4 курс / Фак. Терапия / ВБ_на_догоспитальном_эатпе_Лимфааденопатия

роста лимфоидной ткани так же может быть следствием вирусного поражения.

2. ЛАП на фоне бактериальной инфекции

Лимфаденопатия может развиваться на фоне стрептококковых, стафилококковых, синегнойных инфекций, туберкулеза, сифилиса, лептоспироза, боррелиоза и др. инфекций.

Ключевую роль в сопротивлении организма бактериальной инфекции играет гуморальный иммунитет. Он обеспечивается производными В-лимфоцитов. Вовлечение этих клеток в первичный иммунный ответ возможно только во вторичных лимфоидных органах, где имеются условия для взаимодействия антигена, В-клеток и Т-хелперов 2-го типа (Th2).

Антигены из очагов инфекции доставляются в регионарные лимфоузлы с афферентной лимфой как в составе MHC дендритных клеток, так

ив свободной форме. Активация В-лимфоцитов начинается со взаимодействия В-клеточного рецептора с антигеном, возникают конформационные изменения рецептора, передающиеся на молекулы кластеров дифференцировки 79 и 19 (CD79 и CD19), в результате в клетке развивается каскад реакций, который оказывает влияние на активирующий белок-1 (АР-1) и сигнальный путь ядерного фактора «каппа-би» (NFkB). Следствием данного механизма является увеличение количества мембранных молекул MHC II, CD80 и CD86 В-лимфоцитов, что дает им возможность эффективно взаимодействовать с Th-2-клетками.

Параллельно протекает процесс презентации антигенов наивным Т-лимфоцитам, что влечет за собой формирование пула специфичных Th2-клеток (рис. 1). Th2-клетки, экспрессирующие хемокиновый рецептор CXCR5, движутся в сторону фолликулов лимфоузла, где они встречаются с В-лимфоцитами, уже начавшими свою активацию. В-клетки в большом количестве «выставляют» эпитопы на поверхность в составе МНС II, которые воспринимаются T-клеточными рецепторами Th2-клеток, что приводит к экспресии молекул CD40 (в В-клетках)

иCD154 (в Th2-клетках). В результате контакта CD40 с CD154 возникает дополнительный активационный сигнал для В-клеток, запускающий каскады реакций, которые обуславливают формирование транскрипционных факторов АP-1, ядерного фактора активированных Т-клеток

иактивацию транскрипционного фактора NF-Kb. Вследствие влияния на эти факторы повышается экспрессия рецепторов для цитокинов в В-клетках. Цитокиновые сигналы, индуцируемые при связывании интерлейкинов (ИЛ-4,5,6,10,1,2) с их рецепторами, обеспечивают пролиферацию В-лимфоцитов, а затем и их дифференцировку.

На ранней стадии бактериальной инфекции усиленная пролиферация В-лимфоцитов морфологически выражается увеличением размеров

10

и количества фолликулов лимфоузла, что приводит к его расширению. В развитии ЛАП также принимает участие инфильтрация узла нелимфоидными клетками (нейтрофилами при лимфадените). Нейтрофилы воспринимают бактериальные ПАМП, что служит началом развития воспалительной реакции.

Особенностью бактерий Streptococcus является то, что эти бактерии, обладая тропизмом к клеткам лимфатических сосудов, имеют способность к глубокой инвазии в них, вызывая экссудативное, а затем и пролиферативное воспаление. Клинически для стрептококковых инфекций крайне характерно наличие синдрома ЛАП.

Синдром ЛАП наблюдается также в случаях, если в ответ на инфекцию развивается воспалительный Т-клеточный иммунный ответ с образованием гранулем в лимфоузлах.

Рис. 1. Развитие гуморального и клеточного иммунных ответов на инфекционное поражение.

3. ЛАП вследствие аллергических заболеваний

Причиной ЛАП могут стать аллергические заболевания, в том числе лекарственная аллергия на антибиотики пенициллинового или цефалоспоринового ряда, противосудорожные (карбамазепин, фенитоин), противомалярийные препараты (хинин, хинидин), антигипертензивные препараты (атенолол, каптоприл), а также состояния после трансплантации органов или установки имплантатов.

