6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Лазерная_терапия_в_неврологии_Кочетков_А_В

болезненности КПС до пяти инъекций на курс лечения. При эпидуральном воздействии НИЛИ (длина волны 635 нм, мощность 1,5–2 мВт на выходе иглы, до 30 мин) у больных с асептическим эпидуритом отмечается регресс болевогоивертебральногосиндромов,атакженормализацияэпидуральной температуры на 8–10-й процедурах [Магомаев М.Ф., 2005].

Также показано, что непрерывное лазерной излучение с длиной волны 830 нм в дозе 4–8 Дж/см2 оказывает выраженное обезболивающее действие укрыссэкспериментальнымпояснично-крестцовымрадикулитом[Bertolini G.R. et al., 2011]. Однако предпочтение на практике, как уже неоднократно указывалось, отдается импульсным ИК-лазерам.

Известнавысокаяэффективностьинвазивныхметодовлазернойтерапии (ВЛОК)прилечениидегенеративно-дистрофическихзаболеванийпозвоноч- ника.ДляметодикивосновномиспользуютлибоГНЛ,либодиодныелазерыс аналогичнымипараметрамиподлиневолныимощности(635нм,1,5–2мВт) [Чехонацкий А.А. и др., 2010]. Л.Е. Ардашевой с соавт. (2010) проводилось внутривенное облучение крови по технологии ВЛОК-405 132 больным (54 мужчины и 78 женщин) в возрасте 31–70 лет, страдающих остеохондрозом позвоночника. Из них 72 человека – с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, 52 – с остеохондрозом поясничного отдела позвоночника (23человекапрооперированыпоповодугрыжидиска),6–состеохондрозом грудногоотделапозвоночника.Контрольнуюгруппусоставили141человек, сопоставимыхпополу,возрастуиимеющейсяпатологии.Всебольныебыли направлены на лечение из дневного неврологического стационара поликлиникиидневногостационарареабилитациинейрохирургическихбольных,где ониполучалисоответствующуюмедикаментознуютерапию,физиотерапию, по показаниям – мануальную терапию, блокады, иглорефлексотерапию.

Всем больным дополнительно проводилась наружная магнитолазерная терапияаппаратами«Матрикс»или«ЛАЗМИК®»,излучающаяголовкаЛО4 сзеркальноймагнитнойнасадкойЗМ-50,длинаволны890–904нм,импульс- ная мощность 7–10 Вт, частота 80–1500 Гц в зависимости от выраженности болевого синдрома, по 2 мин на зону. Методика контактная, стабильная, 10–15 сеансов. Облучению подвергались: вертеброгенный очаг с захватом 2 сегментов выше и ниже очага поражения, паравертебральные зоны, при рефлекторных и мышечно-компрессионных синдромах дополнительно облучались триггерные точки. Внутривенное лазерное облучение крови проводилосьаппаратом«Матрикс-ВЛОК»,излучающаяголовкаВЛОК-405, мощность1–1,5мВт,по3–5минут,взависимостиотвыраженностиболевого синдрома,5–7сеансов.Использовалисьодноразовыестерильныесветоводы КИВЛ-01 [Ардашева Л.Е., 2010].

Вгруппебольных,получавшихВЛОК,отмеченабыстрая–после2–3се- ансов – редукция неврологической симптоматики: у 77,3% (102 человека)

141

купировался болевой синдром, увеличился объем движений в пораженной конечности,исчезлиилирезкоуменьшилисьпарестезии;у18,9%(25человек) болевойсиндромрезкоуменьшился;у3,8%(5человек)эффектанеполучено. Все больные с положительной неврологической симптоматикой отметили улучшение общего самочувствия, настроения, улучшился сон.

Убольныхпоясничнымостеохондрозом,которыебылипрооперированы поповодугрыжидиска(23человека),кконцукурсалеченияболевойсиндром купировану22человек,восстановиласьчувствительностьвзонеоперации.

У1 человека купировать болевой синдром не удалось.

Вгруппе больных, получавших только МЛТ, положительная неврологическая динамика наблюдалась только после 5–6 сеансов. Болевой синдром купировану65,2%(92человека);уменьшениеболевогосиндромаотмечено у 27,0% (38 человек); у 7,8% больных (11 человек) эффекта от терапии не получено. Таким образом, применение ВЛОК-405 позволяет добиться быстройредукцииневрологическойсимптоматикиубольныхостеохондрозом позвоночника и улучшить результаты лазерной терапии.

