика используется в качестве альтернативы внутривенному лазерному освечиванию крови (ВЛОК). По данным литературы, эффекты, вызываемые ВЛОК и различными вариантами надвенного или надартериального освечивания крови (НЛОК), идентичны. Наш многолетний практический опыт и

224

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

клинические исследования прямо свидетельствуют в пользу именно НЛОК, какзачастуюболееэффективного и простогометода, хотяподавляющеебольшинство специалистов отдаёт предпочтение ВЛОК. Иногда выбор того или иного варианта определяется наличием соответствующей аппаратуры.

Воздействие проводят на проекции крупных кровеносных сосудов, близлежащих к очагу поражения, симметрично (табл. 2.8). Менее эффективно использоватьлазерныеизлучающиеголовки, какИК, такикрасногоспектров, с одним лазером, даже с зеркальной насадкой.

В любом случае применяют исключительно импульсные лазеры. Некоторые авторы рекомендуют НЛОК проводить непрерывным НИЛИ красного спектра (635 нм) в проекцию кубитальной вены, мощностью 20 мВт и более. Увеличениемощностисвязаносозначительнымипотерямиэнергиилазерного света при наружном освечивании вместо внутривенного доступа, а локализация обусловлена только стереотипностью мышления – раз ВЛОК проводят в кубитальную вену, туда же надо светить и снаружи. При проведении данной методики действительно может быть получен лечебный эффект, но несопоставимо меньший, чем при использовании импульсных лазеров и в проекции крупных сосудов, близлежащих к очагу поражения.

225

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Воздействие на иммунную систему

Методиспользуется при различных иммунодефицитных состояниях, освечивают непосредственнопроекцию составляющихлимфатическойсистемыи иммунокомпетентных органов (рис. 2.5). Исследования показали, что НИЛИ влияет практически на все, как гуморальные, так и клеточные компоненты иммунной системы, однако направленность воздействия может меняться в зависимости от очень многих факторов. Выбор методики достаточно индивидуален для каждой нозологии, но литературы по этой теме вполне достаточно, чтобы определиться с назначением оптимальной схемы лечения каждому специалисту в своей области.

Рис. 2.5. Лимфатическая система человека

Чаще всего применяется матричная импульсная ИК-лазерная излучающая головка МЛ-904-80 для аппаратов серии «Матрикс» и «Лазмик» (табл. 2.9). Допускается использование излучающих головок с одним лазером, но только с зеркальной насадкой ЗН-35 или ЗН-50 (контактно-зеркальная методика), и в любом случае исключительно импульсное ИК НИЛИ (904 нм).

226

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

Таблица 2.9

Параметры ЛТ при воздействии на иммунную систему

Внутриполостные методы лазерной терапии

Различаются по локализации доступа к полым органам. Процедуры проводят с помощью специализированных оптических насадок (см. главу «Аппаратура...»), посредством которых доставляют НИЛИ в необходимую область с заданным пространственным распределением энергии лазерного света. Используюткакнепрерывное, такимпульсноеНИЛИпрактическивсех спектральных диапазонов. Поскольку площадь воздействия строго задана формой оптической насадки, мощность излучения головки устанавливается, как правило, на максимальный уровень (напоминаем, что у насадок есть потери). Варьирование ЭП в данном случае осуществляется только частотой для импульсного режима.

Напомнимтакже(см. главу«Физическиеосновы…»), чтопослепрохождения через световод длиной более 20 см в значительной степени теряются специфическиесвойствалазерногоизлучения– пространственнаякогерентность иполяризация. А мыужезнаем(см. главу«Механизмы…»), чтоэти составляющие пространственно-временной организации воздействия во многом определяют эффективность лечения. Однозначно показано, как экспериментально [Инюшин В.М., Чекуров П.Р., 1975], так и в ходе клинических исследований [Анищенко Г.Я. и др., 1991], что эффективность ЛТ при непосредственном воздействии НИЛИ (без световода) существенно выше. Следовательно, необходимоповозможностиработатьбезпосредничестваоптическоговолокнаили минимизировать его длину. Нашими исследованиями было установлено, что

227

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

допустимое снижение степени поляризации происходит на длине световода не более 15–20 см, а после 1 метра поляризация и пространственная когерентность практически отсутствуют [Москвин С.В., 2000].

