3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ
.pdfПрактическое занятие 10 |
241 |
Блуждающиенервы.Топографияблуждающихнервовсправа и слева различна. Правый блуждающий нерв у входа в грудную полость располагается между правой общей сонной артерией и яремной веной. Ниже он прилежит к передней поверхности правой подключичной артерии у места отхождения ее от безымянной. Здесь от блуждающего нерва отходит возвратная ветвь (n. recurrens dexter), которая снизу огибает подключичную артерию и по боковой поверхности пищевода поднимается вверх к гортани (его конечная ветвь — нижний гортанный нерв). Основной ствол правого блуждающего нерва идет позади правой плечеголовной вены, затем позади верхней полой вены и дуги, образованной конечным отделом непарной вены, лежит косо в направлении сверху вниз и спереди назад, примыкая к трахее. Далее проходит позади корня правого легкого, отдает передние и задние бронхиальные ветви, образуя здесь рефлексогенную зону. На протяжении от бифуркации трахеи до диафрагмы правый блуждающий нерв прилежиткнаружнойповерхностипищевода,располагаяськзадиотпищевода, и с ним уходит в брюшную полость.
Левый блуждающий нерв у входа в полость груди прилежит
кнаружной сонной артерии на всем ее протяжении до дуги аорты, где от него отходит возвратная ветвь (n. recurrens sinister), которая огибает дугу аорты снизу и кнаружи от места прикрепления
каорте lig. аrteriosum, и по передней поверхности пищевода поднимается вверх к гортани. Основной ствол левого блуждающего нерва проникает в щель между дугой аорты и легочным стволом, переходит на заднюю поверхность корня легкого, отдает передние и задние бронхиальные ветви, образуя рефлексогенную зону, с корня левого легкого переходит на передне-наружную поверхность пищевода и с ним уходит в брюшную полость.
Таким образом, блуждающие нервы в области средостения лежат асимметрично, причем асимметрия проявляется как в строении самих стволов, так и их ветвей. Так, правый блуждающий нерв в нижнем отделе чаще бывает выражен в виде одиночного ствола, в то время как левый в виде нескольких, однако в ряде случаев и справа вместо одного ствола можно видеть несколько отдельных стволиков.
Блуждающие нервы в области средостения отдают ветви, в верхнем отделе — к трахее, пищеводу и перикарду , в среднем от-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
242 |
Практическое занятие 10 |
деле — к пищеводу, бронхам, легким и сердцу, а в нижнем отде- ле —кпищеводу,аортеизаднейповерхностиперикарда.Ветвиот правого блуждающего нерва, как к аорте, так и пищеводу, отходят ниже, чем слева.
Между обоими блуждающими нервами имеются связи. Количество их возрастает на уровне корней легких. Многочисленные связи между ними в области пищевода образуют пищеводное сплетение. Левый блуждающий нерв занимает наружнопереднюю поверхность нижнего отрезка грудной части пищевода, а правый — наружно-заднюю.
Симпатический ствол. Пограничные стволы грудной части симпатического нерва состоят из узлов, соединенных между собой межганглионарными связями (rr. interganglionares). Узлы, как правило, располагаются на головках ребер соответственно межпозвоночным отверстиям. Стволы лежат в ребернопозвоночном желобе по линии, проходящей косо, сверху вниз и снаружи внутрь.
Количество узлов в грудном отделе симпатического нерва может меняться у разных лиц в значительных пределах от
16 до 6–7.
Первыйгруднойузел,какправило,соединенснижнимшей ным в одно целое образование — звездчатый узел (g. stellatum). Большим постоянством отличается второй грудной. От по граничного ствола отходят ветви как висцеральные, так и париетальные. Последние (rr. communicantes) соединяют межреберные нервы с пограничным стволом. Висцеральные ветви принимают участие в образовании сплетений как органов грудной, брюшной полости, так и забрюшинного пространства. В образовании сердечных сплетений принимает участие шейный отдел симпатического нерва, но преобладают ветви, возникающие из грудного отдела симпатического.
Из грудного отдела пограничного ствола к органам средостения отходит ряд ветвей — медиастинальные ветви, возникающие из 4–5 верхних грудных узлов. Они участвуют в образовании сердечных сплетений пищеводных, легочных, аортальных, а также и иннервации сосудов, плевры, лимфатических узлов. Ветви возникают как непосредственно от узлов, так и от большого чревного нерва.
Практическое занятие 10 |
243 |
Большой чревный нерв (n. splanchnicus major) образуется из ветвей, отходящих от 5–9 ганглиев. Малый чревный нерв
(n. splanchnicus minor) формируется из 10–11 ганглиев. Чревные нервы идут косо сверху вниз и снаружи внутрь, располагаясь на боковых поверхностях нижних грудных позвонков, и покидают средостение через щель между ножками диафрагмы (внутренней и средней).
