6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Ингаляционная_небулайзерная_терапия_заболеваний_респираторной_системы

в группе детей, получавших пульмикорт через не­ булайзер, чем в группе детей, получавших натрия кромогликат (1,23 против 2,41 в год соответственно; рл0,001), и среднее время до возникновения пер­ вого обострения было также значительно больше

моны, по сравнению с 47% детей, получавшими сус­ пензию пульмикорта для небулайзера (р<0,001). Необходимо учитывать, что сравнение проводилось

использование ингаляционных ГКС.

Муковисцидоз

Муковисцидоз развивается вследствие мутаций гена - регулятора трансмембранной проводимос­ ти. Такие мутации приводят к дисфункции проте­ ина апикальной мембраны, который регулирует транспорт ионов хлора и натрия в секреторных эпителиальных клетках, соответственно происходит аномальное накопление ионов в апикальных мем­ бранах указанных клеток [149, 128]. Клинические последствия подобных изменений представляют со­ бой полиорганную патологию, характеризующуюся прогрессирующим поражением легких с развитием бронхоэктазов и дыхательной недостаточности, на­ рушениями функции поджелудочной железы, по­ ражением печени вплоть до развития цирроза, по­ вышенным содержанием электролитов в потовом секрете [9].

Типичные места первичной манифестации муковисцидоза - желудочно-кишечный и респираторный тракт - с последующей бактериальной инфекцией. Несмотря на многочисленные исследовательские программы, пока не существует этиологического лечения муковисцидоза. Важную роль в базисной терапии муковисцидоза играет ингаляционная те­ рапия, поскольку она специфически направлена на восстановление мукоцилиарного клиренса, сни­ жение гиперсекреции, обструкции, инфекционного

воспаления. Кроме того, ингаляционная терапия позволяет обеспечить доставку лекарства непос­ редственно к очагу воспаления, минуя общий кро­

Мобилизация и удаление секрета из респираторных путей - один из наиболее важных аспектов терапии муковисцидоза. Эти мероприятия состоят из ингаля­ ции лекарственных веществ или солевого раствора для улучшения реологических свойств слизи и из Кинезитерапии. Для аэрозольной терапии могут ис­ пользоваться следующие растворы:

NaCI 0,9% рекомендуется применять до Кинезитерапии. При выраженной обструкции дыхательных пу­ тей применяются |32-агонисты. В случае выраженной гиперреактивности дыхательных путей: антихолинергики, глюкокортикостероиды.

DNAse (Дорназа альфа, Пульмозим®) - энзим, создан­ ный путем генно-инженерной технологии. ДНАза

из последних длительных клинических исследова­ ний показано, что лечение с применением Дорна- зы-альфа в течение 3 лет может поддерживать кон­ троль воспаления, при этом эффективность выше при наиболее раннем назначении препарата, даже при нормальной легочной функции [121]. Небулайзерные ингаляции ДНАзы эффективны у некоторых пациентов с вязкой мокротой в среднесрочной пер­ спективе (уровень доказательности А). Отдаленная эффективность небулизации ДНАазы не всегда одно­ значна (уровень доказательности В). Хотя в ряде ис­ следований показана эффективность ДНАазы, втом числе у детей грудного возраста с муковисцидозом на искусственной вентиляции легких, пока не полу­ чено четких доказательств эффективности препа­ рата у детей, не страдающих муковисцидозом, на­ ходящихся на искусственной вентиляции, имеющих густой вязкий секрет.

