3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

Экстирпация диафрагмально-кавальной ганглионарной группы с правой стороны и предаорто-каротидной — с левой

Вмешательство не выдвигает особых технических вопросов, так как эги ганглионарные группы принадлежат передним медиастинальным лимфа­ тическим цепочкам, располагающимся поверхностно. Взамен этого, пора­ жение их злокачественным процессом, означает наличие запущенной стадии болезни ввиду того, что эти группы поражаются последними из всех внутригрудных ганглионарных цепочек или же они поражаются одновременно с околотрахеальными цепочками. Злокачественное втор­ жение, переходящее за барьер этих ганглионарных групп и поражающее и лимфатические узлы основания шеи, подтверждает неоперабельность подобных случаев. Несмотря на то, что были описаны методы иссечения по внутригрудному или по переднему цервикальному пути надключич­ ной ганглионарной группы, пораженной злокачественным процессом, мы относимся сдержанно в отношении оправдания их применения и, вообще, выполнения радикальной пневмонэктомий при подобных об­ стоятельствах.

При экстирпации диафрагмально-кавальных и предаорто-каротид- ных ганглионарных групп часто требует пересечения диафрагмального нерва, что не имеет особого значения в условиях производства пнев­ монэктомий с удалением ганглиев, расположенных вдоль этого нерва, а также и поверхностных ганглиев, расположенных по боковому краю верхней полой вены. Зачастую эти ганглии являются гипертрофическими, но не всегда поражаются злокачественным процессом, как это дока­ зывается гистопатологическим анализом. Их отслоение от бокового края верхней полой вены осуществляется довольно легко, конечно, при наличии легко расслаивающейся плоскости.

На левой стороне злокачественные аденопатии диафрагмальной группы также занимают поверхностную предкаротидную и предаортальную плоскость вдоль диафрагмального нерва, который иногда вовлекается в опухолевую массу. Пересечение этого нерва и, в особенности, уста­ новление плоскости для туннелизации вдоль восходящей аорты и дуги аорты, и затем вдоль сонной артерии, способствует рассечению опухо­ левого ганглионарного скопления.

Экстирпация диафрагмально-кавальной или предаорто-каротидной ганглионарных групп заканчивает операционный этап удаления ганглио­ нарных групп, чаще всего заинтересованных при злокачественных лока­ лизациях в верхних долях.

В случае локализации брон холе точного рака в нижних долях, ганглионарные группы, чаще всего участвующие в распространении бо­ лезни по лимфатическому пути, с правой стороны — следующие: подбронхиальная ганглионарная группа, расположенная в среднем медиастинальном отделе; ганглионарная группа, расположенная между непарной веной и пищеводом, принадлежащая задней средостенной цепочке; ниж­ няя окологилюсная ганглионарная группа или группа легочной связки и межтрахео-бронхиальная ганглионарная группа, принадлежащая средней медиастинальной цепочке (осевой).

ганглионарные группы: межаорто-пищеводная ганглионарная группа, принадлежащая задней медиастинальной цепочке; нижняя окологилюсная ганглионарная группа или группа легочной связки; межтрахео-брон- хиальная и подбронхиальная ганглионарные группы, принадлежащие средней (осевой) медиастинальной цепочке.

Менее уточненная, чем методы удаления медиастинальных и верх­ них окологилюсных ганглионарных цепочек, как поверхностных, так и глубоко расположенных, техника удаления злокачественных аденопатий при локализациях в нижних долях, чаще всего осуществляется проще. Взамен этого, вторжение процесса в нерезектабельные органы может произойти в менее запущенных стадиях болезни, препятствуя, таким образом, производству резекции.

Так, ганглии легочной связки могут вторгаться в нижнюю полую вену, ганглии, находящиеся между непарной веной и пищеводом — в

хиальных ганглиев по вышеописанному методу, продолжаясь удалением подбронхиальных ганглиев, затем междиафрагмально-корневых и за­ канчивается иссечением лимфатических узлов, расположенных между непарной веной и пищеводом, с правой стороны, и, соответственно — межаорто-пище водных — с левой.

Из всех органов, в которые могут вторгаться эти ганглионарные группы, а именно: пищевод, аорта, нижняя полая вена, непарная вена, только этой последней можно пожертвовать без значительного ущерба во время выделения ганглиев, хотя она и является единственным важным анастомотическим путем в случае возможного рецидива рака с пораже­ нием верхней полой вены.

Хирургические приемы, описанные в связи с аденэктомями при радикальной пневмонэктомии, могут быть использованы и для «ради­ кализации» лобэктомии или билобэктомии. В подобных случаях сле­ дует отказаться от ряда технических приемов, обязательных или необязательных при пневмонэктомии: пересечение диафрагмального нерва внутриперикардиальный доступ к сосудам, удаление предтрахео-бронхи- альной ганглионарной группы, доступ к которой весьма затруднителен без пересечения легочного корня и т.д.

С другой стороны, онкологическая радикальность частичной ре­ зекции всегда является относительной из-за сохранения в оставшейся на месте доле некоторых внутригилюсных лимфатических узлов, пред­ ставляющих собой первое ганглионарное реле на пути лимфатического распространения злокачественного процесса. Удаление второго ганглионарного реле, представленного о кологилюсными и средостенными цепочками, является бесполезным в случае частичной резекции.