6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Ингаляционная_небулайзерная_терапия_заболеваний_респираторной_системы

твенной вентиляции. В других работах рибаверин не отличался по эффективности от плацебо или физио­ логического раствора [107, 151].

Пневмония

Проведенное плацебоконтролируемое двойное сле­ пое исследование у 120 детей от 1 мес. до 11 лет с кли­ ническими признаками пневмонии показало, что на фоне стандартной терапии антибиотиками (7-10 дней) комбинированная терапия антибиотиком и ингаляци­ ями амброксола имела преимущество перед моноте­ рапией антибиотиком [119]. Это выражалось в более быстром улучшении клинических симптомов, связан­ ных с мукостазом за счет восстановления равновесия качественных и количественных отклонений в системе сурфактанта. Рентгенологическая картина нормализо­ валась у 79% больных по сравнению с 53%, получавши­ ми только антибиотикотерапию. Этому способствовало повышение концентрации антибиотика в альвеолах

ислизистой оболочке бронхов за счет улучшения их проникновения в бронхиальный секрет при одно­ временном приеме амброксола и антибиотиков. Амброксол назначается в ингаляциях через небулайзер или внутрь и активирует фагоциты непосредственно

ичерез сурфактант. Сурфактант усиливает хемотаксис альвеолярных макрофагов к бактериальным агентам

влегочном лаваже. Преинкубация 24 ч нейтрофилов

имоноцитов с амброксолом 10-100 нг/мл достоверно повышает их микробицидную активность.

Бронхиальная астма

Бронхиальная астма (БА) является самым распро­ страненным хроническим заболеванием в детском возрасте [13,66]. Согласно результатам исследо­ вания AIRCEE, в России 33% детей с бронхиальной астмой каждую неделю испытывают внезапные тяжелые эпизоды симптомов, при этом 36% паци­ ентов в течение года обращаются за неотложной помощью, а 27% посещают врача из-за ухудшения течения заболевания [46]. Одним из наиболее не­ гативных последствий заболевания в нашей стране является исключительно высокая доля больных, пропускающих занятия в школе из-за астмы: 68% в сравнении с 54% в Центральной и Восточной Ев­ ропе и 43% в Западной Европе [124]. Обострения

БА включают острые или подострые эпизоды про­ грессивного ухудшающегося укорочения дыхания, кашель, дистанционные свистящие хрипы, ощуще­ ния сдавления в груди или комбинацию всех сим­ птомов. Эти эпизоды обычно связаны с распростра­ ненной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной обструкцией, которая часто являетш обратимой либо спонтанно, либо под влиянием ле­ чения.

Обострения БА обусловлены снижением экспира­ торного потока, что может быть документировано измерением легочной функции (спирометрия или ПСВ, БФГ). Показатели функции дыхания являются важным дополнительным фактором, а иногда более объективным, чем субъективная оценка симптомов. Раннее вмешательство при обострениях бронхиаль­ ной астмы - ключевая стратегия терапии, важными элементами которой являются:

•обучение пациентов и их родителей, включая письменный план ведения пациента и оказания самопомощи в домашних условиях. Это особен­ но касается больных со среднетяжелой и тяже­ лой БА, имеющих тяжелые обострения в анам­ незе;

•в этой ситуации полезным может быть использо­ вание пикфлоуметрии с объяснением значений получаемых показателей, которые должны на­ сторожить больного и родителей и помочь об­ ратиться к необходимым препаратам;

• распознавание ранних признаков обострения

исоответствующие действия;

•интенсификация терапии путем увеличения по­

требления короткодействующих Р2-аГ0НИСТ0В и в необходимых случаях добавление системных КС;

•удаление или исключение факторов в окруже­ нии больного, провоцирующих обострение;

•ревизия ингаляционной техники и рассмотре­ ние вопроса о базисной терапии - назначение

ееили коррекция проводимой терапии.