Основным механизмом ЛАП на фоне аллергии является развитие гиперчувствительности по 4-му (замедленному) типу — воспалительного Т-клеточного иммунного ответа, обусловленного CD4+ Т-клетками и их взаимодействием с макрофагами.

11

Безкоштовні книги тут

Из-за накопления аллергена или гаптена в регионарных лимфоузлах, в них возникает хроническое продуктивное воспаление, что приводит к увеличению лимфоузлов. При этом не наблюдается большого выделения медиаторов боли (кининов, простагландинов, ионов К+, Н+, субстанции Р), в силу чего человек не испытывает сильных болевых ощущений.

4. ЛАП вследствие болезней обмена веществ

Синдром генерализованной ЛАП имеет место при различных наследственных заболеваниях обмена веществ таких, как болезнь Гоше, болезнь Ниманна-Пика и других сфинголипидозах, а также при наследственном нарушении выработки альфа-липопротеина.

ЛАП при болезни Гоше обусловлена нарушением липидного обмена и избыточным отложением липидов в макрофагах лимфоузлов. Изменения наблюдается вследствие наследственного дефекта глюкозилцереброзидазы и накопления глюкоцереброзида. Болезнь Ниманна-Пика имеет схожий патогенез, однако связанный с нарушением работы фермента сфингомиелиназы.

Нарушение выработки альфа-липопротеина (ЛП(а)) приводит к клинической картине генерализованной ЛАП. Результатом увеличения количества ЛП(а) является общее снижение липопротеинов высокой плотности в организме, вследствие чего наблюдается чрезмерное отложение холестерина в ретикулоэндотелиальной системе лимфоузлов.

5. ЛАП вследствие опухолевых заболеваний

Причинами развития опухолей лимфатической системы являются: вирусная инфекция (вирус герпеса, ВЭБ, ВИЧ, HTLV-I и др.), бактерии (напр., Helicobacter pylori), химические вещества (пестициды, гербициды), врожденный (синдромы Вискотта–Олдрича, Чедиака–Хигаси, Клайнфельтера) или приобретенный иммунодефицит, в том числе ятрогенный.

При опухолевом поражении возникает пролиферация опухолевого клона клеток. Увеличение лимфоузлов в этом случае обусловлено в основном разрастанием опухолевой ткани. Моноклональная пролиферация в результате злокачественной трансформации лимфоидной клетки может увеличивать размер и количество фолликулов узла, тем самым расширяя его (следствие лимфом, лимфосарком, лейкемических инфильтратов при остром лимфобластном лейкозе (ОЛЛ), хроническом лимфоцитарном лейкозе (ХЛЛ)). Схожая клиническая картина наблюдается также при распространении в лимфоузел метастазов.

Заключение

Выявление у пациента лимфаденопатии требует от врача обязательного выяснения ее причины в силу того, что этот синдром может быть признаком тяжелого заболевания. Чаще всего врач встречается с реги-

12

онарным увеличением лимфатических узлов — в таком случае следует искать входные ворота инфекции (фурункулы, абсцессы, панариций, мастит и др.) даже при полностью затихшей реакцией в первичном очаге. Генерализованная лимфаденопатия, в свою очередь, характерна для ряда острых и хронических инфекционных заболеваний (ВЭБ, аденовирусная и ВИЧ инфекции, туберкулез, бруцеллез, вторичный сифилис и др.), болезней обмена веществ, гемобластозов (лимфомы, ОЛЛ, ХЛЛ) и метастазов злокачественных опухолей различных органов в лимфатические узлы, ведущим синдромом которых является увеличение периферических лимфоузлов практически во всех группах. Полное клиническое обследование играет наиболее важную роль для постановки диагноза. Дальнейшая диагностика показана в случае невозможности установления правильного диагноза и прогнозирования терапевтических последствий.

