3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

s

медиального сегмента, вдоль борозды, называемой «бороздой легочной связки». На правой стороне прикрепление находится на передней сто­ роне этой борозды, а на левой — на ее задней стороне. Борозда легочной связки направлена косо вниз и назад; она продолжается вверх нижним полюсом гилюса нижней доли, где находится глубокая и очень выско­ бленная впадина, называемая «пазухой или синус нижней легочной вены». С другой стороны, борозда легочной связки продолжается вглуби нижней доли, междузадне-медиальной базальной плоскостью, где поверхностно находится междузадне-медиальная базальная вена, а глубоко — задняя междусубсегментарная базальная вена.

Прикрепление легочной связки находится позади траектории ме- диально-базальной вены средостения, которая сопровождает эту связку почти до гилюса, где сливается с задней междусубсегментарной базальной веной и образует задний базальный венозный ствол.

Легочная связка входит в соотношение, главным образом, с органами средостения, в особенности — с пищеводом, с непарной веной и с меж­ дунепарно-пищеводным синусом с правой стороны, а с левой — с межаор- тально-пищеводным синусом. Между двумя плевральными листками этой связки находится довольно тонкий слой соединительной ткани, располо­ женный вокруг содержащихся в этом месте сосудистых элементов: ар­ терий, вен, лимфатических узлов и сосудов. Артерии легочной связки исходят непосредственно из нисходящей аорты. Их перерезка во время хирургического вмешательства без предварительного наложения лига­ туры может вызвать кровотечение, которое иногда трудно остановить из-за ретракции центрального конца артерии. Легочная связка прикреп­ ляет основание легкого к перикарду и противостоит действию латеральных передвижений. Ее перерезка во время хирургического вмешательства позволяет, мобилизовать нижнюю долю и, таким образом, осуществить доступ к элементам корня легкого по нижнему медиастинальному пути.

Легочно-кавальная связка или парусовидная связка корня правого легкого (В. М. Сергеев) является фиброз ласти чес ким образованием, при­ крепляющим заднюю полуокрожность устья верхней полой вены к перед­ ней стенке правой легочной артерии. Это образование содержит в себе волокна, исходящие из фиброзного перикарда, который на этом уровне образует боковую стенку межаорто-кавального углубления.

Легочно-кавальная связка, треугольной формы, отграничивает в верхней части межаорто-кавального углубления внутриперикардиальную часть верхней полой вены, соответствующую поперечной пазухе Тейле, от ее внеперикардальной части. В его нижней части, боковая сторона этого углубления образована брыжейкой верхней полой вены, которая отделяет поперечный синус Тейле от ретрокавального заворота Аллисона.

Л и т е р а т у р а

5. BEJAN L., Sludiu anatomochirurgical al pediculului pulmonar, Teza de doctorat, Institutul de medicine, Timi$oara, 1961.

22.ГЕРАСИМОВА А.В., Хирургия, 1958, 9, 48.

23.HICA L., CRISTOLOVEANU D., CORNEA G., MAUKSCH M., LUCACIU V.,

45. NANU I., CORONDAN GH., BEJAN L., Morfol. norm, patol. (Buc), 1958, 2, 31.

46.NICULESCU V., PINEAU H., DELMAS A., Arch. Anat. pathol., 1972, 20, 4, 403.

47.NOVIANT Y., SILBERT D., CAPDEVILLE G., LANGLOYS J., Anest. Analg. Rean.,

ОБЩИЕ ЭЛЕМЕНТЫ ОПЕРАЦИОННОЙ ТАКТИКИ И ТЕХНИЧЕСКИХ МЕТОДОВ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ

Безусловно, что существенным операционным моментом при резекции легких является обработка бронхо-сосудистых пучков, что, в свою очередь, требует безукоризненного знания анатомии легких.

Глава, посвященная техническим методам резекций легких должна, следовательно, неизбежно в широком масштабе ссылаться на топогра­ фическую анатомию и на операционные приемы хирургической обработки бронхо-сосудистых пучков легких, легочных долей, лобелонов и сегментов.

В практике резекций легких до обработки бронхо-сосудистых пучков следует предпринять ряд операционных моментов, которые пред­ шествуют выполнению резекции, как таковой. Этими моментами явля­ ются: выбор пути доступа, наиболее подходящего для необходимой ре­ зекции, осуществление операционного момента по выделению легкого, внутриоперационное исследование и инвентаризация поражений, допол­ няющая данные предоперационных исследований, в целях принятия хирургического решения.