Удетей и взрослых имеются различия в паттерне дыхания, дыхательных объемах и геометрии респи­ раторных путей. Наиболее часто в педиатрии небулайзерная терапия применяется при лечении острых ситуаций при бронхиальной астме. Известно, что

применение современных средств базисной терапии способно приводить к значительному снижению вы­ раженности симптомов и частоты обострений, улуч­ шению переносимости физической нагрузки и функ­ ции легких у детей с бронхиальной астмой, при этом

ческой терапии у детей определяется большим коли­ чеством факторов, не имеющих прямого отношения к фармакодинамике, как, например, свойства инга­ ляционной системы доставки препарата, отношение родителей к лечению и конкретным лекарственным средствам.

зеры используются для удобства решения острых проблем или для преодоления проблемы непра­ вильного использования детьми дозированного аэ­ розольного ингалятора. ДАИ со спейсерами с лице­ выми масками относятся к устройствам выбора для лечения острой бронхиальной обструкции [42,114]. Небулайзеры широко используются у детей ранне­ го возраста, которые не могут пользоваться обыч­ ными ингаляторами. Для длительной терапии БА дозирующие ингаляторы столь же эффективны, как

да как терапия у подростков во многом сходна со взрослыми.

Необходимо отметить, что диагностика бронхиаль­ ной астмы у детей в возрасте 5 лет и младше пред­ ставляет собой чрезвычайно сложную задачу. При­ чиной этого служит широкая распространенность эпизодов хрипов в грудной клетке и кашля у детей

раторными вирусными инфекциями: прежде всего, с респираторно-синцитиальной вирусной инфекци­ ей у детей до 2 лет и прочими вирусными инфекци­ ями у детей старше 2 лет. В связи с этим необходимо учитывать, что для детей первых лет жизни имеет большое значение следующее:

1.Оценка данных анамнеза и физикальных пара­ метров (оценка функции легких в этом возрасте ограничена). Внимание обращается на участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, экс­

пираторное свистящее дыхание, цианоз, увели­ чение частоты дыхания, повторение эпизодов бронхиальной обструкции в возрасте до 3 лет

всочетании с одним «большим» фактором рис­ ка (бронхиальная астма или экзема у родителя) или двумя или тремя «малыми» факторами рис­ ка (эозинофилия, наличие хрипов при отсутс­ твии простудного заболевания, аллергический ринит).

2.Важно учитывать данные, полученные от роди­ телей, и объективные показатели. Из объектив­ ных параметров снижение сатурации кислорода (Sa02) <90% указывает на серьезный дистресс. Ряд детей старше 3 лет могут воспроизвести ПСВ, и это может быть использовано в динамике

вдомашних условиях.

3.Ответ на ингаляции короткодействующих Р2агонистов может быть вариабельным. Учитывая высокий риск дыхательной недостаточности, от­ сутствие или незначительное улучшение брон­ хиальной проходимости по объективным и физикальным данным является основанием для госпитализации.

4.Раннее использование короткого курса пероральных ГКС.

Наиболее острые эпизоды обструкции развиваются в результате вирусной инфекции и могут сопровож­ даться лихорадкой, катаральными симптомами, но в большинстве случаев антибиотикотерапия не тре­ буется. Свою эффективность показали бронхолитики

[31, 33, 90].

В течение многих лет в педиатрии для купирования остро возникших нарушений бронхиальной прохо­ димости у больных бронхиальной астмой исполь­ зуют Р2-аГ0НИСТЫ, антихолинергические препараты, метил ксантины.

Р2-агонисты

Р2-аГ0НИСТЫ - стимуляторы адренергических рецепто­ ров, основа лечения бронхиальной обструкции у де­ тей. При ингаляционном применении дают быстрый (через 3-5 мин) бронходилатирующий эффект.

