3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА
.pdf
Рис. 199. — Операционный момент левого межверхушечно-базального расслоения.
1, Верхушечная междусубсегментарная вена нижней доли (пересеченная): 2. плос кость межверхушечно-базалыюго расслоения; 3, верхушечная артерия нижней доли (периферический конец); 4, верхушечный сегментарный бронх нижней доли (перифери ческий конец): 5. верхушечная междусубсегментарная вена нижней доли (перифери ческий конец): 6. шелевой артериальный ствол; 7. верхушечная артерия нижней доли (пересеченная); 8, верхушечный сегментарный бронх нижней доли (пересеченный): 9. базальный бронх; 10. межверхушечно-базальный венозный ствол: 11, нижняя ветвь нижней легочной вены; 12. задняя межверхушечно-базальная вена.
824
Рис. 200. — Щелевой операционный момент резекции лобелона правой базальной пирамиды.
1, Нижняя доля (плоскость косой щели); 2, верхушечная артерия нижней доли; 3, базальная артерия (выделенная под местом происхождения медиальной базальной артерии); 4, плос кость косой щели; 5, верхняя доля; 6, средняя доля; 7, задняя щелевая артерия; 8, латераль ная (боковая) артерия средней доли; 9, средний долевой бронх; 10, медиальная базальная артерия (пересеченная); 11, медиальный базальный сегментарный бронх ; 12, нижняя легочная вена; 13, нижняя полая вена.
325
Рис. 201 • — Задний средос генный операционный момент резекции лобелона
правой базальной пирамиды. Выделение нижней ветви нижней легочной вены.
1, Дуга непарной вены; 2. верхний долевой бронх: 3, щелевой артериальный ствол; 4. промежуточный бронх; 5, верхняя легочная вена; 6, верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 7, базальный бронх; 8, верхняя ветвь нижней легочной вены; 9. нижняя ветвь нижней легочной вены.
326
Рис. 202. — Задний средостенный |
опера |
Рис. 203. — Задний |
средостенный опера |
||
ционный момент резекции лобелона правой |
ционный момент резекции лобелона правой |
||||
базальной пирамиды. |
Выделение |
базаль- |
базальной пирамиды. Выделение базальной |
||
ного бронха. |
|
|
артерии. |
|
|
1, Задняя междолевая вена; 2, легочная |
1, Верхний долевой бронх; 2. промежу |
||||
артерия; 3. промежуточный бронх; 4, верх |
точный бронх; 3, бронхиальный ствол |
||||
няя легочная вена; |
5, верхняя |
ветвь |
базальной пирамиды (ушитый); 4, верхняя |
||
нижней легочной вены; 6, базальный |
ветвь нижней легочной вены; 5, базальная |
||||
бронх; 7, нижняя ветвь нижней легочной |
артерия; 6, нижняя ветвь нижней легочной |
||||
вены (пересеченная); 8, задняя средос- |
вены (пересеченная); |
7. |
межверхушечно- |
||
тенная ретрогилюсная |
сторона базальной |
базальная плоскость; |
8, |
периферический |
|
пирамиды. |
|
|
«•онец базального бронха. |
|
|
2-
Рис. 204. — Операционный момент пра вого межверхушечно-базального расслое 3-
ния.
U-
1, Промежуточный бронх; 2. верхушечный 5- бронх нижней доли; 3, базальный бронх (ушитый); 4, верхняя ветвь нижней легоч ной вены ; 5, нижняя ветвь нижней легочной вены; 6, плоскость межверхушечно-ба зального расслоения; 7, периферический конец бронхо-артериального корня ба зальной пирамиды.