Ингаляционная терапия при других заболеваниях

Идиопатический фиброзирующий альвеолит. В раз­ ных работах доказана не только муколитическая, но и антиоксидантная активность ингаляционного ацетилцистеина (NAC). Одно из последних иссле­

мизированном сравнительном исследовании назна­ чали 352 мг/сут (в 2 приема) ингаляционного NAC 30 больным с ИФА в течение 12 мес. Группа сравнения из сопоставимых больных получала 4 мг/сут инга­ ляционного бромгексина. Через год в группе NAC улучшилась сатурация 02 при физической нагруз­ ке, снизилась сывороточная концентрация маркера ИФА гликопротеида KL-6 и уменьшилась выражен­ ность феномена «матового стекла» на компьютер­ ных томограммах легких по сравнению с группой, получавшей бромгексин. NAC не изменил качество жизни больных, не повлиял на легочную функцию и переносимость физических нагрузок, тем не менее авторы сделали вывод, что ингаляционный NAC при длительном применении у больных с ИФА, подобно пероральному NAC, может замедлить прогрессиро­ вание болезни.

У детей с бронхолегочной дисплазией (БДЛ) в крат­ ковременных исследованиях отмечается, что (32-аго- нисты улучшают механику дыхания как на искусствен­ ной вентиляции, так и на спонтанном дыхании [49]. Вместе с тем, сальбутамол не предотвращает БЛД и не эффективен при лечении болезни гиалиновых мембран. Ингаляции с помощью ДАИ со спейсером могут быть так же эффективны, как небулайзер [33]. БФГ у новорожденных с бронхолегочной дисплазией на фоне ингаляций Беродуала показала снижение АКРД во всех частотных диапазонах [8].

Ипратропиума бромид может оказывать кратковре­ менный эффект на гиперреактивность бронхов при БЛД. В одном небольшом исследовании показано значительное улучшение резистентности дыхатель­ ных путей у детей на искусственной вентиляции, получавших ипратропиума бромид и сальбутамол. Ипратропиума бромид, используемый через ДАИ со спейсером, также уменьшал симптомы и улучшал

легочную функцию на 2-м году жизни у 12 детей, ро­ дившихся недоношенными и имевших рецидивиру­ ющие респираторные симптомы [109].

Интратрахеальные инстилляции сурфактанта явля­ ются стандартной терапией респираторного дист­ ресс-синдрома, сопровождающегося дефицитом сурфактанта. Небулайзерная ингаляция способству­ ет улучшению доставки сурфактанта и позволяет избежать транзиторной гипоксии, гиперкапнии и це­ реброваскулярных нарушений, связанных с инстил­ ляцией сурфактанта [54]. Ингаляцию проводят с по­ мощью небулайзера, включенного в контур вдоха аппарата ИВЛ, скорость потока газа через небулай­ зер подбирают из расчета ингаляции 10-15 мг препа­ рата в час. Легочная депозиция небулизированного сурфактанта, имеющего липидную природу, очень низкая (=2% от ингалируемой дозы) и зависит как от препарата сурфактанта, так и небулайзера [81]. Таким образом, на сегодня рекомендуется интратрахеальный путь инстилляции сурфактанта.

При БЛД могут быть использованы системные кор­ тикостероиды при отключении ИВЛ. Ингаляционное введение кортикостероидов позволяет снизить не­ обходимость в ИВЛ и дополнительном назначении кислорода, уменьшает необходимость в системных ГКС [26]. Исследования по раннему использованию ингаляционных ГКС у детей с риском развития БЛД [46] показали снижение необходимости в использо­ вании системных ГКС.

По результатам нескольких исследований [49, 155] выявлено, что суспензия пульмикорта для небулай­ зера может применяться у недоношенных детей с риском развития бронхолегочной дисплазии. В ран­ домизированном, плацебоконтролируемом иссле­ довании недоношенным детям (средний срок геста­ ции 26 нед.), с респираторным дистресс-синдромом пульмикорт назначали, начиная с 7-го дня жизни. Это позволило уменьшить продолжительность инту­ бации, необходимость в системных стероидных пре­ паратах. Во втором исследовании изучалось комби­ нированное применение суспензии пульмикорта для небулайзера 0,5 мг 2 раза в день в течение 18 дней и внутривенного введения дексаметазона 0,25 мг/кг каждые 12 ч на протяжении 3 дней. В исследование были включены дети с очень низкой массой тела при