3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

В нормальных условиях, когда они отходят непосредственно из щеле­ вого ствола правой легочной артерии, они находятся над венозной пло­ скостью (рис. 137).

Однако, если передняя щелевая артерия имеет общий ствол с ар­ терией средней доли, а задняя щелевая артерия имеет общий ствол с верхушечной артерией нижней доли, тогда верхний щелевой венозный ствол проходит над ними, что облегчает обнажение и перевязку щелевых артерии верхней доли.

Задний средостенный путь дает возможность выделять и ушивать верхний долевой бронх. Для этого перерезывается перегиб задней медиастинальной плевры и выделяются главный бронх и его ветви бифур­ кации: верхний долевой бронх и промежуточный бронх (рис. 138). Предназначенный средней доле бронх не виден с этой точки падения, так как он зарождается на передней и медиальной стороне промежуточ­ ного бронха.

Для выявления задней стенки верхнего долевого бронха, верхняя доля подтягивается вперед. Производя, при помощи тампонатора, отслойку легочной паренхимы вплоть до места происхождения сегментарных бронхов, обнаруживаются верхний и нижний края долевого бронха. На обнаженной по этому пути бифуркации правого главного бронха иногда отмечается слабый отпечаток гиперпигментации, обусловли­ ваемый верхней междолевой ганглионарной группой. Когда этот отпечаток существует, он обозначает границу между промежуточным бронхом и нижним краем верхнего долевого бронха. Задний медиастинальный операционный момент, обычно, является последним при резекции правой верхней доли.

Если выделение сосудов — затруднительно и опасно по переднему медиастинальному пути из-за существования патологических измене­ ний околососудистых футляров, резекцию верхней доли можно начинать бронхиальным операционным моментом, при котором разрез бронха облегчает выполнение выделения сосудов. Однако, тактику резекции с первичным доступом к бронху следует избегать всякий раз, когда это возможно, ввиду того, что она требует включения септического опера­ ционного момента во время операции (пересечение бронха). Если горизон­ тальная щель частично или полностью отсутствует, чтобы не скомпромети­ ровать венозный дренаж околощелевых легочных территорий, принадле­ жащих средней доле, следует перевязать не всю верхнюю ветвь верхней легочной вены, а только те притоки, через которые протекает кровь исключительно из верхней доли: средостенный венозный ствол и цен­ тральный венозный ствол, когда он существует. Передний междолевой венозный ствол следует оставить примыкающим к щелевой стороне сред­ ней доли, а задний междолевой венозный ствол — к щелевой стороне апикального сегмента нижней доли. Практически, междолевое расслое­

средней доли обеспечивается полностью. Мы называем это вмешательство резекцией лобелонового типа правой верхней доли.

СРЕДНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОЙ СРЕДНЕЙ ДОЛИ

Корень средней доли образуют: средний долевой бронх, средняя доле­ вая артерия и нижняя ветвь верхней легочной вены. Он расположен в сагиттальном направлении следующим образом: его верхняя часть занята артерией, под нею находится средний долевой бронх, а под ним — вена, а именно — нижняя ветвь правой верхней легочной вены (рис. 139).

Бронх средней доли занимает центральную часть корня и происходит из передне-медиальной стороны промежуточного бронхиального ствола, либо на том же уровне, как и верхушечный бронх нижней доли, либо выше или ниже последнего. Начиная с места его происхождения, бронх средней доли описывает двойной изгиб: задне-боковой, окружающий нижний отрезок щелевого артериального ствола, и верхний, обусловли­ ваемый верхним отрезком щелевого артериального ствола.fc

Средняя долевая артерия проходит вдоль верхней стороны бронха. Она отходит из передней стороны средостенно-щелевого артериального ствола, из точки, находящейся латерально по отношению к верхней ветви верхней легочной вены. От места ее происхождения, на протяжении около 0,5 — 1 см, ее траектория остается в тесном соприкосновении со стенкой щелевого артериального ствола. Поэтому, ее выделение на этом уровне следует производить осторожно, для того чтобы не повредить расположенную ниже артериальную плоскость.