Таким образом, в формировании нервных сплетений органовгруднойполостипринимаютучастиевсеузлышейногоотдела пограничного ствола и узлы грудного, причем сердечные волокна проходят в передних корешках 5 верхних межреберных нервов.
Диафрагмальные нервы, располагающиеся в переднем средостении, имеют разные топографо-анатомические отношения справа и слева (см. рис. 101).
Правый диафрагмальный нерв (n. phrenicus dexter) в верхнем отделе располагается между подключичной веной (спереди) и подключичной артерией (кзади). Ниже он прилежит к наружно-задней поверхности правой плечеголовной вены, еще ниже находится между наружной поверхностью верхней полой и правой медиастинальной плеврой. В нижнем отделе переднего средостения диафрагмальный нерв лежит между медиастинальной плеврой и наружной поверхностью перикарда. Его сопровождает а. pericardiacophrenica, ветвь внутренней грудной артерии (a. thoracica interna). Далее правый диафрагмальный нерв проходит через диафрагму в отверстие нижней полой вены, разветвляется и иннервирует диафрагму, образуя вместе с ветвями симпатического нерва диафрагмальное сплетение.
Левый диафрагмальный нерв (n. phrenicus sinister) в верхнем отделе средостения находится под медиастинальной плеврой кпереди от общей сонной артерии, позади левой плечеголовной вены. Ниже он проходит кпереди от дуги аорты и прилежит к средостенной плевре, еще ниже он заключен между наружной поверхностью перикарда и плеврой впереди корня легкого, идет в сопровождении а. pericardiacophrenica. Далее он проникает в диафрагму вблизи верхушки сердца. На диафрагме этот нерв, подобно правому, также образует с ветвями, отходящими от симпатического пограничного столба и его узлов, левое диафрагмальное сплетение (рис. 102, 103).
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
244 |
Практическое занятие 10 |
Рис. 102.Средостение (вид справа): 1 — truncus sympathicus; 2 — nn. splanchnici; 3 — v. azygos; 4 — ductus thoracicus; 5 — n. vagus; 6 — esophagus; 7 — v. cava inferior; 8 — n. phrenicus; 9 — vasa pericardiacophrenica; 10 — thymus; 11 — v. cava superior; 12 — грудная стенка; 13 — n., a., v. intercostalis; 14 — перикард
Топографическая анатомия вилочковой железы. Вилоч-
коваяжелеза(thymus;синоним:зобнаяжелеза) —железавнутрен- ней секреции, центральный орган иммунной системы, регулирующий формирование и функционирование системы иммунитета. Железа расположена в верхнем отделе переднего средостения от вырезки грудины до 3–4 реберного хряща, между правой и
Практическое занятие 10 |
245 |
Рис. 103. Средостение (вид слева): 1 — n. phrenicus; vasa pericardiacophrenica; 2 — esophagus; 3 — n. vagus; 4 — aorta thoracica; 5 — v. hemiazygos; 6 — truncus sympathicus; 7 — n., a., v. intercostalis; 8 — грудная стенка; 9 — перикард
левой медиастинальпой плеврой. Положение тимуса соответствует верхнему межнлевральному полю при проекции границ плевры на переднюю грудную стенку. Верхняя часть тимуса нередко заходит в нижние отделы претрахеального межфасциального
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
246 |
Практическое занятие 10 |
промежутка и лежит позади грудино-подъязычных и грудинощитовидных мышц. Передняя поверхность тимуса выпуклая, прилежит к задней поверхности рукоятки и тела грудины. Позади тимуса находятся верхняя часть перикарда, покрывающего спереди начальные отделы аорты и легочного ствола, дуга аорты с отходящими от нее крупными сосудами, левая плечеголовная и верхняя полая вены.
