6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Основы_лазерной_терапии_Москвин_С_В_

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

Продолжительность рабочего дня у врача-физиотерапевта (в т. ч. проводящего процедуры ЛТ) амбулаторно-поликлинического и стационарного учреждения при шестидневной рабочей неделе составляет 6,5 часа (за рабочую неделю – 38,5 часа). При пятидневной рабочей неделе с двумя выходными дняминормарабочеговременизаучётныйпериод(неделя, месяц) сохраняется (основание – Приказ по Наркомздраву СССР № 584 от 12.12.40 г. «О продолжительности рабочего дня медицинских работников»). Для медицинских сестёр по физиотерапии как в стационаре, так и в амбулаторно-поликлиниче- cких учреждениях продолжительность рабочего дня также одна и составляет 6,5 часа при шестидневной рабочей неделе.

В соответствии с приказом МЗ СССР № 1000 от 23.08.1981 г. в амбулатор- но-поликлинических учреждениях врач-физиотерапевт (в т. ч. проводящий процедурыЛТ) принимает5 человекза1 часработы. Встационарахраспределениенормнагрузокпроизводитсясучётомштатногорасписанияучреждения в зависимости от числа коек.

Медицинские сёстры всех физиоили лазеротерапевтических подразделений в течение одной смены обязаны выполнить не менее 50 процедурных единиц, а в течение 1 года – не менее 15 000 процедурных единиц (расчёт процедурных единиц производится по Приложению 1 к Приказу МЗ СССР

№ 1440 от 21.12.84 г. «Об утверждении условных единиц на выполнение физиотерапевтических процедур, норм времени по массажу, положений о физиотерапевтических подразделениях и их персонале»). В соответствии с Приказом МЗ СССР № 902 от 22.07.87 г. «Об отмене планирования и оценки работы амбулаторно-поликлинических учреждений по числу посещений» руководителям учреждений дано право устанавливать (сокращать) нормы нагрузки врача и медсестёр в конкретном лечебном учреждении. В данном случае должно быть обоснование сокращения норм нагрузки сложностью проведения процедур или дополнительными затратами времени. Сокращение нормнагрузкимедперсоналадолжнобытьоформленоприказомглавноговрача и согласовано с органами, финансирующими данное учреждение.

Медицинский персонал, занятый проведением процедур на лазерных терапевтических установках, не обладает правом на дополнительный отпуск, льготнуюпенсию, бесплатноеполучениемолокаипр. из-заотсутствиякакой- либо, даже минимальной вредности. Ранее за высокий уровень квалификации медицинский персонал, работающий на лазерных установках, имел право на повышение окладов (ставок) на 15% (приложение 2 к Приказу МЗ РФ № 377 от 15.10.99 г. «Об утверждении положения об оплате труда работников здравоохранения»), однако с 1 декабря 2008 года этот приказ отменён (Приказ Минздравсоцразвития № 598н от 28.10.2008 г.).

В связи с имеющими место случаями проведения «обучения» неквалифицированными «специалистами» без соответствующей лицензии, а также распространения ими незарегистрированной аппаратуры, напоминаем также про некоторые нормативные документы, регулирующие профессиональную переподготовкумедицинскихработниковиреализациюмедицинскихизделий.

141

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Всоответствии с Приказом МЗ РФ № 162 от 19.05.1992 г. необходимо «обеспечить прохождение специализации по лазерной медицине всех специалистов, использующих лазеры в работе, на базе ГНЦ лазерной медицины и других медицинских учреждений, получивших разрешение МЗ РФ на проведениеуказаннойспециализации», несмотрянаточтоПрограммадополнительногопрофессиональногообразованияврачейпокосметологии(ПисьмоМЗРФ

№16-1/10/2-7232 от 19.08.2010 г.) предусматривает обучение методам работы как с низкоинтенсивными (физиотерапевтическими), так и высокоинтенсивными (хирургическими) лазерами. Типовой программой дополнительного профессиональногообразованияврачейполазерноймедицине(утвержденаМЗ РФ 18.02.2005 г.) установлены 72 часа для лазерной терапии (физиотерапии) и 144 часа по всем направлениям, включая лазерную диагностику, фотодинамическую терапию и хирургию.

