3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ
.pdfПрактическое занятие 8 |
161 |
6)овальное отверстие (foramen ovale) — нижнечелюстная ветвь тройничного нерва (nervus mandibularis), ramus accessorius arteriae meningeae mediae, pl. ven. foraminis ovalis;
7)остистое отверстие (foramen spinosum) — средняя оболо-
чечная артерия (arteria meningea media), venae meningeae mediae, ramus meningealis n. Mandibularis;
8)рваное отверстие (foramen lacerum) — внутренняя сонная артерия и nervi petrosi majoris и hiatus canalis nervi petrosi minoris.
Задняя черепная ямка
9)внутреннее слуховое отверстие (meatus acusticus internus) — VII, VIII черепно-мозговые нервы (n. facialis, n. vestibulocochlearis, a. labirinti). Выход лицевого нерва — foramen stylomastoideum на наружном основании черепа;
10)яремное отверстие (foramen jugulare) — внутренняя яремная вена (v. jugularis interna) и IX, X, XI черепно-мозговые нервы (языкоглоточный, блуждающий, добавочный);
11)canalis hypoglossus (XII — n. hypoglossus);
12)большое затылочное отверстие (foramen occipitale magnum) — ствол мозга, aa. и v.v. vertebrales.
Кроме того, в задней черепной ямке имеется сигмовидная борозда, в которой расположен сигмовидный синус и видно отверстие сосцевидного эмиссария.
Особенностимозговогоотделаголовывдетскомвозрасте:
1)мягкие ткани свода тонкие;
2)апоневроз выражен слабо;
3)надкостница легко отслаивается (кефалогематомы новорожденных);
4)кости черепа тонкие, эластичные, диплоэ не выражено до
3–4 лет;
5)соединение костей за счет соединительно-тканных про- слоек.Наличиеродничков:переднего —лобного,заднего —заты- лочного. У 25 % недоношенных новорожденных боковые, основной и сосцевидный роднички могут сохраняться;
6)диплоэтические вены выражены слабо, эмиссарии отсутствуют до 3–4 лет. Венозный отток идет раздельно от покровов и головного мозга;
7)внутренняя поверхность кости гладкая, твердая мозговая оболочка плотно предлежит и рыхло сращена с ней, эпидуральное пространство практически отсутствует;
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
162 |
Практическое занятие 8 |
8)вены-синусы более узкие. Верхний сагиттальный синус доступен для пункции через родничок;
9)субарахноидальное пространство широкое (гипертензионный синдром протекает длительно бессимптомно);
10)до 9 лет проекционные взаимоотношения борозд головного мозга не соответствуют схеме Кренлейна (низкое положение глазниц, высокое положение слухового прохода, мозговой череп значительно преобладает над лицевым);
11)масса мозга новорожденного составляет 1/8 массы тела,
увзрослого — 1/40 (у слона 1/400!). Вещество мозга содержит больше жидкости.
Операции на мозговом отделе головы
Инструментарий. Общехирургические инструменты и специальные инструменты для трепанации черепа и операций на головном мозге: распатор Фарабефа, краниотом Дальгрена, кусачки Люэра и Янсена, долото ушное, молоток, ручной трепан (коловорот) с фрезами, пила Джигли с проводником Поленова, мозговые шпатели, острая ложечка Фолькмана и Брунса, иглодержатели с набором атравматических игл, резиновая спринцовка, мозговые ложки (рис. 78а, б).
Принципы операций на головном мозге по Н. Н. Бурденко:
1)анатомическая доступность;
2)физиологическая дозволенность;
3)бережное обращение с тканями головного мозга;
4)тщательный гемостаз;
5)техническая возможность.
Трепанация черепа (резекционная и костно-пластичес-
кая). Трепанацией черепа называется оперативный доступ в полость черепа для выполнения оперативного приема, в том числе различных вмешательств на разных отделах головного мозга. По технике выполнения трепанация бывает резекционной и костнопластической. Резекционная трепанация выполняется при открытых и закрытых травмах головы.
Выбор доступа при подозрении на эпидуральную гематому производят с учетом проекции средней оболочечной артерии (a. meningea media) и ее ветвей по схеме Кренлейна (рис. 79).