Литература

1.Патофизиология (общая и клиническая патофизиология) в 2 т. Т.II: Учебник для студентов учреждений высшего медицинского образования / [Г.В. Порядин и др.]; под ред. чл.-корр. РАН, проф. Г.В. Порядина. 2022. С. 193-203.

2.Иммунология по Ярилину: учебник / под ред. С.А. Недоспасова, Д. В. Купраша. — 2-е изд., испр. и доп. 2021. С.364-371; 457-493.

3.Costagliola G., Consilini R., Lymphadenothy at the crossroad between immunodeficiency and autoinflammation: An intriguing challeng // Clinical and Experimental immunology. 2021; 205(3):288-305.

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ КАК ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Колпачева Марина Геннадьевна, ординатор

Научные руководители: Добрынина Ирина Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры; Ханина Елена Анатольевна, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета ВГМУ

им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Актуальность

Иммунная система является сложно устроенной системой защиты организма от воздействия факторов окружающей среды. Выполняя огромную роль, в настоящее время она рассматривается как система генетического контроля постоянства внутренней среды. Иммунная система состоит из центральных, таких как тимус и костный мозг, и периферических органов, к которым относятся лимфатические узлы, селезенка,

13

Безкоштовні книги тут

миндалины и лимфоидная ткань. Лимфатические узлы (ЛУ) выполняют роль «фильтра», задерживая и препятствуя поступлению чужеродных микроорганизмов и их токсинов в системный кровоток. В результате развивается лимфаденопатия, которая проявляется увеличением, воспалением или пролиферацией ЛУ. Следовательно, это состояние может явиться ранним диагностическим признаком многих инфекционных заболеваний. При таких состояниях как инфекционный мононуклеоз, вызванный вирусом Эпштейн-Барра, краснуха и аденовирусная инфекция увеличение ЛУ будет выражено наиболее явно, значимо и постоянно.

Клиническая картина и диагностика

Инфекционный мононуклеоз (ИМ), вызванный вирусом Эпштейн-Бар- ра (ВЭБ) относится к группе заболеваний с генерализованной лимфаденопатией. Инфицирование ВЭБ является актуальной проблемой из-за высокой распространенности среди населения. В возрасте около 18 лет примерно 90% людей являются носителями данного вируса. Зачастую инфекция протекает в скрытой или легкой форме, но в последние годы выявлено увеличение случаев тяжелых форм заболевания, которые в итоге могут приводить к полиорганной недостаточности, в связи с возможным изменением условий окружающей среды и увеличением иммунодецифитных состояний у населения. Поэтому вопрос ранней диагностики носительства ВЭБ является актуальным для практического здравоохранения.

ВЭБ представляет собой двухцепочечный ДНК-вирус и относится к герпес-вирусам человека (4 типа). В 90% случаев является причиной развития инфекционного мононуклеоза (остальные 10% — инфицирование цитомегаловирусом, вирусами герпеса 1,6 типов, и вирусом иммунодефицита человека, ВИЧ) [1]. Наибольшая концентрация вируса обнаруживается в слюне, следовательно, передача осуществляется воздушно-капельным путем, при кашле, совместном употреблении пищи, поцелуях («болезнь поцелуев») и т.д. Вирус проникает через поврежденные эпителиальные клетки в В-лимфоциты и размножается. Геном вируса сохраняется в них пожизненно. Также ВЭБ инфицирует Т-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы, эндотелий сосудов. Выделяют «литический» вариант течения заболевания, когда происходит гибель клетки-хозяина и «латентный», который позволяет ВЭБ длительно персистировать в поверхностном эпителии, лимфоцитах верхних дыхательных путей и слюнных желез. Активация репликации ВЭБ может происходить на фоне ослабления иммунитета, в результате стресса, инфекций и т.д. [1].

