4 курс / Фак. Терапия / ВБ_на_догоспитальном_эатпе_Лимфааденопатия

Литература

1.Клинические рекомендации «Саркоидоз». 2022.

2.Визель А.А. Визель И.Ю. Саркоидоз: что мы знаем и что мы можем. Практическая пульмонология. 2018; 1:65-68

3.Landi C., Carleo A., Cillis G., Rottoli P. Sarcoidosis: proteomics and new perspectives for improving personalized medicine. Expert. Rev. Proteomics. 2018; 15(10): 829-835. doi: 10.1080/14789450.2018.1528148

4.Besnard V., Calender A., Bouvry D. et al. G908R NOD2 variant in a family with sarcoidosis. Respir. Res. 2018; 19(1): 44. doi: 10.1186/s12931-018- 0748-5.

КИШЕЧНАЯ МИКРОБИОТА ПРИ БОЛЕЗНИ КРОНА: СОСТАВ И СВЯЗЬ С РАЗВИТИЕМ ЛИМФАДЕНОПАТИИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Лагутина Светлана Николаевна, ординатор Чижков Павел Андреевич, ординатор

Научные руководители: Добрынина Ирина Сергеевна, к.м.н., доцент; Зуйкова Анна Александровна, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой поликлинической терапии лечебного факультета

ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Актуальность

В настоящее время воспалительные заболевания (неспецифический язвенный колит (НЯК), болезнь Крона) занимают лидирующие позиции среди патологии кишечника, осложненные формы которых чаще встречаются у пациентов молодого и среднего возраста, что подтверждает актуальность вопроса. Известно, что изменение родо-видового состава кишечной микробиоты способно отражать тяжесть патологического процесса, в том числе и указывать на развитие осложнений. Эти данные могут указывать на исследование бактерий, а также их численности как нового диагностического признака, оптимизации лечебных мероприятий, коррекции назначенных схем.

Клинический случай

Пациентка Л., 38 лет. Обратилась к врачу — терапевту 28.08.2022 года с жалобами на повышение температуры до 38°С, жидкий стул до 5-6 раз в сутки с примесью крови, стреляющие боли в прямой кишке. Ухудшение состояния стала отмечать после перенесенной коронавирусной инфекции. Считает себя больной в течение последних 5 лет, когда появились первые симптомы (2017 г.) в виде жидкого стула, связывала с потерей близкого человека (смерть супруга). Проводилась симптома-

50

тическая терапия без положительного эффекта. Выявлен амебиаз, назначена специфическая терапия, отмечалась положительная динамика. Спустя три месяца после лечения (в январе 2018 года) наступило ухудшение общего самочувствия, в результате чего была проведения колоноскопия и установлен диагноз — болезнь Крона с тотальным поражением толстой кишки, биопсия слизистой с гистологическим исследованием подтвердила признаки грануляционного воспаления. На КТ — диффузное утолщение стенок толстой кишки на всем протяжении с накоплением контраста, инфильтрация параректальной клетчатки слева. Назначена терапия: метилпреднизолон по схеме 250-125-62,5 мг в/в, далее 48 мг, а также месалазин 3г/сутки с положительным эффектом. Помимо этого, пациентке был назначен устекинумаб 90 мг п/к — 7 введений. В ноябре 2019 года — обострение кишечной симптоматики, госпитализирована в стационар, где проводилась антибактериальная терапия метронидазолом, увеличена дозировка глюкокортикостероидов (1200 мг в/в), после выписки 62,5 мг по схеме с эскалацией до 250 мг, далее по 1000 мг в течение двух лет. Терапия без выраженного эффекта. Госпитализирована в стационар, где находилась с марта по апрель 2022 года. По УЗИ (апрель 2022 г.): диффузные изменения стенок восходящей, поперечной ободочной и нисходящей кишки, к гормональной терапии добавлен азатиоприн 100 мг. В мае 2022 года направлена в НМИЦ Колопроктологии (г.  Москва), где рекомендована госпитализация. Выполнена сигмоскопия без подготовки: слизистая оболочка осмотренной части сигмовидной и прямой кишки гиперемирована, определяются множественные обширные продольные язвенные дефекты размерами до 5 см с признаками эпителизации. Эндоскопическая картина осмотренных отделов толстой кишки соответствует болезни Крона. Учитывая тяжелое агрессивное течение заболевания, высокий риск развития осложнений, гормональную резистентность, пациентке по жизненным показаниям назначена терапия инфликсимабом (200 мг) в комбинации с азатиоприном (100 мг), побочных эффектов не наблюдалось. На фоне проводимой терапии, стул 2 раза в сутки, кашицеобразный, со слизью, сохранялись ложные позывы к дефекации. Температура в норме, болевой синдром купирован. После выписки через 2 дня отметила резкое ухудшение общего состояния, учащение стула до 20 раз в сутки, с примесью слизи и крови. Также отмечает появление геморрагических высыпаний на нижних конечностях. При осмотре обнаружено увеличение паховых лимфатических узлов. При пальпации: паховый лимфоузел слева в размере 4×5 см, неподвижный, болезненный, кожа над ним гиперемирована. Выполнена колоноскопия: эндоскопические критерии болезни Крона в фазе язв-трещин, признаки геморрагического лимфаденита бры-