Методика ВЛОК-405. Оптимально комбинировать с МЛТ (см. выше)

имануальной терапией. АЛТ «Матрикс-ВЛОК», излучающая головка КЛ-ВЛОК-405, длина волны 405 нм, мощность на конце световода 1,0 мВт, продолжительность процедуры 2–5 мин (для взрослых). На курс 8–10 ежедневныхсеансов.Такимобразом,обеспечиваетсяоптимальноевоздействие как на иммунную систему, так и на систему трофического обеспечения (максимумы поглощения в синей области спектра совпадают для обеих систем). Т. е. это альтернатива упомянутой выше комбинированной методике ВЛОК+УФОК [Гейниц А.В., Москвин С.В., 2010(1); Москвин С.В., 2008].

Как уже было сказано выше, отдельное место в системе лечения и реабилитации больных неврологического профиля занимает КВЧ-терапия

иварианты ее комбинирования с ЛТ.

Изменения мозгового кровообращения у больных с вертеброгенным синдромом позвоночной артерии имеют прогредиентное течение по мере нарастания биомеханических нарушений в шейном отделе позвоночника. Проведение индивидуальных лечебных программ с использованием КВЧтерапии и специальной лечебной гимнастики приводит на ранних стадиях заболевания к значимому улучшению системы регуляции мозгового крово­ обращенияикоррекциипатобиомеханическихнарушений[ШихотиновВ.В., 2005]. Р.А. Бодрова и Д.К. Рафикова (2010) показали эффективность комбинированной КВЧ-лазерной терапии больных с пояснично-крестцовой радикулопатией. Под наблюдением находились 75 пациентов с поражением пояснично-крестцовыхкорешков,обусловленныхгрыжамимежпозвоночных дисков на уровне L4-L5 , L5-S1 в возрасте от 32 до 69 лет с длительностью заболевания от 3 до 15 лет. Больные были рандомизированно распределены

142

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

на две группы: 1-я группа – 36 человек, получавших стандартный комплекс лечения (лекарственную терапию, магнитотерапию, ЛФК); 2-я группа – 39 человек, получавших на фоне стандартного комплекса лечения также КВЧ и лазерную терапию на пояснично-крестцовый отдел позвоночника паравертебрально и по ходу иррадиации болей.

В последнее время ведутся активные работы по изучению возможности клинического применения метода пункционной лазерной декомпрессии (лазернойпластики)прилечениибольныхсгрыжамимежпозвонковыхдис- ковпояснично-крестцовогоуровня.Сутьметодазаключаетсявселективном нагреве лазерным излучением самой грыжи, результатом чего является снижение ее плотности, уменьшение компрессии корешка и регресс неврологическойсимптоматики.Применяютлибодиодныйлазерсдлинойволны 970нмимощностью3–4Вт[ЗевахинС.В.,2010],либоволоконныйэрбиевый лазер с длиной волны 1560 нм и мощностью до 5 Вт [Баграташвили В.Н. и др., 2006]. Однако некоторые технологические сложности (например, контроль положения световода) не позволяют пока этой методике в полной мере реализоваться на практике.

Комбинированная методика КВЧ-лазерной терапии. МЛТ (длина волны 890–904 нм, частота 80 Гц, импульсная мощность 7–10 Вт, постоянный магнит 35–50 мТл, экспозиция на зону до 2 мин) проводится на дистрофически измененные ткани позвоночника, дугоотростчатые суставы и по ходу болей, длительность процедуры – 8 мин. Через 2 мин после окончания лазерной терапии воздействуют КВЧ-излучением (длина волны5,6мм,экспозицияназонудо2мин,суммарно6мин)напоясничнокрестцовый отдел позвоночника паравертебрально, на зону максимальной иррадиации болей.

Для диагностики и оценки эффективности проводимой терапии применяли стандартные методы обследования (общеклинические: измерение объема движений и силы мышц нижних конечностей, определение тонуса мышцнижнихконечностей,определениеинтенсивностиболиповизуальноаналоговойшкале(ВАШ);функциональныедиагностики,инструментальные (МРТ, РКТ)).

После курса лечения было выявлено увеличение объема движений в позвоночнике у 21 больного (58,3%) в 1-й группе, во 2-й – у 28 (71,8%); увеличение тонуса мышц нижних конечностей в 1-й группе у 17 (47,2%), во 2-й группе – у 24 (61,5%); амплитуда симптомов натяжения увеличилась в 1-й группе у 23 (63,9%), во 2-й группе – у 34 (87,1%). Анализ интенсивности болевого синдрома по ВАШ показал, что в 1-й группе отмечалось снижение интенсивности боли на 55%, во 2-й группе – на 68%. Включение комбинированной КВЧ-лазерной терапии в комплексное лечение больных с вертеброгенной пояснично-крестцовой радикулопатией приводит к улуч-

143

шению общего самочувствия у 82% больных, повышению устойчивости к динамическим и статическим нагрузкам, качеству жизни у 74% больных.