комендовавшая себя у детей, начиная с раннего возраста. Компоненты препарата имеют различные точки приложения и соответственно механизмы действия. Механизм действия фенотерола (р2-ад- реномиметика) связан с активацией, сопряженной

мулирует работу кальциевого насоса. В результате этого снижается концентрация кальция в миофибриллах и происходит дилатация бронхов. Фенотерол расслабляет гладкую мускулатуру бронхов и сосудов и противодействует развитию бронхоспас­ тических реакций, обусловленных влиянием гиста­ мина, метахолина, аллергенов и холодного возду­ ха (реакция гиперчувствительности немедленного типа), усиливает мукоцилиарный клиренс. Для до­ стижения желаемого эффекта при использовании в комбинации с ипратропиума бромидом требуется более низкая доза р-адренергического компонен­ та, что позволяет практически полностью избежать побочных эффектов. В свою очередь, ипратропиу­ ма бромид не оказывает отрицательного действия на секрецию слизи, мукоцилиарный клиренс и газо­ обмен. С помощью небулайзера для купирования обструкции проводят ингаляцию раствора Беродуала в возрастной дозировке. Если улучшение не наступает, через 20 мин проводят повторную инга­ ляцию.

Глюкокортикостероиды обладают широким спект­ ром фармакологической активности и используются при лечении больных с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы в целях контроля над заболеванием, а также для купирования тяжелых приступов бронхиальной астмы и астматического статуса [17, 122].

Показания к применению системных глюкокортико­ стероидов при бронхиальной астме включают:

•недостаточный эффект р2-агонистов короткого действия;

•тяжелые и жизнеугрожающие обострения;

Терапевтический эффект системных глюкокортико­ стероидов при тяжелых приступах бронхиальной ас­ тмы сохраняется в течение 8-12 ч. При тяжелом обос­ трении системные ГКС следует назначать на раннем этапе лечения ввиду отсроченного начала их дейс­ твия (через 6-12 ч). При обострении БА применяется короткий курс системного кортикостероида (преднизолон). Используется наименьшая доза, обеспе­ чивающая контроль симптомов заболевания. При коротком курсе, после достижения положительного эффекта терапии, постепенного снижения дозы преднизолона не требуется. Адекватной терапией обост­ рения является пероральный глюкокортикостероид в дозе 1 мг/кг в сутки. Курс продолжительностью 3-5 дней обычно считают достаточным. Имеющиеся на сегодняшний день данные позволяют предполагать, что необходимость в ступенчатом снижении дозы пероральных глюкокортикостероидов отсутствует как у больных, получавших эти препараты кратковремен­ но, так и тех, кто получал их в течение нескольких недель.

Ингаляционная терапия ГКС

Используется как терапия первой линии при сред­ нетяжелой и тяжелой БА, назначаются через ДАИ и спейсер, чаще чем через небулайзер.

Ингаляционные ГКС в виде сухой пудры или ДАИ со спейсером использовались в случаях тяжелого обострения астмы в нескольких исследованиях, но они не заменяли оральную или внутривенную тера­ пию стероидами [36, 122]. Для домашнего лечения обострений в настоящее время не рекомендуется удвоение дозы ИКС. Стандартным вариантом фар­ макотерапии является назначение системных кор­ тикостероидов и быстродействующих бронходилататоров.

Суспензия будесонида для небулайзерной терапии (пульм и корт-суспензия) является одним из наибо­ лее изученных препаратов для применения у детей.

благодаря лекарственной форме и фармакологи­ ческим свойствам будесонида, этот препарат сущест­ венно отличается от других ингаляционных кортико­ стероидов. Клиническая эффективность будесонида определяется уникальными свойствами препарата, включающими высокую глюкокортикостероидную активность, способность долго задерживаться в тка­ ни легких, а также низкую системную биодоступ­ ность, относительно небольшую липофильность и объем распределения, что, в свою очередь, обес­ печивает высокую безопасность при применении

ного будесонида у детей с тяжелой стероидозави­ симой бронхиальной астмой. В отличие от других глюкокортикостероидов суспензия будесонида оказалась пригодной для небулайзерной терапии

