4 курс / Фак. Терапия / ВБ_на_догоспитальном_эатпе_Лимфааденопатия

Рисунок 1. Результаты обзорной рентгенографии и КТ ОГК пациента.

На срезах КТ в костном режиме визуализированы признаки центральной лимфаденопатии с признаками кальцинации (выделены кругами).

коронавирусной инфекции, потребовавшей проведения КТ в количествах, несопоставимых с периодом до пандемии, увеличилась частота выявления патологии, которая не всегда на ранних этапах может быть визуализирована методами традиционной обзорной рентгенографии.

Важно отметить, что в случае выявления внутригрудной лимфаденопатии с явлениями диссеминированного процесса, необходимо уделить должное внимание профессиональному анамнезу пациента, поскольку зачастую именно профессиональная «пылевая» нагрузка в прошлом может формировать подобную картину. В случае наличия подобных особенностей анамнеза и наличии рентгенологических признаков диссеминации и внутригрудной лимфаденопатии пациент должен быть проконсультирован профпатологом.

Литература

1.Профессиональные заболевания органов дыхания: национальное руководство / под ред. Н.Ф. Измерова, А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. 

2.Профессиональные заболевания ЛОР–органов: руководство / В.Б. Панкова, И.Н. Федина; под общ. ред. И.В. Бухтиярова, Н.А. Дайхеса. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. DOI: 10.33029/9704-6069-6-ENT-2021-1-544.

3.Государственный доклад. О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2021 году: Государственный доклад. М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2022. 340 с.

90

СЛУЧАЙ ЛИМФАДЕНОПАТИИ НА ФОНЕ ПЕРВИЧНОГО БИЛИАРНОГО ХОЛАНГИТА

Никонова Валерия Алексеевна, студентка

Научный руководитель: Якубовская Алина Григорьевна, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии, профилактической медицины и общей врачебной практики лечебного факультета

РязГМУ имени академика И.П. Павлова

Первичный билиарный холангит (ПБХ) — хроническое аутоиммунное воспалительное заболевание печени, которое без лечения приводит к терминальной стадии билиарного цирроза. Диагноз ПБХ обычно опирается на характерные для холестатического гепатита биохимические показатели функции печени и обнаружение антимитохондриальных антител в сыворотке. Его клиническая картина и течение разнообразны, поэтому для индивидуализации тактики ведения необходима оценка уровня риска. Цель лечения — предупреждение терминальной стадии цирроза печени и облегчение сопутствующих симптомов.

Известный гепатолог Шейла Шерлок уже в 1959 году выступала против термина «первичный билиарный цирроз», так как на момент постановки диагноза многие пациенты не имели признаков цирроза печени. В 2014 году на конференции по первичному билиарному циррозу Европейской ассоциации по изучению болезней печени было выдвинуто предложение по замене данной аббревиатуры. Инициатива была одобрена ведущими мировыми экспертами в области холестатических заболеваний печени с сохранением аббревиатуры PBC (Primary Biliary Cholangitis).

Этиопатогенез

Этиология ПБХ изучена недостаточно. Ранее в качестве этиологических факторов рассматривали курение сигарет, лак для ногтей, инфекции мочевыводящих путей и низкий социально-экономический статус, но ни один из них не нашел подтверждения.

Понимание патогенеза ПБХ важно для оказания эффективной помощи, расширения ее возможностей и создания более целенаправленных методов терапии. В основе прогрессирующего поражения лежит взаимодействие иммунных и желчных механизмов, запускающее взаимозависимые постоянные процессы холестаза и фиброза печени. Экспериментальные исследования указали на важность сигнального пути интерферона в патогенезе ПБХ. Решающую роль в развитии воспаления желчных протоков играют Т-хелперы 1 типа (об этом отчасти свидетельствует связь ПБХ с антимитохондриальными антителами — АМА). Выявлены нарушения в генах, кодирующих основные иммунорегуляторные

91

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

пути, в т. ч. интерлейкина-12 и JAK-STAT (янус-киназного пути передачи сигнала и активации транскрипции), и локусов человеческого лейкоцитарного антигена (HLA). От проникновений гидрофобных мономеров желчных кислот эпителий защищает обменник Cl– /HCO3 — (AE2)

инеповрежденный гликокаликс. Снижение образования AE2 при ПБХ может привести к апоптозу холангиоцитов за счет активации аденилатциклазы. Гидрофобные желчные кислоты (гликохенодезоксихолевая) подавляют экспрессию AE2 холангиоцитами, из-за чего образуются свободные окислительные радикалы, и э то приводит к воспалению желчных протоков. При ПБХ холестаз сопровождается провоспалительными сдвигами: a) снижением образования AE2, SLC9A3 (обменника Na/H+)

иинозитол1,4,5-трифосфатных рецепторов; б) уменьшением концентрации бикарбоната в желчи; в) снижением активности ее щелочной фосфатазы (ЩФ).