Е.Л.МалиновскийиН.П.Елисеев(2010)обосновалинекоторыепринципы комбинирования факторов КВЧ и лазерной терапии при лечении спондилогенных болевых синдромов:

1.Наилучшие результаты в купировании болевых синдромов физиотерапевтическими методами достигаются при комбинировании лазерной и КВЧ-терапии с выполнением процедурного и курсового лечения с учетом исходного состояния вегетативной нервной системы и типологии болевого синдрома.

2.КВЧ-терапия предпочтительна при терапии болевых синдромов симпатическоготипа.Приэтомнаиболеевыраженныерезультатывыявленыпри использовании длин волн 7,1 и 5,6 мм.

3.При купировании болевых синдромов с преимущественной парасимпатической иннервацией предпочтительно использовать лазерную терапию

снизкоэнергетическим режимами воздействия (импульсное ИК-излучение, мощность 7–10 Вт, частота 80 Гц).

4.Прилеченииболевыхсиндромовсимпатическоготипа,сопровождающихсяспастическимимышечнымисиндромами,наилучшиерезультатыдают лазернаятерапиясвысокоэнергетическимрежимомвоздействия(импульсное ИК-излучение,мощность7–10Вт,частота3000–10000Гц)ирефлексотерапия по 2-му варианту тормозного воздействия.

Шейно-черепной синдром. Значительную роль в снижении качества

жизнипациентовсшейнымидорсопатиямииграютвегетативно-сосудистые нарушения [Виберc Д.О. и др., 1999; ВейнA.M., 2003; Hill J.C. et al., 2007].

Согласно МБК-10 в рамках вегетативно-сосудистых расстройств на фоне шейныхдорсопатийвыделяетсяшейно-черепнойсиндром(ШЧС),которому соответствуютраспространенныеранеетермины«заднийшейныйсимпатический синдром» и «синдром позвоночной артерии». К основным проявлениям заболевания относятся цервикалгии, вегетативные нарушения в виде цефалгий,кохлеовестибулярныеизрительныерасстройства[НебожинА.И., Ситель А.Б., 2007; Шмидт И.Р., 2001], выявляемые у 40–65% пациентов с шейными дорсопатиями [Кузнецов В.Ф., 2004; Попелянский Я.Ю., 2003]. Дисфункция автономной нервной системы при шейно-черепном синдроме приводит к спазму позвоночной артерии и вертебробазилярной ишемии [Вознесенская Т.Г., 2000, Шмидт И.Р., 2001], при этом патология мозгового кровообращения носит преимущественно рефлекторный характер [Гусев Е.И., Скворцова В.И., 2001]. Понимание особенностей вегетативного статусаулицсшейно-черепнымсиндромомважнонетолькодляуточнения механизмов формирования вертеброгенной цереброваскулярной болезни, но и для оптимального выбора лечебно-профилактических мероприятий.

144

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

А.А. Люткевич (2008) выделяет два патогенетических варианта шейночерепного синдрома. Первый вариант характеризуется дисфункцией сегментарного аппарата ВНС, которая связана с поражением шейного отдела позвоночникаипроявляетсяпреобладаниемпарасимпатическойактивности, что отражает вертеброгенные влияния на вегетативную регуляцию. При второмвариантенаблюдаетсядисфункциянадсегментарныхструктурВНС, проявляющаяся психовегетативной симптоматикой и активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что обусловлено влиянием высшей нервной деятельности на вегетативную регуляцию.

У62% пациентов с шейно-черепным синдромом в возрасте 25–49 лет выявляется вегетативный дисбаланс в виде преобладания парасимпатическихмеханизмоврегуляциивследствиепатологическихвлиянийсостороны шейногоотделапозвоночниканапериферическиевегетативныеструктуры;

в38% случаев наблюдается выраженная дисфункция надсегментарного аппарата автономной нервной системы со стимуляцией симпатической активности, что позволяет считать психогенный фактор пусковым моментом

вразвитии заболевания.