ВсоответствиисПриказомМинобрнаукиРФ№499 от01.06.2013 г. предусмотреноповышениеквалификациипотиповымобразовательнымпрограммам либонакраткосрочнойоснове(тематическоеусовершенствование), когдаврачам после прохождения более 72 часов обучения выдаётся удостоверение об усовершенствовании, либо после 120 часов обучения по более полной, углуб-

лённойпрограмме, когдавыдаётсясвидетельствооповышенииквалификации.

Поскольку Росздравнадзор в соответствии с Федеральным законом № 99ФЗ от 04.05.2011 г. (ст. 8, п. 3.2), Постановлением Правительства РФ № 291 от 16.04.2012 г., Приказом Миндравсоцразвития РФ № 323 от 10.05.2007 г. в качестве условия достаточной квалификации специалиста (врача) для получения лицензии устанавливает обязательное прохождение углублённого обучения специалиста (повышение квалификации) по программе длительностью не менее 120 часов, то врач любой специальности, в том числе косметолог, должен после прохождения курсов по лазерной медицине получить именно

свидетельствооповышенииквалификации, чтосоответствуеттиповойпро-

грамме (утверждена МЗ РФ 18.02.2005 г.) длительностью 144 часа.

По мнению многих специалистов, обилие различной лазерной терапевтической аппаратуры и развитие методологии ЛТ, в первую очередь появление высокоэффективных сочетанных и комбинированных методик, настоятельно требуетпроведенияспециализированныхкурсовисеминаровнетолькосреди физиотерапевтов, ноиприменительнокдругимспециальностям(пульмонологи, фтизиатры, терапевты, оториноларингологи, педиатры, хирурги и др.). ЛТ вызывает профессиональный интерес у молодых врачей, что подтверждают итогисеминаров-дискуссий, собеседованийизачётныхзанятий. Значительный клинический опыт, эффективность ЛТ и результаты профессиональной подготовки врачей по лазерным технологиям подтверждает важность признания лазерноймедициныне только какнаучного направления, но и введенияеёкак самостоятельного предмета в программу обучения студентов медицинских вузов, а также в систему последипломного образования врачей [Басиев З.Г.

и др., 2007].

142

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

Основные меры предосторожности при работе с лазерными терапевтическими аппаратами

Общие требования к обеспечению лазерной безопасности базируются на фундаментальныхисследованиях, которыепроводилисьмноголетназад[Экс-

периментальное обоснование..., 1988; Sliney D.H., Wolbarsht M.L., 1980], на них же основаны и все нормативные документы, требования которых надо соблюдать максимально педантично.

Затрагиваяуказаннуютему, хотелосьбытакжерассеятьнекоторыезаблуждения. Например, P.J. Smalley (2011) рекомендует не ставить защиту на окна, если хирургический зелёный лазер (длина волны 532 нм) работает в кабинете с видом на парк – якобы листья деревьев поглотят излучение, и свет лазера не нанесёт никому вреда, если случайно выйдет из окна. Но любой школьник знает, чтоцветобъектаопределяетсяспектромотражения, т. е. зелёныелистья деревьевнепоглощают светзелёного лазера, апочтиполностьюегоотражают! Подобные «советы» лучше игнорировать, а для данного типа лазера (как примера) сделать вывод, что окна надо обязательно закрывать плотной невозгораемой шторой и не допускать зелёного цвета в оформлении помещения.

Ещёодинвопрос, которыйследуетизучатьотдельно. А.В. Приезжевссоавт. (1989) совершенносправедливоотмечают, чтотребованиякнормированности излучения и правила техники безопасности остаются примерно такими же, как, например, приработеслазерамивпромышленности. Однакоприменение лазеров в медицине ставит и другую проблему, а именно разработку правил техникибезопасностидляпациентов, когда«паразитному» воздействиюмогут быть подвергнуты не только глаза и кожа человека, но и любой внутренний орган, непосредственно с которым манипуляция не проводится.

