Бронхиальная астма

Ключевые моменты

• Заподозрить диагноз можно при наличии эпизодов свистящего дыхания и непостоянной одышки в ответ на специфические триггеры; единственным проявлением может быть кашель

• Симптомы варьируют во времени, могут отсутствовать вне обострения

• Приступы могут провоцироваться контактом с аллергеном (экзогенная форма), вирусной инфекцией (эндогенная форма), холодом, физической нагрузкой, профессиональными вредностями и др.

• Характерна наследственная предрасположенность, дебют заболевания чаще в первой половине жизни

• Часто сочетается с атопическим дерматитом, аллергическим ринитом, полипозом носовой полости, хроническим синуситом

• Ведущий синдром – бронхообструктивный, при тяжелом приступе – парадоксальный пульс и цианоз

• Часто - периферическая эозинофилия, в мокроте - слизистые цилиндры и спирали Куршмана, эозинофилы и кристаллы Шарко-Лейдана

• Диагноз подтверждается выявлением нарушений дыхания по обструктивному типу при ФВД при наличии симптомов, вне обострения показатели ФВД могут быть нормальными

• Для диагностики и мониторирования течения заболевания полезно домашнее использование пикфлоуметра

• Отрицательная проба на бронхиальную гиперреактивность с метахолином делает диагноз маловероятным

• Диффузионная способность легких, как правило, нормализуется в межприступный период

• С 1995 г. основные положения диагностики и лечения регулярно публикуются в международных рекомендациях «Глобальная инициатива по бронхиальной астме» (Global Initiative for Asthma (GINA))

Лечение

• Избегание контакта с триггерами

• Лечение бета₂-агонистами короткого действия в режиме монотерапии, в т.ч. по требованию для купирования симптомов, следует избегать

• В качестве базисной терапии рекомендуют назначать ингаляционные ГКС, включая астму легкой степени тяжести. По требованию следует назначать низкодозированную комбинацию ингаляционного ГКС и формотерола. Если данная терапия недоступна, нужно рекомендовать прием низкой дозы ингаляционного ГКС всякий раз, когда используется короткодействующий бета-агонист. 

• При неконтролируемом течении повышают дозу ингаляционного глюкокортикостероида или дополнительно назначают пролонгированные бета₂-агонисты (салметерол, формотерол)

• Монотерапия пролонгированными бета₂-агонистами недопустима

• Лечение обострения: кислородотерапия, прием ингаляционных бронходилятаторов (бета₂-агонисты или холинолитики), системные глюкокортикостероиды

• Если на фоне оптимальной терапии бронхиальной астмы контроль не достигается, нужно исключить наличие усугубляющих факторов, таких как гастроэзофагеально-рефлюксная болезнь, длительный контакт с аллергеном (например, плесень), постоянный прием аспирина или бета-блокаторов, аллергический бронхопульмональный аспергиллез, хронический синусит

Хроническая обструктивная болезнь легких

Ключевые моменты

• В основе патогенеза - эмфизема и хронический бронхит, у большинства пациентов имеется сочетание обоих компонентов

• Ведущий симптом – одышка при физической нагрузке, хронический продуктивный кашель у курящих пациентов

• Ведущий клинический синдром бронхообструктивный

• Гипоксемия и гиперкапния наиболее выражены при хроническом бронхите, чем при эмфиземе легких

• Гипервоздушность при рентгенографии органов грудной клетки с участками буллезного расширения, уменьшением сердечной тени

• При ФВД выявляются нарушения по обструктивному типу; нормальная диффузионная способность легких при преобладании бронхита, сниженная - при преобладании эмфиземы

• Основной фактор прогноза при ХОБЛ – частота обострений. Она определяет скорость прогрессирующего снижения функциональных показателей, статус здоровья, смертность

Лечение

• Наиболее важное в лечении – прекращение курения

• Фенотипирование ХОБЛ - выделяют 4 группы пациентов в зависимости от выраженности симптомов, частоты обострений и степени ограничения воздушного потока с различным терапевтическим подходом для каждой группы

• Использование ингаляционных холинолитиков, бета₂-адреномиметиков

• При наличии выраженной симптоматики (оценивается по шкале одышки mMRC, опроснику CAT), частых обострений к терапии добавляются ингаляционные глюкокортикостероиды

• Пневмококковая вакцинация; ежегодная противогриппозная вакцинация

• Использование оксигенотерапии для пациентов с гипоксемией (РаО₂ ≤55 мм рт.ст.) снижает смертность

• При обострении – антибиотики, системные глюкокортикостероиды, бронходилятаторы

• Хирургическое лечение по показаниям при наличии буллезной эмфиземы (резекция части легкого)