Средняя долевая артерия не всегда полностью обеспечивает оро­ шение средней доли. В эту последнюю может входить и добавочная ветвь из нижнего отрезка щелевого артериального ствола, называемая латераль­ ной (наружной) артерией средней доли. Она полностью или лишь частично орошает боковой сегмент средней доли (рис. 140).

Могут наблюдаться и случаи, когда орошение средней доли обес­ печивается тремя артериальными ветвями: верхней, латеральной (или наружной) и нижней.

Вена средней доли является нижней ветвью правой верхней легоч­ ной вены. Ее ствол образуют две ветви: медиальная средостенная вена, которая дренирует медиальный сегмент доли, и нижняя щелевая вена, происходящяя из слияния нижней латеральной междолевой вены с меж­ дула теро-медиальной веной (рис. 141).

Нормально, вена средней доли вливается в верхнюю легочную вену. В случае нетипичного расположения, вена средней доли или только одна из ее приточных ветвей, может вливаться иногда прямо в левое пред­ сердие, а в других случаях — в нижнюю легочную вену или в верхний щелевой венозный ствол.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Выделение элементов корня средней доли — не всегда легко, в особен­ ности потому, что патологические процессы в средней доле обычно нагноительные и повторно переобразованные вызывают инфиль-

между ними, рекомендуется во время рассечения отклонить среднюю легочную долю вверх и медиально. Благодаря этому приему, угол между средней долевой артерией и щелевым артериальным стволом расширяется достаточно, позволяя произвести выделение и перевязку артерии сред­ ней доли.

Почти в одной трети случаев, средняя долевая артерия — не един­ ственная, а существуют две артерии, предназначенные средней доле: верхняя артерия средней доли и латеральная (наружная)-артерия средней доли. Для их хирургической обработки верхний щелевой операционный момент дополняется нижним щелевым операционным моментом.

Нижний щелевой путь доступа дает возможность рассекать в плос­ кости косой щели правую бронхо-сосудистую зону (area bronchooascularis dexira), выявляя, наряду со средней долевой артерией и возможно существующую латеральную (наружную) артерию или нижнюю артерию средней доли. После надреза перегиба щелевой плевры удаляются лим­ фатические узлы, спаянные с передней стороной легочной артерии, а артериальные щелевые ветви, предназначенные средней доле, выделяются и пересекаются между двумя лигатурами. После окончания сосудистого операционного момента, по тому же пути обрабатывается и средний до­ левой бронх (рис. 144).

Резекция средней доли обычно выполняется по щелевому пути, комбинированному с передним средостенным, что позволяет подступить со всех сторон к элементам бронхо-сосудистого корня, причем строго щелевой или строго средостенный пути доступа остаются предназна ченными для вынужденных показаний.

ПРАВАЯ НИЖНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОЙ НИЖНЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ДОЛИ

Правая нижняя доля имеет, в целом, форму пирамиды, у которой раз­ личаются: верхушка, основание (соответствующее диафрагмальной сто­ роне легкого) и четыре стороны (щелевая, реберная, средостенная и поз- воночно-средостенная) (рис. 145).

ветствующую верхушечному сегменту нижней доли; нижний лобелон (solum), соответствующий базальной пирамиде и образованный слия­ нием четырех сегментов: медиального базального (околосердечного),

его щелевая сторона, в которой отмечаются две части: верхняя — вхо­ дящая в соотношение с задним сегментом правой верхней доли, от кото­ рой она отделяется задним междолевым венозным стволом, и нижняя — соответствующая средней доле, от которой она отделяется нижним щеле-

бронхом и, одновременно с этим, и ниже и позади околосердечного сег­ ментарного бронха (ретрооколосердечное венозное слияние). Таким обра­ зом, базальный бронх охвачен, как вилами, ветвями нижней легочной вены, совместно с которыми принимает участие в образовании правого межвенозного пространства (area intervenosum).

Расположенно у слияния легочных вен, межвенозное пространство ограничивается: сверху — верхней легочной веной, а также и средним долевым бронхом; снизу — корнем медиального базального сегмента; сбоку — артериальным стволом базальной пирамиды; медиально — пери­ кардом и нижней ветвью нижней легочной вены (рис. 149).

