3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ
.pdfПрактическое занятие 7 |
121 |
Дистальную лигатуру сразу завязывают, вена выключается из кровотока. Используя завязанную лигатуру как держалку, вскрывают просвет вены сосудистыми ножницами под углом 45°. В просвет вены вводят пластмассовый стандартный катетер, завязывают проксимальную лигатуру, которая фиксирует катетер в просвете вены. На кожу накладывают швы, к одному из них привязывают катетер.
Сосудистый шов
Сосудистый шов — оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.
Требования к сосудистому шву (принципы):
1.По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасаться однородными слоями — интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с аналогичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.
2.Атравматичность — бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливаемым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последующем может также вызвать некроз стенок сосудов.
3.Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.
4.Герметичность — при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.
5.Сосудистый шов не должен приводить к изменению просвета сосуда или его деформации и сужению. Это условие необходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.
6.При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1–2 мм один от другого), так и по расстоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в
шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстояние между отдельными стежками.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
122 |
Практическое занятие 7 |
7.Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей — 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий — 5/0, для артерий голени и предплечья — 6/0, для крупных вен — 5/0, для коронарных артерий — 7/0
и8/0, при реплантации пальцев — 10/0.
8.Дляналожениянадежногососудистогошваиспользуются специальныеинструменты—сосудистыезажимы,пинцеты,игло- держатели и ножницы.
9.У детей и подростков циркулярный сосудистый шов должен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно матрацный, препятствует росту сосуда и в последующем может привести к сужению его просвета.
Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне-
ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки — «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый зажим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).
ж
а |
б |
в |
г |
д |
е |
Рис. 66а. Инструменты для сосудистого шва: а — окончатый зажим Потса; б — Г-образный сосудистый зажим Блелока; в — сосудистый зажим Долиотти; г — сосудистый зажим Гепфнера; д — диссектор; е — сосудистый зажим Сатинского; ж — сосудистые клеммы Дебекки («бульдоги»)
Практическое занятие 7 |
123 |
Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее применение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании — только нерассасывающихся синтетических нитей (полиолефины, каролен, М-dec, гортэкс). Шовный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемость кровью.
Показания. Травматические повреждения сосудов, реконструктивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.
Материал для упражнения. Изучение техники ручного сосудистого шва целесообразно провести на одной из крупных артерий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освоению сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формалина с добавлением спирта и глицерина.
Виды сосудистых швов:
1.Циркулярный (круговой): а) непрерывный (обвивной); б) узловой.
2.Боковой:
а) непрерывный (обвивной); б) узловой; в) поперечный; г) продольный.
3.Механический(накладываетсясосудосшивающимиаппаратами).
Боковойшовсосуда.Зашиваниепродольнойраны(рис.66б).
Для выключения сосуда из кровотока на центральный и периферический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Блелока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стенку артерии рассекают на протяжении 2–3 см. С помощью атравматической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непрерывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узловыми швами.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
124 |
|
Практическое занятие 7 |
|
|
Зашивание поперечной ра- |
|
|
ны. После выделения артерии и |
|
|
наложения зажимов стенку ее рас- |
|
|
секают поперек на 1/3 или на 1/2 |
|
|
окружности. Рану зашивают не- |
|
|
прерывным матрасным или узло- |
|
|
вым П-образным швом. |
|
|
Использование заплатки. |
|
|
При значительном сужении со- |
|
|
суда в зоне бокового шва ушива- |
|
|
ние продольного отверстия может |
|
|
привести к сужению просвета со- |
Рис. 66б. Боковой шов |
суда. В этом случае применяют |
|
сосуда |
пластику заплаткой. В качестве за- |
|
плат могут быть использованы различные материалы — аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовенозной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях арте-
|
риального кровотока высока |
||
|
вероятность развития анев- |
||
|
ризматического расширения. |
||
|
Поэтому |
предпочтение от- |
|
|
дают |
синтетическим запла- |
|
|
там. Наилучшими свойства- |
||
|
ми обладают заплаты из по- |
||
|
литетрафторэтилена. Выкро- |
||
|
енная заплата должна соот- |
||
|
ветствовать размерам арте- |
||
|
риотомического отверстия, |
||
|
углы заплаты слегка закру- |
||
|
гляют. Заплату вшивают не- |
||
|
прерывным швом (рис. 66в). |
||
|
Первый шов накладывают в |
||
|
области одного из углов за- |
||
|
платы либо накладывают два |
||
|
шва |
на |
противоположные |
|
углы, выполняя в последую- |
||
Рис. 66в. Вшивание заплатки из |
щем два шва навстречу друг |
||
аутовены |
другу. |
|
|
Практическое занятие 7 |
125 |
Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную арте-
рию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которымиеепересекаютпоперек.Сблизивцентральныйипериферический концы артерии, накладывают по окружности три фиксационных узловых или П-образных шва (швы-держалки).
При натягивании нитей фиксационных швов просвет артерии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежками непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент а). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, — боковые. Стенку сосуда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.
Модификации сосудистого шва. Методика А. И. Морозо-
вой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.
Методика В. Р. Брайцева – М. Бриана – Ф. Жабуле. Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачивающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так какпомереростаребенканепроисходитсужениязоныанастомоза.
Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а
П-образные швы-держалки.
