3 курс / Фармакология / Хартиг_В_Современная_инфузионная_терапия_Парентеральное_питание
.pdf(рСО2) крови и в некоторой мере на недостаток кислорода. То и другое ведет к повышению вентиляции.
—Прямое раздражение дыхательного центра вследствие увеличения
парциального давления углекислого газа крови (рСО2). Повышение рСО2, как и любое закисление крови, возбуждает вентиляцию.
—Рефлекс Hering—Breuer — собственный вагусный рефлекс: на высоте вдоха рефлекторно возникает выдох, что может происходить и без рефлексов. Рефлекс усиливает автоматизм.
—Изменять дыхание могут и центры больших полушарий мозга (эмоции, произвольное изменение ритма дыхания).
—Наряду с этим могут влиять и другие раздражители регуляторных механизмов дыхания.
2. ОТДЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ВОДНОГО, СОЛЕВОГО И КИСЛОТНО-ЩЕЛОЧНОГО СОСТОЯНИЙ
При заболеваниях большей частью наблюдается комплексное нарушение водного, солевого и кислотно-щелочного баланса. Однако для лучшего представления мы хотим вначале обсудить каждое изменение в отдельности. Это полезно и с точки зрения терапии. После анализа отдельных нарушений можно лучше представить картину общих нарушений в их совокупности и сложности. Следовало бы еще упомянуть, что каждое изменение в отдельности может повлечь за собой другие патологические изменения (дефицит калия вызывает развитие метаболического алкалоза и т. д.). В связи с этим оправдано описание каждого изменения в особых главах.
При всех отклонениях нужно различать нарушения баланса (несоответствие между поступлением и выведением) и нарушение распределения (внеклеточное/внутриклеточное пространство).
2.1.НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВОДЫ И НАТРИЯ
Взависимости от содержания жидкости в организме и осмотического давления плазмы различают шесть различных состояний.
Гипергидратация воды |
— Гипертоническая — |
Дегидратация |
— Изотоническая — |
||
(избыток воды) |
— Гипотоническая — |
(дефицит воды) |
|
|
Реальные значения осмотического давления определяются только посредством осмометрии (понижение точки замерзания). В практической деятельности в качестве меры давления используется концентрация натрия в плазме. Однако это подходит не для всех случаев (см. исключения 1.2.2).
Было бы неправильно думать, что в хирургии имеет значение только дегидратация. Очень часто можно наблюдать также расширение внеклеточного пространства, имеющее такое же значение, как и дегидратация (Moore). Правда, организм переносит расширение внеклеточного пространства лучше, чем его уменьшение.
Увеличение внеклеточного пространства вдвое и более еще совместимо с жизнью, а острая потеря общего количества жидкости тела до 20% смертельна (Fekl).
Рис. 31. Дегидратация при секвестрации жидкости, например при ожоге (по
Randall).
а — нормальное состояние; б — стадия образования отеков, в — стадия образования отеков после введения жидкости; г — обратное развитие отеков, выведение мобилизованной жидкости.
Диагностическое разграничение этих шести нарушений водного и натриевого баланса основывается на точном анамнезе, клинических данных и результатах лабораторных исследований.
Для определения типа и тяжести изменений, а также для разграничения (иногда очень трудного) состояния гипер- и дегидратации большое значение имеет анамнез.
Перенасыщение жидкостью наблюдается при ее избыточном введении (парентеральном и энтеральном) и при заболеваниях сердца, печени и почек. Постоянно нарушается выделительная способность воды и натрия. Кроме того, гипергидратация (особенно гипотоническая) может возникнуть при недоедании, карциноме и т. д. (см. 2.1.6).
Следовало бы еще раз указать на те нарушения, при которых происходит «секвестрация жидкости» (например, ожог). Несмотря на то что общее количество жидкости тела в отдельных случаях даже увеличено, организм не может ее использовать. Появляются свойственные дегидратации нарушения сердечно-сосудистой системы вплоть до шока. При этих формах мы имеем дело с «внутренней потерей» — образованием «третьего пространства». Эта фарма нарушения по своей сути является дегидратацией. Объем плазмы уменьшен (рис. 31).
Анамнестически состояние дегидратации удается распознать по слишком малому потреблению жидкости или же по нарушению выведения ее. Диагностику определяет клиническая картина. Основная характеристика этого состояния проистекает из сущности патофизиологических процессов. На изменение водного статуса особенно указывает увеличение или уменьшение массы тела.
Лабораторные данные очень важны, но при некоторых нарушениях они по значению уступают клинической картине.