51

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

жеечных лимфатических узлов. Результаты лабораторной диагностики: Гемоглобин 103,5 г/л, СОЭ 48 мм/ч, СРБ 22,8 мг/л. Решено продолжить терапию инфликсимабом (200 мг), так как состояние пациентки ухудшалось. Выполнен исследование кала на микропейзаж с определением чувствительности к антибиотикам — отмечается резистентность к антибактериальным препаратам (метронидазол, цефалоспорины, фторхинолоны, пенициллины). Пациентке назначено 16s — РНК секвенирование кишечной микробиоты с целью выявления патогенной микрофлоры, коррекции антибактериальной терапии. Болезнь Крона характеризуется хроническим воспалением желудочно-кишечного тракта и связана с увеличением выработки воспалительных цитокинов, таких как интерлейкины (IL) и фактор некроза опухоли альфа (TNF-α) 1. Заболевание включает в себя сложные взаимодействия между иммунной системой хозяина, слизистой кишечника и кишечной микробиотой. При воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК) состав бактерий содержит специфические патогены, которые могут иметь отношение к этиологии и патогенезу заболевания. Что касается микробиоты кишечника пациентов с болезнью Крона, сообщается, что наблюдается общее сокращение микробного разнообразия, о чем свидетельствуют изменения относительной численности специфических бактериальных таксонов.

Предполагается, что ВЗК, включая болезнь Крона, являются результатом неправильного иммунного ответа на кишечные микробы у генетически восприимчивого хозяина. Выявлено: увеличение патогенного кластера бактерий — Escherichia coli (23,6%), Klebsiella (18,4%), Campylobacter

(6,8%), Enterobacter (4,3%), которые составляют половину представителей кишечной микробиоты у данной пациентки. Увеличение данных бактерий вызывает эрозивные изменения слизистой оболочки толстой кишки за счет выделения активных метаболитов и способствует онкогенезу. Также отмечалось крайне низкое значение или отсутствие представителей нормофлоры (Bifidobaterium, Lactobacillus), при референтных значениях (0,1-1%). Выявлено низкое значение Faecalibacterium (0,06%), Roseburia (0,001) — основных продуцентов бутирата. Данные бактерии связаны со здоровым кишечником и высокой защищенностью от воспалительных процессов. Крайне низкое значение рода Bacteroides (1,2%), что может быть связано с активным воспалительным процессом. Увеличение кластеров Clostridium spp. (4,3%), Fusobacterium (2,1%), Parvimonas (2,64%) при референтном значении (0-0,02%) может говорить о высокой ферментативной активности дипептидаз, выработке мощного иммуногенного липополисахарида, способствующего сильному адгезивному эффекту, приводящему к злокачественной трансформации эпителиальных клеток, что напрямую влияет на развитие лимфаденопа-

52

тий (у пациентки выявлена геморрагическая лимфаденопатия брыжеечных узлов). Кроме того, данные бактерии могут значительно изменять микроокружение язвенных дефектов за счет активации клеток-супрес- соров миелоидного происхождения.