Как уже отмечалось выше, внутриполостные методы всё активнее замещаются наружным воздействием на проекции соответствующих органов. Например, непосредственное освечивание язв желудка и двенадцатиперстной кишки через световод в настоящее время практически полностью вытеснено применением матричных импульсных ИК-лазерных излучающих головок, работающих, для повышения эффективности, в режиме модуляции «БИО» [Москвин С.В., Захаров П.И., 2014]. Воздействие в этом случае проводится неинвазивно– процедуракомфортнадляпациентаиудобнадлямедперсонала, при этом одновременно достигается и более высокая эффективность лечения [Рапопорт С.И., Расулов М.И., 1997].

Иногда внутриполостную лазерную терапию сочетают или комбинируют с другими методами физиотерапии. Например, при использовании вибромагнитолазерной головки ВМЛГ10 для АЛТ «Матрикс-Уролог» (см. главу «Аппаратура для лазерной терапии») задействованы вибрация, постоянное магнитное поле и НИЛИ. Именно в направлении сочетания и комбинирования различными физическими лечебными факторами следует рассматривать перспективы развития внутриполостных методов.

Внутривенное лазерное освечивание крови (ВЛОК)

Метод в силу своей исключительной универсальности и высокой эффективности нашёл самое широкое практическое применение в кардиологии, пульмонологии, эндокринологии, гастроэнтерологии, гинекологии, урологии, анестезиологии, дерматологии и других областях медицины. Глубокое научное обоснование эффективности и прогнозируемость результатов также способствуют применению ВЛОК как самостоятельно, так и в комплексе с другими методами лечения.

В многочисленных публикациях сообщается о положительных результатах, полученных при внутривенном лазерном освечивании крови с использованием гелий-неонового лазера. Выбор типа лазера и длины волны 633 нм, соответственно, обусловлен исключительно фактором доступности, но не эффективности. Однако современные аппараты на основе диодных лазеров (АЛТ «Матрикс-ВЛОК» и «Лазмик-ВЛОК») не только имеют лучшие массгабаритные и энергетические параметры, но также и более эффективны благодаря оптимизации длины волны лазерного излучения. Разработка и производствоодноразовыхстерильныхсветоводовпозволилисделатьэтупроцедуру абсолютно безопасной и комфортной для пациентов.

Внутривенная лазерная терапия может быть осуществлена практически в любом стационаре или поликлинике. Преимуществом амбулаторной лазерной терапии является уменьшение возможности развития внутрибольничной

228

Часть II. Методы и принципы лазерной терапии

инфекции, создаётсяхорошийпсихоэмоциональныйфон, чтопозволяетбольному на протяжении длительного времени сохранять работоспособность, при этом проходить процедуры и получать полноценное лечение [Москвин С.В.,

Азизов Г.А., 2004].

Успехи метода в кардиологии были отмечены вручением в 1989 году ГосударственнойпремииСССР«Заразработкуивнедрениевклиническуюпракти- куметодалеченияразличныхформИБСгелий-неоновымлазером» группеего разработчиков: Агову Б.С., Бохуа М.Р., Капустиной Г.М., Кипшидзе Н.Н., Корочкину И.М., Марсагишвили Л.А., Сергиевскому В.С., Степанищевой Н.И., Чапидзе Г.Е. Однако, на наш взгляд, метод незаслуженно мало задействован в практическом здравоохранении. Кроме уникальной лечебной эффективности хотелось бы обратить внимание и на экономические выгоды от его применения. В условиях ограниченного бюджетного финансирования на первый план выходит финансирование лечебно-профилактических учреждений за счёт средств обязательного и добровольного медицинского страхования. ВЛОК признаётся страховыми компаниями страховым случаем и в большинстве регионов Российской Федерации финансируется по системе ОМС. Правда, есть свои особенности (см. главу «Организационно-правовые вопросы»).

