3 курс / Фармакология / Хартиг_В_Современная_инфузионная_терапия_Парентеральное_питание

3.8.2.2. Кортикоидная фаза обратного развития

Количество эозинофилов в лейкоцитарной формуле вновь увеличивается. Диурез и выведение натрия с мочой повышаются, потеря азота сокращается. Боль в ране уменьшается. Процесс заживления раны ускоряется, так как тормозящее влияние гормонов коры надпочечников на фибропластические процессы ослабевает. Больной считает себя гораздо трудоспособнее, чем есть на самом деле.

3.8.2.3.Анаболическая фаза

Ванаболическую фазу происходит пополнение энергетических и материальных резервов, израсходованных в адренергически-кортикоидной фазе. Анаболическая фаза характеризуется новообразованием тканей. Изменения, наблюдаемые в адренергически-кортикоидной фазе, претерпевают обратное развитие. Баланс азота и калия снова становится положительным. Особое внимание в этот период нужно уделять питанию с высоким содержанием белка, калорий и витаминов. В повышенном количестве потребляется и калий. В этой фазе целесообразно применять анаболические гормоны.

Часто анаболическую фазу можно распознать по температурной кривой больного. Температура понижается до субнормальных цифр, частота пульса уменьшается. Наряду с этим наблюдается понижение числа лейкоцитов. В лейкоцитарной формуле появляется тенденция к лимфоцитозу. У больного появляется хороший аппетит, прибавляются силы.

3.8.2.4.Фаза накопления жира

Фаза накопления жира — заключительный этап реконвалесценции больных хирургического профиля. Жировая ткань восстанавливается, больной быстро набирает массу. Баланс азота, натрия и калия выравнивается.

3.8.3. Тактика ведения больных перед, во время и после операции

Больной перед операцией

В подготовку больного к операции включается тщательная диагностика, которая наряду с определением показаний к операции позволяет судить о состоянии сердца, легких, почек, функции печени, а также водного, электролитного, кислотно-щелочного и энергетического баланса. При экстренных операциях для диагностики и подготовки больного к операции в распоряжении врача лишь 1—2 ч.

— Почки: анамнез, суточный диурез, микроскопический и химический анализ мочи, исследование концентрационной способности почек в ночные часы, креатинина и мочевины плазмы.

—Водный и электролитный балансы: ионограмма плазмы (натрий, калий, х- лориды), электролиты мочи, а также иногда параметры кислотно-щелочного равновесия.

—Белковый баланс: общий белок и содержание альбумина в плазме.

—Кровь: гематокрит, гемоглобин, число эритроцитов и лейкоцитов, СОЭ, лейкоцитарная формула, свертывание крови, группа коови.

В зависимости от характера и тяжести вмешательства, возраста и анамнеза больного можно проводить и другие исследования.

Терапия проводится с учетом

—Нарушений водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса. Рекомендации см. в главе «План лечебных мероприятий», а также в разделах описания клинической картины в главе 3. Лучше всего устранить все нарушения перед операцией. Если для этого нет времени, нужно по меньшей мере корригировать наиболее существенные отклонения. Обязательна противошоковая терапия, стимуляция диуреза, а также устранение ацидоза. О готовности больного к операции см. 3.1.6.

—Если явные нарушения водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса не выявляются, то все равно накануне операции необходимо начинать инфузионную терапию при наличии таких отягощающих моментов, как преклонный возраст больного, ожирение и т. п.

—В некоторых случаях в течение 7—10 дней назначается полноценное парентеральное питание. Оно проводится больным со значительным дефицитом питания (выраженная потеря массы тела, понижение концентрации альбумина плазмы), перед обширными операциями, например, по поводу рака, даже тогда, когда больной может принимать пищу естественным путем, а также больным с затруднением питания через рот (например, стеноз пищевода). Схему лечения см. табл. 59—61. Дополнительно 2 раза в неделю назначают 25 мг надролонфенилпропионата.

