3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

РАСШИРЕННАЯ ПНЕВМОНЭКТОМИЯ

Показания к расширенным пневмонэктомиям представлены поражением злокачественным процессом всех внутригрудных ганглионарных цепочек. При этих пневмонэктомиях имеются меньше в виду крупные размеры аденопатий, которые являются, — когда они ограничиваются лишь некоторыми ганглионарными группами, — основой показаний к произ­ водству радикальной пневмонэктомий.

Расширенная пневмонэктомия представляет собой метод, пред­ назначенный для случаев с злокачественными аденопатиями, распростра­ ненными во всех ганглионарных группах.

В подобных условиях ее следует предпочитать методу радикальной пневмонэктомий, которая, ценой операции такой же широты, обеспечи­ вает в меньшей мере онкологическую радикальность и развертывается по менее управляемой техники, чем расширенная пневмонэктомия. Од­ нако последнюю нельзя рассматривать как принципиальную операцию при бронхолегочном раке по поводу онкологического аргумента удаления первых ганглионарных реле одновременно с больным органом.

Индивидуализация показаний к расширенной пневмонэктомий, по сравнению с показаниями к радикальной пневмонэктомий, разрешает спор, существующий между сторонниками каждого из этих методов и, до некоторой степени, путаницу в терминологии в связи с понятиями «радикализация» и «расширение» резекций по поводу бронхо легочного рака.

Стехнической точки зрения, расширенная пневмонэктомия состоит

впроизводстве управляемой внутригрудной лимфаденэктомии в соче­ тании с пневмонэктомией и с внутриперикардиальным доступом к легоч-

нымсосудам.

Вмешательство развертывается по хирургическому методу уста­ новленному Матеем 20 лет тому назад. Оно начинается выполнением со­ судистого операционного момента пневмонэктомий по переднему внутриперикардиальному пути. Пересечение и ушивание бронхов отклады­ вается до конца вмешательства и приступается к операционному моменту управляемой внутригрудной аденэктомии.

С правой стороны, после разреза дуги непарной вены между двумя лигатурами надсекается апикальная средостенная плевра на уровне перегиба в париетально-реберную плевру. Высоко перезываются диафрагмальный и блуждающий нервы, под местом происхождения правого возвратного нерва. Руководствуясь перерезанными нервами, которые играют роль держалок, начинается экстраплевральная отслойка средостенной плевры, вместе с прилегающей к ее глубоко расположенной стороне клеточно-лимфатической тканью средостения.

По мере продвижения отслойки, иссекаются при помощи техни­ ческих приемов, описанных по поводу правой радикальной пневмонэк­ томий, злокачественные аденопатий ганглионарных групп средостения: диафрагмально-кавальная ганглионарная группа (поверхностная), со­ стоящая из ганглиев, расположенных вдоль диафрагмального нерва и на боковом краю верхней полой вены; правая околотрахеальная ганглио­ нарная группа (глубокая), находящаяся в надгилюсной ямке Барети с

ретрокавальным расположением (рис. 126); предтрахео-бронхиальная ганглионарная группа из предтрахеального ложа и соответственно — предбронхиальные ганглии из межнепарно-кавального пространства. Та­ ким образом, на уровне верхнего этажа средостения обнажается верх­ няя полая вена, правый боковой край трахеи и пищевод (рис. 127).

Когда отслойка, доходит до корня легкого, продолжается обнажение заднего средостения и удаляются целиком все аденопатии задних и окологилюсных медиастинальных. цепочек: передней окологилюсной ган­ глионарной группы, из пространства между непарной и полой венами; задней окологилюсной ганглионарной группы с ретробронхиальными ганглиями; междиафрагмально-корневой и нижней окологилюсной ганглионарных групп (которые, после их отслоения от задней стенки пери­ карда, остаются спаянными с корнем легкого); ганглионарной группы, расположенной между непарной веной и пищеводом. Внутригрудная лимфаденэктомия заканчивается удалением межтрахео-бронхиальных (межбифуркационных) ганглиев из средней медиастинальной ямки, ко­ торые остаются связаными с нижним краем правого главного бронха.

Правая расширенная пневмонэктомия заканчивается в пересечении бронха и ушивании культи, затем в резекции заднего перикарда, что позволяет выделить и удалить операционный материал. Последний состоит из общей массы пороженного легкого и остальных резецированных структур: средостенная плевра со всеми иссеченными аденопатиямии с диафрагмальным и блуждающим нервами, объемистая опухоль межтрахеобронхиальной аденопатии, часть резецированного перикарда (рис. 128, 129).

Лева* расширенная пневмонэктомия производится по техническому методу, сходному с тем, который выполняется на правой стороне.

После проведения сосудистого операционного этапа левой пневмонэктомии по переднему внутриперикардиальному пути, выполняется операционный этап лимфаденэктомии. Он начинается апикальным на­ дрезом средостенной плевры и пересечением диафрагмального нерва, на высоком уровне; блуждающий же нерв перерезывается под местом выхода возвратного нерва, после того, как отслойка доходит до дуги аорты.

