6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Ингаляционная_небулайзерная_терапия_заболеваний_респираторной_системы

Глава 1. Понятие об ингаляционной терапии

При использовании различных комбинаций комп­ рессора и небулайзера достаточно сложно оценить точное количество поступающего в легкие медика­ мента. Разные небулайзеры имеют различные емкос­ ти для лекарств, размеры отверстий сопла, поэтому для каждой комбинации рекомендованы свои по­ казатели потока и давления. Зависимость сочетания рабочего давления компрессора и потока воздуха, проходящего через сопло небулайзера (а не толь­ ко потока, создаваемого компрессором!), влияет на размер частиц и общее количество инспирированно­ го аэрозоля.

Сравнительное изучение выхода аэрозоля в течение 60-секундной небулизации показало, что из четырех управляемых дыханием небулайзеров наиболее эф­ фективен PARI LC Plus небулайзер в сочетании с ком­ прессорами PARI MASTER и PARI BOY - максимальное количество образующегося и поглощенного аэрозо­ ля [51].

На полноценную ингаляцию при использова­ нии компрессора PARI TurboBOY с небулайзером

PARI LC PLUS и PARI LC SPRINT затрачивается не более

5 мин. Специально для детей грудного и младшего возраста создан ингалятор PARI JuniorBOY с небу­ лайзером PARI LC PLUS Junior, PARI LC SPRINT Junior

и PARI LC SPRINT Baby. Эти небулайзеры эффективны при использовании компрессоров малой и средней мощности. Время лечения при этом сокращается, а поступление препарата оптимально. Общий выход аэрозоля у управляемых дыханием небулайзеров повышается с увеличением потока на вдохе. Иссле­ дования распределения аэрозоля после небулиза­ ции 2 мл раствора показали существенную разницу в характере распределения для различных типов небулайзеров. Средний аэродинамический диаметр частиц аэрозоля составляет 2,9-3,5 мкм, при этом частицы размером менее 5 мкм составляют 76-79%. У детей грудного и младшего возраста нередко ис­

учитывать особенности индивидуального строения дыхательной системы пациента, от которых в нема­ лой степени зависит характер и объем депозиции. Данное обстоятельство особенно важно для детей, объем дыхательных путей которых меньше, чем

у взрослых, и поэтому потери аэрозоля имеют место во время и вдоха, и выдоха. Чем меньше возраст ре­ бенка, тем более существенным является указанное различие.

Минимальная координация, необходимая при ис­ пользовании небулайзера, делает эту технологию особенно удобной у детей.

Уменьшение количества депонированного препара­ та с уменьшением объема дыхательных путей осо­ бенно очевидно для небулайзеров открытого типа, эффективность которых падает при малых объемах дыхательных путей. Это явление обусловлено вы­ соким уровнем выхода аэрозоля у небулайзеров по сравнению с малым объемом инспирируемого аэрозоля. Небулайзеры с высоким уровнем потока нецелесообразно применять у детей раннего возрас­ та, так как они не способны усвоить все количество аэрозоля.

Максимально эффективна ингаляция с использова­ нием небулайзера, оснащенного мундштуком и кла­ панами или маской с клапаном выдоха.

Эффективность небулайзерной терапии у детей об­ суждалась на страницах отечественных медицин­ ских журналов [1, 14]. Этот способ ингаляционной доставки лекарственных препаратов имеет преиму­ щества в сравнении с использованием ДАИ в соче­ тании со спейсером. При доставке препарата че­ рез небулайзер применяются более высокие дозы в сравнении с ДПИ и ДАИ. Назначение высоких доз лекарственных средств и проведение непрерывных ингаляций особенно актуально в случаях купирова­ ния обострения заболевания. Использование более высоких доз ингаляционных ГКС через небулайзер не ведет к увеличению риска развития системных побочных эффектов, так как в целом эффективность легочной доставки при применении небулайзерной терапии составляет 10-15%, что несколько ниже та­ ковой порошкового ингалятора. При этом до 75% номинальной дозы остается в пределах самого небу­ лайзера (на стенках камеры, мундштука), благодаря чему проглоченная фракция не превышает 10-15%, что ведет к снижению суммарной системной био­ доступности [30]. При использовании ДАИ и ДПИ 7090% номинальной дозы оседает в ротоглотке, впос­ ледствии проглатывается и после метаболизма при

первом прохождении через печень может оказывать системный эффект.

Преимуществом небулайзерной терапии перед ДАИ спейсером является также отсутствие необхо­ димости плотного прилегания лицевой маски при проведении ингаляции у детей младшей возрастной группы [114]. Это связано с тем, что в небулайзере создается поток аэрозоля, отсутствующий в спейсере. Плотное прилегание лицевой маски при исполь­ зовании ДАИ со спейсером требует определенного уровня согласия и понимания процедуры со стороны ребенка, добиться чего часто бывает невозможно. Кроме того, при небулайзерной терапии существу­ ет реальная возможность использования смеси не­ скольких препаратов, например, ингаляционного глюкокортикостероида будесонида и бронхолитика, что может быть особенно важным при терапии ост­

рой бронхиальной обструкции [39, 96].