—Возмещение дефицита белка внеклеточного пространства трансфузиями человеческого альбумина, ПРП, гемостатическими препаратами крови, плазмой; общая концентрация белка в плазме по меньшей мере должна достигать 6,6 г/дл, концентрация альбумина плазмы — 3,7 г/дл плазмы. Для этого чаще всего требуется 150 г альбумина. По данным Kudlicka, содержание альбумина в организме можно повысить путем адекватного парентерального питания. Во многих случаях быстрее всего добиваются цели путем комбинации замещения и парентерального введения аминокислот.

—Устранение дефицита крови трансфузиями крови в предоперационном периоде. Необходимо, чтобы показатели достигали хотя бы нижней границы нормы.

Гемоглобин: мужчины 15,8 г/100 мл (14—18) — Geigy женщины 13,9 г/100 мл (11,5—16) — Geigy.

Гематокрит: мужчины 47% (40—54) — Geigy

женщины 42% (37—47) —Geigy.

Если объем плазмы в норме или даже повышен, а концентрация гемоглобина, напротив, очень низкая, то вводят эритроцитную массу.

Больной во время операции

Во время операции стремятся компенсировать потери, возникшие в процессе операции. Эта терапия должна переходить в рациональную послеоперационную инфузионную терапию.

Инфузионная терапия в момент операции служит для компенсации потери воды, возникающей в момент операции (например, из открытой брюшной полости). При небольших или средних по объему вмешательствах достаточно 500 мл; при более крупных, а особенно продолжительных операциях — 250—500 мл/ч.

—Кровопотеря: при потере крови менее 500 мл (до 1000 мл) у взрослых объем крови можно пополнить плазмо-замещающими растворами, при более массивных кровопоте-рях нельзя обойтись без переливания крови. У новорожденных младенцев и детей необходимо начинать замещающую терапию уже при меньшем процентном дефиците.

—При определении темпа возмещения ориентируются по скорости потери. Динамический контроль параметров кровообращения определяет темп замещения и показывает, достаточна или недостаточна скорость инфузии.

—Коррекция ацидоза/алкалоза требуется тогда, когда в предоперационном периоде (например, при кишечной непроходимости) она была проведена не до конца. Далее она необходима при очень обширных операциях, при операциях с экстракорпоральным кровообращением, массивных трансфузиях крови и т. д. Для этого необходимо постоянное измерение дефицита и избытка оснований.

Больной после операции

Необходимо тщательно определять показания к полной или частичной послеоперационной инфузионной терапии. Несмотря на то что послеоперационная инфузионная терапия существенно помогает многим больным преодолеть операционный стресс и нередко спасает жизнь, в таком лечении нуждается не каждый больней. Решить вопрос помогает опыт врача. Профилактически инфузионная терапия проводится пожилым лицам с ожирением; больным, у которых уже перед операцией был дефицит воды, электролитов и питательных веществ, а также больным, которые после операции долго не пили и не ели.

Некоторые мероприятия

Послеоперационное введение жидкости. Оно осуществляется по обычному принципу (см. 6.2). Правда, нужно предусматривать

послеоперационный отрицательный диурез, который может быть признаком не только послеоперационного дефицита жидкости, но и выражением стресса. Он частично устраняется маннитолом. На водный баланс в послеоперационном периоде влияют следующие факторы (см. выше): задержка воды (см. выше); секвестрация воды в тканях, окружающих рану; образование эндогенной воды вследствие распада тканей тела (см. табл. 8; у больных, перенесших резекцию желудка ее может образовываться до 400 мл/день); усиленное образование воды вследствие окисления при чеосложненных средних по объему оперативных вмешательствах приблизительно на 100 мл больше, чем в физиологических условиях, повышенная perspiratio insensibilis (приблизительно на 400—500 мл больше).

Согласно исследованиям Hutchin с соавт., с исходным нормальным уровнем гидратации для поддержания суточной потребности в жидкости в день операции и в первый день после операции вполне достаточно до 1,5 л/м2 (не считая дополнительного количества, например, для компенсации потерь во время операции). При дозировке до 2,8 л/м2, напротив, наблюдаются расширение внеклеточного пространства и застой в сосудах легких. Mackenzie и Donald смогли показать, что в раннем послеоперационном периоде легко возникает гипергидратация. При больших инфузионных объемах диурез, хотя и повышается, но не адекватно введенной жидкости

(табл. 24).