10.10.2022 г. при осмотре — в перианальной области определяются множественные гипертрофированные бахромки, при пальцевом исследовании анальный канал выраженно инфильтрирован и отечен. На 12 часах определяется большой язвенный дефект, через который дренируются затеки. С учетом проведенного лабораторно — инструментального исследования, данных общего состояния пациентки, отсутствия необходимого ответа проведенной терапии — принято решение о назначении ведолизумаба (300 мг). Введение препарата пациентка перенесла удовлетворительно, патологических реакций отмечено не было. Для контроля было проведено лабораторное исследование (Гемоглобин 107 г/л, СОЭ 23 мм/ч, СРБ 16 мг/л, остальные показатели — в пределах нормы). УЗИ органов брюшной полости: признаки болезни Крона в форме колита, умеренная активность воспалительного процесса, с наличием язвенных дефектов. Колоноскопия: эндоскопическая картина болезни Крона, признаки перенесенного выраженного воспаления, единичный острый язвенный дефект ампулярного отдела прямой кишки (положительная динамика). При сфинктерометрическом исследовании запирательного аппарата прямой кишки — недостаточность анального сфинктера I степени. При повторном исследовании кишечной микробиоты — достоверное снижение патогенных кластеров бактерий (Clostridium spp. (2,7%), Fusobacterium (1,1%), Parvimonas (0,4%)). При физикальном обследовании — в паховой области лимфатические узлы не пальпируются. Пациентка выписана из стационара с положительной динамикой. Имеются показания к проведению МСЭ и установления инвалидности.

Представленный случай наглядно демонстрирует роль кишечной микробиоты и ее метаболитов в прогрессировании патологического процесса, что может являться вспомогательным диагностическим признаком и способствовать своевременной коррекции лечебных мероприятий, улучшая качество жизни пациента.

Литература

1.Mohammad A. J., Nizheharodava D. B., Varabei A. V. et al. Intraepithelial lymphocytes subsets in Crohn's disease patients. Журнал Белорусского государственного университета. Экология. 2021; 3:73-81. DOI 10.46646/2521-683X/2021-3-73-81

2.Чеснокова О. В., Кочергина Е.С., Примак Н.В. Сложности дифференциальной диагностики болезни Крона. Тихоокеанский медицинский журнал. 2019; 3(77): 91-93. DOI 10.17238/PmJ1609-1175.2019.3.91-93

53

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

Понькина Наталья Кирилловна, ординатор

Научные руководители: Ройтберг Григорий Ефимович, д.м.н., профессор, академик РАН, заведующий кафедрой;

Сластникова Ирина Дмитриевна, к.м.н., доцент кафедры терапии, общей врачебной практики и ядерной медицины

ФДПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Лимфома Ходжкина (ЛХ) — это В-клеточное злокачественное лимфопролиферативное заболевание. На долю ЛХ приходится примерно 10-30% от общего числа лимфом.

Распространенность ЛХ существенно ниже, чем у неходжкинских лимфом: в 2020 году во всем мире было выявлено более 500 тысяч случаев неходжкинских лимфом и всего около 83 тысяч новых случаев ЛХ. Заболеваемость ЛХ в России составляет 2,2 случая на 100 000 населения

вгод, смертность достигает 0,61 случаев на 100 000 населения в год [1].

Вотличие от других злокачественных лимфом, заболеваемость которыми растет вместе с возрастом, частота ЛХ имеет бимодальное распределение: первый пик встречаемости приходится на 15-35 лет жизни (больше половины пациентов), второй возрастной пик выпадает на возраст старше 60 лет. Процентное соотношение пациентов старше 60 лет с ЛХ варьирует от 11% до 35% [2].

Этиология данного заболевания неизвестна. Факторы риска, ассоциированные с ЛХ, включают в себя генетическую предрасположенность, аутоиммунные заболевания, вирусные инфекции (в частности вирус Эпштейна-Барр) и состояние иммуносупрессии.