У новорожденных железа весит от 7,7 до 34 г, достоверное увеличение массы отмечают в возрасте от 1-го года жизни до 3-х лет, с 3-х до 20 лет, масса железы остается постоянной, у лиц зрелого и старческого возраста весит в среднем около 15 г, однако и у людей старческого возраста она сохраняет паренхиматозную ткань. Главной функцией железы является регуляция дифференцировки лимфоцитов. В ней происходит трансформация стволовых кроветворных клеток в Т-лимфоциты. Наружные границы железы выходят за пределы грудины справа на 0,5-2 см, слева на 1–2,5 см. С возрастом проекционное поле железы на грудную стенку суживается. Вилочковая железа состоит из двух долей, реже 3–4. Форма долей конусовидная с закругленным основанием. Правая и левая доли неодинаковы по величине, правая обычно несколько больше, иногда железа имеет промежуточную долю. Из-за наличия относительно большой вилочковой железы у новорожденных и детей раннего возраста в плевральной полости дополнительно выделяют грудиновилочковый синус и перикардиовилочковый синус. Железа покрыта тонкой паутинообразной соединительнотканной капсулой. От соединительнотканной капсулы отходят перегородки (септы), которые делят паренхиму на дольки разной величины, Кровоснабжение железы обеспечивают многочисленные артерии, берущие начало от внутренней грудной артерии (a. thoracica interna) и нижней щитовидной артерии (a. thyroidea inferior). Вены железы впадают в плечеголовные вены и внутреннюю грудную вену. Иннервация осуществляется веточками блуждающего и симпатического нервов. Пороки развития (аплазия и гипоплазия В. ж.) сопровождаются явлениями первичного иммунодефицита с признаками резкого угнетения системы иммунитета, рецидивирующими воспалительными заболеваниями дыхательных путей и кишечника.
Практическое занятие 10 |
247 |
Топографическая анатомия перикарда. Перикард — се-
розная оболочка, покрывающая сердце. У перикарда выделяют два листка: париетальный и висцеральный. Париетальный листок перикарда более толстый, имеет наружный фиброзный и внутренний серозный слой. У взрослых париетальный листок перикарда малорастяжим, крепок и может выдержать давление до 2 атм., поэтомудажепринебольшомколичествекрови,изливающейсявполость перикарда при колотых ранениях сердца, может наступить сдавление сердца и его остановка (тампонада).
Париетальный листок перикарда образует сердечную сумку. Сердечная сумка расположена в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). В соответствии с этим у париетального листка перикарда выделяют четыре отдела: передний, или грудинореберный; нижний, или диафрагмальный; задний, или медиастинальный; боковые, или плевральные. Передний отдел начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе ипростираетсядодиафрагмы.Онимеетформувыпуклойкпереди треугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Этот отдел фиксирован к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Нижний отдел сращен с диафрагмой. Боковые отделы сращены с париетальной плеврой. Задний отдел фиксирован трахеоперикардиальной и позвоночноперикардиальной связками.
По отношению к сагиттальной плоскости сердечная сумка расположена несимметрично: около 2/3 находится слева от этой плоскости, 1/3 — справа.
Висцеральный листок перикарда, или эпикард, покрывает наружную поверхность сердца. Между париетальным и висцеральным листками имеется щелевидное пространство — полость перикарда.
В полости перикарда имеется ряд достаточно изолированных пространств, называемых синусами или пазухами. Синусом перикарда называют резервное пространство в полости перикарда, расположенное в месте перехода одного отдела перикарда в другой. Выделяют следующие синусы: передне-нижний, задненижний, поперечный, косой. Передне-нижний синус находится между грудино-реберным и нижним (диафрагмальным) отделом.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
248 |
Практическое занятие 10 |
В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите скапливается жидкость. Задне-нижний синус находится между средостенным и нижним (диафрагмальным) отделом. Поперечный синус лежит вверху заднего отдела и спереди ограничен висцеральным листком перикарда, окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и левым предсердиями, сердечными ушками и верхней полой веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым желудочком и предсердиями. Поперечный синус обеспечивает сообщение задней части перикарда с передней. В него легко войти, если отодвинуть аорту и легочную артерию кпереди, а верхнюю полую вену кзади. Косой синус расположен между нижней полой и легочными венами. Спереди он ограничен задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой перикарда. В различных отделах переходной складки междуэпикардомиперикардомимеетсярядбухтообразныхщелевидных углублений — заворотов перикарда.
Взаимоотношения эпикарда с сердцем и крупными сосуда-
ми. Желудочки сердца полностью покрыты висцеральным листкомперикарда(эпикардом),т. е.лежатвполостисердечнойсумки. Предсердия покрыты эпикардом частично. Не покрыта эпикардом задняя поверхность левого предсердия между устьями легочных вен, обращенная к заднему средостению. Часть задней поверхности правого предсердия, между устьями полых вен, также не покрыта эпикардом. Аорта покрыта эпикардом до места перехода в дугу (5–6 см), а легочный ствол покрыт до места его деления на правую и левую легочную артерию. Конечные отделы верхней и нижней полой вен покрыты эпикардом спереди и с боков и находятся в полости перикарда.
У новорожденных и детей раннего детского возраста перикардимеетпочтишарообразнуюформу,чтосоответствуеткруглой форме сердца. В дальнейшем он приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкойкверху.Удетейперикардотличаетсябольшейпрозрачностью, эластичностью и способностью к растяжению. В раннем детском возрасте синусы перикарда не выражены.