Практическое занятие 8 |
163 |
Рис.78а.Специальныеинструментыдлятрепанациичерепа:а — дрель с фрезой; б — трепан; в — копьевидные фрезы; г — конические фрезы; д — молотки; е — краниотом Дальгрена; ж — долото плоское; з — долото желобоватое; и — костные ложки (двусторонняя Фолькмана и Брунса); к — проволочная пила Джигли с ручками
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
164 |
Практическое занятие 8 |
а |
б |
в |
г |
Рис. 78б. Специальные инструменты для трепанации черепа: а, б — костные кусачки (а — Люэра, б — Стилле-Люэра); в — мозговые шпатели Кушинга и Оливекрона; г — ранорасширители для головы Эдсона и Янсена
Практическое занятие 8 |
|
|
165 |
|||
|
Методические |
указа- |
|
|
||
ния по хирургической обра- |
|
|
||||
ботке раны черепа |
|
|
|
|
||
|
Показания. |
Травмати- |
|
|
||
ческая рана мозгового отдела |
|
|
||||
головы. |
|
|
|
|
|
|
|
Обезболивание. |
Мест- |
|
|
||
ная |
инфильтрационная |
ане- |
|
|
||
стезия 0,25– 0,5 % раствором |
|
|
||||
новокаина, при обширных ра- |
|
|
||||
нах — наркоз. |
|
|
|
|
|
|
|
Техника. Волосы во- |
|
|
|||
круг раны сбривают на рас- |
|
|
||||
стоянии не менее |
3–4 |
см |
Рис. 79. Места локализации эпидураль- |
|||
от краев раны. |
Первый мо- |
|||||
мент |
операции |
состоит в |
ных гематом и поисковой трепанации |
|||
черепа при повреждении a. meningea |
||||||
экономном иссечении краев |
media и ее ветвей |
|||||
раны (оперативный доступ).
Скальпелем проводят два дугообразных разреза, окаймляющих рану. Иссекают края кожи на ширину не более 0,5 см вместе с подкожной жировой клетчаткой, апоневротическим шлемом и надкостницей. Длинник раны, образовавшийся в результате иссечения тканей, должен быть расположен по ходу магистральных кровеносных сосудов и нервов, т. е. радиально. Затем по окружности раны отслаивают надкостницу к периферии на 0,5–1 см от места перелома.
Костные осколки, лежащие свободно, удаляют пинцетом. Крупные отломки кости, связанные с надкостницей, приподнимают при помощи элеватора. Далее необходимо выровнять края костного дефекта и несколько расширить (резекционная трепанация) костную рану. Кусачками Люэра скусывают (не отламывать!) зазубренные, неровные края костного дефекта. Дефект кости требует в последующем пластического закрытия. Производят осмотр эпидурального пространства (оперативный прием), устраняют повреждения менингеальных сосудов и эпидуральные гематомы (рис. 80). При целости твердой мозговой оболочки рану зашивают наглухо узловыми шелковыми швами, захватывая в шов все слои мягких покровов черепа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
166 |
Практическое занятие 8 |
а |
б |
Рис. 80. Хирургическая обработка раны головы: а — иссечение краев раны; б — резекционная трепанация черепа
Если повреждена твердая мозговая оболочка, то ее рваные края экономно иссекают ножницами. При повреждении вещества мозга мозговой детрит осторожно отмывают струей жидкости из маленькой спринцовки. На рану накладывают долгосрочную повязку Микулича.
Декомпрессивная трепанация черепа по Кушингу
Показания. Большие неудалимые опухоли головного мозга. Операцияотноситсякпаллиативнымоперациям,снижаетвнутричерепное давление и уменьшает головные боли.
Техника. При декомпрессивной трепанации по Кушингу после выкраивания кожно-апоневротического лоскута кость выпиливают по окружности и удаляют так, что образуется дефект кости размером 6 х 6 см (резекционная трепанация). Твердую мозговую оболочку рассекают крестообразным или полуовальным разрезом и не зашивают. На кожно-апоневротический лоскут накладывают швы. Таким образом, отток ликвора идет в подкожную клетчатку. Декомпрессивная трепанация может быть показана при закрытой травме черепа. Она позволяет снизить высокое ликворное давление и предупредить развитие дислокационного синдрома.
Методические указания по выполнению костно-пласти ческой трепанации черепа по Оливекрону с перевязкой средней оболочечной артерии
Практическое занятие 8 |
167 |
Показания. Закрытые травмы головы с образованием внутричерепных гематом, абсцессы головного мозга, аневризмы сосудов головного мозга, опухоли оболочек и головного мозга.
Обезболивание. Наркоз.
Техника. При этом виде трепанации кость выпиливается в виде единого блока с надкостницей с сохранением надкостничной ножки и вскрывается в виде крышечки на надкостничной ножке. Это позволяет сохранить питание кости и закрыть дефект кости собственной костью после выполнения оперативного приема.
Больногокладутнаспину,головуповорачиваютнабок.Операция состоит из трех главных этапов. Первый — выкраивание кожно-апоневротического лоскута. Производят подковообразный разрез мягких тканей, начинающийся у основания лобного отростка скуловой кости и заканчивающийся позади верхнего края ушной раковины. Ширина основания лоскута около 5–6 см.
Мягкие ткани рассекают до кости. Рассекают кожу, подкож- ножировуюклетчаткуиапоневротическийшлем.Кожно-апоневро тическийлоскутоткидываютвниз.Ассистент,прижимаяпальцами края раны, обеспечивает временный гемостаз. Сосуды подкожной клетчатки перевязывают на зажимах. Отступив несколько кнутри от края кожного разреза, рассекают волокна височной мышцы.