ЛХ отличается от неходжкинских лимфом наличием патогномоничных многоядерных клеток Рид-Штернберга и одноядерных клеток Ходжкина

вреактивном клеточном окружении. Важной особенностью ЛХ также является то, что опухолевые клетки составляют лишь 0,1-10% всего клеточного инфильтрата. Согласно Классификации опухолей гемопоэтической и лимфоидной тканей ВОЗ 2017 г. выделяют 2 типа ЛХ: классическую ЛХ (95%) и нодулярную ЛХ с лимфоидным преобладанием (5%). К классической ЛХ относят следующие гистологические варианты: вариант с нодулярным склерозом (70%), смешанно-клеточный вариант (25%), классический вариант с большим количеством лимфоцитов (5%) и более редкий вариант с лимфоидным истощением (менее 1%). Среди классической ЛХ вариант с нодулярным склерозом чаще встречается у молодых пациентов, в то время как смешанно-клеточный вариант более характерен для пациентов старшей возрастной группы.

54

На ранних стадиях у большинства пациентов ЛХ протекает в виде бессимптомного увеличения лимфатических узлов. Чаще всего поражаются шейные и надключичные (60-70%), передние медиастинальные (50-60%), подмышечные (30-35%), реже — паховые (8-15%) лимфоузлы. Примерно у трети пациентов присутствуют симптомы интоксикации, получившие название В-симптомов (лихорадка выше 38˚С в течение, как минимум, трех дней без признаков воспаления, ночные профузные поты, похудание на 10% от массы тела за последние полгода), наличие которых чаще ассоциировано с 3-4 стадией заболевания. При распространенных стадиях имеется поражение экстралимфатических органов: наиболее часто селезенки, легких, печени и костного мозга. У пациентов с массивным поражением средостения могут возникать боль в груди, кашель, одышка, симптомы сдавления верхней полой вены. Также при ЛХ некоторые пациенты предъявляют жалобы на выраженный кожный зуд и болезненность лимфатических узлов после приема алкоголя.

При ЛХ имеются нарушения Т-клеточного звена иммунитета, что повышает восприимчивость к бактериальным, грибковым и вирусным инфекциям. Инфекции чаще возникают у пациентов с распространенными стадиями заболевания, массивным поражением средостения и симптомами интоксикации. Около 10% пациентов с ЛХ умирают от инфекционных осложнений.

Для оценки состояния пациента, наличия сопутствующих заболеваний рекомендуется выполнить развернутый клинический анализ крови, биохимический анализ крови, исследования на гепатиты В, С и ВИЧ-ин- фекцию. В анализах периферической крови специфических изменений при ЛХ не существует. У части пациентов отмечается ускорение СОЭ, иногда наблюдается тенденция к нейтрофильному лейкоцитозу и лимфоцитопении. Наличие тромбоцитоза может указывать на поражение костного мозга.

Для определения стадии заболевания и уточнения наличия, размеров и распространенности опухолевых очагов рекомендовано проведение КТ шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза (с контрастированием). Также рекомендуется при наличии возможности выполнить позитронную эмиссионную томографию всего тела с туморотропными радиофармпрепаратами для более точного стадирования заболевания.

Диагноз ЛХ устанавливается на основании морфологического исследования биопсийного материала с помощью гистологических и иммуногистохимических методов исследования. Важно отметить, что необходимо выполнять именно эксцизионную биопсию, так как данные, полученные при проведении аспирационной и CORE-биопсии, являются

55

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

неспецифичными и недостаточно информативными в связи с невозможностью оценки архитектоники образования, деформации ткани, искажения цитоморфологии клеток, малым объемом материала, а немногочисленные диагностически значимые опухолевые клетки могут и вовсе отсутствовать в биоптате. После гистологического исследования материал обязательно передают на иммуногистохимический анализ, с помощью которого оценивается молекулярный подтип опухоли, определяется скорость роста опухолевых клеток, чувствительность опухоли

квыбранному лечению, прогноз течения заболевания.

Влечении ЛХ используется полихимио-, таргетная и лучевая терапия. Эффективность современных программ лечения позволяет определить ЛХ как высококурабельное заболевание. На ранних стадиях излечиваются около 85-90% пациентов, на распространенных стадиях — 75-80%.

ЛХ в старшей возрастной группе имеет ряд особенностей (схема 1).