Верхняя ветвь нижней легочной вены, вместе с нижним долевым бронхом (когда он существует) или с базальным бронхом, лежащим на заднем перегибе средостенной плевры, образуют дно этого пространства в то время как спереди оно покрывается передней легочной долькой и передним перегибом средостенной плевры.

Межвенозное пространство сообщается в глубине, воронкой (infundibulum), иногда довольно широкой, расположенной позади вер­ ней легочной вены. Передннюю стенку воронки образует задняя

ответствует месту происхождения нижнего долевого бронха, а ниже — месту происхождения медиального базального сегментарного бронха; медиальная стенка ограничена перикардом у слияния легочных вен, на месте, где они впадают в левое предсердие. Таким образом эта воронка является связывающим элементом, настоящим туннелем, соединяющим межвенозное пространство с правой боковой средостенной ямкой.

Благодаря этому особому анатомическому расположению, нижняя междолевая ганглионарная группа, занимающая полость воронки, обла­ дает широкой возможностью входить в соотношение, с одной стороны,

справой передне-нижней щелевой ганглионарной группой, а с другой —

сподбронхиальной ганглионарной цепочкой, и выше — с межтрахеобронхиальной цепочкой. Если нижняя междолевая ганглионарная группа приобретает очень большие размеры, она может являться препятствием для выделения и наложения лигатур на сосудистые элементы, в особен­ ности, в случае, когда ганглии — кальцифицированы или поражены злокачественным процессом.

Мы настаиваем на значении межвенозного пространства как само­ стоятельной топографической единицы, так как, пользуясь ее анатоми­ ческими координатами, распознаются легче бронхо-сосудистые элементы из этой области при их выделении во время общих или частичных резекций правой нижней доли.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Обнажение элементов корня правой нижней доли может выполняться по двум главным путям доступа: по щелевому и по заднему средостенному; передний средостенный путь может быть использован в качестве вспо­ могательного пути.

Щелевой путь осуществляется в плоскости, соответствующей косой щели. После надсечения перегиба висцеральной плевры, в глубине этой плоскости открывается доступ к гилюсной полости, что позволяет об­ наруживать элементы правой бронхо-сосудистой зоны. В случае сра­ щения щелевой плоскости, прибегают к отделению долей: для выделения заднего отдела косой щели, необходимо выявить промежуток, отмечен­ ный задним междолевым венозным стволом и местом происхождения верх­ ней щелевой вены; в отношении переднего отдела косой щели, следует найти плоскость расслоения, отмеченную наличием нижнего щелевого венозного ствола.

Выделению и обработке элементов корня на этом уровне может мешать существование лимфатических узлов, в особенности, когда они гипертрофированы, кальцифицированы или спаянны со стенкой окружаю­ щих бронхо-сосудистых элементов (рис. 150).

Препаровка артерии, предназначенной нижней доле, состоит в выде­ лении нижнего отрезка щелевого артериального ствола и его разветвле­ ний. Следовательно, начиная с ее задней стенки, выявляется верхушечная артерия нижней доли и задняя щелевая артерия верхней доли, которые иногда могут образовать общий ствол. Иной раз, верхушечная артерия нижней доли может быть двойной: верхняя верхушечная артерия и ниж­ няя верхушечная артерия. Важно установить уровень, на котором от­ ходит верхушечная артерия нижней доли, по отношению к артерии средней доли. Если место происхождения верхушечной артерии находится ниже места отхождения артерии средней доли, тогда артерия нижней доли имеет вид единого ствола, позволяющего наложить лишь одну лигатуру. Наоборот, если верхушечная артерия отходит на том же уровне, или даже выше места происхождения средней долевой артерии, на верхушечную и на базальную артерии нижней доли следует накладывать отдельные лигатуры (рис. 151).

Препаровка переднего отдела щелевого артериального ствола дает возможность выявить боковую (наружную) артерию средней доли, а несколько ниже — место происхождения сегментарных артерий, пред­ назначенных базальной пирамиде. Выделение этих ветвей не представ­ ляет затруднений, так как на этом уровне они покрыты только щелевым перегибом висцеральной плевры. Однако, их хирургическая обработка требует осторожности как из-за возможности существования анатоми­ ческих вариантов или аномалий боковой (наружной) артерии средней доли, так и, в особенности, из-за существования риска разрыва сосудов, благодаря наличию околоартериального и околобронхиального процесса склероза, образовавшегося вокруг соседних лимфатических узлов.