Опасность послеоперационной инфузионной терапии заключается в передозировке жидкости (гипотоническая гипергидратация, образование отеков).

Из этого следует, что у больных с нормальным состоянием гидратации количество вводимой жидкости в день операции не должно превышать 1,5 л/м2 (потребность в жидкости в послеоперационном периоде, кроме возмещения дополнительных потерь). Правда и у обезвоженных перед операцией больных и при значительных потерях жидкости во время и после операции преимущество имеет консервативная коррекция водного обмена. Развитие отеков в послеоперационном периоде особенно опасно для больных, перенесших операции на головном мозге, и после наложения желудочно-кишечных анастомозов.

Таблица 24. Исследование 8-часового диуреза во время и после операции

(трансабдоминальная экстирпация матки) при интенсивной терапии инфузионными растворами (первая группа: 3, 4 л, из которых 2 л введено в течение часа) и умеренной инфузионной терапии растворами Рингера и Лангата (вторая группа) (Mackenzie, Donald)

В первый после операции день для удовлетворения потребности

сации дополнительных потерь).

При вычислении количества необходимых калорий исходят из того, что при стрессе около 60% введенных аминокислот пополняют баланс и только 40% могут использоваться организмом как источник энергии [Hartig et al., 1975]. В этой ступенчатой программе должна предусматриваться целенаправленная компенсация определенных нарушений, например, в кислотно-щелочном состоянии и балансе калия, а также возмещение дефицитов, например, альбумина, крови, при определенных обстоятельствах посредством питания. Вообще полноценное парентеральное питание можно начинать лишь тогда, когда будут устранены значительные нарушения водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Для составления плана лечения с учетом приведенных в рис. 103 ориентировочных величин можно использовать в качестве точки опоры данные, приведенные в табл. 59—61. Эффективность трехступенчатой программы в отношении баланса азота представлена на рис. 104.

Рис. 104. Эффективность воздействия трехступенчатой программы на баланс при различных степенях стресса (см. рис. 96).

Относительно состава электролитных инфузионных растворов, применяемых в раннем послеоперационном периоде, имеются новейшие исследования Martin с соавт. При дозировке 1,5 л/м2 оптимальным считают раствор следующего состава (мэкв/л):

По нашим данным и исследованиям других авторов [Dolp, Ahnefeld, Heller, 1973], уже спустя несколько часов после операции можно начать введение аминокислот и доставку калорий. Правда, в настоящее время рекомендуется в день операции дозу аминокислот ограничивать 20 г, а

энергетическую ценность 2000 ккал (-8370 кДж) для взрослых. Введение калия в послеоперационном периоде.

Инфузионные растворы, содержащие калий, назначаются только тогда, когда происходит очевидная нормализация диуреза (40—50 мл/ч). Следует иметь в виду, что консервированная кровь содержит калий.

Необходимо помнить, что атония желудка и кишечника в послеоперационном периоде, а также психоз могут быть обусловлены дефицитом калия.

О мероприятиях для возбуждения перистальтики см. 3.4.5.

Сведения о других целенаправленных мероприятиях можно получить в разделе «План лечебных мероприятий» (например, «Кислотно-щелочной баланс»). Одновременно следовало бы указать на необходимость введения непрерывного, особенно в угрожающей ситуации, человеческого альбумина, ПРП, препаратов, повышающих свертываемость крови, цельной крови и плазмы для коррекции возможного дефицита. Человеческий альбумин способствует повышению коллоидно-осмотического давления и препятствует образованию отеков.

Нужно стремиться к введению жидкостей и питательных, веществ естественным путем, как только это станет возможным!

3.9. ЖИРОВАЯ ЭМБОЛИЯ

3.9.1. Причины

Шок, перелом тазовых костей, длинных трубчатых костей, а также повреждения мягких тканей и др.

3.9.2. Клиническая картина

Жировая эмболия не имеет характерных клинических симптомов. При жировой эмболии сосудов малого круга кровообращения в клинической картине преобладают кардиореспираторные нарушения: беспокойство, чувство страха, оглушенность, колющие боли в грудной клетке, кашель, одышка, асфиксия. Обращают на себя внимание бледность и цианотичность кожи, повышение температуры тела.

