6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Metodiki_fizioterapii

Справочник написан известными специалистами в области физиотерапии. Он содержит сведения о технике и методиках процедур, которые применяются в физиотерапии. Наряду с классическими аппаратами и методиками представлены новые, такие, как лазеротерапия, КВЧ-терапия, галотерапия, описаны особенности проведения физиотерапевтических процедур у детей. Проведены характеристики аппаратов, методики физиотерапии, техника безопасности при работе с аппаратурой. Справочник предназначен не только для медицинских сестер, но и для курсантов факультетов специализации и усовершенствовании врачей, врачей-физиотерапевтов с небольшим стажем, а также главных врачей для приобретения более надежных и эффективных физиотерапевтических аппаратов.

ПРЕДИСЛОВИЕ

На вооружении врачей находятся тысячи лекарственных средств. Они оказывают громадную пользу в лечении заболеваний. С другой стороны, известен и вред при их назначении, который выражается в неблагоприятных реакциях, прежде всего аллергических. Это, прежде всего, относится к антибиотикам и сульфаниламидам, которые чаще всего применяются в лечении. Гормональные препараты вызывают атрофию той железы, на которую направлено действие гормона.

Физические факторы тем и хороши, что они не только не вызывают аллергических реакций, но сами обладают выраженным антиаллергическим действием. Правда, это не относится к аэрозолям медикаментов, электрофорезу лекарственных препаратов.

Физические факторы давно привлекают внимание врачей как значительный резерв эффективности лечения. Это относится почти ко всем медицинским специальностям. Многие физические факторы вызывают потенцирование медикаментов, т.е. усиливают их действие, меньше приводят к побочным эффектам.

С каждым годом количество физиотерапевтических аппаратов увеличивается. Систематизировать их, описать правила работы с ними, технику и методику проведения процедур, показания и противопоказания к назначению процедур, технику безопасности при проведении физиотерапии - все это составляет основную задачу данного справочника.

В подготовке справочника принимали участие известные ученые-физиотерапевты. Справочник написан преподавателями Российской медицинской академии последипломного образования Минздрава РФ, Военномедицинской академии, Московского медико-стоматологического университета, научными сотрудниками РНЦ восстановительной медицины и курортологии Минздрава РФ. Авторы стремились унифицировать излагаемый материал.

Справочник предназначен для врачей, не имеющих большого опыта работы в физиотерапии, и медицинских сестер физиотерапевтических отделений и кабинетов больниц, госпиталей, поликлиник, санаторно-курортных учреждений, бальнеолечебниц, т.е. там, где физические факторы занимают основное место в профилактике, лечении и реабилитации больных и инвалидов.

Авторы надеются, что справочник окажет несомненную пользу врачам и сестрам, работающим в физиотерапевтических больницах, врачам спортивных команд, врачам и сестрам косметологических кабинетов, а также всем медикам, работающим с лечебными физическими факторами.

Хотя мы и надеемся, что справочник будет доброжелательно встречен врачами, курсантами институтов усовершенствования врачей и факультетов специализации и повышения квалификации медицинских институтов, мы прекрасно осознаем, что некоторые разделы далеко не свободны от погрешностей и недостатков. Авторы с глубокой благодарностью примут от читателей любые критические замечания и пожелания по содержанию и структуре справочника.

Академик РАМН, профессор В.М. Боголюбов

2

Глава 1 ГАЛЬВАНИЗАЦИЯ И ЛЕКАРСТВЕННЫЙ ЭЛЕКТРОФОРЕЗ

Гальванизация - применение с лечебной целью постоянного непрерывного электрического (гальванического) тока низкого напряжения (до 80 В) и небольшой силы (до 50 мА), подводимого к телу больного через контактно наложенные электроды.

Под действием электрического тока положительно заряженные ионы движутся по направлению к катоду (отрицательному электроду) и называются катионами, отрицательно заряженные - к аноду (положительному электроду) и называются анионами. Одновалентные ионы (К+ и Na+) быстрее достигают электродов, чем двухвалентные (Са2+, Mg2+), вследствие чего на катоде скапливаются одновалентные ионы, а в области анода - двухвалентные. Накопление в клетке одновалентных ионов приводит к повышению ее возбудимости, а двухвалентных - к снижению. В результате электроосмоса происходит движение жидкости к катоду, что способствует отеку, разрыхлению клеток, под анодом же наблюдается сморщивание и уплотнение клеточных оболочек. Наряду с этим под свинцовыми электродами в результата химических реакций, называемых электролизом, образуются сильнодействующие раздражающие вещества: на катоде - щелочи, на аноде - кислоты. Для того чтобы эти вещества не попали на кожу, используют гидрофильные прокладки определенной толщины, тогда агрессивные продукты этих реакций скапливаются на границе слоя прокладки, не повреждая кожу.