Передне-нижний средостенный путь доступа может быть исполь­ зован в качестве вспомогательного пути, благодаря преимуществу выяв­ ления существенных соотношений нижней легочной вены. Для этого, основание нижней доли отделяется от диафрагма льного купола и сильно подтягивается вверх и наружу, прием при помощи которого натяги­ вают правую легочную связку, способствуя ее перевязку и пересечение. Затем производится отслойка перегиба средостенной плевры как с пе­ редней, так и с задней сторон корня легкого. Выявляется межвенозное пространство, в глубине которого, сей час-же под раздвоением промежу­ точного бронха, на среднем долевом бронхе и на база льном бронхе, обна-

руживается нижняя междолевая ганглионарная группа. После ее удаления выявляются: вверху — место происхождения среднего долевого /бронха и нижний щелевой венозный ствол; сбоку — нижний щелевой артериаль­ ный ствол; медиально — слияние легочных вен и перикард, внизу — верхний край медиального базального сегмента.

Медиально по отношению к щелевому артериальному стволу наблю­ дается нижний долевой бронх или только бронхиальный ствол базальной пирамиды, которым мы пользуемся как ориентиром для идентификации венозной вилы нижней легочной вены.

В некоторых случаях верхняя ветвь нижней легочной вены вли­ вается прямо в левое предсердие или сливается с нижней ветвью в непо­ средственной близости к перикарду. В этих условиях, имея в виду, что пространство между этими ветвями является более широким, может случиться, что во время выделения конец рассекающего пинцета, вместо того, чтобы окружить общий ствол нижней легочной вены, выделяет только ее нижнюю ветвь, оставляя таким образом, неперевязанной ее верхнюю ветвь. Поэтому следует всегда проверять анатомическое поло­ жение ее верхней ветви по заднему средостенному пути.

Задний средостенный путь доступа дает возможность непосред­ ственно приступить к нижней легочной вене, в особенности, к ее верхней ветви и к нижнему долевому бронху. Для этого нижняя доля отгибается и сильно подтягивается вперед, выявляя заднюю сторону корня легкого.

ствол очень короткий. Лигатуру нижней легочной вены не следует на­ кладывать в непосредственной близости к перикарду, так как узел рискует соскользнуть со своего места из-за пульсаций сердца.

Ушивание и пересечение правого нижнего долевого бронха является последним операционным моментом после выделения этого бронха по комбинированому пути: заднему средостенному и щелевому. Уровень, на котором производится пересечение бронха — различный, в зависимости от места происхождения верхушечного сегментарного бронха нижней доли и среднего долевого бронха (рис. 153). Механическое ушивание нижнего долевого бронха выполняется по заднему средостенному пути, но место наложения шва следует выявить по щелевому пути.

Когда верхушечный сегментарный бронх нижней доли отходит достаточно далеко и ниже среднего долевого бронха, ствол нижнего до­ левого бронха — достаточно длинный для наложения лишь одного шва. Однако, если место происхождения верхушечного сегментарного бронха нижней доли располагается над средним долевым бронхом, бронхиальный операционный момент нижней лобэктомии требует наложения двух отдель­ ных швов: одного — на верхушечный сегментарный бронх нижней доли и другого — на бронхиальный ствол базальной пирамиды.

Когда верхушечный сегментарный бронх нижней доли отходит на том же уровне, как и средний долевой бронх, производится косое пересе­ чение, обеспечивающее анатомическую и функциональную целостность

среднего долевого бронха, и строго заинтересовывая только место про­ исхождения верхушечного сегментарного бронха нижней доли и ствол базальной пирамиды. После наложения швов проверяется правильность вентиляции средней доли.

БИЛОБЭКТОМИЙ

Билобэктомий являются специфическими для правого легкого опера­ циями и состоят из сочетании резекции средней доли с резекцией верхней или нижней доли. В зависимости от доли, с которой сочетается средняя лобэктомия, вмешательство носит название средне-верхней или средненижней билобэктомий, которые так же правильно называть верхней билобэктомией и нижней билобэктомией.