Обратим внимание на косметологию, которая является теперь одной из медицинских специальностей (Приказ Минздравсоцразвития России № 415н от 7 июля 2009 г.), т. е. косметологические услуги подлежат обязательному лицензированию, и имеет свои особенности организации лечебного процесса [НекрасоваЛ.В., 2015]. Данныйфактрадует, посколькуусиливаетсяконтроль, в том числе и с точки зрения лазерной безопасности. Приведём только один пример совершенно безответственного поведения, когда не имеющие специального образования «косметологи» проводят детатуаж в области глаз инфракраснымлазером сомнительного происхождения. В нормативных документах говорится о защите от отражённого лазерного излучения мощностью 0,01 Вт (10 мВт), применяемого в физиотерапии, а при удалении татуировки клиенту светят почти непосредственно в глаза лазером мощностью 1 Вт (1000 мВт) и более! Самое страшное, что это излучение невидимо, и наносимый вред заметен не сразу. Для предотвращения подобных ситуаций необходимо регулярное повышение квалификации специалистов, а также предупреждение потенциальных клиентов (пациентов) о возможной опасности.

143

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Утверждёнпереченьуслугнаселениюпопрограмме«косметология» (Приказ Минздравсоцразвития РФ № 381н от 18 апреля 2012 г.). Положение определяет организацию деятельности различных кабинетов косметологического профиля, которые могут являться структурными подразделениями организаций, в том числе кабинета аппаратных методов. Обращаем внимание руководителей косметологических кабинетов, салонов красоты, косметологических клиник и центров эстетической медицины, что теперь аппаратная косметология признана самостоятельной услугой, не связанной с физиотерапией. В составрекомендуемогооснащениякабинетавходитилазерныйтерапевтический аппарат (для физиотерапии, например, аппарат ЛАЗМИК®). О хирургии речь не идёт. Средний медперсонал также может оказывать медицинские услуги и манипуляции по назначению врача-косметолога.

Другими словами, врач-косметолог может проводить физиотерапевтические процедуры (разумеется, в рамках своей области), для чего не надо иметь квалификацию физиотерапевта. Но в любом случае ему необходимо пройти специализированные курсы (Приказ МЗ РФ № 162 от 19.05.1992 г.), а применяемая аппаратура должна быть зарегистрирована соответствующим образом и иметь регистрационное удостоверение Росздравнадзора и Декларацию о соответствии (Приказ Минздравсоцразвития России № 1198н от 27 декабря 2011 г.). Обращаемособоевниманиенато, чтосертификатсоответствия, которыйтаклюбятпоказыватьмногиепоставщикиимпортногокосметологического оборудования, всего лишь разрешение на пересечение груза через границу или демонстрация желания иметь хоть какую-то официальную бумагу. Этот документ не обязателен и не позволяет работать с данным оборудованием в медицине (косметологии).

«Матрикс» и «Лазмик» являются профессиональными лазерными терапевтическими аппаратами, работа с которыми имеет некоторые ограничения, в частности, предусмотрено воздействие лазерным излучением на человека (пациента) соответствующими (терапевтическими) энергетическими и спектральнымихарактеристикамилазерногосветавспециальныхусловиях, атакже подготовленным персоналом, имеющим разрешение на работу с лазерами.

Условияэксплуатациилазерныхаппаратовдолжныисключатьвоздействие на пациента и медицинский персонал за счёт зеркально и диффузно отражённого излучения (за исключением лечебных целей). Кнопку ПУСК/СТОП (включать лазерное излучение) необходимо нажимать только ПОСЛЕ установкилазернойизлучающейголовкинаместовоздействияилифотоприёмник аппарата (для измерения мощности).

