3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / ПРАКТИКУМ_ПО_ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ_АНАТОМИИ_И_ОПЕРАТИВНОЙ_ХИРУРГИИ
.pdfПрактическое занятие 9 |
201 |
миоз — сужение зрачка; птоз верхнего века и сужение глазодвигательной щели; западение глазного яблока — эндофтальм (триада Горнера – Клода Бернара).
Технические ошибки и осложнения:
1.Острая остановка сердца при производстве блокады слева или одновременно с двух сторон.
2.Повреждение сосудисто-нервного пучка, образование ге-
матомы.
3.Продолжительные боли в области шеи при введении новокаина за 5-ю фасцию.
Чрескожная пункция и катетеризация подключичной вены. Пункция подключичной вены — хирургическая манипуля-
ция, при которой производится чрезкожный прокол подключичной вены и введение в ее просвет катетера для проведения продолжительной инфузионной терапии.
Впервые методика пункции подключичной вены из подключичного доступа была описана в 1952 г. Aubaniac, обратившим внимание на топографическую анатомию подключичной вены и то, что эта крупная вена хорошо связана с окружающими тканями, препятствующими ее спадению при коллапсе.
Топографо-анатомическое обоснование пункции и катетеризации подключичной вены: 1. Подключичная вена является продолжением подмышечной вены и относится к магистральным венам. Поэтому вена отличается постоянством расположения. 2. Подключичная вена проходит между передневерхней поверхностью первого ребра и задней поверхностью ключицы, стенки ее фиксированы к надкостнице этих образований отрогами пятой фасции. В связи с этим подключичная вена не спазмируется, стенки ее никогда не спадаются, что обеспечивает возможность выполнения пункции и катетеризации во время выраженной гиповолемии (шок, массивная кровопотеря). 3. Высокая объемная скорость кровотока в подключичной вене препятствует образованию тромбов и выпадению на катетере фибрина. 4. У нижнего края средней трети ключицы подключичные артерия и вена разделены передней лестничной мышцей. Артерия удалена от вены, что позволяет избежать ошибочного попадания в артерию вместо вены. 5. Вместе с тем артерия отделяет вену от стволов плечевого
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
202 |
Практическое занятие 9 |
сплетения. 6. Выше ключицы вена располагается ближе к куполу плевры, ниже ключицы — отделена от плевры первым ребром.
Показания. Травматический, геморрагический, ожоговый шок и необходимость многосуточной и интенсивной инфузионной терапии; необходимость парентерального питания, включающего в себя переливание концентрированных, гипертонических растворов; недоступность периферических вен; продолжительные операции с большой кровопотерей; диагностические и контрольные исследования (контроль за ЦВД, давлением в полостях сердца, многократное взятие крови для анализа и пр.).
Инструменты и оснащение. Стерильные иглы для пунк-
ционной катетеризации вены; внутривенный катетер с канюлей и заглушкой, леска-проводник длиной 50 см и толщиной, подобранной соответственно диаметру внутреннего просвета катетера.
Обезболивание. Местная анестезия с использованием 0,25 % раствора новокаина, у беспокойных больных и детей — наркоз.
Положение больного. Больной лежит на спине, с опущенным головным концом, руки расположены вдоль туловища, голова повернута в сторону, противоположную пунктируемой.
Положение оператора — со стороны пункции подключичной вены.
Оперативный доступ. Пункционная катетеризация подключичной вены может быть произведена из надключичного и подключичного доступа (рис. 89).
Подключичные доступы:
1)точка Аубаньяка (Aubaniac), находящаяся на 1 см ниже ключицы на границе внутренней и средней третей ключицы;
2)точка Вилсона (Wilson), расположенная по среднеключичной линии;
3)точка Джилса (Jiles), расположенная на 2 см кнаружи от грудины.