Упациентовсшейно-черепнымсиндромомсостояниепараметровцере- бральной гемодинамики зависит от активности определенных звеньев вегетативной регуляции, а именно: на фоне преобладания парасимпатического отдела снижается объемная скорость кровотока в позвоночной артерии до 1,5 раза вследствие ее рефлекторного спазма. Активация симпатического отдела вегетативной нервной системы способствует повышению периферического сосудистого сопротивления в каротидном и вертебробазилярном бассейнах и характеризуется снижением объемной скорости кровотока до 1,6 раза, а также увеличением индекса пульсации в сонных и позвоночных артериях до 1,4 раза, что отражает особенности патогенеза сосудистых нарушений при данном синдроме.

Упациентовсшейно-черепнымсиндромомипреобладаниемсимпатиче- ского отдела вегетативной нервной системы наблюдаются более значимые, чем у лиц с активацией парасимпатических механизмов регуляции, психофизиологические изменения, а именно – выраженность алгий (в 1,6 раза), эмоциональной окраски болей (в 1,5 раза), уровня тревожности (в 1,4 раза), что обусловлено ведущей ролью психовегетативного компонента в формировании заболевания.

А.А.Люткевич(2008)патогенетическиобосновалдифференцированное (в зависимости от исходного состояния вегетативной нервной системы) применение различных методов коррекции: при симпатикотонии более эффективно низкоинтенсивное лазерное излучение, а при преобладании парасимпатическихвлияний–комбинацияКВЧ-пунктурыилазеротерапии. Показано,чторазработанныепрограммыкомбинированнойлазернойиКВЧ-

145

терапииувеличиваютпериодремиссиив1,4разаубольныхшейно-черепным синдромом по сравнению со стандартным лечением.

Комплексное лечение, включающее лазеротерапию или комбинацию лазерной и КВЧ-терапии, оптимизирует вегетативную регуляцию (нормализация вегетативного тонуса наблюдается в среднем в 57% случаев), церебральную гемодинамику (объемная скорость кровотока в позвоночных артериях увеличивается до 1,3 раза), психофизиологический статус (выраженность алгий и значения индекса нарушения жизнедеятельности при болях в шее снижаются в 3,0–5,9 раза).

МетодикакомбинированнойКВЧ-лазернойтерапиибольныхсшейно-

черепнымсиндромом.Упациентовспреобладаниемсимпатическихицентральныхэрготропныхвлиянийпроводитсятольколазернаятерапия.Аппарат «Матрикс»или«ЛАЗМИК®»,импульсныеИК-лазерныеголовкиЛО3(ЛО4), длинаволны890–904нм,мощность7–10Вт,контактно-зеркальнаяметодика. Чрескожное облучение крови в синокаротидной области (симметрично) в течение 2 мин (частота 80 Гц); воздействие на шейно-грудные параверте- бральныезоны(С0-Тh4)вколичестве4–6,по1минназону(частота1500Гц); лазеропунктура на ТА, обладающие симпатолитическим и седативным эффектом. Курс лечения включает 10–12 ежедневных сеансов, повторные курсы проводятся через 6 мес.

Упациентовспреобладаниемтонусапарасимпатическойнервнойсисте- мыприменяетсякомбинированнаяметодикаКВЧ-лазернойтерапии.Первые три сеанса проводится акупунктура излучателем с длиной волны 7,1 мм в «симпатикотоническом»режименизкочастотноймодуляции(3,8–8,0–9,45Гц) сосреднейплотностьюмощности1,0мВт/см2 наТАвпроекциисимпатического ствола, надпочечников, специальные точки при ваготонии. За 1 процедуру 2–3 точки. С четвертого сеанса после КВЧ-терапии с перерывом в 30минпроводитсявоздействиеНИЛИнашейно-грудныепаравертебральные зоныпосхеме,аналогичнойописаннойвыше.Курслечениятакжевключает 10–12 ежедневных сеансов, повторные курсы проводятся через 6 мес.

Миофасциальный болевой синдром

Миофасциальныйболевойсиндром(МБС)–вариантсоматогеннойболи, источником которой являются скелетные мышцы и прилегающие фасции. По локализации повреждения данный вид является глубокой соматической болью[КукушкинМ.Л.,ХитровН.К.,2004].ВсоответствиисМеждународной классификацией болезней, МБС относится к болезням околосуставных мягких тканей. Формирование болевого ощущения в мышцах обусловлено раздражением болевых рецепторов – ноцицепторов неинкапсулированных нервных окончаний А-дельта и С-афферентных волокон, богато представ-

146

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ленных в мышечных волокнах, фасциях и сухожилиях. Факторы, способствующие активации мышечных ноцицепторов и развитию МБС, многообразны. Основные причины развития миофасциального болевого синдрома [Вознесенская Т.В., 2002]:

–перегрузка отдельных скелетных мышц, обусловленная позным перенапряжениемвнефизиологическихусловияхвследствиеструктурной аномалии скелета (разная длина ног, плоскостопие, деформации таза и т. д.);

–особенноститрудовойдеятельности–длительнаянефизиологическая поза при работе за компьютером, вождении автомобиля; часто повторяющиеся стереотипные движения, приводящие к переутомлению отдельных мышц;

–длительная иммобилизация мышц (во время крепкого сна или после долгого ношения лонгет при переломах и вывихах);

–длительное непосредственное сдавление разных групп мышц;

–переохлаждение.

Большое значение в развитии МБС имеют психические факторы. Психоэмоциональный стресс всегда сопровождается тревогой и мышечным напряжением. Мышцы после прекращения воздействия эмоциональных стрессоров часто остаются в спазмированном состоянии.

Заболевания суставов и внутренних органов – одна из наиболее частых причин формирования МБС. Практически любая соматическая патология может сопровождаться МБС. Болевая импульсация с пораженного висцерального органа или сустава приводит к защитному напряжению соответствующих мышц для иммобилизации сустава или создания мышечного защитного напряжения вокруг больного органа.

МБС может формироваться на фоне дегенеративного заболевания позвоночника,осложняяеготечение.Вэтомслучаеосновнуюрольвразвитии МБС играет измененная поза и неправильный двигательный стереотип, свойственные больным дорсопатией, а также рефлекторный мышечный спазм.ОднаковомногихслучаяхМБСнесвязанспатологиейпозвоночника, а болевой импульс первично исходит из пораженной мышцы.

Наличие триггерных пунктов (ТП) является патогномоничным признаком МБС. ТП представляет собой локальную зону исключительно высокой чувствительности, расположенную обычно в пределах «тугого» тяжа заинтересованной мышцы. Стимуляция ТП вызывает боль в удаленном от давления, но строго определенном месте. ТП могут находиться как в активном,такивлатентномсостоянии.АктивныйТП–этофокусгиперраз- дражимости в мышце или ее фасции, проявляющийся в виде боли. Диаметр триггерной точки обычно 1–3 мм, однако группа из нескольких триггерных точекдостигаетдиаметра1см.Считается,чтоТПформируютсявследствие

147

микротравматизациизаинтересованныхмышц.Области,гденаиболеечасто располагаются триггерные пункты нижней части тела, представлены на рис. 47–55 [Лиев А.А. и др., 1996].

Дифференциальный диагноз МБС проводится с основными патологическими состояниями, сопровождающимися мышечными болями, в первую очередь с ревматической полимиалгией и фибромиалгией.

МедикаментозныеметодылечениябольныхсМБСобладаютпобочными эффектами, поэтому в лечении МБС широко используются нефармакологическиеметодывоздействия,направленныенепосредственнонаспазмированнуюмышцу.Преимуществомлазернойтерапииявляетсяеестимулирующее влияние на саногенетические реакции организма, в частности, на усиление репаративной регенерации в очагах поражения, что особенно важно для пожилых больных, у которых с возрастом ухудшается нейрососудистая трофика мышц. Исследования А.А. Лиева с соавт. (1996) показали, что клиническая эффективность комплексного лечения больных с различными формами люмбоишиалгических синдромов с включением курса лазерной терапии значительно выше, чем в группе с традиционными методами лече-

148

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

149

ния. Используют самые различные лазерные источники, в последние годы все чаще импульсные ИК-лазеры с длиной волны 904 нм [GurA. et al., 2004; HakgüderA. et al., 2003; Lögdberg-Andersson M. et al., 1997].

Лазерная терапия может быть применена в качестве базисного метода лечения МБС, а также как дополнительный метод в комплексном лечении хроническихвертеброгенныхлюмбоишиалгий.Всочетаниисартромоторны- миреакциями(крестцово-подвздошногосочленения,тазобедренногосустава, коленного сустава) вне зависимости от расположения ТП магнитолазерное воздействиеобязательнопроводитсяпаравертебральнонауровнеL3–S1.Курс лечения включает 12 ежедневных процедур.

ЛазерноевоздействиенаТПвызываеткумулятивнуюактивациюцентральной гормональной регуляции, высвобождение опиоидов, а также способно регулировать иммунную систему. Исследования подтверждают, что ответ на лазерное воздействие зависит от дозы, выходной мощности и длины волны

150

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/