Довольно редко показанные при бронхо-легочных нагноениях и исключительно редко показанные при легочном туберкулезе, билобэкто­ мий производятся в настоящее время, главным образом, при бронхолегочном раке, когда они стремятся согласовать цель онкологической радикальности с функциональной экономичностью, в особенности у больных, у которых невозможно произвести пневмонэктомию.

Имея в виду то, что топографическое изучение элементов долевых корней с правой стороны уже было изложено по поводу каждой из лоб­ эктомий в отдельности, в дальнейшем мы изложим только хирургическую методику билобэктомий.

ВЕРХНЯЯ БИЛОБЭКТОМИЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Средне-верхняя билобэктомия состоит в выполнении резекции верхней и средней правых долей. Фактически, это вмешательство суммирует резекцию двух легочных территорий с их отдельными бронхо-артериаль- ными корнями и перевязку только одного венозного ствола, общего для обеих долей, то есть — верхней легочной вены. Чаще всего резекция осуществляется в условиях, при которых обе легочные доли, претер­ певшие глубокие изменения, обусловленные одним и тем же патологи­ ческим процессом, тесно спаянны, с упразднением плоскости горизонталь­ ной щели. Хирургический доступ к элементам, образующим бронхо-со- судистые корни соответствующих долей, осуществляется исключительно по средостенным путям: задний средостенный путь и передний средостенный путь в сочетании с верхним.

Операцию начинают надрезом и отслойкой средостенной плевры на всем протяжении легочного корня, как с его передней стороны, так и с задне-верхнел, что дает возможность произвести инвентаризацию поражений и оценить возможность доступа к бронхо-сосудистым эле­ ментам. Доступ к корню предпочтительно начать по переднему ере-

достенному пути, выделяя и накладывая лигатуры на верхнюю легочную вену и на ее приточные стволы. Это позволяет, с одной стороны, лучше выявить ветви бифуркации правой легочной артерии: средостенную ар­ терию и средостенно-щелевой ствол, а с другой — обнажить элементы корня средней доли. В следующем операционном моменте выполняется пересечение и ушивание верхнего долевого бронха по заднему средостенному пути. Затем, периферический конец бронха натягивается вниз и медиально, что способствует наложить лигатуру на средостенную артерию и обнаружить — в глубине горизонтальной щели — щелевые артериальные ветви, предназначенные верхней доле: заднюю и перед­ нюю щелевые артерии. Продолжая рассечение сосудов по этому пути, выявляются: единая артерия средней доли или верхняя средняя и боковая средняя долевые артерии, в случае анатомического располбжения с двумя средне-долевыми артериями.

Последний операционный этап состоит в пересечении среднего долевого бронха и в удалении целиком средней и верхней доли в плоскости расслоения большой щели.

НИЖНЯЯ БИЛОБЭКТОМИЯ

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Хирургическая методика выполнения средне-нижней билобэктомии состо­ ит в следующем:

—высоко произведенное пересечение промежуточного бронха, до или после наложения лигатуры на артерию, в зависимости от состоя­ ния щели;

—наложение лигатуры на щелевой артериальный ствол;

—наложение лигатур на нижнюю легочную вену и на нижнюю ветвь верхней легочной вены.

Несмотря на то, что анатомически не существует общего корня для обеих легочных долей, в подлинном смысле этого слова все-же сущест­ вует общий бронх (промежуточный), а иногда даже и общий артериальный ствол (щелевой артериальный ствол). В отношении вен положение иное ввиду того, что верхняя легочная вена дренирует одновременно и среднюю и верхнюю доли, в то время как нижняя доля дренируется исключительно нижней легочной веной.

Для их хирургического доступа можно пользоваться несколькими путями: щелевым, задним средостенным и передним средостенным.

Выборочный метод выполнения нижней билобэктомии при наличии свободной или расслаиваемой щелевой плоскости, состоит в выделении щелевого артериального ствола по щелевому пути, до выполнения ве­ нозного операционного момента и без предварительного пересечения промежуточного бронха.

Вмешательство начинается выявлением верхнего междолевого про­ странства, расположенного между верхней Долей, с одной стороны, и