Лекарственный электрофорез - метод сочетанного воздействия на организм постоянного тока и лекарственного вещества, вводимого с его помощью в организм. Ионы медикаментов вводятся с электрода одноименной полярности. Наибольшей чувствительностью к лекарственному электрофорезу обладает кожа живота, затем межлопаточная область, плечо, предплечье, бедро, голень, кисть, стопа. Через слизистые оболочки лекарственные вещества поступают легче и в большем количестве, чем через кожу, накопление же веществ в организме индивидуально и зависит от их структуры и химических свойств.

Лекарственные вещества, введенные с помощью гальванического тока, вызывают непрерывное и длительное раздражение нервных окончаний кожи с включением рефлекторных механизмов, вступают в обменные процессы в зоне воздействия. Они влияют на физиологические процессы, поступая в кровь и лимфу, разносятся по всему организму.

Кпреимуществам метода лекарственного электрофореза относят:

1)создание кожного депо, в котором лекарственные вещества обнаруживаются от 1 до 3 дней и более;

2)воздействие непосредственно на патологический очаг;

3)значительное урежение физиологических реакций;

4)безболезненное введение лекарственных веществ.

Недостатками метода являются:

1)не все препараты могут быть использованы для лечения, так как неизвестна электрофоретичность и полярность многих медикаментов;

2)при ряде заболеваний требуется большая концентрация лекарства, чем вводится с помощью тока;

3)представляет трудность определения точного количества введенного лекарственного препарата.

Аппаратура. Источником постоянного электрического тока, применяемого с лечебными целями являются аппараты для гальванизации. Существует несколько аппаратов. Наиболее часто применяется «Поток-1», «ГР-2» (для гальванизации полости рта), «ГК-2» (устройство для проведения гальванизации и электрофореза в четырехкамерных ваннах). В последние годы применяется аппарат «Нион», который отличается от аппарата «Поток-1» только наличием таймера.

Аппарат «Поток-1» рассчитан на проведение процедур одному больному. Корпус смонтирован из ударопрочного полистирола, может крепиться на стене или устанавливаться на столе. Выполнен по II классу электробезопасности. Аппарат укомплектован пластинчатыми электродами различной формы и размеров и специальными электродами для проведения процедур гинекологическим и офтальмологическим больным. Для подключения четырехкамерной ванны аппарат может быть снабжен приставкой.

1 - миллиамперметр для измерения силы тока с делениями шкалы от 0 до 5 мА (от 0 до 50 мА);

2 - сигнальная лампочка;

3 - ручка потенциометра для регулирования силы тока; 4 - ручка-переключатель шунта миллиамперметра на 5 и

50 мА;

5 - выключатель сети; 6 - две клеммы с обозначениями «плюс» (+) и «минус» (-)

для подключения токонесущих проводов с электродами;

7 - шнур для включения аппарата в сеть, находящийся на нижней стенке. Если старая модель аппарата, то на задней стенке находится переключатель напряжения на 127 и 220 В.

Рис. 1. Схема аппарата для гальванизации «Поток-1»

Включение аппарата:

1)ручку включателя сети (5) установить в положение («ВЫКЛ.»);

2)ручка потенциометра (3) должна быть в нулевом положении;

3)ручку переключателя шунта миллиамперметра (2) поставить в положение, соответствующее величине тока, указанного врачом - 5 или 50 мА при положении переключателя шунта на цифре 5 вся шкала миллиамперметра

3

соответствует 5 мА, а расстояние между большими делениями шкалы равно 1 мА. При положении переключателя шунта на 50 вся шкала соответствует 50 мА, а расстояние между большими делениями равно 10 мА;

4)расположить электроды на пациенте и зафиксировать их;

5)токонесущие провода от электродов присоединить к клеммам аппарата соответствующей полярности (+ или -);

6)вилку аппарата включить в розетку сети;

7)ручку выключателя перевести в положение («ВКЛ.»). При этом на панели аппарата загорается красная сигнальная лампочка (2);

8)ждать нагрева кенотронной лампы-выпрямителя (2-3 мин);

9)ручкой потенциометра (3) установить заданную для процедур силу тока, вращая ее медленно и плавно по часовой стрелке;

10)в первые 2-3 мин после включения тока его сила может самостоятельно увеличиться в связи с уменьшением сопротивления кожи. Поэтому во время процедуры следует периодически проверять силу тока по показаниям стрелки миллиамперметра и регулировать ее (уменьшая или увеличивая) при отклонении от заданной величины;

11)на своем столе медицинская сестра включает процедурные часы;

12)после окончания процедуры необходимо выключить ток, подаваемый на пациента. Для этого ручку потенциометра

(3) медленно и плавно повернуть против часовой стрелки;

13)ручку выключателя сети (5) перевести в положение («ВЫКЛ.»);

14)снять электроды с тела больного. Отсоединить провода электродов от клемм аппарата (6) в конце рабочего дня.