Клиническая картина

Типичный пациент с ПБХ — это женщина среднего возраста с жалобами на кожный зуд и выраженную слабость. Другие симптомы включают боль в правом подреберье, похудание, желтуху. Данные симптомы могут быть первыми проявлениями заболевания, но их тяжесть не всегда коррелирует с выраженностью патологического процесса в печени. Слабость выявляется примерно у 50% пациентов с ПБХ. С учетом того, что данный симптом является неспецифичным и мультифакториальным, необходимо исключить другие возможные причин развития слабости, например анемию, гипотиреоз, сахарный диабет и депрессию. Интермиттирующий характер зуда может возникать за несколько лет до появления синдрома холестаза. Желтуха является поздним признаком ПБХ и возникает, как правило, через 6 месяцев — 2 года от момента появления кожного зуда. Помимо этого, данный симптом является неблагоприятным прогностическим фактором. В большинстве случаев, для пациентов с лимфаденопатией кожный зуд не характерен, а у пациентов с ПБХ встречается в 19-55% случаев.

Диагностика

Согласно рекомендациям EASL [3], если при сборе анамнеза, физикальном осмотре и УЗИ органов брюшной полости не выявляется никаких значимых изменений, но уровень ЩФ/ГГТП и/или связанного билирубина повышены, то для подтверждения диагноза необходимо выявить антимитохондриальные антитела типа М2 (АМА) и специфические антинуклеарные антитела (gp210 и Sp100). Они являются типичными и специфичными для ПБХ. При наличии АМА в титре ≥1:40 и повышенной щелочной фосфатазы можно поставить диагноз ПБХ. При отсутствии этих антител необходимо прибегнуть к более точным визу-

92

альным методам — МР холангиопанкреатографии. Биопсия печени проводится только в случае подозрения на иное заболевание.

Рекомендуется оценивать тяжесть и активность заболевания на исходном уровне и во время лечения для выявления лиц с повышенным уровнем билирубина, количеством тромбоцитов ниже 150 или биохимической активностью заболевания при лечении. Следует проводить ультразвуковое исследование печени для выявления явного цирроза и спленомегалии; транзиторную эластографию для обнаружения повышенной жесткости печени. Общепринятым неинвазивным показателем степени фиброза печени является формула Fib-4, которая включает возраст, уровень аспартатаминотрансферазы и количество тромбоцитов. Она была протестирована при различных заболеваниях печени, включая ПБХ. Индекс отношения аспартатаминотрансферазы к количеству тромбоцитов отражает наличие или отсутствие прогрессирующего фиброза или цирроза печени при ПБХ.

Лечение

Ранее выживаемость пациентов с ПБХ составляла от 7,5 до 16 лет. Однако она значительно улучшилась после лечения урсодезоксихолевой кислотой, которая является препаратом первой линии терапии ПБХ. Ее лечебный эффект многообразен:

1.Увеличивает насыщение желчи холестерином, снижает вязкость желчи и улучшает ее отток;

2.Имеет противовоспалительное действие, подавляя экспрессию HLA-антигенов класса I на гепатоцитах и продукцию провоспалительных цитокинов, регулируя фагоцитоз и реакции перекисного окисления;

3.Активирует гепатоцитарные антиапоптотические механизмы;

4.Влияет на функцию кишечника, оказывая послабляющее действие, стимулируя кишечную секрецию и перистальтику.