Экстра плевральная отслойка средостенной плевры с левой стороны, увлекает за собой, как и с правой стороны, все внутрисредостенные аде­ нопатии: предаорто-каротидную ганглионарную цепочку (поверхност­ ную) и левую латеротрахеальную цепочку из четырехугольного простран­ ства Буржери (подаортальные ганглии и ганглии возвратного нерва); затем — ганглии, принадлежащие верхне-задней окологилюсной группе (ретробронхиальные). За обнажением верхнего этажа средостения сле­ дует обнажение органов, находящихся в заднем средостении (аорта, пищевод) и вылущение ганглионарных цепочек: подбронхиальной, диа­ фрагма льно-корневой и нижней окологилюсной (которые после их от­ слойки от задней стенки перикарда, остаются спаянными с легочным корнем); межаорто-пищеводной ганглионарной цепочки (рис. 130). Опе­ рация заканчивается удалением ганглионарного межтрахео-бронхиаль- ного скопления, ушиванием и пересечением левого главного бронха; разрезом заднего перикарда и удалением операционного материала (рис. 131 и 132).

Как с правой так и с левой стороны, внутригрудная картина после удаления операционного материала — впечатляюща и не вызывает сом­ нений относительно радикальности произведенной резекции (рис. 129 и 131).

Действительно, ее результаты менее блестящи чем при применении других методов пневмонэктомии, так как они отягчаются вдвое большей пропорцией послеоперационных осложнений и смертности. Однако, сравнивание результатов расширенной пневмонэктомии с результатами обычной пневмонэктомии неправильно, так как стадии эволюции болезни, оправдывающие применение этих двух методов — различны. С этой точки зрения, гораздо разумнее сравнивать результаты расширенной пневмонэктомии с результатами, отмечаемыми у больных, не подвергнутых резекции, так как показания к расширенной пневмонэктомии находятся на крайнем пределе хирургического показания.

Для снижения риска, связанного с расширенной пневмонэктомией, могут быть полезными некоторые хирургические приемы и артефакты, способствующие благоприятное послеоперационное течение и снижение операционной смертности. Даже если некоторые из них кажутся не­ значительными, их суммирование создает важный фактор ослабления хирургической агрессии, и накопленный опыт подтверждает тенденцию к гомогенизации результатов расширенной пневмонэктомии с результа­ тами других методов пневмонэктомии.

Так, например, можно отказаться от пересечения блуждающего нерва, если к этому не вынуждает поражение нерва злокачественным процессом, или даже и от внутриперикардиального доступа и от резекции части перикарда, если внеперикардиальная траектория легочных сосудов не поражена злокачественным процессом.

Предпочтительно производить отслойку средостенной плевры дигитально, помогая, в случае необходимости, отделением с помощью тупыми ножницами или перерезкой фиброзных тяжей, препятствующих прод­ вижению отслойки. Таким образом, в большой мере щадятся васкуляризация и соединительная ткань в окружности органов средостения. Не рекомендуется прибегать к приемам экстраплевральной отслойки при помощи марлевого тупфера из-за риска скелетизации и повреждения кровоснабжения пищевода и трахеи, торможения рубцевания брон­ хиальной культи и появления осложнений.

У нас имеются оговорки в отношении применения методов радикаль­ ной или расширенной резекции при наличии гигантских аденопатий, которые, спаиваясь в общую массу с легочной опухолью, полностью занимают все средостение. Они могут быть предметом блестящих с техни­ ческой точки зредния операций, но с обманчивыми результатами, так как их онкологическая радикальность всегда несовершенна. В этих усло­ виях предпочтительно применять паллиативную резекцию легкого или даже остановиться вовремя, еще до выполнения приемов, обязывающих закончить вмешательство, например, до наложения лигатур на вены.

Мы еще более сдержаны в отношении сочетания метода расширенной пневмонэктомии с операциями сосудистой пластики, с применением протезов („patch") на стенки верхней полой вены или аорты (Sisler,

в сочетании с операцией резекции-анастомоза бронхов или даже с широ­ кими удалениями реберной стенки или части диафрагмы. Некоторые из этих вмешательств, рекомендуемых иногда для радикализации частич­ ных резекций или даже обычной пневмонэктомии, переходят за разумные пределы переносимой операции при их сочетании с расши­ ренной пневмонэктомией. Впрочем, их паллиативный характер позволяет нам с самого начала удовольствоваться лишь ограниченной паллиативной резекцией. Что касается сосудистой пластики, она переходит за пределы хирургических показаний при бронхолегочном раке, так как вторжение процесса в аорту или в верхнюю полую вену происходит лишь в весьма поздних стадиях болезни, когда хирургический момент уже давно опере­ жен. Настойчивость в безграничном расширении резектабельности бронхолегочного рака заслуживает критики, точно так же, как и консервативный подход к вопросу при начальных формах болезни. Эта настойчивость рискует дискредитировать хирургический метод, который является глав­ ной лечебной и единственно-эффективной возможностью в современной стадии знаний о раке и его лечении.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА ВЫПОЛНЕНИЯ ЛОБЭКТОМИЙ И БИЛОБЭКТОМИЙ

ПРАВАЯ ВЕРХНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ ПРАВОГО ЛЕГКОГО

Корень верхней правой легочной доли является частью плеврального отрезка корня легкого и занимает его верхнюю сторону. Он состоит из верхнего долевого бронха, средостенной (медиастенальной) артерии и верхней ветви верхней легочной вены. Глядя сверху вниз, первым встре­ ченным элементом является бронх, за которым следует артерия, а затем — вена. В передне-заднем направлении поверхностная плоскость корня занята веной, позади нее и выше находится артерия, а сзади нее — бронх (рис. 133).