Порядок включения и выключения аппаратов «АГН-32» и «АГП-33» идентичен вышеописанному аппарату. Аппарат «ГР-2» (рис. 2) предназначен для гальванизации полости рта. Смонтирован в металлическом

корпусе, выполнен по II классу электробезопасности, максимальная выходная сила тока 5 мА. Устанавливается на столе или на тумбочке.

На панели управления расположены:

1 - миллиамперметр для измерения силы тока с делениями шкалы от 0 до 5 мА;

2 - регулятор тока; 3 - пружинные кнопки А и П для фиксации вилок,

которыми оканчиваются провода электродов; 4 - сигнальные лампы А+ и А-; 5 - кнопка включения и выключения тока;

6 - кнопка переключения полярности выходных гнезд А±. На задней стенке находятся ввод сетевого шнура и держатель предохранителя.

Рис. 2. Схема панели управления аппарата ГР-2

Включение аппарата:

1.Переключатель, напряжения должен стоять в положении 220 В.

2.Кнопка включателя сети (5) должна находиться в выключенном положении.

3.Ручку регулятора тока (2) повернуть до упора против часовой стрелки.

4.Вилку сетевого шнура вставить в розетку электросети.

5.Нажать пружинные кнопки (3) фиксаторов А и П.

6.К выходным гнездам однополюсных вилок подключить провода электродов.

7.К концам провода подключить два электрода, один из которых укрепляют на руке с помощью резинового бинта, так называемый пассивный электрод. Другой электрод располагают в корневом канале (проволочный) или на десне в виде резинового корытца длиной от 3 до 10 см с вложенной в него свинцовой пластиной, закрытой влажной марлевой полоской из 10-12 слоев (активный электрод).

8.Нажать кнопку «Вкл.» (5). При этом загораются сигнальные лампы А+ или А- (4), свидетельствующие о готовности аппарата к работе. При необходимости перемены полярности нажимают кнопку А± (6).

9.Ручку потенциометра (2) плавно и медленно повернуть по часовой стрелке, при этом силу тока устанавливать по показаниям миллиамперметра и ощущениям больного. Пациент должен испытывать ощущения жжения, боли.

10.После окончания процедуры ручку регулятора тока (2) медленно повернуть против часовой стрелки до упора, таким образом прекратить подачу тока на пациента, снять электроды с пациента, отключить аппарат от сети, нажав

на кнопку (5).

Устройство «ГК-2» – гальванизация конечностей (рис. 3), рассчитано на проведение процедуры больному в четырехкамерных ваннах. Устройство состоит из аппарата «Поток-1» (1), коммутирующей приставки к нему (2), подставки на четырех опорах (3), двух ручных (4) и двух ножных ванн (5), винтового стула для больного (6). Каждая ванна имеет по два отделенных перегородками с отверстиями прилива, в которые помещены графитовые электроды (7), соединяющиеся с помощью раздвоенных проводов с гнездом приставки (2) - «правая», «левая», «нога» «рука». Приставка подключена к выходным гнездам аппарата «Поток-1».

Слив воды из ванны:

1.Слить воду из ручных ванн в ножные: концы сливных шлангов (8), ручных ванн (4) опустить в ножные ванны (5) и вынуть пробки из ручных ванн.

2.Воду из ножных ванн слить в канализацию с помощью водоструйного насоса, входящего в комплект устройства. Насос надеть на водопроводный кран над раковиной.

3.Опустить в ножную ванну (5) резиновую трубку и открыть водопроводный кран. Насос отсасывает воду.

4

4.Воду из ножных ванн можно сливать и без насоса, опустив сливные шланги в какую-либо емкость.

5.Техника безопасности при отпуске процедуры: наполнять ванны и сливать воду необходимо в отсутствие больного, исключить возможность контакта больного с водопроводными трубами, кранами с водой, батареей - все эти предметы должны располагаться на расстоянии 1,5 м от стула (6) больного, убрать резиновые шланги.