Таблица 10 Колебания различных показателей крови вследствие деили
гипергидратации (повышение, понижение,— без изменения)
Дегидратация Гипергидратация
Лабораторные |
|
гипер- |
|
гипотон |
гиперто |
|
|
показатели |
|
тон. |
Изотон. |
. |
н. |
изогон. |
гипотон |
Число эритроцитов |
↑ |
↑ |
↑ |
↓ |
↓ |
↓ |
|
Гемоглобин |
|
↑ |
↑ |
↑ |
↓ |
↓ |
↓ |
Концентрация |
общего |
↑ |
↑ |
↑ |
↓ |
↓ |
↓ |
белка |
|
|
|
|
|
|
|
Гематокрит |
|
– (↑) |
↑ |
↑↑ |
↓↓ |
↓ |
– (↓) |
Средний |
объем |
|
– |
↑ |
↓ |
– |
↑ |
эритроцитов |
|
|
|
|
|
|
|
Средняя концентрация |
↑ |
– |
↓ |
↑ |
– |
↓ |
|
ге моглобина |
|
|
|
|
|
|
|
Показателем давления плазмы служит концентрация натрия (см. выше). Показатели общего белка или концентрации гемоглобина плазмы, гематокрита и числа эритроцитов при дегидратации и гипергидратации трудно оценивать потому, что их значения до заболевания у данных лиц были неизвестны. Нормальные величины еще не исключают дегидратации. Например, при обезвоживании низкая концентрация гемоглобина может подняться до нормы (табл. 10). Тогда при исследовании не находят ни анемии, ни повышения концентрации гемоглобина, указывающих на дегидратацию.
Не имеет смысла использовать эти показатели для исчисления потребности в жидкости, как это часто рекомендуется. Реальные значения гемоглобина, концентрация общего белка, гематокрит, число эритроцитов искажаются вследствие деили гипергидратации. Это нужно иметь в виду при оценке результатов лабораторных исследований (см. табл. 10). Важно проводить повторные определения, так как динамическое наблюдение позволяет лучше оценить имеющиеся изменения.
2.1.1. Гипертоническая дегидратация (дефицит воды, обезвоживание с жаждой)
Гипертоническая дегидратация характеризуется абсолютным или преобладающим дефицитом жидкости с повышением осмотического давления плазмы.
При гипертонической дегидратации все жидкостные пространства уменьшаются.
Причины (рис. 32)
Рис. 32. Комплекс причин гипертонической дегидратации.
Недостаточное поступление жидкости
Применение концентрированных питательных смесей при кормлении через зонд, у тяжелобольных, у престарелых, нуждающихся в уходе. Гастроинтестинальные заболевания Нарушения глотания Потеря чувства жажды
Потеря гипотонической жидкости
Трахеобронхит, пневмония, трахеотомия Лихорадка, проливной пот Водянистый стул
Гипо- и изостенурия при хронических заболеваниях почек Полиурическая стадия острой почечной недостаточности Осмотический диурез, например, .при сахарном диабете Несахарный диабет Симптоматика (рис. 33)
Она обусловлена преимущественно клеточной дегидратацией (Black).
Рис. 33. Ведущие симптомы гипертонической дегидратации.
Общие признаки
Жажда Слабость, апатия, сонливость
Беспокойство, возбуждение, затемнение сознания, галлюцинации, маниакальное состояние, судороги, кома.
Кожа и слизистые оболочки
Сухая морщинистая кожа Сухой покрасневший язык Сухость слизистых оболочек
Затруднение глотания (недостаточное выделение слюны) Повышение температуры тела (нарушение физической терморегуляции).
Почки
Олигурия, высокая относительная плотность мочи (1030) Исключение: повреждение почек со снижением концентрационной способности (несахарный диабет и пр.), умеренно выраженное повышение остаточного азота. Выведение натрия и хлоридов чаще повышено.
Кровообращение
Нарушено мало. Падение ударного объема сердца и артериального давления наблюдается лишь при далеко зашедшем обезвоживании.
Патофизиологические данные
При повышении давления плазмы клетки теряют воду. Ввиду более высокого коллоидно-осмотического давления в сосудистой системе гипертоническая дегидратация влияет преимущественно на клетки и интерстициальную ткань. Нарушение кровообращения наступает лишь при большом дефиците жидкости (III степень).
Следовало бы особо отметить, что углеводистой диетой можно уменьшить количество образующихся лри обмене веществ солей. Вместе с тем объем мочи, необходимый для выделения шлаков, остается небольшим, благодаря чему содержание жидкости в организме не уменьшается (см. табл. 9).
Диагностика
Анамнез
Анамнез дает нам ценные указания, особенно в отношении длительности и степени нарушения. Если пациент в течение 3—4 дней не получает жидкости и пищи, то дефицит может достигать нескольких литров (по меньшей мере II степень).
Клинические данные (основа диагностики!)