При пункции из подключичного доступа конец иглы устанавливают в точке пункции на коже, шприц с иглой поворачивают по направлению к голове. Затем шприц с иглой разворачивают кнаружи так, чтобы острие иглы указывало на небольшой
Практическое занятие 9 |
|
|
203 |
треугольник, образованный гру- |
|
|
|
динной и ключичной |
головками |
|
|
грудино-ключично-сосцевидной |
|
|
|
мышцы и верхним краем клю- |
|
|
|
чицы. Если эти ориентиры чет- |
|
|
|
ко не определяются, иглу следу- |
|
|
|
ет направить в сторону яремной |
|
|
|
вырезки, для чего в последнюю |
|
|
|
помещают для ориентира указа- |
|
|
|
тельный палец. Иглу продвига- |
|
|
|
ют позади ключицы, вдоль задне- |
|
|
|
го ее края, держа шприц с иглой |
|
|
|
строго параллельно фронтальной |
|
|
|
плоскости тела. Во время введе- |
|
|
|
ния в шприце поддерживают не- |
Рис. 89. Точки пункции подклю- |
||
большое разрежение для опреде- |
чичной вены: 1 — подключичная |
||
ления момента попадания в вену, |
точка Aubaniak; 2 — надключич- |
||
о чем свидетельствует наполне- |
ная точка Yoffa |
||
ние шприца кровью.
Техника. Для введения катетера применяют методику Seldinger. При этом катетер вводят в вену по леске-проводнику. Через иглу в вену (после снятия шприца с иглы и немедленного перекрытия ее канюли пальцем) леску-проводник вводят на глубину примерно 15 см, после чего иглу из вены извлекают. По проводнику вращательно-поступательными движениями полиэтиленовый катетер проводят на глубину 5–10 см до верхней полой вены. Проводник удаляют, контролируя нахождение катетера в вене шприцем. Катетер промывают и заполняют раствором гепарина. Больному предлагают кратковременно задержать дыхание и в этот момент шприц отсоединяют от канюли катетера и закрывают ее специальной заглушкой. Катетер фиксируют к коже и накладывают асептическую повязку. Для контроля положения конца катетера и исключения пневмоторакса производят рентгенографию.
При пункции подключичной вены надключичным способом используют точку Йоффа (Yoffa), расположенную в углу, образованном наружным краем латеральной головки
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
204 |
Практическое занятие 9 |
m. sternocleido-mastoideus и верхним краем ключицы (см.
рис. 89). Иглу при вколе направляют под углом 45° к сагиттальной и под углом 15° к фронтальной плоскостям. Продвигая иглу, прокалывают собственную фасцию шеи и проникают в просвет подключичной вены. Глубина прокола при этом обычно составляет 1–1,5 см. Голова больного повернута в сторону, противоположную пунктируемой.
При надключичном доступе можно использовать также точку Киликана (Cilican), расположенную в яремной вырезке на уровне верхнего края грудинного конца ключицы. Направление иглы составляет угол в 45° к сагиттальной и горизонтальной плоскостям и 15–20° — к фронтальной. Игла при проколе попадает в венозный угол Пирогова. Положение головы больного при этом доступе прямое. Это особенно удобно при выполнении пункции во время наркоза и операции.
Технические ошибки и осложнения:
1.Прокол плевры и легкого с развитием в связи с этим пневмоторакса или гемоторакса, подкожной эмфиземы, гидроторакса, вследствие внутриплевральной инфузии.
2.Прокол подключичной артерии, образование паравазальной гематомы, гематомы средостения.
3.При пункции слева — повреждение грудного лимфатического протока.
4.Повреждение элементов плечевого сплетения, трахеи, щитовидной железы при использовании длинных игл и выбора ошибочного направления пункции.
5.Воздушная эмболия.
6.Сквозной прокол стенок подключичной вены упругим проводником при его введении может привести к внесосудистому его расположению.
Трахеостомия
Трахеостомия — хирургическая операция, при которой производится рассечение стенки трахеи и введение в ее просвет трахеостомической трубки. Относительно перешейка щитовидной железы выделяют нижнюю и верхнюю трахеостомии.
Практическое занятие 9 |
205 |
Показания. Тяжелые травмы области шеи и лица, черепномозговая травма, инородные тела гортани, дифтеретический круп, аллергические отеки гортани, столбняк.
Инструментарий. Скальпели, кровостанавливающие зажимы, зубчатые и тупые крючки, желобоватый зонд Кохера, набор специальных инструментов для трахеостомии: острозубые крючки для фиксации трахеи, трахеорасширитель Труссо или Вельфлера, набор трахеостомических трубок Люэра (рис. 90).