формуле I = σ · S, где I - сила тока, σ - плотность тока, S - площадь прокладки. При общих и сегментарнорефлекторных воздействиях плотность тока меньше и составляет 0,05 мА/см2, при локальных процедурах больше - 0,1 мА/см2. Если 2 электрода разных размеров, то силу тока определяют по площади меньшей прокладки, в 3- электродной методике силу тока следует исчислять по сумме площади раздвоенных электродов. Например: при заболевании почек один электрод площадью 300 см2 располагают в подложечной области, 2-й - раздвоенный по 100 см2, каждый помещают над областью левой и правой почки. Силу тока определяют по сумме площадей раздвоенного электрода, т.е. 200 см2, умноженной на плотность тока - 0,05 мА/см2. Она составит 10 мА. Эту величину следует указывать в форме назначения. Медицинская сестра должна знать, что при отпуске процедуры необходимо постепенно увеличивать силу тока до 10 мА, не более, ориентируясь при этом на ощущения больного. При появлении под электродами неприятного жжения или боли следует уменьшить силу тока и проверить правильность наложения электродов. Продолжительность процедуры 15-30 мин. Гальванизацию назначают ежедневно или через день от 10 до 20 на курс лечения. Повторной курс гальванизации проводят не ранее, чем через 1-1,5 месяца.

Техника и методика проведения процедур

Для подведения постоянного тока к пациенту используют электроды из металлических пластин (свинца, станиоля) или токопроводящей графитизированной ткани и гидрофильных матерчатых прокладок. Последние имеют толщину 1-1,5 см и выступают за края металлической пластины или токопроводящей ткани на 1,5-2 см. Существуют другие виды электродов: стеклянные ванночки для глаз, полостные - в гинекологии, урологии. Гидрофильные прокладки предназначены для исключения возможности контакта продуктов электролиза (кислоты, щелочи) с кожей и изготавливаются из белой ткани (фланели, байки, бумазеи). Нельзя пользоваться прокладками из шерстяной или окрашенной ткани. Гидрофильные прокладки сшивают из 5-6 слоев материи (для удобства прополаскивания в воде, кипячения и сушки), пришивают карман из одного слоя фланели, в который вкладывают свинцовую пластинку, соединенную с токонесущим проводом, металлическим зажимом или припаянную непосредственно к проводу.

В кабинете целесообразно иметь набор свинцовых пластин различной площади от 4 до 800-1200 см2 или такой же площади углеграфитовых. В последние годы выпускают одноразовые электроды. Используют электроды специальной формы (в виде полумаски для лица, «воротника» для верхней части спины и надплечий, двухлопастные, круглые на область глаз и др.). Следует знать, что ионы свинца вредно действуют на организм, поэтому медицинские сестры, постоянно работающие в этом кабинете, должны получать пектин или мармелад. Свинцовые пластины периодически необходимо чистить наждачной бумагой и протирать спиртом для снятия налета окиси свинца, а также тщательно разглаживать металлическим валиком перед процедурой. Электроды фиксируют с помощью эластичных бинтов, мешочков с песком или тяжестью тела больного.

Перед процедурой медицинская сестра должна ознакомить больного с характером ощущений под электродами: равномерное покалывание и легкое жжение. При появлении неприятных болезненных ощущений или неравномерного жжения на определенном участке кожи больной, не двигаясь и не меняя положения, должен вызвать сестру. Не рекомендуется во время процедуры читать, разговаривать, спать. После процедуры необходим отдых в течение 20-30 мин.

Перед процедурой следует убедиться в отсутствии царапин, ссадин, мацерации, сыпи на коже. Гидрофильные матерчатые прокладки хорошо смачивают теплой водопроводной водой и располагают на коже пациента, свинцовая пластина с токонесущим проводом находится при этом в кармашке. Желательно под матерчатый электрод положить на кожу фильтровальную бумагу, чтобы предохранить прокладку от загрязнения.

Расположение электродов на теле больного определяется локализацией, остротой и характером патологического процесса. Различают поперечную, продольную и поперечно-диагональную методики. При поперечном расположении электроды помещают на противоположных поверхностях тела - один против другого (живот и спина, наружная и внутренняя поверхности коленного сустава и т.д.), что обеспечивает более глубокое

5

воздействие. При продольной методике электроды лежат на одной поверхности тела: один - более проксимально, другой - дистально (продольно по позвоночнику, по ходу нерва, мышцы). В этом случае оказывается влияние на более поверхностные ткани. Для поперечно-диагональной методики характерно расположение электродов на разных поверхностях тела, но один - в проксимальных его отделах, другой - в дистальных. При близком расположении расстояние между электродами должно быть не меньше половины их диаметра. Методом электрофореза в организм чаще всего вводят лекарства-электролиты, диссоциирующие в растворах на ионы. Положительно заряженные ионы (+) вводят с положительного полюса (анода), отрицательно заряженные (-) - с отрицательного полюса (катода). При лекарственном электрофорезе можно использовать различные растворители, универсальным и лучшим из них является дистиллированная вода. При плохой растворимости лекарства в воде в качестве растворителя применяют димексид, который также оказывает и противовоспалительное действие.