Европейское общество по изучению печени рекомендует у всех пациентов с ПБХ применять в качестве первой линии урсодезоксихолевую кислоту в дозе 13–15 мг/кг/сут. Лечение пожизненное. Применение урсодезоксихолевой кислоты при ПБХ задерживает гистологическую прогрессию заболевания и продлевает выживаемость пациентов без трансплантации печени. Предполагают, что замедление прогрессирования заболевания происходит за счет снижения холестатического повреждения путем воздействия на целевые клетки билиарного эпителия. Лечение урсодезоксихолевой кислотой положительно влияет на большее количество пациентов, но остается около 40% пациентов с ПБХ, которые адекватно не реагируют на терапию, что сопровождается высоким риском серьезных осложнений.

93

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Клинический случай

Пациентка М., 1952 года рождения, в 2019 году обратилась с жалобами на тяжесть в правом подреберье. Кожного зуда и пожелтения кожных покровов не отмечалось.

При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости в общих воротах печени обнаружено не менее 3 изоэхогенных образований с четкими краями до 27×18 мм (лимфатические узлы?). Пациентка направлена на МРТ брюшной полости с контрастным динамическим усилением, была выявлена лимфаденопатии, а также диффузные атрофические изменения и липоматоз поджелудочной железы. Были проанализированы данные обследования прошлых лет. С целью уточнения локализации лимфаденопатии проведена рентгенография органов грудной клетки, увеличения внутригрудных лимфатических узлов обнаружено не было. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Консультирована гематологом. Данных за лимфому нет.

При подробном сборе анамнеза было выяснено, что в 2016 году в ходе диспансерного обследования по поводу гипертонической болезни в биохимическом анализе крови обнаруживалось повышение трансаминаз (АЛТ до 112 Ед/л, АСТ до 160 Ед/л), щелочная фосфатаза и ГГТП ни разу не определялись. На УЗИ органов брюшной полости от 2016 году лимфоузлы не увеличены. В анамнезе холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни в 2001 году. Маркеры вирусных гепатитов В и С — отрицательные. Из лекарственных препаратов регулярно принимала Эмпаглифлозин, Этацизин, Ацетилсалициловую кислоту. Употребление алкоголя: 1 бокал вина реже 1 раза в месяц. Отмечалось абдоминальное ожирение 1 степени. Был установлен диагноз: хронический гепатит неясного генеза (вследствие неалкогольной жировой болезни печени?) Пациентка отказалась от дополнительных исследований для выявления причины гепатита (аутоиммунные и наследственные поражения печени). Был назначен адеметионин, позже эссенциальные фосфолипиды, рекомендовано снижение веса, однако в течение 3 лет сохранялось повышение АЛТ до 90 Ед/л, АСТ до 120 Ед/л.

При объективном осмотре в 2019 году: сознание ясное, состояние удовлетворительное; t — 36,6°С, кожные покровы физиологической окраски, сыпи нет. Зев без особенностей. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 16 в мин. В сердце тоны сердца ослаблены, ритм правильный, АД 130/85 мм рт. ст. ЧСС 78 уд/мин. Живот мягкий, безболезненный; Печень не увеличена, немного уплотнена, край ровный. Физиологические отправления в норме. Отеков нет. В общем анализе крови отклонения от нормы не обнаружены.

94

В биохимическом анализе крови: АЛТ — 149 Ед/л, АСТ — 149 Ед/л, ЩФ — 389 Ед/л (норма — до 258 Ед/л), ГГТП — 385 Ед/л (норма до 50 Ед/л).

Было заподозрено, что увеличение лимфатических узлов может быть связано с поражением печени. Были проведены дополнительные обследования: церулоплазмин — 20 мг/дл (в пределах нормы), ферритин — 150 мкг/л, АMA-M2 (антимитохондриальные антитела) — 1/10240 (норма < 1/20), ANA ( антинуклеарные антитела) — 0,1 УЕ (норма < 0,7), IgG — 2380,7 мг/дл ( норма 700,0-1600,0), аSMA ( антитела к гладкой мускулатуре) — 1/20 ( норма < 1/40). При эластографии печени медиана модуля Юнга 15,92 кПа, что соответствует F4 стадии фиброза по шкале Metavir. Установлен диагноз: первичный билиарный холангит, умеренной степени активности, стадия цирроз печени F4. Назначена урсодезоксихолевая кислота в дозировке 500 мг 3 раза в день на длительное время.

Через год при контрольном исследовании биохимического анализа крови: АЛТ — 27 Ед/л, АСТ — 27 Ед/л, ЩФ — 271 Ед/л, ГГТП — 48 Ед/л. На УЗИ органов брюшной полости лимфаденопатия не выявлена.