327
Рис. 205. — Ьронхо-сосудистое расположение лобелояа левой базальиой пирамиды,
латеральная сторона*
I, Главный бронх; 2, щелевой артериальный ствол; 4, верхний долевой бронх; 4. языч ковая щелевая артерия; 5, нижняя легочная вена; 6, нижняя ветвь нижней легоч ной вены; 7, передне-медиальная базальная артерия; 8, передне-медиальный базальный бронх; 9, передне-медиальный базальный сегмент; 10, щелевая плоскость;
II, верхушечный сегмент нижней доли; 12, верхушечные артерии нижней доли; 13, артериальный ствол баэальной пирамиды; 14, верхняя ветвь нижней легочной вены; 15, межверхушечно-базальная вена; 16, межверхушечно-базальная плоскость; 17, зад няя базальная артерия; 18, латеральная базальная артерия; 19, задний базальный сегментарный бронх; 20, латеральный базальный сегментарный бронх; 21, задний база льный сегмент; 22, латеральный базальный сегмент.
328
Рис 206. — Задний средостеннын операцвонный момент резекции лобелона левой базальной пира миды. Выделение нижней ветвн нижней легочной вены.
1. Аорта; 2. средостенная задняя артерия; 3, щелевой артериаль ный ствол; 4, верхний долевой бронх; 5, нижний долевой бронх; 6. базальный бронх; 7, верхняя ветвь нижней легочной вены; 8, нижняя ветвь нижней легочной вены.
Рис. 207. — Задний средостенный момент резекции лобелона левой базальной пирамиды. Вы деление базального бронха.
1, Аорта; 2, средостенная задняя артерия; 3, щелевой артериаль ный ствол; 4, верхний долевой бронх; 5, нижний долевой бронх; 6, бронхиальный ствол базальной пирамиды; 7, верхняя ветвь ниж ней легочной вены; 8. нижняя ветвь нижней легочной вены (пе ресеченная).
329
Рис. 208. — Щелевой операцион ный момент резекции лобелона левой базальной пира миды. Выделение базального бронха.
1. Средостенная задняя арте рия; 2. передняя щелевая ар терия; 3, язычковая щелевая артерия; 4, верхняя ветвь ниж ней легочной вены; 5, нижняя ветвь нижней легочной вены (пересеченная); 6, аорта; 7, вер хушечная артерия нижней доли; 8, артериальный ствол базальной пирамиды (пересе ченный); 9. верхушечный сег ментарный бронх нижней доли; 10, бронхиальный ствол базаль ной пирамиды.
Рис. 209. — Операционный мо мент межлобелонового расслое ния левой базальной пира миды.
I. Средостенная задняя арте- fl рия; 2, передняя щелевая ар терия; 3, язычковая щелевая артерия; 4, бронхиальный ствол базальной пирамиды (пе-
9ресеченный); 5, верхняя ветвь нижней легочной вены; 6, ниж няя ветвь нижней легочной вены (пересеченная); 7, аорта;
71 8, верхушечный сегмент ниж ней доли; 9, верхушечная 12 артерия нижней доли; 10, ар териальный ствол базальной
13 пирамиды |
(пересеченный); |
I I . верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 12, 13, межверхушечно-базальные
7S вены; 14. межверхушечно-ба- зальная плоскость расслоения; 15, периферический конец бронхо-сос уд истого корня ба зальной пирамиды.
Рис. 210. — Техника комбинированной резекции вершины (oilmen)
и верхушечного сегмента нижней доли. Межлобелоновые плоскости после окончания расслойки.
1, |
Межкульмино-язычковая плоскость; 2, щелевая плоскость; |
3, |
язычковая щелевая артерия; 4, верхушечная артерия нижней |
доли (перевязанная); 5, верхушечный сегментарный бронх нижней доли (ушитый); 6, бронхиальный ствол базальной пирамиды; 7, межверхушечно-базальная вена+междусубсегментарная верху шечная вена нижней доли (пересеченная); 8, верхняя и нижняя ветвь нижней легочной вены; 9, межверхушечно-базальная плос кость; 10, базальная пирамида; 11, аорта; 12, межкульмино-языч ковый венозный. ствол; 13, средостенная передняя артерия (пе ревязанная); 14, средостенная задняя артерия (перевязанная); 15, щелевой артериальный ствол; 16, главный бронх; 17, верхушеч ная задне-средостенная вена (перевязанная); 18, нижняя легочная вена; 19, пищевод; 20, околосердечная сумка (перикард).