Для электрофореза сложных органических соединений (белки, аминокислоты, сульфаниламиды) используют буферные растворы. Лекарственные вещества, например, лидаза или ронидаза, растворенные в кислом (ацетатном) буферном растворе с pH = 5,2, вводят с положительного полюса. Пропись его: ацетат (или цитрат) натрия 11,4 г, ледяной уксусной кислоты 0,91 мл, дистиллированной воды 1000 мл, 64 единицы лидазы (0,1 г сухого вещества). 0,5-1 г ронидазы растворяют в 15 или 30 мл ацетатного буфера. Для электрофореза трипсина и химотрипсина используют боратный буфер с pH = 8,0-9,0 (щелочная среда), который вводят с отрицательного полюса. Его состав: борной кислоты 6,2 г, калия хлорида 7,4 г, натрия (или калия) гидроксида 3 г, дистиллированной воды 500 мл. 10 мг трипсина или химотрипсина растворяют в 15-20 мл боратного буфера. Учитывая сложность приготовления указанных буферов, B.C. Улащик и Д.К. Данусевич (1975) предложили пользоваться дистиллированной водой, подкисляемой 5-10% раствором соляной кислоты до pH = 5,2 (для введения с анода) или подщелачиваемой 5-10% раствором едкой щелочи до pH = 8,0 (для введения с катода). Приводим табл. 1, где указывается необходимое количество едкой щелочи или соляной кислоты в различных разведениях для подщелачивания и подкисления. Например: берем 10 мл 0,5 раствора глютаминовой кислоты и добавляем 0,16 мл едкой щелочи, получаем раствор с pH = 8,0 и вводим с отрицательного полюса. При добавлении соляной кислоты создается pH = 5,0.

Концентрация растворов лекарственных веществ, применяемых для электрофореза, колеблется чаще всего в пределах от 0,5 до 5,0%, так как доказано, что большие количества вводить не следует. Расход лекарства на каждые 100 см2 площади прокладки составляет ориентировочно от 10-15 до 30 мл раствора. Сильнодействующие средства (адреналин, атропин, платифиллин и др.) вводятся из растворов в концентрации 1:1000 или наносятся на прокладку в количестве, равном высшей разовой дозе. Лекарственные вещества готовятся не более чем на неделю, сильнодействующие - непосредственно перед введением. С целью экономии лекарственные препараты наносятся на фильтровальную бумагу, которую располагают на коже пациента, а сверху располагают матерчатую прокладку, смоченную теплой водой. Лекарственные вещества, используемые для электрофореза, приведены в табл. 2.

При электрофорезе одного лекарственного препарата его раствором смачивают одну гидрофильную прокладку соответствующей полярности. При одновременном введении двух веществ различной полярности («биполярный» электрофорез) ими смачивают обе прокладки (анод и катод). При необходимости введения двух лекарств одинаковой полярности используют две прокладки, соединенные сдвоенным проводом с одним полюсом тока. При этом одну прокладку смачивают одним, вторую - другим лекарством. Для электрофореза антибиотиков и ферментов, чтобы избегать инактивации их продуктами электролиза, применяют специальные многослойные прокладки, в середине которых помещают 3-4 слоя фильтровальной бумаги, смоченной «предохранительным» раствором глюкозы (5%) или гликоколя (1%). Можно пользоваться и обычными гидрофильными прокладками, но толщина их должна составлять не менее 3 см.

После каждой процедуры необходимо тщательно промывать прокладки проточной водой из расчета 8-10 л на одну, для удаления из них лекарственных веществ. В «кухне» должно быть 2 раковины: одна для индифферентных прокладок, другая - для активных, т.е. смоченных лекарственным веществом. Для сильнодействующих препаратов целесообразнее иметь отдельные прокладки, на которых можно вышить название лекарства. Промывать и кипятить прокладки, смоченные различными лекарственными веществами следует раздельно, чтобы избежать загрязнения их вредными для организма ионами. В конце рабочего дня гидрофильные прокладки кипятят, отжимают и оставляют в сушильном шкафу.

Таблица 2. Лекарственные вещества, применяемые при электрофорезе постоянным электрическим током

6

7

8

9

10