Схема 1. Особенности лимфомы Ходжкина в старшей возрастной группе

Особенности лимфомы Ходжкина у пациентов старше 60 лет

У пациентов старше 60 лет данное заболевание чаще встречается среди лиц мужского пола, в то время как в молодом возрасте преобладают женщины. Также в клинической картине у лиц старшей возрастной группы существенно чаще отмечается наличие В-симптомов, распространенная стадия заболевания с поражением поддиафрагмальных лимфоузлов, более агрессивное течение и высокий индекс коморбидности. Достаточно часто пациенты старше 60 лет имеют связь ЛХ с вирусом Эпштейна-Барр (до 50% случаев) и определенный гистологический тип (смешанно-клеточный вариант классической ЛХ — 31-50% случаев) [3].

Пятилетняя выживаемость пациентов в возрасте старше 60 лет с ЛХ составляет около 60%, что значительно ниже по сравнению с пациентами более молодого возраста. Неудовлетворительный прогноз связан с наличием коморбидных заболеваний, сниженной переносимостью

56

стандартных методов лечения и более высокой токсичностью лекарственных препаратов в пожилом возрасте.

Таким образом, ЛХ у пациентов старшей возрастной группы имеет ряд специфических особенностей, что необходимо учитывать в диагностической и лечебной тактике.

Приводим описание клинического случая впервые диагностированной ЛХ у пациентки старческого возраста.

Клинический случай

Пациентка А., 79 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на одышку, кашель с трудноотделяемой мокротой, общую слабость, лихорадку до 38°С с предварительным диагнозом внебольничной пневмонии.

Со слов пациентки, больна в течение 10 дней, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. Амбулаторно проводимая терапия (джозамицин, амброксол, пробиотики) — без эффекта. Пациентка госпитализирована.

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 стадии, контролируемая АГ, риск ССО 3 (высокий). Хронический пиелонефрит, ремиссия.

Состояние при поступлении тяжелое. Температура тела 37,5°С. Телосложение нормостеническое (ИМТ 25,65 кг/м2). Кожные покровы обычной окраски и влажности. Надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы увеличены до 1,5 см, чувствительные при пальпации. В легких аускультативно дыхание жесткое, сухие, рассеянные хрипы по всем полям легких при спокойном дыхании. ЧДД 21-22 в 1 минуту. Сатурация 89% на атмосферном воздухе. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 90 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень выступает на 3 см из-под реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания: отрицательный с обеих сторон. Стул и диурез в норме.

Результаты лабораторных исследований

Общий анализ крови: гемоглобин 129 г/л, эритроциты 4,72 1012/л, тромбоциты 239 109/л, лейкоциты 6,96 109/л — лейкоцитарная формула без особенностей, СОЭ по Вестергену 45 мм/ч.

Общий анализ мочи — без патологических изменений.

В общем анализе мокроты лейкоциты 28-30 в п/з, альвеолярные макрофаги в небольшом количестве, флора смешанная, преобладают кокки, плоский эпителий в небольшом количестве.

Биохимический анализ крови: повышение С-реактивного белка (53,45 мг/л) и печеночных трансаминаз (АЛТ 70,3 Ед/л, АСТ 59,4 ЕД/л), остальные показатели — в пределах нормы.

57

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Результаты обследования на ВИЧ, RW, гепатиты В и С — отрицательные.

Данные инструментальных исследований

ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 95 уд/мин. Нормальное положение ЭОС. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка.

КТ органов грудной клетки: КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии. Очаговые изменения в обоих легких неясного генеза: преимущественно субплеврально выявляются плотные очаги размером от 3 мм до 7 мм. КТ-картина хронического бронхита. Средостение не расширено. Отмечаются уплотненные и увеличенные лимфоузлы: паратрахеальные — до 13 мм, бифуркационные — до 28 мм, подмышечные — до 20 мм с обеих сторон.

После подтверждения пневмонии назначена антибактериальная терапия эртапенемом, бронхолитиками, муколитиками, гипотензивными препаратами. Через 3 дня в связи с недостаточной эффективностью проводимого лечения (сохранение дыхательной недостаточности) к терапии добавлены второй антибиотик (левофлоксацин) и глюкокортикостероиды: будесонид (ингаляционно) и дексаметазон (в/в капельно). На третий день после коррекции терапии у пациентки развилась анафилактическая реакция на левофлоксацин, в связи с чем данный препарат был отменен, остальная терапия продолжалась.