По электрической безопасности аппараты относятся к классу 2, тип В (бытовые электрические приборы) и не нуждаются ни в каких особых организационных согласованиях и мероприятиях, кроме обычного инструктажа по технике безопасности.

Лазерные аппараты должны использоваться в соответствии с «Санитарныминормамииправиламиэксплуатациилазеров», акабинетылазернойтерапии оборудованы в соответствии с действующими нормами.

144

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

Категорически запрещается:

–начинатьработусаппаратом, неознакомившисьвнимательносинструкцией по эксплуатации;

–включать лазерное излучение до установки излучающей головки в область (зону) воздействия;

–работать с аппаратом лицам, не связанным непосредственно с его эксплуатацией и обслуживанием;

–оставлять без присмотра включенный лазерный аппарат;

–располагать на пути лазерного излучения посторонние предметы, особенно блестящие, способные вызывать отражение излучения, если это не связано с производственной необходимостью (методикой ЛТ);

–смотретьнавстречулазерномулучуилинаправлятьлазерноеизлучение вглаза, еслиэтогонетребуетметодикаЛТ(например, вофтальмологии);

–осуществлять непосредственное наблюдение прямого и зеркально от-

ражённого лазерного излучения при эксплуатации лазерных терапевтических аппаратов всех классов лазерной опасности без средств индивидуальной защиты.

Нормативными документами также регламентируется, что в рабочей зоне оператора (врача, среднего медперсонала), отпускающего процедуру, интенсивность отражённого ИК-излучения не должна превышать ПДУ. Однако предельные уровни не установлены, равно как и методы их контроля (измерения). Темнеменееизвестно, чтолазерноеизлучениесдлинойволныот380 до1400 нмнаибольшуюопасностьпредставляетдлясетчатойоболочкиглаза, а излучение с длиной волны от 180 до 380 нм и свыше 1400 нм – для передних сред глаза. Необходимо использовать защитные очки во всех случаях, когда есть вероятность поражения глаз прямым, отражённым (рассеянным) лазерным излучением.

Инструкцию по технике безопасности для кабинета лазерной терапии обязан разработать заведующий отделением, в состав которого входит данный кабинет. Инструкция должна быть составлена на основе Типовой инструкции по охране труда при проведении работ с лазерными аппаратами (№ 06-14/20, утверждена 26.05.88 г.) с учётом особенностей данного медицинского учреждения, утвержденаадминистрациейучрежденияисогласованаспрофсоюзным комитетом. Инструкциядолжнабытьвывешенанавидномдляперсоналаместе.

Ответственностьзаобеспечениебезопасностиработывкабинетелазерной терапии возлагается:

–в части правильного размещения, планировки, отделки помещений и оснащения– наруководителялечебно-профилактическогоучреждения;

–в части эксплуатации лазерной терапевтической аппаратуры – на за-

ведующего отделением или врача, ответственного за работу кабинета (основание – ССБТ ОСТ 42-21-16-86).

Рабочие места должны быть организованы таким образом, чтобы исключать возможность воздействия на персонал лазерного излучения или чтобы отражённое излучение не превышало допустимых уровней.

145

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

Рабочее место обслуживающего персонала, взаимное расположение всех элементов (органов управления, средств отображения информации, оповещения и др.) должны обеспечивать рациональность рабочих движений и максимально учитывать энергетические, скоростные, силовые и психофизиологические возможности человека. Открытые траектории излучения лазеров 2-го класса должны располагаться выше или ниже уровня глаз работающих.

Нарабочемместенеобходимоиметьинструкциюпотехникебезопасности для работающих на лазерном аппарате, аптечку и инструкцию по оказанию первой помощи пострадавшему.

ВсоответствиисПриказомМЗРФ№90 от14.03.96 г. кработеслазерными аппаратами допускаются лица, достигшие 18 лет и не имеющие следующих медицинских противопоказаний:

–хронические рецидивирующие заболевания кожи;

–понижение остроты зрения ниже 0,6 на одном глазу и ниже 0,5 – на другом (острота зрения определяется с коррекцией);

–катаракта;

–дегенеративно-дистрофические заболевания сетчатки глаз;

–хронические заболевания переднего отрезка глаз.