втерапевтических концентрациях вследствие ее более высокой водной растворимости. Суспензия пульмикорта для небулайзерной терапии состоит

восновном из водной взвеси нерастворимых микронизированных частиц. Во время небулизации каждая аэрозольная частица потенциально содер­

жит одну или более твердую лекарственную части­ цу (аэрозоль, продуцируемый струйным небулайзером, состоит из 50% крупных частиц крупного диаметра и 50% более мелких частиц). Частицы будесонида имеют сферическую форму и диаметр приблизительно 2-3 мкм, аэродинамическая мас­ са частиц аэрозоля, продуцируемого струйными небулайзерами, и включает частицы этого разме­ ра [123].

Системная биодоступность и распределение пуль­ микорта были изучены у здоровых взрослых и у де­ тей с бронхиальной астмой [25]. У взрослых для изучения вышеуказанных параметров использо­ вались небулайзеры PARI Inhaler Boy, PARI LC Jet Plus и др., генерировавшие частицы аэрозоля диа­ метром от 3 до 7 мкм. Небулайзер PARI Inhaler Boy обеспечивал более высокую доставленную дозу (40% от номинальной), чем другие небулайзеры (24-27%), хотя распределение препарата в легких было сходным между тремя системами. Системная биодоступность будесонида составляла прибли­

зительно 15-17% номинальной дозы для каждой

системная биодоступность будесонида составляла приблизительно 6% номинальной и 26% ингалированной дозы. Это свидетельствует о том, что де­ понирование пульмикорта в легочной ткани ниже у детей, чем у взрослых, а оседание в ротоглотке - выше.

У дошкольников в сравнении со взрослыми проис­ ходит значительно меньшее попадание препарата в легкие, что, вероятно, связано с меньшими раз­ мерами зева и гортани у детей. В систему крово­ обращения у детей попадает примерно 6% от на­ значенной дозы будесонида, что примерно в 2 раза меньше, чем у взрослых. Клиренс будесонида на килограмм веса у детей в 1,5 раза выше в сравне­ нии со взрослыми. Низкий уровень будесонида, определяемый в кровотоке, в сочетании с высоким клиренсом на килограмм веса и коротким перио­ дом полувыведения у детей позволяет использо­ вать одинаковые дозы будесонида через небулай­ зер у детей дошкольного возраста и у взрослых без повышения риска развития нежелательных побоч­ ных проявлений.

Безопасность высоких доз будесонида при небу­ лайзерной терапии позволяет использовать этот препарат при тяжелых обострениях астмы у детей наряду с назначением преднизолона.

В одном из исследований изучалась эффективность небулайзерной терапии пульмикортом в дополне­ ние к приему таблетированных стероидов. Детям в возрасте от 6 мес. до 18 лет с обострением брон­ хиальной астмы тяжелой и средней степени тяжес­ ти [139] назначали сальбутамол через небулайзер 0,15 мг/кг: каждые 30 мин по три дозы и затем каждый час 4 дозы. После второй дозы пациенты были разделены на группы, получавшие одну дозу пульмикорта через небулайзер 2 мг или плацебо и одну дозу преднизолона per os (1 мг/кг). Пациенты, получавшие пульмикорт, были выписаны гораздо раньше, чем в группе плацебо. По мнению авто­ ров, небулайзерная терапия пульмикортом может хорошо дополнять терапию системными стероида­

как по клиническим, так и функциональным показате­ лям, по сравнению с детьми, получавшими плацебо. Особенно хорошие результаты отмечались при ис­ пользовании пульмикорта в дозе 0,25 мг 2 раза в день и выше. Также у детей, получавших пульмикорт, от­ мечалось значительное уменьшение использования бронходилататоров и значительное повышение пока­ зателей ПСВ. Это исследование показало, что суспен­ зия пульмикорта для небулайзера эффективна у детей с бронхиальной астмой средней тяжести в дозе от 0,25 до 1 мг. Также выявлено, что и однократное использо­ вание препарата эффективно у таких пациентов. Одно­ кратное назначение суспензии пульмикорта для небу­ лайзера эффективно для детей с бронхиальной астмой легкой и средней степеней тяжести как младше, так и старше 4 лет, и клинический эффект отмечается, начи­ ная с дозы 0,25 мг 1 раз в день. В дальнейшем было показано, что при двукратном назначении препарата отмечалось улучшение показателей функции внешне­ го дыхания, уменьшение симптомов заболевания как

удетей старше 4 лет, так и у младших детей [106].