Клиническая картина развития ИМ зависит от возраста контакта с ВЭБ. В младшем возрасте заболевание зачастую протекает в латентной

14

форме. Взрослые пациенты в 70% случаев имеют развернутую клиническую картину, проявляющуюся острым началом, острым тонзиллитом, интоксикационным синдромом, различной степени выраженности и гепатоспленомегалией. Лимфаденопатия обычно носит симметричный двусторонний характер. Увеличиваются в первую очередь заднешейные и поднижнечелюстные ЛУ, реже — подмышечные и паховые. Размер их может варьировать. При пальпации определяются плотные, не спаянные между собой и с окружающими тканями, безболезненные или слегка болезненные ЛУ, с неизмененной тканью над ними. Может отмечаться пастозность подкожной клетчатки вокруг увеличенных ЛУ. Для ИМ характерно несоответствие увеличения ЛУ и выраженности катаральных явлений: при значительно увеличенных, отечных миндалинах, со сплошным плотным налетом, может отмечаться незначительное увеличение ЛУ, и наоборот, катаральный тонзиллит может сопровождаться значительной лимфаденопатией. Зачастую данное состояние неправильно диагностируется и приводит к дальнейшему назначению антибактериальных препаратов и ведет к безуспешности лечения. В последнее время возраст дебюта ИМ увеличился на 15 лет, с чем связано увеличение числа тяжелых случаев заболевания, поэтому необходимо вовремя диагностировать ИМ для назначения правильного лечения. В диагностике существуют достоверные лабораторные методы, широко используемые в практическом здравоохранении, такие как ПЦР-метод, который позволяет обнаружить ВЭБ в клетках слизистой оболочки ротоглотки, лимфоидной ткани и крови, серодиагностика –иммунофер- ментный анализ (ИФА) — определяет антитела к ВЭБ [1].

Вторым заболеванием с генерализованной лимфаденопатией является краснуха. Это вирусное заболевание, вызываемое РНК-вирусом. Путь передачи — воздушно-капельный, вертикальный. Заражение происходит через слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Вирус попадает в регионарные ЛУ, где начинает размножаться и приводит к их увеличению. В дальнейшем происходит вирусемия с гематогенной диссеминацией по всему организму, которая заканчивается развитием экзантемы [2]. Особую опасность данный вирус представляет беременным женщинам, так как обладает способностью преодолевать плацентарный барьер и влиять на генетический аппарат плода, вызывая замедление его роста и нарушение нормального формирования органов, что ведет к невынашиванию беременности и формированию пороков развития. При краснухе лимфаденопатия обнаруживается еще в продромальном периоде, до появления клинических признаков. Увеличиваются затылочные, заднешейные ЛУ. При пальпации они болезненны, плотноваты. Характерная экзантема (мелкопятнистые, розовые или красные, с ров-

15

ными краями пятна, не возвышающиеся над неизмененной кожей, располагающиеся на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях рук и ног) появляется после развития лимфаденопатии и исчезает раньше. Следовательно, при данной нозологии увеличение ЛУ является самым ранним и длительным признаком заболевания.

Аденовирусная инфекция является заболеванием, сопровождающимся лимфаденопатией и обладает большой схожестью с ИМ. Вызывается она аденовирусом, который представляет собой двухцепочечный ДНК-вирус. Путь передачи — воздушно-капельный (при вдыхании аэрозольных капель слюны и слизи) и фекально-оральный (алиментарный). Заболеваемость регистрируется в течение всего года, но пик приходится на холодное время года. Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки глаз, верхних дыхательных путей и кишечника. Размножение вируса происходит в клетках эпителия верхних дыхательных путей и тонкого кишечника: развивается воспалительная реакция с клиникой ринита, характеризующимся обильным отделяемым, фарингита, тонзиллита, конъюнктивита, умеренной интоксикации и лимфаденопатией [3]. Происходит увеличение подчелюстных, шейных ЛУ, реже — подмышечных и паховых. При пальпации они безболезненные, плотноватые. В общем анализе крови регистрируется умеренный лейкоцитоз, лимфомоноцитоз. Диагноз может быть подтвержден методом ИФА.

Выводы

Поражение ЛУ, помимо перечисленных, является признаком многих других инфекционных (таких как туберкулез, корь, туляремия, токсоплазмоз, дифтерия и др.) и неинфекционных заболеваний. С лимфаденопатией может встретиться врач абсолютно любой специальности, что диктует необходимость тщательной пальпации ЛУ всех пациентов на каждом приеме врача для своевременной диагностики того или иного заболевания и назначения дальнейшего правильного лечения.