Взаключение этого раздела хотелось бы ещё раз обратить внимание на абсолютнуюбезвредностьнизкоинтенсивноголазерногосвета, используемого

влазерной терапии, в первую очередь это касается аппаратов 1-го и 2-го классов лазерной опасности. Однако необходимо всегда помнить, что воздействие НИЛИ проводится с лечебными целями, неправильное применение метода, неаккуратное и невнимательное обращение с лазерами может привести к негативным последствиям.

Очки для защиты от лазерного излучения

Стемойбезопасностинапрямуюсвязаныособенностиприменениясредств защиты. Исследования и уже первый опыт использования лазеров показали, чтоосновнуюопасностьизлучениеэтихисточниковсветапредставляетименно для органов зрения. В зависимости от мощности и длины волны, а также времениэкспозиции(важноименносоотношениеэтихпараметров) возможны различные варианты поражения глаз [Кларк А.М., 1976].

Специальные очки для защиты от лазерного излучения должны соответствовать ГОСТ Р 12.4.254-2010, но поскольку он введён в России впервые с 01.01.2012 г., то сертифицированных на соответствие этому нормативному документу очков пока нет. Единственные «легальные» очки, которые допускаетсяиспользовать, сертифицируютсяипоставляютсяслазернымимедицинскими аппаратами (должны быть указаны в регистрационном свидетельстве на аппарат). Они, разумеется, применимы и для других аппаратов, но только с идентичными техническими параметрами.

146

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

Внимание! ВГОСТР12.4.230.1-2007 прямоуказано, чтооннераспространяется на очки для защиты от лазерного излучения! (Примечание связано с появлением на рынке «противолазерных» очков с сертификатом соответствия данному стандарту.)

В ГОСТ Р 12.4.254-2010 имеется градация очков по степени защиты L1, L2, … L10, соответственно порядку ослабления излучения для определённой длины волны, L1 – ослабление в 10 раз, не менее, L2 – ослабление в 100 раз, не менее и т. д., всего 10 уровней.

Для выбора защитных очков существуют следующие критерии [Smalley P.J., 2011]:

–наличие указания о длине волны, для которой они предназначены, в нанометрах и степени защиты (коэффициента ослабления лазерного излучения);

–наличие боковых защитных экранов;

–адекватная передача видимого света (должны быть максимально прозрачные);

–стойкость к ударам, отсутствие царапин, сколов, трещин и передней отражающей поверхности;

–очки должны быть хорошо подогнаны под человека и быть удобными. Для лазерной терапии в большинстве случаев достаточно степени защи-

ты L1, реже L2 (по ГОСТ Р 12.4.254-2010), как, например, у универсальных очков ЗН-22 «Матрикс» (рис. 1.86), предназначенных для использования с физиотерапевтическими лазерными аппаратами, работающими в спектральном диапазоне от 365 до 905 нм. Для пациентов используют очки защитные открытые «Матрикс» (рис. 1.87), максимально открывающие поверхность лица и позволяющие проводить процедуры, например, лазерную биоревитализацию. При этом очки полностью затемнены.

При работе с хирургическими лазерами необходимо использовать очки для защиты от лазерного излучения (как для оператора, так и для пациента), предназначенные только и именно для длины волны используемого лазерного источника, при этом степень защиты должна быть не ниже L4 [ГОСТ Р 12.4.254-2010] (ослабление в 10 000 раз и более). Производители аппаратуры обязаны поставлять защитные очки в комплекте с лазерным аппаратом.

147

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

В основном очки делают из стекла (органического или кварцевого) с добавлением специального красителя. Очки с дифракционным покрытием [Анисимов В.И., 2002] не нашли широкого распространения из-за угловой зависимости коэффициента поглощения.