Легочные симптомы, как правкло, следуют за мозговыми нарушениями вследствие поражения большого круга кровообращения, головокружение, рвота, органические мозговые нарушения с длительным легким спазмом мускулатуры, судороги, децеребрационная ригидность, параличи глазных мышц, глазодвигательных нервов, гемиплегией. Появляются петехиальные кровоизлияния на коже туловища, а также на конъюнктивах. Нарастает помрачение сознания. Наблюдается кататоническое, делириозное, эпилептиформное или коматозное состояние.

3.9.3. Диагностические возможности

Рентгенологическое исследование легких, обнаружение капелек жира в крови (при флуоресцентной микроскопии). Должно настораживать врача падение раО2 (правда, это неспецифический признак). Более подробно диагностику см. в работе Wehner (1968).

3.9.4. Методы лечения

—На первом плане стоит лечение шока.

—Применение эссенциальных холинфосфолипидов: 4—5 раз по 20 мл липостабила медленно внутривенно в первый день. В последующие дни применение той же или меньшей дозы в зависимости от клинической картины. Профилактически применяют половинную дозу.

—Средства, расширяющие коронарные сосуды: дипиридамол или прениламин (дифрил).

—Апротинин (трасилол).

Дозировка контрикала: вводится вначале 100000 ЕД (КИЕ), а затем каждые 6

чпо 50000 ЕД (КИЕ) внутривенно медленно 3 дня подряд. Предполагаемый механизм действия: торможение освобождения кинина, влияние на жиры плазмы, антифибринологическое и антитромбопластическое влияние (Mori, Heller, Mori).

— При остановке дыхания немедленная интубация и управляемое дыхание.

— Гепарин: введение минимума антикоагулянта и максимума просветляющего фактора [Wehner, 1969]. Дозировка 2000—3000 ЕД каждые 4 ч. Показанием к назначению гепарина служат нарушения свертываемости (падение концентрации тромбоцитов в плазме). С профилактической целью гепарин не применяют, так как у лиц, получивших травму, имеется опасность кровотечений.

— В последнее время применение кислорода под давлением (в течение 4—6

чпри давлении 2—2,5 атм), вследствие чего токсичность жиров отчетливо понижается (Weise).

3.10. САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И ОПЕРАТИВНАЯ МЕДИЦИНА1

3.10.1. Общие данные

Предрасположенность к сахарному диабету, по-видимому, имеет четверть населения мира. У 2—3% наблюдается явный диабет. Целенаправленный поиск (групповые обследования, пробы с нагрузкой) и дополнительные отягощающие факторы (гиподинамия, переедание), повышение продолжительности жизни, сохранение способности больных диабетом к воспроизведению потомства позволяют прогнозировать повышение заболеваемости диабетом в будущем до 3—4%. Хирургу часто приходится сталкиваться с диабетическим нарушением обмена веществ.

Почти до 50% хирургических больных страдают сахарным диабетом

(Ingenhorst с соавт.).

Довольно часто диабет диагностируется лишь в момент поступления в клинику (1/4—2/з оперируемых больных диабетом; Bauer с соавт., Briem). Об этом нужно знать, чтобы избежать ошибочных операций при диабетическом псевдоперитоните.

Каждый второй больной диабетом один раз в жизни бывает хирургическим больным, кроме обращений по поводу экстракции зубов и вскрытия абсцессов [Joslin]. Почти у 1/3 больных диабетом производятся операции на желчном пузыре, печени и поджелудочной железе и у 1/3 — гнойно-хирургические операции. Почти 1/5 вмешательств приходится на операции конечностей по поводу нарушения артериальной проходимости.

Вдоинсулиновую эру оперированным больным диабетом угрожало нарушение обмена веществ в послеоперационном периоде. Послеоперационная летальность достигала 18—46% (Beringes с соавт.), а после введения в практику инсулина понизилась до 3—10% (Bunte, Reding).