Универсальность ВЛОК обусловлена влиянием на нижний (клеточный) уровеньрегулированияиподдержаниягомеостазачерезположительныеизменениясвойствформенныхэлементовкрови, нотакжекорректируетстратегию адаптации и на более высоком уровне.

Исследования выявили многочисленные изменения, происходящие в компонентахкровиврезультатеВЛОК[ГамалеяН.Ф., 1989; КапустинаГ.М. идр., 1996; Кипшидзе Н.Н. и др., 1993; Корочкин И.М. и др., 1984; Мешалкин Е.Н., Сергиевский В.С., 1981].

Вэритроцитах крови обнаружено повышение проницаемости и деформируемости мембраны, снижение агрегационной способности, изменение сорбционных свойств, повышение уровня АТФ, увеличение кислородотранспортной функции. В лейкоцитах выявлено повышение активности мембранных рецепторов, активация синтеза ДНК, повышение фагоцитарной активности, секрециибактерицидныхкатионныхбелков, интерлейкинов, ростостимулирующегоиреологическогофакторов, гепарина, серотонина, гистаминаидругих биологически активных веществ, активация ферментных систем репарации ДНК, изменение активности иммунокомпетентных клеток. Отмечается увеличение числа миоцитов, содержащих диформазан и характеризующихся высокой НАДН-дегидрогеназной активностью.

Втромбоцитах отмечены изменения структуры мембраны, адгезивных и агрегационных свойств, изменение уровня биологически активных веществ.

Улучшение микроциркуляции и утилизации кислорода в тканях при использованииВЛОКтакжетесносвязаносположительнымвлияниемНИЛИна обмен веществ: возрастает окисление энергетических материалов – глюкозы, пирувата, лактата.

229

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

В плазме крови повышается активность комплемента, лизоцима, естественных и иммунных антител, бактерицидная и антиоксидантная активность, нормализуется протеолитическая активность, снижается содержание продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ), изменяются прокоагулянтные, антикоагулянтныеифибринолитическиесвойства, повышаютсясорбционные свойства альбуминов.

Крометого, ВЛОКсущественновлияетнамеханизмырегулированияиподдержаниягомеостазанауровнецентральнойивегетативнойнервнойсистемы, восстанавливая патологически смещенное состояние нейродинамического генератора в рамках предложенной нами ранее нейродинамической модели патогенеза заболеваний [Москвин С.В., 2003].

Многочисленные исследования показали, что в результате лазерного освечивания крови происходит:

–коррекция клеточного и гуморального иммунитета;

–повышение фагоцитарной активности макрофагов;

–усиление бактерицидной активности сыворотки крови и системы комплемента;

–снижение уровня С-реактивного белка, уровня средних молекул и токсичности плазмы;

–возрастаниевсывороткекровисодержанияиммуноглобулиновIgA, IgM, IgG, атакжеизменениеуровняциркулирующихиммунныхкомплексов;

–увеличение количества лимфоцитов и изменение их функциональной активности;

–увеличение способности Т-лимфоцитов к розеткообразованию и ДНКсинтетической активности лимфоцитов, стабилизация соотношения субпопуляции Т-хелперов/Т-супрессоров;

–повышение неспецифической резистентности организма;

–улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции;

–регуляция гемостатического потенциала крови;

–сосудорасширяющее действие;

–противовоспалительное действие;

–анальгезирующее действие;

–нормализация ионного состава крови;

–повышение кислородотранспортной функции крови, а также уменьшение парциального напряжения углекислого газа;

–увеличение артериовенозной разницы по кислороду, что является признаком нормализации тканевого метаболизма;

–нормализация протеолитической активности крови;

–повышение антиоксидантной активности крови;

–нормализация процессов ПОЛ в мембранах клеток;

–стимуляция эритропоэза;

–стимуляция внутриклеточных систем репарации ДНК при радиационных поражениях;

230