В рамках корня правой верхней доли бронх имеет косовосходящую, почти горизонтальную траекторию, вена — косо-нисходящую, почти вер­ тикальную, а средостенная артерия располагается между ними и занимает промежуточное положение. Помимо постоянной средостенной артерии, верхняя правая доля может обладать и дополнительными артериальными ветвями, которые орошают ее щелевую сторону: задняя щелевая и перед­ няя щелевая артерии.

Обнажение элементов корня, предназначенного правой верхней, доле, производится по трем путям доступа: по переднему средостенному, по щелевому и по заднему средостенному.

Передний средостенный путь необходим, прежде всего, для выя­ вления треугольного пространства между полой веной, непарной веной и легким. Это пространство ограничивается: сверху — дугой непарной вены, медиально — верхней полой веной, снизу — стволом верхней легочной вены и сбоку — передним краем гилюса. Средостенная артерия пересекает это пространство по диагонали и отграничивает два простран­ ства, в сущности — две щели: верхнюю, межнепарно-артериальную, расположенную между дугой непарной вены и стволом средостенной артерии, которой соответствует в глубине место происхождения верхнего долевого бронха; нижнюю межартерио-венозную, ограниченную сверху нижним краем средостенной артерии, а снизу — верхней ветвью верхней легочной вены.

Me жарте рио-венозное пространство соответствует в глубине верхне­ му междолевому ложу, в котором располагается одноименная ганглионарная группа. Междолевое ложе ограничивается сверху — средостенной ар­ терией, снизх,— межсредостенно-щелевым артериальным стволом, меди­ ально — бифуркацией правой легочной артерии, а сбоку — верхним щелевым венозным стволом. Сзади, верхнее междолевое ложе покрыто задним перегибом медиастинальной плевры.

из них, который перевязывается, является верхняя ветвь верхней легоч­ ной вены; однако, обычно, первой перевязывается средостенная артерия. Для ее идентификации благоразумно обнажать главный ствол правой легочной артерии. Расширенная препаровка элементов корня верхней

Выделение средостенной артерии начинается расслоением простран­ ства между непарной веной и артерией, на уровне которого почти всегда находится ганглий непарной вены. Начиная от этого пространства, конец рассекающего пинцета проникает в межбронхо-артериальную щель для отделения глубоко лежащей стороны средостенной артерии от передней стороны верхнего долевого бронха. Затем, продолжается расслоение межартерио-венозного пространства снизу вверх для выделения нижней стороны артерии, избегая повреждения средостенно-щелевого артериаль­ ного ствола, находящегося под ней. Этот прием упрощается, если пред­ варительно была выделена и перерезана верхняя ветвь верхней легочной вены (рис. 134).

При выделении и перевязке верхней ветви верхней легочной вены следует иметь в виду обязательное сохранение нижней ветви, которая проводи! венозную кровь из средней доли. Если верхняя ветвь верхней легочной вены слишком короткая и не позволяет наложения лигатуры в условиях полной безопасности, можно произвести отдельную пере­ вязку ее исходных притоков (рис. 135).

Щелевой путь предоставляет возможность доступа к элементам корня верхней доли, находящимся в пределах плоскости горизонтальной щели. Для расширения междолевого поля верхняя доля подтяги­ вается вверх и медиально, а средняя и нижняя — вниз и вбок. В глу­ бине щелевой борозды, после надреза висцеральной междолевой плевры, появляется, верхний щелевой венозный ствол, прилегающей к нижней стороне верхней доли. Этот ствол продолжается в заднем направлении задним междолевым венозным стволом, а в переднем — передним междоле­ вым венозным стволом. В случае типичного расположения, в него вливают­ ся следующие притоки: снизу — вена гребешка средней доли, а сверху — центральный венозный ствол (рис. 136).

До наложения лигатуры на верхнюю ветвь верхней легочной вены, следует обязательно уточнить тип венозного кровообращения средней доли, так как от этого зависит, в большой мере, хирургическая тактика. Особенно внимательно надо оберегать верхний щелевой венозный ствол, если венозное кровообращение средней доли принадлежит преимущест­ венно верхнему щелевому типу (с вливанием нижней ветви верхней ле­ гочной вены в верхний щелевой венозный ствол).

Венозная плоскость скрывает артериальную плоскость, состоящую из щелевого артериального ствола, от которого отходят: задняя щелевая артерия, почти постоянная, и передняя щелевая артерия, непостоянная.