Топографическая анатомия сердца. По форме сердце на-
поминает конус, лежащий на боку. Вершина конуса направлена влево, конус уплощен в переднезаднем направлении. Ось конуса
Практическое занятие 10 |
249 |
расположена сзади наперед, справа налево, сверху вниз. У сердца выделяют три поверхности: переднюю (грудино-реберную), заднюю (позвоночную) и нижнюю (диафрагмальную). У сердца выделяют правый и левый края, а также верхушку и основание. В практическом отношении важно знать, чем образованы поверхности сердца, так как при патологии изменение конфигурации сердца происходит за счет увеличения тех или иных его отделов. Передняя поверхность сердца образована правым предсердием и правым желудочком. Правый край сердца образован правым предсердием, он выступает за край грудины на 1–2 см. Левый край и верхушка образуются за счет левого желудочка, он не доходит до левой среднеключичной линии на 1,5–2 см. На передней поверхности сердца имеются две борозды. Поперечная борозда соединяет основания ушек сердца, ее еще называют венечной, она соответствует границе между правым предсердием и желудочком. В этой борозде под эпикардом расположены правая венечная артерия и малая вена сердца. Продольная борозда соответствует межжелудочковойпрегородке,внейлежатнисходящаяветвьлевойвенечной артерии и большая вена сердца. Диафрагмальная поверхность сердца образована левым и частично правым желудочками. Задняя поверхность сердца образована в основном левым предсердием, левым и частично правым желудочками. На задней поверхности сердца проходит задняя продольная борозда, в которой помещается нисходящая ветвь правой венечной артерии.
Формасердцавзрослогочеловекасоответствуеттипутелосложения. У людей брахиоморфного типа телосложения с широкой грудной клеткой сердце имеет овальную форму, ось сердца расположена более поперечно. У людей долихоморфного типа телосложения с узкой грудной клеткой сердце имеет конусообразную форму, часто встречается так называемое капельное сердце, когда ось сердца расположена более вертикально.
Кровоснабжение сердца. Артериальное кровоснабжение сердца осуществляется из правой и левой венечных артерий и дополнительных сосудов (ветви нисходящей аорты, бронхиальные артерии).
Морфологические особенности кровоснабжения сердца: 1. Артерии сердца не являются концевыми, а образуют мно-
гочисленные анастомозы, формирующие единую артериальную сеть органа.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
250 |
Практическое занятие 10 |
2. Венозное русло значительно преобладает над артериаль-
ным.
3. Наличие большого количества интерорецепторов в стенке сосудов, обеспечивающих тесную связь с нервной системой и тонкую регуляцию кровоснабжения.
Артерии сердца можно разделить на две группы: 1) основные, или магистральные (субэпикардиальные); 2) внутриорганные.
Правая и левая венечные артерии берут начало от луковицы аорты на уровне полулунных клапанов. Места отхождения коронарных артерий называют коронарными синусами (синусами Вальсальвы). Калибр артерий примерно одинаков у 29 % людей, однако у 69 % калибр левой коронарной артерии больше. Правая коронарная артерия огибает аорту и ложится в венечную борозду, затем уходит на заднюю поверхность сердца и ложится в заднюю продольную борозду. На задней поверхности она дает две крупные ветви: заднюю нисходящую и правую огибающую.
Левая коронарная артерия, отойдя от аорты, делится на две ветви: переднюю нисходящую, лежащую в передней продольной борозде, и левую огибающую, которая, соединяясь в венечной борозде с правой огибающей, образует артериальное кольцо. Очень важно, что левая коронарная артерия кровоснабжает большую часть левого желудочка и 2/3 межжелудочковой перегородки.
Попреобладаниюобъемакровоснабжениялевойилиправой коронарной артерией выделяют три типа кровоснабжения сердца:
1)равномерный тип, с одинаковым развитием обеих коронарных артерий и примерно равными территориями кровоснабжения;
2)левокоронарный тип, когда преобладает зона кровоснабжения левой коронарной артерии; 3) правокоронарный тип, при котором преобладает зона кровоснабжения правой коронарной артерии.
Внутриорганные ветви отходят от магистральных артерий строго перпендикулярно, затем отдают боковые ветви, которые образуют в толще миокарда несколько слоев на разных уровнях. В толще миокарда формируются многочисленные анастомозы, что способствует развитию коллатерального кровоснабжения при нарушении кровотока по отдельным ветвям.
Как было отмечено выше, венозное русло сердца по своему объему значительно превосходит артериальное русло. Выделя-