Методика сосудистого шва Е. Н. Мешалкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапульмонального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следующем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов, сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, который еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизитьотрезкисосуда,товколатравматическойиглы(лучшеначинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1–2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрез-
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
126 |
Практическое занятие 7 |
ка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью делается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снару-
а
б
вг
д
Рис. 66г. Сосудистые швы: а, б — по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а — наложение швов-держалок, растягивание держалок, б — наложение обводного шва между держалками); в – по Литтману (наложение непрерывного матрацного шва); г — по Жабуле – Брайцеву (наложение отдельных П-образных швов); д — по Мешалкину на крупные сосуды (объяснение в тексте)
Практическое занятие 7 |
127 |
живнутрьчерезвсеслоипротивоположногоотрезкадоокончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллельно через 1–2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы-кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держалки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.
Таким образом, основные особенности наложения П-образ- ного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сводятся к следующему:
1.Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с внутренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.
2.Предварительные швы-дepжaлки не накладываются.
3.Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.
4.Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки накладываются после затягивания шва на задней губе анастомоза с последующим завязыванием с нитью основного шва.
5.Ход нити может быть различен в зависимости от степени натяжения и изменений сосудистой стенки.
6.Передняя губа анастомоза может ушиваться и непрерывным обвивным швом той же нитью с обязательным захлестыванием каждого стежка.
Ошибки при наложении сосудистого шва:
1.Неправильный выбор шовного материала.
2.Недостаточный доступ и неадекватная мобилизация со-
судов.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
128 |
Практическое занятие 7 |
3.Чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза.
4.Редкие швы, следствие которых — негерметичность ана-
стомоза.
5.Сильное затягивание узлов, что обусловливает прорезывание стенок сосудов.
6.Натяжение сшиваемых сосудов также приводит к прорезыванию шва и сужению линии анастомоза.
Ампутации и экзартикуляции
Ампутация — удаление периферического отдела конечности на протяжении кости. Экзартикуляция — удаление конечности на уровне сустава.
Инструменты для ампутации. Для операции требуются общехирургические инструменты и набор специальных инструментов для ампутации: ампутационный нож, распатор Фарабефа, пилы хирургические (проволочная, листовая, рамочная), ретрактор, холщовые ленты, кусачки Люэра, Листона, рашпиль, долото, фиксационные щипцы Фарабефа или Олье (рис. 67).
Показания. Выделяют пять групп показаний к ампутации: I группа. Травматические поражения конечностей (42 % в
мирное время):
1)травматический отрыв конечности;
2)обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тканей более чем на 2/3 объема;
3)повреждение сосудисто-нервных пучков, при невозможности наложения сосудистого шва;
4)термические ожоги 4-й степени (обугливание);
5)электротравма;
6)отморожения конечностей, но не ранее 12–14 дней с момента отморожения, после образования демаркационной линии.
Показания к ампутации первой группы можно назвать первичными.Ампутациипритакихпоказанияхпроизводятсявпервые
часы после травмы, до развития клинических признаков инфекции в ране. Операция, как правило, носит характер первичной хирургической обработки раны. Число ампутаций в этой группе увеличивается во время военных действий. Так, в годы Великой Отечественной войны ампутация была проведена у 26 % раненых.
Практическое занятие 7 |
129 |
а б в |
г д |
|
|
|
|
е |
ж |
з |
и |
|
|
|
н |
|
к |
л |
м |
о |
|
п
Рис. 67. Специальные инструменты для ампутации: а, б, в, г, д — ампутационные ножи; е — листовая пила; ж — рамочная пила; з — костные фиксационные щипцы Фарабефа; и — костные фиксационные щипцы Олье; к — костные кусачки Люэра; л — костные кусачки Листона; м — распаторы Фарабефа; о — холщовые ленты; н, п — ретракторы
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
130 |
Практическое занятие 7 |
II группа. Тяжелые гнойно-септические осложнения ран конечностей и тяжелые хронические инфекции
2)прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающаяся интенсивной антибиотикотерапии и угрожающая сепсисом. Эти два показания можно отнести ко вторичным, операции предшествуют консервативная терапия и хирургическое лечение по спасению конечности;
3)гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов;
4)костно-суставной туберкулез с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом. Последние два показания можно назвать поздними, так как хронически заболевание может протекать долгое время.
III группа. Сосудистые заболевания конечностей с глубокимитрофическиминарушениямивтканях(47,6 %вмирноевремя):
1)тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертвением тканей обычно спустя 5–6 часов после эмболии;
2)облитерирующий атеросклероз сосудов;
3)облитерирующий эндартериит;
4)диабетическая гангрена;
5)длительно существующие трофические язвы с перерождением в рак.
IV группа. Злокачественные опухоли тканей конечностей. V группа. Ортопедические ампутации и реампутации:
1)врожденные уродства конечностей;
2)большие дефекты костей вследствие травм при невозможности пластических операций и протезирования;
3)повторные ампутации при порочных культях.
Классификация ампутаций
Исходя из вышеперечисленных показаний, Н. Н. Бурденко разделил ампутации на: 1) ранние: а) первичные; б) вторичные; 2) поздние; 3) повторные — реампутации.
Ранние ампутации разделяют на первичные, выполняются по первичным показаниям, и вторичные, которые выполняются, когда лечебные мероприятия оказались неэффективными, т. е. при осложнениях раневого процесса, угрожающего жизни больного. Поздние ампутации выполняются при хронических длительно текущих заболеваниях.