Иногда, при обстоятельствах, при которых в настоящее время про­ изводятся резекции легких, техническое осуществление этих опера­ ционных моментов намного труднее, чем выполнение операции, предназ­ наченной самому корню легкого. Например, далеко не в редких случаях пневмонэктомия, весьма трудоемкая и долго длящаяся из-за выделения легкого, заканчивается легко, всего за несколько минут, когда осущест­ вляется операционный момент по обработке бронхо-сосудистого пучка.

Иной раз именно этот операционный момент осуществляется с за­ труднением из-за существования воспалительных или рубцовых измене­ ний околососудистых футляров, часто наблюдающихся, в особенности, при бронхо-легочных нагноениях, а также из-за наличия спаек между легочными сосудами и стенками бронхов или околобронхиальными или околососудистыми ганглионарными группами, что затрудняет или де­ лает рискованным выделение сосудов из корня легкого. При подобных обстоятельствах, для избежания риска, связанного с препарированием сосудов, захваченных нерасслаивающимися сращениями некоторые про­ стые процедуры или применение какой-либо другой операционной так­ тики могут поразительно упрощать операцию.

Утверждение, подчеркивающее ценность хирургического опыта, не намерено минимализировать важность знания анатомии легких, ко­ торое остается основным для успешного выполнения операционного мо­ мента, направленного на корень легкого во время всех процедур резекции.

Из этих соображений, еще до описания этого операционного момента, мы приступаем к изложению ряда элементов хирургической тактики и техники, являющихся общими для всех видов резекций легких, а именно: выбор пути доступа, выделение легкого, внутриоперационная эксплорация и инвентаризация поражений, раздельная обработка сосудистых пучков, обработка бронхов.

Выбор пути доступа

В хирургии резекции легких этот вопрос в настощее время сводится к выбору одной из следующих двух возможностей: заднебоковая торакотомия или аксиллярная торакотомия.

В результате усовершенствования анестезиологических методов по предупреждению и лечению затопления бронхов, риск возникновения которого намного уменьшился, и благодаря эффективности предопе­ рационного лечения антибиотиками, стал возможным отказ от производ­ ства задних и передних торакотомии, к которым мы никогда не прибегали в течение последних 20 лет при выполнении резекции легких. Также, в связи с повышением эффективности лекарственного лечения и с выражен­ ным уменьшением показаний к производству резекций по поводу легоч­ ного туберкулеза, тем более не было показаний к производству одновре­ менных, двусторонних, частичных резекций легких, которые мы в прош­ лом выполняли путем двусторонней передней торакотомии с поперечной стернотомией.

Следовательно, единственными путями доступа, используемыми при производстве резекции легких, остаются задне-боковая и аксилляр­ ная торакотомии.

Главным качеством каждого пути доступа к грудной клетке должна являться возможность предоставить наилучшее хирургическое поле зрения

воперированной области. Как задне-боковая, так и аксиллярная тора­ котомия соответствуют этому требованию. Разница между ними состоит

втом, что задне-боковая трракотомия обеспечивает хорошее хирурги­ ческое поле зрения в отношении всей соответствующей половины грудной клетки, включительно и ее задних и нижних областей. Аксиллярная то­

ракотомия обеспечивает такое же ясное хирургическое поле зрения как и задне-боковая и даже лучшее, благодаря удалению лопатки из опера­ ционного поля, однако только в пределах верхней и передней области оперированного гемиторакса.

Из этих соображений аксиллярный путь доступа используется в практике резекций верхних долей, а также и в случае средней лобэктомии (с правой стороны), а для производства пневмонэктомий и нижних лобэктомий предпочитается задне-боковая торакотомия.

Как пневмонэктомий, так и нижние лобэктомий, могут при наличии свободной плевры осуществляться и при помощи аксиллярной тора­ котомии. Однако операции при наличии свободной плевры являются исключительно редкими,-при условиях современных показаний к резек­ циям легких, так как заболевания, оправдывающие эти вмешательства, обусловливают развитие широких сращений, поражение процессом грудной стенке или патологические изменения сосудистых пучков, что

вырезывается лишь небольшой о коло позвоночный фрагмент (длиной около 1 см), что увеличивает хирургическое поле зрения после прило­ жения самодержащего расширителя.

