4 курс / Фак. Терапия / ВБ_на_догоспитальном_эатпе_Лимфааденопатия

УДК 616.428-079.4 ББК 54.1 В60

Рецензент: Комиссаренко Ирина Арсеньевна, доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры поликлинической терапии ФГБОУ ВО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

В60 ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ: ЛИМФАДЕНОПАТИЯ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ПОЛИКЛИНИКИ. ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ. Научно-практическая конференция студентов, ординаторов и молодых учёных (04.04.2023, г. Москва) : Материалы / ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова ; ГБУЗ «Диагностический клинический центр № 1 ДЗМ». — Москва : РНИМУ им. Н. И. Пирогова, 2023. — 100 с.

ISBN 978-5-88458-638-3

Научно-практическая конференция «Внутренние болезни на догоспитальном этапе. Лимфаденопатия в практике врача поликлиники. Трудный пациент» объединяет молодых ученых медицинских вузов, входящих в кластер «Восточно-Европейский».

В сборнике представлены материалы научно-практической конференции студентов, ординаторов и молодых ученых, отобранные для устных докладов. Материалы отражают вопросы истории изучения лимфатической системы, патогенеза и дифференциальной диагностики лимфаденопатий, подходы к тактике ведения пациентов с разной патологией, проявляющейся поражением лимфатической системы. Материалы публикуются в авторской редакции. Сборник рекомендован студентам, ординаторам, аспирантам, специалистам в области практического здравоохранения.

© Коллектив авторов, 2023 © ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, 2023

Уважаемые коллеги, дорогие друзья!

Ежегодная конференция «ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ», организатором которой является кафедра поликлинической терапии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, в 2023 году посвящена вопросам обследования и лечения заболеваний, проявляющихся увеличением лимфатических узлов.

Лимфаденопатия является неспецифическим проявлением многих заболеваний, прежде всего инфекционных, онкологических и аутоиммунных. Нередко увеличение лимфатических узлов является первым и единственным проявлением заболевания, в связи с чем знание алгоритма обследования пациентов с данным клиническим синдромом необходимо врачам амбулаторного звена для выработки наиболее эффективной тактики обследования и своевременной верификации диагноза.

Целью конференции является демонстрация клинических случаев онкологических заболеваний, инфекционных, аутоиммунных заболеваний, а также остро возникшей патологии, проявившихся лимфаденопатией. Представление историй болезни направлено на расширение кругозора и предотвращение ошибок в работе молодых специалистов.

Выражаем свою благодарность всем участникам конференции за активную работу и высокий профессиональный уровень при подготовке тезисов докладов, основанных на современных научных и клинических данных, и имеющих большое практическое значение.

Всегда признательны за помощь и поддержку в проведении науч- но-практической конференции ректору ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, академику РАН Лукьянову Сергею Анатольевичу, первому проректору — проректору по стратегическому развитию Надарейшвили Георгию Гивиевичу, декану лечебного факультета, профессору, д.м.н. Дворникову Антону Сергеевичу, декану факультета подготовки кадров высшей квалификации д.м.н. Хоревой Марине Викторовне, сотрудникам Управления по информационной политике и Учебно-методического отдела, организаторам конференции, научным руководителям.

С наилучшими пожеланиями, зав. кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета Ларина Вера Николаевна

4 Безкоштовні книги тут

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ

Манукян Алина Александровна, студент

Научный руководитель: Возилова Екатерина Анатольевна, старший преподаватель кафедры истории медицины и социальногуманитарных наук лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Изучение общей анатомии восходит к древним временам, когда можно было рассматривать и описывать только макроскопические органы. Описания «белых» и «млечных» сосудов существовали ещё в Древнем Египте, Индии и Китае, однако их предназначение оставалось неизученным долгое время. Только с развитием науки появилось представление о том, что эти элементы создают систему защиты организма от болезней.