С учетом выявленной лимфаденопатии проведено углубленное обследование. УЗИ подмышечных лимфатических узлов: отмечается увеличение размеров лимфоузлов слева до 33×13 мм, справа до 28×18 мм. У части лимфоузлов дифференцировка сохранена, часть лимфоузлов гипоэхогенная, без дифференцировки.

КТ органов брюшной полости с контрастированием: в забрюшинной клетчатке парааортально и по ходу подвздошных сосудов отмечаются множественные увеличенные лимфоузлы, частично сливающиеся в конгломераты, размерами до 19×25 мм. Печень увеличена в размерах до 21×10×21 см. Селезенка не увеличена, паренхима гомогенная, контуры ровные, четкие. Кисты почек. Паховая лимфаденопатия: справа паховые лимфоузлы увеличены до 32×17 мм, слева — до 18×10 мм.

Онкомаркеры АФП, РЭА, CA-125, CA 15-3, CA 19-9 — в пределах референсных значений.

По рекомендациям онколога выполнена эксцизионная биопсия правого надключичного лимфоузла. Результаты морфологического исследования: в контрольных срезах фрагменты MALT-ткани, клеточный состав которой сложно дифференцировать между реактивной гиперплазией и лимфомой. Иммуногистохимическое заключение: морфологическая картина и иммунофенотип соответствует классической ЛХ (классический вариант с большим количеством лимфоцитов), CD20-по-

58

зитивной, обнаружен геном вируса Эпштейна-Барр. Таким образом, результаты иммуногистохимического анализа позволили верифицировать диагноз ЛХ и определить ее гистологический вариант.

К 11 дню пребывания в стационаре самочувствие пациентки существенно улучшилось, регрессировали симптомы пневмонии: уменьшились одышка, слабость, кашель, температура тела была стойко нормальной, сатурация увеличилась до 98% на атмосферном воздухе, в легких сохранялось небольшое количество сухих хрипов. Положительная динамика наблюдалась и по лабораторным показателям: отмечено снижение СОЭ до 34 мм/час, С-реактивного белка до 7,2 мг/л, нормализовались печеночные трансаминазы. Пациентка выписана из терапевтического отделения стационара и направлена к онкогематологу с подтвержденным диагнозом классической ЛХ.

Заключение

Особенностью данного клинического наблюдения является «случайное» выявление ЛХ у пациентки старческого возраста, госпитализированной с пневмонией. Несмотря на распространенную стадию заболевания с поражением как над-, так и поддиафрагмальных лимфоузлов, клинических проявлений и характерных В-симптомов не отмечалось. Следует отметить, что развитие пневмонии — нередкое осложнение у пациентов с ЛХ, особенно на распространенных стадиях заболевания, причем нередко в связи с имеющимися нарушениями иммунитета такие пневмонии имеют тяжелое течение. У данной пациентки на фоне пневмонии отмечалось развитие выраженной дыхательной недостаточности и резистентность к проводимой антибиотикотерапии. Специфика течения пневмонии и наличие распространенной лимфаденопатии нацеливали на детальное обследование пациентки, что в итоге позволило выявить лимфопролиферативное заболевание и верифицировать диагноз классической ЛХ после проведения эксцизионной биопсии с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием опухолевого материала.

Литература

1.Клинические рекомендации «Лимфома Ходжкина», 2020 г. Министерство здравоохранения Российской Федерации

2.Sykorova A., Mocikova H., Lukasova M. et all. Czech Hodgkin’s Lymphoma StudyGroup.OutcomeofelderlypatientswithclassicalHodgkin'slymphoma. Leukemia Research. 2020; 90, 106311. DOI: 10.1016/j.leukres.2020.106311

3.Yildiz J., Ulu B.U., Yiğenoğlu T.N.et all. Is classical Hodgkin lymphoma a different disease in the elderly? A single-center retrospective cohort study. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2021; 25 (10): 3655-3660. DOI: 10.26355/eurrev_202105_25931

59

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/