Литература

1.Ильинский И.М., Цирульникова О.М. Первичный билиарный холангит. Вестник трансплантологии и искусственных органов. 2021; 23(1):162170

2.Changing nomenclature for PBC: from ‘cirrhosis’ to ‘cholangitis’. U. Beuers et al. Journal of Hepatology. 2015; 63:1285–1287.

3.EASL Clinical Practice Guidelines: The diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. U. Beuers et al. Journal of Hepatology. 2017; 67:145–172.

95

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ПРИ ПРИМЕНЕНИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Лихоманов Дмитрий Игоревич, ординатор

Научные руководители: Теплова Наталья Вадимовна, д.м.н., заведующий кафедрой; Егорова Наталья Анатольевна, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Лимфаденопатия (ЛАП) — увеличение лимфатических узлов любой природы, локализованное или распространенное, относится к числу наиболее частых симптомов при многих заболеваниях. Выявление ЛАП требует тщательного диагностического поиска причины заболевания, симптомом которого является лимфаденопатия.

Выявление ЛАП нацеливает практикующего врача на дифференциальную диагностику между опухолевой и неопухолевой природой ЛАП.

По данным исследования, проведенного в ФГБУ «НМИЦ гематологии», при генерализованных лимфаденопатиях опухолевый генез составлял до 90%, повторная биопсия остальных 10% подтверждает опухолевый генез заболевания или рассматривается как не классифицируемая редкая патология. [1]

При локальной ЛАП опухолевый генез выявляется в 50% случаев [2]. По данным анализа историй болезни 550 пациентов Королевской больницы Марсдена показатель выявления злокачественных новообразований составил 17,3% и был аналогичен показателю, обнаруженному в другой серии исследования из Греции (Vassilakopoulos и Pangalis,

2000). [3] Наименьший процент распространенности злокачественных ново-

образований у пациентов с ЛАП в условиях первичной медико-сани- тарной помощи от 0 до 1,3% выявлен по данным Allhiser et al, 1981; Williamson Jr, 1985; Fijten and Blijham, 1988.

Увеличение лимфатических узлов, которое может быть связанно с применением лекарственных препаратов, рассматривается в контексте иммунных реакций гиперчувствительности. Лекарственные препараты, применение которых может вызвать увеличение лимфатических узлов из группы антибактериальных: пенициллин, цефалоспорины, сульфаниламиды; противосудорожные препараты: карбамазепин, фенитоин, примидон; противомалярийные: пириметамин, хинин; препараты золота; представитель группы неспецифических противовоспалительных средств: сулиндак; антигипертензивные: атенолол, каптоприл, гидролазин; антиметаболит — аллопуринол.

96

Встречаются упоминания о лимфаденопатиях при вакцинации от COVID-19, БЦЖ, ВПЧ.

В 19 исследованиях (68 случаев), после вакцинации против COVID-19 ЛАП была выявлена после первой или второй дозировки у трех типов вакцин против COVID-19, включая Pfizer-BioNTech, Moderna и OxfordAstraZeneca. В 20 (29,4%) случаях тип вакцины не был зарегистрирован или зарегистрирован только как мРНК-вакцина против COVID-19. Большинство результатов визуализации ЛАП, связанных с вакцинацией против COVID-19 (n = 66,97%), были замечены с первого дня до 4 недель после вакцинации. Тем не менее, ЛАП оставалась после 5-ти и 6-ти недель с уменьшением размера лимфатических узлов и остаточным утолщением коры в двух случаях. [4]

ЛАП в связи с применением лекарственных препаратов в Национальных клинических рекомендациях по диагностике лимфаденопатий [1] рассматривается только в контексте иммунных реакций гиперчувствительности, и указание на то, что выявление ЛАП «может быть связано с применением лекарственных препаратов» определяет лимфаденопатию как нежелательную побочную реакцию (НПР) в связи с приемом препарата.

По степени достоверности связь применения лекарственного препарата с проявлением ЛАП, выявлявшейся при применении лекарственных препаратов относится лишь как возможной связи лимфаденопатии с применением лекарственного препарата, или как сомнительной.