Первый документ по анатомии лимфоидной ткани содержится в трактате Гиппократа «Peri adenôn» («О железах»). Первой лимфатической структурой, которую смог обнаружить Гиппократ в V в. до н. э., являются лимфатические узлы в подмышечной впадине, вокруг ушей, возле яремных сосудов, в паховом изгибе, рассеянные в брыжейке и около почек, содержащие жидкость, абсорбированную из тканей, названную ихором (прозрачная кровь богов в греческой мифологии). В связи с этим отец медицины вводит термин «хилус» (от греч. chylos — сок).

Основная трудность при описании лимфатических сосудов связана с тем, что они образуют почти невидимую, тонкую и сложную сеть. Если для целостного понимания циркулярного кровообращения потребовались столетия (т.к. кровеносные сосуды путали с нервами, а артерии  — с венами), то неудивительно, что лимфатическая система казалась более неопределенной и малозаметной.

В трактате Аристотеля (IV в. до н.э.) «История животных» описаны структуры, которые можно приписать к лимфатическим сосудам. В своём собрании сочинений Аристотель упоминает о некоторых особых волокнах, обладающих промежуточным характером между нервами и венами. Некоторые из них содержат бесцветную жидкость, которая течет от нервов к венам и обратно. Древнегреческий врач Эрасистрат, живший в III веке до н. э., обратил внимание на то, что у коз, приносимых

вжертву, из некоторых сосудов течет не кровь, а беловатая жидкость, похожая на молоко.

После ряда открытий Гиппократа изучение лимфатической системы

взначительной степени было прекращено вплоть до 1622 года, когда итальянский анатом Гаспар Азелли вновь «открыл» лимфатическую систему в виде «молочных жил» при исследовании брыжейки тонкой кишки препарированной им собаки. Описание своего открытия Г. Азел-

5

ли изложил в сочинении «De lactibus s. lacteisvenis, quarto vasorum, novo invento dissertation» («Рассуждение о млечных сосудах, четвертом вновь открытом виде необходимых сосудов»), опубликованном посмертно в 1628 году в Милане.

Еще один важный шаг в изучении лимфатической системы сделал французский врач Жан Пеке. В своей фундаментальной работе 1651 года он описал грудной проток с его клапанами и резервуаром хилуса, так называемой цистерной хили (receptaculum chyli), которая была названа в его честь вместилищем Пеке. Лимфатические клапаны грудного протока также были описаны голландским анатомом Яном ван Хорном в труде «Novus ductus chyliferus» 1652 года.

Благодаря анатомическим вскрытиям живых животных и человеческих трупов ученик Веслинга датский анатом Томас Бартолин расширил топографию лимфатических сосудов за пределы кишечника и печени. В 1652 году он опубликовал работу «О грудном млечном протоке», где подробно описал его, заключив, что хилезные сосуды несут продукты пищеварения в печень с последующим их превращением в кровь.

Подобные наблюдения, хотя и не опубликованные, были сделаны в том же году шведским ученым Олаусом Рудбеком старшим. Он проводил свои анатомические исследования в присутствии королевы Швеции Кристины. В Упсальском университете он препарировал мелких животных и обнаружил лимфатическую связь между кишечником и кровообращением. В частности, он описал лимфатическую сеть печени и показал, что лимфа, в том числе и печеночная, направляется в грудной проток и, наконец, в подключичную вену.

Один из учеников Бартолина, голландец Нильс Стенон, известный открытием околоушного протока, также изучал лимфатические сосуды в сотрудничестве с Яном Сваммердамом, описав большое разнообразие лимфатических ветвей у собак. В 1662 г. им был открыт правый лимфатический проток, а также клапан в устье левого грудного протока.