Преимущества аксиллярной торакотомии становятся еще более очевидными при их сопоставлении с вышеуказанными недостатками задне-боковой торакотомии: минимальная перерезка мышц и гораздо меньшая потеря крови, полное восстановление статики и динамики опе­ рированного гемиторакса, что является значительным эстетическим пре­ имуществом, особенно ценным для молодых женщин, операционный рубец ограниченных размеров, скрывающийся за грудью и за верхней частью руки, находящейся в физиологическом положении. Аксиаллярная торакотомия обеспечивает весьма широкое хирургическое поле зрения на бронхо-сосудистую область и на верхне-переднюю область оперирован­ ного гемиторакса, благодаря удалению лопатки из операционного поля.

Техническое выполнение аксиллярной торакотомии может быть упрощено и облегчено путем ряда хирургических приемов, нетребующих никакой специальной установки или аппаратуры.

Больного укладывают на операционный стол в положении строго на боку, с рукой в положении умеренной абдукции (под прямым углом) прикрепленной к специальной подставке, имеющейся у стола для груд­ ной хирургии или добавляемой к обычному операционному столу. Сле­ дует избегать прикрепления руки в положении выраженной абдукции, могущей обусловить появление поражений, связанных с вытяжением плечевого сплетения.

Разрез кожи начинается точно у верхушки подкрыльцовой впа­ дины и спускается вертикально в ретромаммарную область, затем слегка изгибается вперед, по направлению к подмаммарной борозде, к переднему углу разреза.

После разреза кожи и подкожной ткани тампонатором отодвигается клеючно-жировая ткань подкрыльцовой впадины, и обнажается — на­ чиная с края ребер на уровне верхне-заднего угла разреза — подлопа­ точное пространство (spatium antescapularis posterior) или задняя предлопаточная щель, находящаяся между т. subscapularis и т. serratus anterior. В результате этого приема удаляется из операционного поля подкрыльцовый сосудисто-нервный пучок и избегается таким образом его ранение.

Обнаруживается зигзагообразная линия прикрепления к ребрам передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота (линия Жерди), затем путем пальпации определяется уровень ребра, выбранного для производства торакотомии (обычно III или IV ребра).

Нерв передней зубчатой мышцы (дыхательный нерв Шарля Белля) находится на наружной поверхности этой мышцы, иннервацию которой он обеспечивает. Ножницами разрезается мышечное прикрепление пе­ редней зубчатой мышцы к выбранному для торакотомии ребру и разрез продолжается, под контролем зрения, позади этой мышцы до расстояния по крайней мере 2 см от нерва Шарля Белля (рис. 81). Описанный прием исключает возможность хирургического поражения нерва или его травматизацию из-за применения самодержащего расширителя; его поврежде­ ния аннулируют эстетическое преимущество аксиллярной торакотомии,

точных спаек, разрез которых с последующей лигатурой или наложением нескольких точек электрокоагуляций, полностью выделяет легкое. Чаще всего висцеральная и париетальная плевры соединены между собой более или менее широкими сращениями, обусловленными патологическим процессом, по поводу которого производится вмешательство, или плевролегочными заболеваниями в анамнезе больного.

С хирургической точки зрения гораздо большее значение, чем даже распространенность сращения, имеет его локализация и соотно­ шение с внутренними органами, плотность и степень участия в этом процессе внеплевральных тканей, другими словами — выраженость про­ цесса пахиплеврита.

Рыхлые сращения расслаиваются легко во внутриплевральной по­ лости, без повреждений паренхима, в условиях постепенного выделения легкого под непрерывным контролем зрения. Расслаивание осущест­ вляется при похмощи пальцев или тампонатором, слегка надавливая на легочную паренхиму. Фиброзные спайки, наблюдающиеся во время внутриплеврального расслоения, разъединяются или разрезаются тупыми нож­ ницами. Предпочтительно внутриплеврально отслаивать вокруг все неболь­ шие зоны пахиплеврита, существующие no-соседству с поражениями легоч­ ного труберкулеза, а отграниченную лепешку пахиплеврита присоеди­ ненную к специфическому очагу отслоить экстраплеврально. Весьма важно избегать грубых приемов, могущих вызвать ранение паренхимы или вскрыть внутри легочные патологические поражения, обусловлива­ ющие развитие ряда послеоперационных осложнений. Всякий раз, когда внутриплевральное расслоение становится затруднительным из-за пре­ пятствующих его продолжению зон плотного сращения, предпочтительно продолжать выделение легкого экстраплеврально, а затем снова возвра­ титься к внутриплевральному расслоению, после преодоления территории нерасслаивающегося сращения плевры.