Хотелось бы обратить особое внимание также на требование к прозрачности очков в видимой области спектра. Это необходимо для того, чтобы оператор (врач) мог видеть, куда светит, и не допустить ошибки в своих манипуляциях. Например, абсолютно прозрачные очки из обычного кварцевого стекла достаточно сильно поглощают излучение СО2-лазера (длина волны 10 600 нм), в то же время через них виден как объект воздействия, так и луч целеуказателя (как правило, красного цвета). Когда используется лазер, работающий в видимой области, в стекло очков добавляют сильно поглощающий свет краситель, что в целом снижает его прозрачность. Есть примеры, когда очки настолько чёрные, что в них почти ничего не видно вокруг. Они конечно, защищают органы зрения, но тогда опасность уже представляет повышенная вероятность ошибки в манипуляциях. Совершенно очевидно, что некорректное проведение процедуры, когда светят не туда и не так, крайне нежелательно.

Показания к применению лазерной терапии

Основное показание – целесообразность применения, в частности:

–болевые синдромы нейрогенного и органического характера;

–нарушения кровообращения;

–нарушения иммунного статуса;

–сенсибилизация к лекарствам, аллергические проявления;

–заболевания воспалительного характера;

–активация репаративных и регенеративных процессов в биотканях;

–восстановление систем регуляции гомеостаза.

Ниже перечислены лишь немногие заболевания, для которых разработаны методики лазерной терапии.

Терапия: ишемическая болезнь сердца, стенокардия покоя и напряжения, постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь, вегетососудистая дистония, заболевания органов желудочно-кишечного тракта, и костно-мы- шечной системы.

Хирургия: раны, ожоги, отморожения, переломы костей, травматические повреждениявнутреннихорганов, инфильтраты, гнойныезаболеваниямягких тканейикостей, проктиты, парапроктит, трещиныпрямойкишки, фурункулы, карбункулы, флегмоны; флебит, тромбофлебит, облитерирующийэндартериит, трофические язвы, геморрой, лимфадениты, пяточные шпоры.

Эндокринология: аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет, эндокринопатии.

148

Часть I. Базовые вопросы лазерной терапии

Неврология: хроническая ишемия мозга, реабилитация после инсульта, остеохондроз, радикулиты, шейно-плечевой синдром, невриты и невралгии различной локализации, неврозы, рассеянный склероз, болевой синдром.

Гастроэнтерология: гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатиты, диффузные поражения печени, цирроз печени, дискинезия желчевыводящих путей, острые и хронические холециститы, колиты.

Пульмонология: бронхиты, бронхиальнаяастма, остраяихроническаяпневмония, туберкулёз лёгких, пневмосклероз, плевриты.

ЛОР-заболевания: экзема ушной раковины, наружного слухового прохода, отиты, сальпингоотиты, риниты, синуситы, тонзиллиты, аденоиды, фарингиты, ларингиты.

Урология: острый и хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь, цистит, уретриты, простатиты, патология сперматогенеза, болезнь Пейрони, энурез, сексуальные расстройства, бесплодие.

Акушерство и гинекология: разрывы промежности при родах, трещины сосков, лактационные маститы, мастопатии, дисфункциональные маточные кровотечения, эндометриты, эндоцервициты, эрозии шейки матки, острый и хронический аднексит, хронический сальпингоофорит, вульвовагиниты, крауроз вульвы, бесплодие, фетоплацентарная недостаточность.

Дерматология, косметология: нейродермиты, экзема, псориаз, аллергические дерматиты, герпес, бородавки, абсцедирующие угри, эпидермофитии, алопеция, профилактика старения кожи.

Стоматология: неосложнённый кариес зубов, пульпит, периодонтит, герпетический стоматит, десквамативный глоссит, повреждения, язвы и эрозии слизистой оболочки рта, эксфолиативный хейлит, хронические трещины губ, хронический сиалоаденит.