В 1701 году голландский ботаник и анатом Фредерик Рюйш, ученик Ван Хорна, описал морфологию и функцию лимфатических клапанов и скорректировал направление лимфатического потока. Благодаря своим консервирующим методам, состоящим из инъекций воздуха или сульфида ртути и глицерина, Рюйш смог продемонстрировать многочисленные полулунные лимфатические клапаны и опубликовал свои результаты в 1744 году в книге «Dilucidatio valvularum в vasis lymphaticis et lacteis» («Открытие клапанов в водных и млечных сосудах»).

Итальянский гистолог и микроскопист Марчелло Мальпиги, благодаря использованию микроскопа, дал большой импульс развитию микроанатомии. Помимо принципиального выявления кровеносных ка-

6

пилляров, он описал узлы, лежащие по ходу лимфатических сосудов и лимфатические тельца селезенки.

Лимфатическая сеть кишечника была дополнительно исследована немецким анатомом Иоганном Натанаэлем Либеркюном, который обнаружил происхождение млечных желез в кишечных ворсинках с помощью микроскопических инъекций и препаратов, вызывающих коррозию, и описал это в своих трудах 1745 г.

Итальянский анатом Паоло Масканьи сконструировал специальный прибор со стеклянными трубками для медленного введения ртути в лимфатические сосуды. В 1787 году был опубликован его труд под названием «Vasorum lymphaticorum corporis humani historia et ichnographia» («Лимфатическая система человека; описание и иллюстрации»), что позволило автору снискать славу во всей Европе и заслужить звание «принца анатомов». Так, учёный впервые установил, что лимфатические сосуды до впадения в грудной проток проходят, по крайней мере, через один лимфатический узел. Это правило, названное в его честь, не потеряло своего значения и до настоящего времени, так как объясняет появление ранних отдаленных метастазов злокачественных опухолей. Исключения из этого правила единичны.

Лимфатические сосуды изучаются в течение длительного времени, но из-за проблем с их визуализацией и отсутствия доступных молекулярных инструментов, которые их специально распознают, до конца 1990-х годов не было точной информации о молекулярной основе лимфангиогенеза и разработки терапевтических стратегий для лечения заболеваний, в которые вовлечены эти сосуды.

В настоящем времени общепризнанным основоположником отечественной лимфологии является Гордей Максимович Иосифов. Им разработана методика исследования глубоких лимфатических сосудов путем введения массы Герота в толщу синовиальных оболочек, апоневрозов и надкостницы. Его фундаментальный труд, получивший большой резонанс в мировой медицинской науке «Лимфатическая система человека с описанием аденоидов и органов движения лимфы» был издан в 1929 г.

Краеугольным камнем в развитии отечественной лимфологии стало создание Г.А.Зедгенидзе в 1965 году лаборатории. Исследования, проводившиеся там Ю. М. Левиным, послужили базой для перехода от познания роли лимфатической системы к разработке идеи и методов её управления.

Таким образом, понимание органогенеза, функции и анатомической структуры лимфатической системы происходит из ряда знаменательных открытий в рамках как клеточной, так и молекулярной биологии, что позднее привело к переоценке ее влияния на здоровье человека.

7

Изменение существующей парадигмы в сторону рассмотрения лимфатической системы как целостной, а не вторичной сосудистой системы открыло ранее немыслимые перспективы для фундаментальных и клинических исследований лимфатических сосудов и их роли в широком спектре заболеваний человека. Кроме того, исследования последнего десятилетия проложили путь к будущим терапевтическим разработкам.

Литература

1.Байтингер В.Ф., Дудников А.В., Курочкина О.С. История изучения лимфатической системы. Вопросы реконструктивной и пластической хирургии. 2017;  3:49-53

2.Natale G, Bocci G, Ribatti D. Scholars and scientists in the history of the lymphatic system. J Anat. 2017. P. 417-429.