Литература

1.Fugl A, Andersen CL. Epstein-Barr virus and its association with disease  — a review of relevance to general practice. BMC Fam Pract. 2019. May 14;20(1):62. doi: 10.1186/s12875-019-0954-3

2.Lambert N, Strebel P, Orenstein W, Icenogle J, Poland GA. Rubella. Lancet. 2015 Jun 6;385(9984):2297-307. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60539-0

3.Ison MG, Hayden RT. Adenovirus. Microbiol Spectr. 2016. Aug;4(4). doi: 10.1128/microbiolspec.DMIH2-0020-2015

16 Безкоштовні книги тут

КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ВНУТРИГРУДНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ У ВЗРОСЛЫХ

Бекова Замира Рашидовна, ординатор Чернова Ирина Владимировна, ординатор

Научный руководитель: Ершова Наталья Германовна, к. м. н., доцент кафедры фтизиатрии лечебного факультета

РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Проблема диагностики первичного туберкулеза у взрослых имеет важное значение не только для фтизиатров, но и для врачей других специальностей. Первичный туберкулёз в современных условиях рассматривается как заболевание, возникающее в непосредственной связи с первичным инфицированием микобактериями туберкулеза (МБТ). Учитывая тот факт, что инфицирование МБТ жителей субъектов РФ в большинстве случаев происходит в детском возрасте, то и первичные формы туберкулеза чаще встречаются у детей и подростков до 18 лет или, в редких случаях, у взрослых, в основном лиц молодого возраста. Так, например, по данным статистики за 2020 г. в структуре клинических форм туберкулеза у взрослых жителей г. Москвы первичный туберкулез занимает 2,5%, в то время как у детей — 64,9%. По данным литературы последних десятилетий, первичный туберкулез у взрослых в 40-50% случаев манифестирует в виде туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТВГЛУ). Эта клиническая форма характеризуется поражением лимфатических узлов корня легкого или средостения при отсутствии изменений в паренхиме легких. Течение ТВГЛУ может сопровождаться поражением прилежащего бронха и формированием бронхонодулярного свища, развитием гематогенной или лимфогенной диссеминации, поражением других органов. Внелегочные локализации могут стать ведущими в клинической картине заболевания, привести к серьезным диагностическим ошибкам и позднему распознаванию туберкулезного процесса, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

В качестве иллюстрации приведем клиническое наблюдение. Пациент А., 26 лет, госпитализирован в отделение ФГБУ НМИЦ ФПИ

для уточнения этиологии гранулематозных изменений медиастинальных лимфатических узлов.

Заболевание началось в мае 2020 г. с явлений дисфагии. Пациент обратился к терапевту за медицинской помощью. При рентгенологическом исследовании органов грудные клетки были обнаружены значительно увеличенные внутригрудные лимфатические узлы. С целью верификации диагноза проведена операционная биопсия. Описанная

17

морфологическая картина гранулематозно-некротического воспаления лимфатических узлов больше соответствовала активному микобактериальному лимфадениту, но была ошибочно расценена как саркоидоз медиастинальных лимфатических узлов. В течение трех месяцев пациент принимал альфа-токоферол ацетат 400 мг в сутки. В августе 2020 г. появились боли в правом коленном суставе. В ноябре 2020 г. с диагностической целью выполнена биопсия очага деструкции проксимального метаэпифиза правой большеберцовой кости. Гистологическое исследование биопсийного материала в НМИЦ гематологии не дало однозначного ответа. Опухолевого роста и данных, говорящих о заболевании гемопоэтической или лимфоидной природы обнаружено не было. Морфологическая картина соответствовала гранулематозному воспалению, что требовало исключить туберкулезный процесс.