В зависимости от выраженности клинической картины можно различить три степени дефицита жидкости (Weisberg. Peissigl):
I степень, дефицит 1—2 л; жажда, олигурия
II степень, дефицит 4—5 л; жажда, олигурия, сухость кожи, слизистых оболочек и языка, общая слабость
III степень, дефицит 7—8 л; нарушение сознания, падение артериального давления, повышение пульсового давления, шок
Лабораторные данные
Осмотическое давление плазмы повышено. Концентрация натрия более 147 мэкв/л плазмы указывает на повышенное осмотическое давление плазмы. Кстати, помимо натрия, повышенное осмотическое давление плазмы может быть обусловлено и другими веществами (см. 1.2.2). Моча: см. симптоматику.
Терапия
Осмотическое давление плазмы нормализуется посредством растворов сахара, не содержащих электролитов. Количество можно вычислить по формуле или номограмме (см. приложение).
Действительная концентрация натрия в плазме (мэкв/л) - 142 (мэкв/л) Х масса тела (кг)Х 0,2 =
142(мэкв/л)
=Раствор сахаров, не содержащий электролитов (!)
Вначале назначают 1 л безэлектролитного раствора для инфузий. Точную схему лечения можно найти в плане лечебных мероприятий.
2.1.2. Изотоническая дегидратация
Изотоническая дегидратация характеризуется дефицитом воды и растворенных, в ней веществ при нормальном осмотическом давлении плазмы (изотоническая потеря).
При изотонической дегидратации страдает в основном внеклеточное пространство (объем плазмы и межуточная ткань).
Причины (рис. 34)
Рис. 34. Комплекс причин изотонической дегидратации.
Потери из желудочно-кишечного тракта
Рвота Фистулы желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкого кишечника,
желчного пузьцря или желчевыводящих путей, поджелудочной железы Кишечная непроходимость Понос
Система кровообращения
Потеря крови
Потери через почки
Диуретики Изостенурия, полиурия
Другие причины
Перитонит Обильно сецернирующие раны Ожоги
Симптоматика (рис. 35)
Симптоматика связана с уменьшением внеклеточного прост» ранства
(особенно объема плазмы)
Рис. 35. Ведущие симптомы изотонической дегидратации.
Кровообращение
Тахикардия Наклонность к ортостатическим нарушениям кровообращения, падение
артериального давления, шок
Общие симптомы
Утомляемость, апатия, замедленная реакция на раздражители, позднее помрачение сознания, кома (типа барбитуровой)
Жажда, которая иногда может быть незначительной
Ткани
Тургор тканей и мышц понижен, глазные яблоки мягкие Трещины языка («как лимон на солнце»)
Желудочно-кишечный тракт
Тошнота, рвота, метеоризм
Почки
Олигурия, повышение остаточного азота, уменьшение выведения натрия и хлоридов (исключение: применение диуретиков, заболевания почек и др.).
Патофизиологические данные
При изотонической дегидратации страдает прежде всего внеклеточное пространство (объем плазмы и межуточной ткани). При этом на первом плане стоят нарушения кровообращения. Они в основном и определяют
клиническую картину.
Нередко обнаруживается нарушение кислотно-щелочного равновесия (потеря богатого основаниями кишечного секрета или кислого желудочного сока, накопление молочной кислоты, обусловленное гипоксией).
Изотоническое обезвоживание может быстро перейти в шок (быстрее, чем гипертоническая дегидратация); см. также 3.1.
Диагностика
Анамнез
Среди прочих сведений он дает нам информацию о времени последнего приема пищи и жидкости. Кроме того, нужно получить сведения о возможных патологических потерях жидкости (рвота, понос, фистула и т.
д.).
Клиническая картина (основа диагностики)
Важнейшим диагностическим методом является исследование сердечно-сосудистой системы.
Можно выделить три степени изотонической дегидратации:
I степень; дефицит около 2 л:
утомляемость, тахикардия, наклонность к ортостатическим нарушениям кровообращения, артериальное давление в положении лежа нормальное.
II степень; дефицит около 4 л:
апатия, потеря аппетита, рвота, падение артериального давления даже в положении лежа.
III степень; дефицит 5—6 л:
помрачение сознания, шок, падение артериального систолического давления в положении лежа ниже 90 мм рт. ст.
Лабораторные данные
Осмотическое давление плазмы в норме. Повышение значений гематокрита указывает на дегидратацию. Уровень калия плазмы часто повышен. Моча: см. симптоматику.
Терапия
Количество инфузионных сред соответствует клинической, картине и параметрам кровообращения. Мы дозируем их в зависимости от тяжести вначале от 1,5 до 2,4 л/м2 поверхности тела на последующие 24 ч. При