3.Suy R., Thomis S., Fourneau I. The discovery of the lymphatic system in the seventeenth century. Part II: the discovery of Chyle vessels. Acta Chir. Belg.  2016; 116:260-266

ПАТОГЕНЕЗ СИНДРОМА ЛИМФАДЕНОПАТИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Киндинов Ярослав Олегович, студент Лукашова Карина Артуровна, ассистент кафедры

Научные руководители: Калинина Ольга Вячеславовна, к.м.н., доцент

Титова Екатерина Геннадьевна, старший преподаватель кафедры патофизиологии и клинической патофизиологии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Лимфаденопатия (ЛАП) — увеличение лимфатических узлов любой природы.

Синдром ЛАП встречается при большой группе различных заболеваний и представляет собой увеличение одной или нескольких групп лимфатических узлов с нарушением их структуры и функции. Это может быть начальным симптомом как реактивных состояний, так и местом первичной локализации злокачественных процессов. ЛАП также может являться первым или даже единственным признаком серьезного угрожающего жизни состояния.

1. ЛАП на фоне вирусных инфекций

Причиной ЛАП вирусной этиологии являются: вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирус краснухи, вирусы гепатитов А, В и С, вирус кори, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), респираторно-синцитиальный вирус, аденовирус, парвовирус В19 и др. вирусы.

8

Защита от вирусных инфекций обеспечивается преимущественно цитотоксическим клеточным иммунным ответом. В нем принимают участие цитотоксические Т-лимфоциты, в пролиферации и дифференцировке которых важную роль играют дендритные клетки и CD4+ Т-лимфоциты.

Эпителий барьерных тканей поражается вирусом и служит источником антигенов, которые воспринимаются дендритными клетками (ДК). Антигены поглощаются последними путем пиноцитоза и встраиваются в молекулы главного комплекса гистосовместимости (MHC-II и МНС-I). Затем дендритные клетки доставляют их в лимфоидные органы (регионарные лимфоузлы) для презентации в Т-зонах CD8+ и CD4+ T-клеткам (рис. 1), что запускает процесс пролиферации.

Для эффективной пролиферации и дифференцировки CD8+ Т-клет- кам необходим тесный контакт с ДК. Помимо презентации антигена, дендритные клетки усиливают в CD8+ Т-клетках экспрессию гена ин- терлейкина-2, необходимого для аутокринной регуляции деления. Этот процесс стимулируется CD4+ T-клетками, которые секретируют интер- ферон-гамма, приводящий к увеличению количества молекул MHC-I на мембранах ДК и, следовательно, к более эффективному взаимодействию последних с CD8+ T-клетками. CD4+ T-клетки также и напрямую воздействуют на CD8+ Т-клетки, стимулируя их пролиферацию за счет секреции интерлейкинов (ИЛ-2,7,15,4). Таким образом, развивается эффективный цитотоксический Т-клеточный иммунный ответ с активной пролиферацией CD8+ T-клеток.

Клеточная пролиферация приводит к паракортикальной гиперплазии лимфатического узла, а вирусные патоген-ассоциированные молекулярные паттерны (ПАМП) инициируют в нем развитие воспалительной реакции, вследствие чего наблюдаются увеличение узла в размере и болевые ощущения в основном за счет растяжения его капсулы, развивается ЛАП.

Ряд вирусов для репликации и выживания способны подавлять апоптотическую гибель клеток, имея при этом тропизм к лимфоидной ткани (например, ВИЧ-1). Вследствие разрастания лимфоидных клеток со сниженной способностью к апоптозу возникает клиническая картина ЛАП. Часть таких вирусов (ВЭБ, вирус гепатита С, Т-лимфотропный вирус человека первого типа (HTLV-I), а также герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши являются онкогенными и могут стать причиной развития ряда опухолевых заболеваний лимфоидной ткани.

Таким образом, обнаруженная ЛАП при первичном осмотре нередко может иметь вирусную этиологию и развиваться в результате цитотоксического клеточного иммунного ответа в совокупности с воспалительной реакцией непосредственно в узле. ЛАП вследствие опухолевого

9

Безкоштовні книги тут