Существенно способствовали понижению летальности применение химиотерапевтических средств и учет нарушений водного, электролитного и кислотно-щелочного баланса (Веаser с соавт.; Wheelock с соавт.). Высокая летальность во время и после операций обусловлена эмболией легких, печеночной комой, пневмонией, но прежде всего ишемической болезнью сердца и инфарктом миокарда (Beaser, Reding, Wheelock), а также более старшим возрастом анализируемой группы больных. О частом сочетании сахарного диабета с коронаросклерозом или инфарктом миокарда, нередко бессимптомными, необходимо помнить, особенно на этапе предоперационной диагностики (Bauch с соавт., Benndorf с соавт.).

Операбельность и летальность зависит от диабетических сосудистых изменений и сопутствующих заболеваний; в особенно тщательной предоперационной подготовке и диагностике нуждаются прежде всего пожилые больные и длительно болеющие диабетом (продолжительность заболевания более 15 лет).

Вотличие от лиц с нормальным обменом веществ у больных диабетом наряду с диабетическими микроангиопатиями нужно считаться и с далеко зашедшими изменениями в системе крупных артериальных сосудов (сердца, мозга и конечностей), которые часто выявляются в сочетании с гипертонией

иожирением. По сравнению с другими факторами риска сахарный диабет раньше всего способствует понижению эластичности артерий (Schimmler) и повышает вязкость плазмы, особенно при микроангиопатиях (Millan).

Больные с плохо компенсированным обменом веществ особенно подвержены инфекционным поражениям (например, туберкулезу, пиодермии

имикозам). Кроме того, у больных диабетом чаще встречаются холецистопатии (почти у 30%, а среди всего населения — в 15—20%), жировая дистрофия печени, хронический гепатит и цирроз печени

(Creutzfeld, Muting, Haller, Bauch). В половине случаев до поступления в клинику циррозы не были диагностированы (Bauch с соавт.).

Если все названные заболевания и не станут противопоказаниями для операции, то они могут вызвать в послеоперационном периоде серьезные нарушения межуточного обмена, электролитного, водного и кислотнощелочного баланса.

Абдоминальные операции сильнее нарушают обмен веществ, чем операции на конечностях.

Нужно помнить о следующих особенностях у хирургических больных диабетом (по Reding):

—Клинику «острого живота» может симулировать декомпенсация обмена веществ (диабетический псевдоперитонит).

—Перфорации (включая аппендикулярную) протекают в основном стерто и менее драматично, острые воспалительные заболевания брюшной полости (особенно холецистит, аппендицит) быстро ведут к гангрене пораженного органа.

—Антикоагулянты и фибринолитические препараты при далеко зашедшей ретинопатии по возможности применять не следует.

—Больным диабетом угрожает диабетическая гангрена даже при ощутимой пульсации сосудов стоп. Нельзя надолго создавать возвышенное положение конечностей (Bauer с соавт.) и следует как можно скорее опускать ножной конец или придавать возвышенное положение голове (Scheibe).

—Тщательная предоперационная диагностика и лечение сопутствующих и осложняющих заболеваний сосудов (коронаросклероз, гипертония), почек (гломерулосклероз, пиелонефрит), печени и кожи (пиодермии, микозы).

Абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству у больных сахарным диабетом считаются:

—угрожающая или выраженная декомпенсация обмена веществ (диабетическая кома),

—только что перенесенная или остающаяся гипогликемия,

—шоковое состояние после травмы, олигемия и дегидратация.

Относительными противопоказаниями являются следующие (Petzold; Schoffling);

— выраженные ангио-, нефро- и гепатопатии. Вопрос об оперативном вмешательстве решают хирург, интернист и анестезиолог на консилиуме.

Опасность послеоперационных осложнений у больных диабетом считается почти в 3 раза большей, чем у лиц с нормальным обменом веществ (септические гнойные процессы). Замедленное заживление ран и понижение лейкоцитарной защиты имеют значение только при кетоацидозе [Grogan, Arzt, 1962] (Rosen, Schneierson, Rosen, Enquist, Reding, Kuleschow, Povorinska). Вопрос о том, насколько функция лейкоцитов понижается из-за гипергликемии без кетоацидоза, еще обсуждается [Bagdade et al. 1974].

При тщательной коррекции обмена веществ удается свести к минимуму влияние дефицита инсулина и приблизить риск операции к гаковому у лиц с нормальным обменом веществ.

Нарушения обмена веществ при диабете и хирургическое