331
Рис. 211. — Техника комбинированной резекции язычка и левой базальной пирамиды. Межлобелоновые плоскости после окончания расслойки.
1, Задний средостенный венозный ствол; 2, межверхушечно-пе- редняя вена; 3, легочная артерия; 4, передняя средостенная вена; 5, межкульмино-язычковый венозный ствол; 6, бронхиальный ствол вершины; 7, нижняя ветвь верхней легочной вены (пересе ченная); 8, артерия и бронх базальной пирамиды (обработанные); 9, верхняя ветвь нижней легочной вены; 10. межверхушечно-базаль- ная вена; 11, нижняя ветвь нижней легочной вены (перевязанная); 12, перикард; 13, межверхушечно-базальная плоскость; 14, вер шина (oilmen); 15, межкульмино-язычковая плоскость; 16, языч ковая шелевая артерия + язычковый бронхиальный ствол (обрабо танные); 17, верхушечный сегментарный бронх нижней доли; 18, верхушечная междусубсегментарная вена нижней доли; 19, ще левая плоскость верхушечного сегмента нижней доли.
332
Хирургическая методика резекций лобелонов |
333 |
в пространстве, которое создается между верхушечным сегментарным бронхом Нельсона и верхним стволом нижней легочной вены путем введе ния рассекающего пинцета касаясь непосредственно стенки бронхиального ствола базальнои пирамиды, между бронхом и артерией, в направлении левого межвенозного пространства. Когда конец рассекающего пинцета появляется в этом пространстве, его следует снова направить назад, окру жая, таким образом, бронх (рис. 208). После выделения достаточно длин ного отрезка бронхиального ствола путем постепенного раскрытия ручек рассекающего пинцета производится ушивание и пересечение бронха. Всякий раз, когда это возможно, следует все-же предпочесть наложение лигатуры на артерию по щелевому пути, до производства бронхиального операционного момента.
После перевязки всех бронхо-сосудистых элементов корня прис тупают к удалению базальнои пирамиды (рис. 209) . Этот последний операционный момент состоит в отделении базальнои пирамиды от вер хушечного лобелона, а также и от язычка в тех случаях, когда этот спаян с щелевой стороной передне-медиального базального сегмента. Это двойное междолевое и межлобелоновое разъединение можно выполнять одновре менно; однако, когда щель расслаивается легко предпочтительно вы делить последовательно, сначала междолевую плоскость, а затем межвер хушечно-база л ьную. При альтернативе существования плотного щеле вого сращения, расслойку косой щели легче производить по переднмеу средостенному пути, расслаивая левое межвенозное пространство, что
дает |
возможность выявить, в |
условии полной безопасности, возврат |
ные |
артерии, предназначенные |
верхней доле. |
Если в начале операции не прибегали к переднему средостенному пути, расслоение междолевой плоскости производится по траектории нижней междолевой вены и межязычково-околосердечных вен, которые прилегают к нижней стороне язычка.
Для отделения базальнои пирамиды от верхушечного лобелона меж лобелоновое разъединение выполняется по обычному методу в межвер- хушечно-базальной плоскости расслоения, ограниченной одноименными венами, которые следует щадить.
КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕЗЕКЦИИ В РАЗЛИЧНЫХ ДОЛЯХ
Комбинированная резекция, это — особый прием для удаления соседних, но расположенных в различных долях, легочных территорий, задетых тем же патологическим процессом, при наличии блокированной щели.
Распостранение патологического процесса, на соседние территории разных долей может происходить и без участия в этом процессе щели, которая остается свободной или легко расслаиваемой. При таких об стоятельствах резекция поврежденных участов в обеих Долях суммирует технические приемы резекции в каждой территории в отдельности и