Однако, подлинные затруднения при выделении легкого возникают в связи с существованием массивных пахиплевритов, которые иной раз захватывают в патологическом или рубцовом процессе и внеплевральные ткани. Главные трудности в связи с выделением легкого из подобных сращений могут быть легко устранены в тех случаях, когда эти сращения имеют ограниченное протяжение. Однако, обычно они охватывают всю плевральную полость и требуют, для выделения легкого, особой хирур­ гической тактики, способной превратить кажущуюся неосуществимой резекцию в хорошо управляемую операцию, остающуюся в пределах при­ емлемой хирургической агрессии.

Не претендуя на разработку точной иерархизации, хирургический опыт показывает, что наибольшие трудности при выделении легкого наблюдаются при следующих обстоятельствах: при повторных резекций легких, в особенности, когда первая резекция имела осложненное тече­ ние, после гнойных плевритов, после внутриплеврального, даже и неосложненного пневмоторакса, а в особенности, когда во время его поддер­ жания появились осложнения в виде выпотной реакции, а тем более — в виде туберкулезной эмпиемы; после серознофибринозного плеврита, потребовавшего применение местного лечения или после которого наблю­ даются выраженые плевральные остаточные явления, установленные рентгенологически. Наличие подобных обстоятельств никогда не об-

/'

манывает насчет трудоемкого выделения легкого. Взамен этого, рас­ пространение и тяжесть паренхиматозных процессов, оцениваемых по рентгенологическим критериям, имеют меньшее значение для подобного прогноза. Можно, например, найти свободную плевру во время резекций, выполняемых по поводу ретрактильных лобитов, и даже по поводу за­ темненного легкого, случаев легочного рака больших размеров и т.д.

Хирургическая тактика выделения легкого из весьма спаянных сращений ориентируется систематизацией зон плотных сращений и рых­ лых сращений столь неизменно, что, несмотря на множество индивиду­ альных различий, можно говорить о стандартизации этого операцион­ ного этапа (рис. 83).

В случае весьма обширных пахиплевритов, выделение легкого произ­ водится экстраплеврально. При подобных обстоятельствах необходимо взять сознательно на себя риск возникновения послеоперационных кро­ вотечений «спустя 36 часов», которые отмечаются приблизительно в одной трети случаев потребовавших применения широких экстра плевральных расслоений, несмотря на произведенный безошибочный гемостаз путем наложения лигатур или применения электрокоагуляции кровоточащих точек. Риск внеплевральных кровотечений можно снизить путем при­ нятия дополнительных мер: тщательного гемостаза, прикладыванием кзонам диффузного кровотечения желатинозных губок (спонгостан), по­ рошка тромбина и, в особенности, антифибринолитических веществ (эпсилонаминокапроновая кислота).

Действенной мерой для предупреждения внеплевральных крово­ течений является отказ от приемап о выделению легкого, «одним дви­ жением». Экстраплевральное отслоение производится правильно при помощи тампонатора, оказывая умеренное давление на двугранный угол между грудной стенкой и прикреплением плевры, и производя гемостаз по мере продвижения расслойки по внутригрудвой фасции.

При наличии пахиплеврита, препятствующего внутриплевральное выделение легкого, после надреза ложа надкостницы и пересечения ис­ пользуемого для торакотомии ребра, экстраплевральное отслоение на­ чинается на уровне торакотомии. Таким образом, выделяется внутренняя сторона ребер, находящихся выше и ниже торакотомии, на достаточном расстоянии для применения самодержащего расширителя. При наличии весьма выраженного пахиплеврита, отделение ребер следует произво­ дить постепенно, по мере продвижения экстраплеврального отслоения, так как их грубое разделение может вызвать разрыв пахиплеврита и легочной паренхимы, главным образом на уровне переднего и заднего углов торакотомии.

Затем отслойка продолжается экстраплеврально, начиная с верхней области, находящейся выше торакотомии. Внеплевральную плоскость следует покидать только в зонах рыхлых сращений, где следует переходить во внутриплевральную полость и там продолжать выделение легкого. Экстраплевральную плоскость следует также покидать и в тех местах, где пневмолиз становится невозможным из-за поражения плевры па­ тологическим процессом, обусловливающим образование плотных сра­ щений. При подобных обстоятельствах, по ограниченным зонам, легкое выделяется в экстрафасциальной или даже субпериостальной плоскости, возвращаясь всякий раз во внеплевральное пространство, когда оно