В феврале 2021 г. пациент самостоятельно обратился за консультацией к фтизиатру ФГБУ НМИЦ ФПИ. На момент обращения пациент предъявлял жалобы на боли в суставах, левом подреберье и грудном отделе позвоночника, повышение температуры тела до 38,6°С в течение последнего месяца. Общее состояние расценено как средней степени тяжести, обусловленной болевым синдромом и выраженными симптомами интоксикации. В клиническом анализе крови выявлено повышение скорости оседания эритроцитов до 47 мм/час. При микробиологическом исследовании мокроты методом люминесцентной микроскопии КУМ (кислотустойчивые микобактерии) не обнаружены, ДНК МБТ методом ПЦР (полимеразной цепной реакции) не обнаружена. При компьютерном томографическом исследовании органов грудной клетки наблюдалось увеличение лимфатических узлов нижней паратрахеальной группы, в S6 правого легкого изменения по типу «дерева в почках». При анализе костных структур отмечались множественные участки деструкции части шейного С7, грудного Th1-3, Th6-11, поясничного L1-5 отделов позвоночника, грудины и ребер с мягкотканным компонентом максимально в переднем отрезке первого ребра.

На основании результатов обследования был установлен диагноз: Туберкулез множественной локализации. Туберкулез ВГЛУ в фазе инфильтрации, МБТ (–). Туберкулез плоских костей. Туберкулезный спондилит Th1-3, Th6-11, L1-5 позвонков, активная фаза.

Пациенту назначена противотуберкулезная химиотерапия по режиму лекарственно чувствительного туберкулеза изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом.

Через 1 месяц лечения при контрольном компьютерном томографическом исследовании органов грудной клетки положительной динамики не наблюдалось. При анализе костных структур отмечалась отрицатель-

18

ная динамика в виде появления литических изменений с мягкотканным компонентом рукоятки и тела грудины, стернального конца правой ключицы, I ребра справа на всем протяжении с наличием мягкотканного компонента, инвазирующего плевру и правое легкое. Литические изменения передних отрезков I и VI ребер справа, боковых отрезков II, III, VI, X ребер справа, задних отрезков V – XII ребер справа и II, III, VIII, XII ребер слева; нижнего угла левой лопатки и множественных отделов позвонков (С2-С7, Th1-Th3, Th6-Th12, L1-L5). Деструкция костей таза: крыльев и остей подвздошных костей, переднего края левой лобковой кости, нижнего края левой седалищной кости.

В марте 2021 г. получен результат посева мокроты и операционного материала на жидкие питательные среды с ростом МБТ с пре-широкой лекарственной устойчивостью (пре-ШЛУ) к изониазиду, рифампицину и фторхинолонам. В связи с этим, пациент был переведен на режим терапии пре-ШЛУ туберкулеза: бедаквилин, циклосерин, моксифлоксацин, капреомицин, линезолид.

На фоне проводимой терапии наблюдалась выраженная положительная динамика в виде купирования симптомов интоксикации, уменьшения болевого синдрома, нормализации гемограммы, инволюции очагов поражения на КТ. Срок стационарного лечения составил 24 месяца.

Заключение

Данный клинический случай иллюстрирует, что отсутствие настороженности в отношении туберкулезной этиологии внутригрудной лимфаденопатии способствовало неправильной интерпретации результатов гистологического исследования и увеличило срок диагностического поиска до 10 месяцев. За столь длительный период, течение туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов приняло прогрессирующей характер с поражением костно-суставной системы. А это, в свою очередь, значительно увеличило срок лечения, привело к инвалидизации пациента и ухудшению качества жизни.

Литература

1.Гольдштейн В.Д. Первичный туберкулез органов дыхания у взрослых. Издательство «Бином». 2013.

2.Противотуберкулезная работа в городе Москве в период пандемии COVID-19 (2020 г.). под редакцией проф. Е.М. Богородской. М.: Издательство «Спутник +». 2021; С. 51, 105

3.Клинические рекомендации «Туберкулез у взрослых» — Общероссийская общественная организация «Российское общество фтизиатров». Национальная ассоциация некоммерческих организаций фтизиатров «Ассоциация фтизиатров». 2022 г.

19