Выбор ингаляционного прибора

Выбор систем доставки аэрозоля зависит от многих факторов и прежде всего от индивидуальных особен­ ностей дыхания пациента, таких, как объем и мощ­ ность вдоха, частота дыхания, наличие перерывов и задержек дыхания, затруднения выдоха. Оценка из­ менений архитектоники дыхательных путей вследс­ твие того или иного заболевания (эмфизема, ате­ лектазы, бронхоэктазы, ограничение подвижности грудной клетки в результате изменений мышечно­ суставного аппарата и деформаций) и способности к координации движений помогает правильно вы­ брать способ доставки медикамента.

Характеристики прибора для доставки медикамента в дыхательные пути (такие, как скорость выхода аэ­ розоля, способ распыления, размер, электрический заряд и респирабельная фракция производимого прибором аэрозоля) должны учитываться при выбо­ ре прибора для доставки. Немаловажной для приня­ тия решения о доставке медикамента в респиратор­ ный тракт является оценка свойств медикамента, так как вязкость, концентрация, стабильность, объем до­ ставляемой дозы медикамента имеют существенные различия при разных способах доставки [115, 132].

Эффективность ингаляции будет определять выра­ женность, быстроту наступления эффекта, миними­

Глава 1. Понятие об ингаляционной терапии

зацию системных эффектов. Уменьшение потерь лекарства вне легких также имеет очень большое значение.

У 30% взрослых и 70-90% детей отмечаются трудно­ сти в использовании дозирующих ингаляторов, осо­ бенно это касается детей раннего возраста. Непра­ вильная техника ингаляции может быть причиной недостаточного эффекта терапии.

Для облегчения проведения ингаляции и повыше­ ния эффективности у детей до 5 лет среди ингаляци­ онных устройств рекомендуются дозирующий балон-

ный ингалятор со спейсером или спейсером и маской

у самых маленьких, небулайзерная терапия.

В Рекомендациях Международной педиатрической группы по астме, Национальной программе «Брон­ хиальная астма у детей. Стратегия лечения и профи­ лактика» 2006 г. отмечается необходимость исполь­ зования небулайзеров с воздушным компрессором у детей первых лет жизни, а также у детей, которые не могут пользоваться любой другой системой, у ма­ леньких детей с обострением астмы [17].

1.5М еди кам ен ты для небулайзерной терапии и воз м о ж н ы е ком би наци и

Для небулайзерной терапии могут применяться как растворы бронхолитиков (сальбутамол, ипратропиу­ ма бромид, Беродуал и др.), так и растворы противо­ воспалительных лекарственных препаратов (кромоны и ГКС), антибиотиков (тобрамицин и др.), белков и ферментов (инсулин, антипротеаза) и других ле­ карственных веществ (табл. 1).

Совместимость лекарственных препаратов позво­ ляет при необходимости одновременно назначить несколько лекарственных средств [143, 145]. Это уменьшает время подготовки и продолжительность

с другими препаратами для небулайзера. В недавнем исследовании [80] изучалась стабильность суспензии пульмикорта при использовании четырех наиболее часто применяемых препаратов для небулайзера:

•Ипратропиума бромида (Атровент®);

•Фенотерола гидробромида (Беротек®);

•Комбинации ипратропиума бромида и феноте­ рола гидробромида (Беродуал®);

•Ацетилцистеина (Лизомуцил®).

Смесь была проанализирована при помощи жид­ костной хроматографии сразу же и через 18 ч хра­ нения. Никаких изменений в концентрации буде­ сонида и других активных веществ примесей или продуктов разложения не было выявлено ни после смешивания препаратов, ни после хранения. Так­ же обзор клинических испытаний препаратов для небулайзера показал, что суспензия пульмикорта совместима с другими лекарственными препарата­ ми для небулайзера, включая ипратропиума бро­ мид, сальбутамол и тербуталин [69].

Поданным исследования [3], проведенного у де­ тей первых лет жизни, показано, что возможно совместное использование в одной ингаляции

обструктивных бронхитах и обострении бронхи­ альной астмы на фоне ОРЗ, что позволяет быс­ трее ликвидировать проявления бронхиальной обструкции.

Таблица 1

Название

Ф енотерол

Медикаменты для небулайзерной терапии

Название

Ипратропиума бромид

Ипратропиума бромид + ф енотерол

Кромогликат натрия

Будесонид

Гентамицин

Тобрамицин

Колистин

Пентамидин

Ацетилцистеин

DNAse (Дорназа альфа)

Эпинефрин (адреналин)

П роста цикл и н

Рибаверин

Сурфактант

Р-р NaCI 0#9%-ный