Для определения степени причинно-следственной связи приема лекарственного средства и развития побочной реакции может использоваться система критериев из 10 вопросов Шкалы Наранжо (Naranjo). Шкала оценивается как метод определения степени достоверности [5].

Реакции гиперчувствительности, вызываемые лекарственными средствами, характерны в большей степени препаратам, структурно относящимся к макромолекулам, гаптенам, приобретающими иммуногенность при соединении с белком-носителем, который отвечает за иммуногенность гаптен-комплекса и перекрестные аллергические реакции, и веществами, содержащими компоненты белковых структур.

Заключение

1.Дифференциальная диагностики ЛАП является одним из основных и сложных этапов в постановке диагноза, так как симптом может иметь большое количество различных опухолевых и неопухолевых заболеваний.

2.Учитывая природу ЛАП, соотношение опухолевой и неопухолевой природы при локализованной лимфаденопатии может быть 1:1, при генерализованной ЛАП опухолевая этиология может составлять в

97

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

90% случаев, что требует привлечение врачей онкологов и гематологов, инфекционистов, хирургов для постановки диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения.

3.Появление лимфаденопатии, не являющейся симптомом основного заболевания может рассматриваться в связи с применением лекарственных препаратов как НПР в связи с приемом лекарственного препарата и может быть связана с макромолекулярной структурой препарата, при наличии изменений лабораторных показателей, характерных для этой группы лекарственных препаратов, снижении или исчезновении НПР после отмены препарата и повторном возникновении ЛАП при повторном назначении этого препарата.

Шкала Naranjo

При сумме баллов > 9 баллов — достоверная связь развития НПР с приемом препарата

5 – 8 баллов — вероятная связь 1 – 4 балла — возможная связь

< 0 баллов — маловероятно развитие НПР

98

Литература

1.Национальные клинические рекомендации по диагностике лимфаденопатий. 2018.

2.Савина Т.А. Лимфаденопатия различной этиологии в клинике туберкулеза периферических лимфатических узлов. Дисс.докт. мед. наук. Москва, 1997; с. 450.

3.Chau I, Kelleher MT, Cunningham D, Norman AR, Wotherspoon A, Trott P, Rhys-Evans P, Querci Della Rovere G, Brown G, Allen M, Waters JS, Haque S, Murray T, Bishop L. Rapid access multidisciplinary lymph node diagnostic clinic: analysis of 550 patients. Br J Cancer. 2003 Feb 10;88(3):354-61. doi: 10.1038/sj.bjc.6600738. PMID: 12569376; PMCID: PMC2747551.

4.Keshavarz P, Yazdanpanah F, Rafiee F, Mizandari M. Lymphadenopathy Following COVID-19 Vaccination: Imaging Findings Review. Acad Radiol. 2021 Aug;28(8):1058-1071. doi: 10.1016/j.acra.2021.04.007. Epub 2021 May 1. PMID: 33985872; PMCID: PMC8088218.

5.Методические рекомендации. Определение степени достоверности при- чинно-следственной связи «Неблагоприятная побочная реакция — лекарственное средство» (классификация и методы). 2008.

6.Ali M, Elhatw A, Hegazy M, Albeyoumi H, Sakr N, Deyab AM, Soliman AY, Said E, Samir Elbehwashy A, Nassar M, Alfishawy M. The Evaluation of Lymphadenopathy in a Resource-Limited Setting. Cureus. 2022 Oct 24;14(10):e30623. doi: 10.7759/cureus.30623. PMID: 36426328; PMCID: PMC9681672.

7.Mohseni S, Shojaiefard A, Khorgami Z, Alinejad S, Ghorbani A, Ghafouri A. Peripheral lymphadenopathy: approach and diagnostic tools. Iran J Med Sci. 2014 Mar;39(2 Suppl):158-70. PMID: 24753638; PMCID: PMC3993046.

8.Bazemore AW, Smucker DR. Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam Physician. 2002 Dec 1;66(11):2103-10. PMID: 12484692.

9.Heitman B, Irizarry A. Infectious disease causes of lymphadenopathy: localized versus diffuse. Lippincotts Prim Care Pract. 1999 Jan- Feb;3(1):19-38. PMID: 10214200.

10.Ferrer R. Lymphadenopathy: differential diagnosis and evaluation. Am Fam Physician. 1998 Oct 15;58(6):1313-20. PMID: 9803196.

99

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/