Второй этап — выкраивание костно-надкостничного лоскута. Для этого вначале рассекают надкостницу по линии предполагаемого распила кости. Распатором Фарабефа сдвигают надкостницу к периферии на 0,5 см. Коловоротом с большой фрезой делают 4–5 отверстий в кости по линии кожного разреза: два из них располагаются у основания лоскута. Перед сверлением в намеченных местах целесообразно сделать желобоватым долотом небольшие углубления, зарубки. При сверлении кости вначале допустимо энергичное вращение коловорота, но после попадания фрезы в диплоэтический слой хирург должен соблюдать осторожность и следить за моментом проникновения фрезы через кость. Когда все отверстия просверлены, кость между ними пропиливают проволочной пилой Джигли. Для этого вначале проводят под кость между соседними отверстиями плоский проводник Поленова, пуговчатый конец которого должен быть слегка загнут кверху. Проводник проводят между костью и твердой мозговой оболочкой. Надев ушко проволочной пилы на крючок проводника, пилу
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Практическое занятие 8
проводят из одного отверстия в другое. Присоединив к обоим концам пилы ручки, постепенно пропиливают кость изнутри кнаружи, скашивая пропил под углом 45°. Скос пропила делают для того, чтобы предотвратить проваливание костного лоскута при его укладывании на место в конце операции (рис. 81).
После этого пилу Джигли подводят под основание лоскута и слегка подпиливают кость изнутри.
Если же это не удается, то кость частично надкусывают шипцами Дальгрена у основания лоскута. Далее лоскут приподнимают элеватором, введенным в щель у его вершины, надламывают его у основания и откидывают книзу. Острые края надлома выравнивают костными кусачками. Можно соединить отверстия с помощью специальных кусачек Дальгрена. Кровотечение из краев раны останавливают втиранием в спонгиозный слой теплой пасты, состоящей из смеси воска с вазелином.
В ране становится видна твердая мозговая оболочка с ветвями a. meningea media. Ствол артерии или одну из ее ветвей перевязывают. Для этого круглой, круто изогнутой иглой проводят нить под артерию, проходя через твердую мозговую оболочку. Нить завязывают над сосудом. Отступив на 0,5–1 см от первого обкалывающего шва, накладывают второй (рис. 82).
Третий этап трепанации — рассечение в виде лоскута твердой мозговой оболочки.
После этого приступают к выполнению оперативного приема — удаление гематомы или опухоли.
После операции костный лоскут укладывают на место. Чтобы он не провалился, распил кости следует делать скошенным. Рану мягких тканей ушивают послойно.
Практическое занятие 8 |
169 |
а |
б |
Рис. 82. Костно-пластическая трепанация: а — линия разреза на коже, откинут кожный лоскут, перепиливание кости; б — костный лоскут откинут на надкостничной ножке, выполняется прошивание средней оболочечной артерии
При любой локализации места трепанации черепа необходимо соблюдать ряд общих правил. Все разрезы мягких тканей с выкраиванием лоскутов должны учитывать общий план расположения сосудов и нервов. Основание лоскутов в связи с этим должно быть направлено книзу (к основанию черепа), с тем чтобымаксимальносохранитькровоснабжениеииннервациюкожноапоневротических лоскутов. При удалении костей черепа следует иметь в виду, что дефекты до 3–4 см в диаметре могут самопроизвольно закрываться соединительной тканью. Дефекты же больших размеров, если операция не предусматривала цель декомпрессии, должны быть закрыты пластическими материалами.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
170 |
Практическое занятие 8 |
Топографическая анатомия лицевого отдела головы
Границы области. Лицо занимает передне-нижний отдел головы, ограниченный сверху верхними краями орбит, скуловой дугой, верхними краями слухового прохода. Снизу граница области соответствует краю основания нижней челюсти. На лице выделяют непарные области: носовую, ротовую, надбровную и парные: глазничную, подглазничную, скуловую, боковую область лица, включающую щечную, околоушно-жевательную и глубокую боковую область лица.
Околоушно-жевательная область ограничена сверху скуловой дугой, спереди — передним краем жевательной мышцы, сзади иснизу —краемчелюсти.Щечнаяобластьограниченасверхуниж- ним краем глазницы, сзади — передним краем жевательной мышцы, снизу — основанием нижней челюсти, спереди носогубной складкой. Глубокая боковая область лица (по Пирогову — межчелюстное пространство) находится позади околоушно-жевательной области и медиально ограничена крыловидным отростком клино- виднойкости,кпереди—бугромверхнейчелюсти,кнаружи—вет- вью нижней челюсти, в состав области входит крылонебная ямка.
Костную основу области лица составляют четырнадцать костей. Парные: верхнечелюстные кости, носовые, скуловые, слезные, небные, нижние носовые раковины; непарные: нижняя челюсть, сошник. Кроме того, выделяют пограничные отделы костей мозгового черепа.
Фасции и клетчаточные пространства лица. Различают следующие фасции лица:
1)поверхностная;
2)собственная:
а) поверхностный листок — околоушно-жевательная; б) глубокий листок — межкрыловидная;
3)висцеральная;
4)предпозвоночная.
В околоушно-жевательной области находится крупный орган — околоушная слюнная железа. Капсула околоушной железы образована поверхностным листком собственной фасции —