Педиатрия: заболевания бронхолёгочной системы и органов желудочнокишечного тракта, инфекционные заболевания.

Вспортивноймедицинебыстроевосстановлениеработоспособностиспортсменов после спортивных перегрузок, травм и для активации продуктивного психофизического состояния перед ответственными соревнованиями.

Противопоказания

Внастоящеевремякругпротивопоказанийдлялазернойтерапииограничен тяжёлыми состояниями неясной этиологии. При назначении ЛТ учитывается наличие следующих противопоказаний: геморрагический синдром, неопластический синдром, гипертермический синдром (лихорадка; температура тела больного свыше 38 °С), синдром системной (сердечной, сосудистой, дыхательной, почечной и печёночной) и полиорганной (общее тяжёлое состояние больного) недостаточности, кахектический синдром (резкое общее истощение), эпилептический синдром, истерический синдром, судорожный синд-

149

ОСНОВЫ ЛАЗЕРНОЙ ТЕРАПИИ

ром. Возможны также относительные противопоказания для разных областей применения и методик [Лазерная терапия…, 2015].

Например, рекомендуется ограничить назначение ВЛОК пациентам, которые получают гепарин и другие антикоагулянты. С другой стороны, при искусственном кровообращении у больных с врождёнными тяжёлыми поро- камисердцаВЛОК-405 улучшаетстойкостьмембраныэритроцитовкмеханическому воздействию насоса, уменьшает гемолиз, позволяет проводить более длительные перфузии при значительном (в 2 раза) снижении доз гепарина [Эрстекис А.Г. и др., 2010].

Необходимозаметить, чтоабсолютныхиспецифическихпротивопоказаний длялазернойтерапиинет(кромефобииииндивидуальнойнепереносимости), однако в зависимости от состояния пациента, фазы течения заболевания и др. возможны ограничения использования НИЛИ. В некоторых областях меди-

цины – онкологии, психиатрии, эндокринологии, фтизиатрии и педиатрии –

строгообязательно, чтобылазернаятерапияназначаласьипроводиласьспециалистом соответствующего профиля или при его непосредственном участии.

Для безопасного применения лазерной терапии достаточно просто грамотного использования методик. В то же время мы до сих пор не избавились от наследия неизвестно кем придуманного длинного перечня «противопоказаний» для лазерной терапии. Много лет переписывается из методички в методичку, что они установлены «Правилами работы со светолечебными физиотерапевтическими приборами (утверждены МЗ СССР, 1970 г.) с учётом ряда особенностей излучения гелий-неонового лазера» [Инструкция по применению…, 1983]. Никто не видел этого нормативного документа, его не существует, никогда не было опубликовано исследований или даже просто теоретического обоснования подобных «рекомендаций» с разъяснениями «рядаособенностейизлучениялазера». Показательно, чтодляболеемощных, следовательно, потенциально более опасных лазеров, таких «правил» нет.

Рассмотрим на нескольких примерах, что эти «противопоказания» не являются на самом деле таковыми.

Наличие злокачественных и доброкачественных новообразований. У лю-

бого человека имеются доброкачественные новообразования, появление раковых клеток в здоровом организме также происходит постоянно, это норма. Получается, что никому нельзя лазерную терапию назначать? Ещё в 60-е и 70-е годы прошлого столетия было доказано: лазерный свет не обладает ни мутагенным, ни онкогенным действием, не стимулирует развитие раковых опухолей, а наоборот, подавляет. Были проведены тысячи соответствующих исследований в десятках стран мира [Зырянов Б.Н. и др., 1998]. По данным специалистов-онкологов, противопоказание относится только к местному воздействию НИЛИ на проблемные зоны и с большой ЭП, воздействие же на другие области (например, ВЛОК) допустимо и более чем оправданно [Зырянов Б.Н. и др., 1998]. Мы осознанно не затрагиваем тему «больших» и «малых» ЭП, онарассматриваетсявспециальной литературе, достаточно ска-

150