Критерии Джонса, применяемые для диагностики первой атаки орл

(в модификации АРР, 2003г.)

Указанные ниже критерии неоднократно модифицировались американской кардиологической ассоциацией и в настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, применяются в качестве международных критериев для диагностики ОРЛ.

Основные (большие) критерии:

- кардит,

- полиартрит,

- хорея,

- кольцевидная эритема,

- подкожные ревматические узелки.

Дополнительные критерии, указывающие на перенесенную инфекцию, вызванную стрептококком группы А:

- высевание из зева стрептококка группы А или быстрая реакция на тест со стрептококковым антигеном,

- высокий или повышающийся титр антител к стрептококку.

Второстепенные (малые) критерии:

- клинические: артралгии, лихорадка;

- лабораторные: повышение уровней белков острой фазы, скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ);

- инструментальные: удлинение интервала РQ па ЭКГ, признаки митральной и/или аортальной регургитации при Допплер-ЭхоКГ.

Лабораторные показатели активности ревматического процесса:

- лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ;

- диспротеинемия с увеличением альфа2 и гамма глобулинов;

- гиперфибриногенемия;

- увеличение содержания СРБ;

- повышение титров антистрептолизина-О (АСЛ-0), антистрептокиназы (АСК), антистрептогиалуронидазы (АСГ);

- увеличение иммуноглобулинов класса А, М, G;

- увеличение содержания циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), антикардиальных антител, повышение уровня комплемента.

Примеры диагностических заключений

1. Острая ревматическая лихорадка. Первичный ревмокардит. Атрио-вентрикулярная блокада I степени. Ревматический полиартрит. Кольцевидная эритема. НК I ст., ФК II.

2. Острая ревматическая лихорадка. Изолированная хорея.

3. Повторная острая ревматическая лихорадка на фоне хронической ревматической болезни сердца. Эндомиокардит. Экссудативный перикардит. Полиартрит. Подкожные узелки. Сочетанный митральный порок сердца. НК II Б ст., ФК III.

4. Хроническая ревматическая болезнь сердца. Кардит. Комбинированный митрально-аортальный порок сердца. Перманентная форма мерцательной аритмии, НК II А ст., ФК III.

Принципы лечения орл

Цели лечения:

- эрадикация бета-гемолитического стрептококка группы А;

- подавление активности воспалительного процесса;

- предупреждение у больных с перенесенным кардитом формирования ревматического порока сердца, т.е. достижение практического выздоровления;

- компенсация застойной СН у больных ревматическим пороком сердца

Основные звенья этапной терапии:

- стационарное лечение;

- продолжение лечения в местном ревматологическом санатории (для детей) и кардиологическом (для взрослых);

- диспансерное наблюдение.

Показание к госпитализации: все пациенты с ОРЛ

Режим. Постельный режим на 2‒3 недели болезни.

Диета, богатая витаминами и белком с ограничением соли и углеводов.

Физиотерапевтическое лечение не показано.

Терапия ОРЛ и рецидивирующего ревмокардита должна быть комплексной, включающей этиотропные, противовоспалительные и симптоматические средства.

Этиотропная терапия направлена на эрадикацню β-гемолитического стрептококка группы А. Вопрос о назначении конкретного антибиотика и путях его введения решается лечащем врачом в зависимости от клинической ситуации и исполнительности больного. В случае развития ОРЛ, несомненно, показано назначение бензилпенициллина (пенициллини G) в дозе 500 000 ‒ 1 000 000 ЕД 4 раза в сутки в/м у подростков и взрослых в течение 10 дней с последующим переходом на дюрантные формы препарата (бензатина бензилпенициллина) в режиме вторичной профилактики.

При непереносимости пенициллинов применяют макролиды или линкозамиды.

Противовоспалительная патогенетическая терапия включает в себя применение глюкокортикостероидов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

ГКС ‒ преднизолон используется при ревмокардите и/или полисерозитах у взрослых и подростков в дозе 20 мг/сут., у детей ‒ 0,7-0,8 мг/кг в один прием утром после еды до достижения терапевтического эффекта (обычно ‒ 2 недели) с последующим снижением дозы на 2,5 мг каждые 5-7 дней до полной отмены. Общая длительность курса составляет 1,5-2 месяца.

НПВП назначают при слабо выраженном вальвулите, ревматическом артрите без вальвулита, минимальной активности процесса (СОЭ < 30 мм/час), после стихания высокой активности и отмены ГКС, при повторной ОРЛ на фоне ревматического порока сердца. Из НПВП препаратами выбора у взрослых являются индометацин и диклофенак в дозе по 25-50 мг 3 раза в сутки, детям ‒ 0,7-1,0 мг/сут. До нормализации показателей активности (в среднем в течение 1,5-2-х месяцев). При необходимости курс лечения может быть удлинен до 3-5 месяцев.

В терапии затяжных и непрерывно-рецидивирующих форм хронической ревматической болезни, а также первичного ревмокардита с поражением клапанного аппарата используются препараты хинолинового ряда: делагил (0,25 мг/сут.), плаквенил (0,25 мг/сут). Длительность приема ‒ от нескольких месяцев до 1-2 лет Возможно их применение вместе с ГКС.

Терапия застойной сердечной недостаточности.

При развитии сердечной недостаточности как следствия острого вальвулита (как правило у детей) применение кардиотонических препаратов не целесообразно, терапевтический эффект достигается при использовании высоких доз предиизолона (40-60 мг в день).

При застойной СН у больных ОРЛ и ревматическим пороком сердца используют:

- диуретики;

- блокаторы кальциевых каналов (амлодипин);

- β-адреноблокаторы (карведилол, метопролол, бисопролол);

- сердечные гликозиды (дигоксин);

- совместное назначение ингибиторов АПФ и НПВП может привести к ослаблению вазодилатирующего эффекта иАПФ;

- хирургическое лечение при III-IV ФК.