Висследовании [Shapiro et al., 1998], включавшем 178 пациентов в возрасте от 4 до 8 лет с гормоноза­ висимой бронхиальной астмой, пациенты получали

пульмикорт в дозе 0,25, 0,5 или 1 мг 2 раза в день в течение 12 нед. По сравнению с плацебо отмеча­ лось значительное улучшение показателей ПСВ при использовании пульмикорта во всех дозировках и значительное улучшение ОФВ1 при приеме пуль­ микорта в дозе 0,5 мг 2 раза в день.

Сходные данные получены при легкой персистирующей бронхиальной астме. Сравнение трех доз пульмикорта (0,25, 0,5, 1 мг) в течение 12 нед. у детей в возрасте от 6 мес. до 8 лет показало, что по сравнению с плацебо однократное использова­ ние пульмикорта приводит к уменьшению симпто­ мов заболевания и необходимости использования бронходилататоров и улучшению показателей ОФ Вг В нескольких исследованиях сравнивались дозы 0,25 мг 2 раза в день и 1 мг 2 раза в день. Некоторые эксперты предлагают корригировать дозу пульмико­ рта в зависимости от симптомов заболевания через 3-недельные интервалы [150]. Предполагается, что для контроля над заболеванием более важна дли­ тельность терапии, чем начальная доза препарата.

При длительном лечении БА в течение 3 лет суспен­ зией будесонида у детей в возрасте от 2 до 10 лет с персистирующей астмой в дозе 0,5-2,0 мг в день получены хорошие результаты.

В большой когорте из 10 176 детей с бронхиальной астмой в возрасте л 8 лет проведена оценка риска повторной госпитализации/обращения за неотлож­ ной помощью при использовании различных пре­ паратов базисной терапии [40]. Было установлено, что суспензия пульмикорта по сравнению с другими ингаляционными ГКС, антилейкотриеновыми препа­ ратами и длительно действующими Р2-агонистами была единственным средством, применение которо­ го сопровождалось снижением риска развития этих исходов.

Начальные дозы суспензии пульмикорта у пациен­ тов с бронхиальной астмой составляют 1-2 мг 2 раза в день для взрослых и детей старше 12 лет и 0,5-1 мг 2 раза в день для детей от 3 мес. до 12 лет. Началь­ ная доза препарата должна быть уменьшена до под­ держивающей при достижении контроля за забо­ леванием. Рекомендуемые поддерживающие дозы составляют 0,5-1 мг/суг для взрослых и детей старше 12 лет и 0,25-0,5 мг/сут для детей в возрасте от 3 мес. до 12 лет. Для детей с крупом обычная доза препара­ та 2 мг за один прием или 1 мг дважды с интервалом

30 мин.

Исследования показали эффективность назначения суспензии пульмикорта 1 раз вдень. При двукратном назначении препарата, должны использоваться ми­ нимальные поддерживающие дозы.

Оценка эффективности терапии обострения:

•на хороший ответ к терапии указывают по­ казатели ОФВ1 или ПСВ >80% от должного, Sa02 л95%;

•на неполный ответ необходимости продолжать лечение указывают сохранение симптомов об­ струкции, ПВС<80%;

•о тяжелом обострении, требующем продолже­ ния и усиления терапии, свидетельствуют от­ сутствие эффекта от терапии, ОФВ и ПСВ <60%

от должного.

Кремоны

Кромоглициевую кислоту и недокромил натрия (кромоны) относят к препаратам базисной терапии