в
г
д
а |
б |
е |
ж |
Рис. 90. Набор специальных инструментов для трахеостомии: а — острый крючок для фиксации гортани Кушинга; б — трахеорасширитель Труссо; в — трахеостомическая канюля Люэра, состоящая из двух трубок (г, д); е, ж — лопаточки для перешейка щитовидной железы (е — Кушинга, ж — Кохера)
Нижняя трахеостомия. Техника. Больной лежит на спи-
не. Под плечи подкладывают валик. Голову располагают строго по средней линии. Хирург стоит справа. Производят продольный разрез кожи с подкожной жировой клетчаткой длиной
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
206 |
Практическое занятие 9 |
6–7 см строго по средней линии от уровня перстневидного хряща до яремной вырезки.
Тупыми зубчатыми крючками широко разводят края раны. Видны лежащие в листках третьей фасции грудинощитовидная и грудино-подъязычная мышцы с продольным направлением волокон. По желобоватому зонду рассекают «белую линию» шеи, края грудино-подъязычных и грудинощитовидных мышц разводят тупыми крючками в стороны. Пинцетами тупо сдвигают жировую клетчатку и листки четвертой фасции с колец трахеи. Перешеек щитовидной железы осторожно оттягивают кверху зеркальцем для перешейка или тупым крючком Фарабефа. Если в жировой клетчатке встречаются крупные артерия и вены (arcus venosi juguli, a. thyreoidea ima), их перевязывают. Кольца трахеи фиксируют двумя острыми однозубыми крючками. Остроконечным скальпелем перфорируют стенку трахеи, вводя скальпель на глубину не более 0,6 см, рассекают третье (или третье и четвертое) кольцо трахеи. В отверстие трахеи вводят трахеорасширитель Труссо или Вельфлера. Раздвинув края разреза трахеи, вводят трахеотомическую трубку. Вначале щиток трубки расположен параллельно оси трахеи, затем его плавно переводят в положение перпендикулярно оси трахеи и, наконец, продвигают трубку в трахею, щиток при этом располагается во фронтальной плоскости
(рис. 91).
Во избежание разрыва и перелома колец трахеи края разреза трахеи можно разводить не расширителями Труссо, а с помощью однозубых крючков. Трахеостомическую трубку фиксируют на шее марлевыми тесемками или пришивают к коже за ушки на щитке.
Верхняя трахеостомия. При верхней трахеостомии разрез длиной 5–6 см проводят по средней линии шеи от середины высоты щитовидного хряща книзу. После рассечения кожи и подкожной клетчатки с поверхностной фасцией находят «белую линию» шеи (сросшиеся листки фасций), которую разрезают по зонду. Длинные мышцы гортани разводят в стороны и обнажают перстневидный хрящ с перстневидно-щитовидной мышцей, образующей характерную фигуру бабочки.
Практическое занятие 9 |
207 |
Рис. 91. Трахеостомия: а — положение больного на столе; б — оперативный доступ; в, г — разрез колец трахеи; д — введение трахеорасширителя; е — введение трахеостомической трубки в просвет трахеи
Тотчас ниже перстневидного хряща рассекают поперечно фасцию, идущую от перешейка щитовидной железы к щитовидному хрящу. Тупо сдвигают перешеек книзу и оттягивают его
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
208 |
Практическое занятие 9 |
крючком, обнажая первые два-три кольца трахеи. Фиксируя трахею острыми однозубыми крючками, рассекают в продольном направлении одно или два кольца трахеи. Края разреза расширяют трахеорасширителем; в трахею вводят трубку.
Технические ошибки и осложнения при производстве трахеостомии:
1.Кровотечение и аспирация крови в дыхательные пути.
2.Введение трахеостомической трубки мимо трахеи в паратрахеальное пространство или в подслизистый слой.
3.Несоответствие разреза трахеи и трубки (маленького размера трубка), развитие воздушной эмфиземы.
4.Повреждение задней стенки трахеи и пищевода.
Тестовые задания (выбрать правильный ответ)
1. Капсулу подчелюстной слюнной железы образует фасция
шеи:
1)первая;
2)вторая;
3)третья;
4)четвертая.
2.Фасциальныйфутлярдлягрудино-ключично-сосцевидной мышцы образует фасция шеи:
1)первая;
2)вторая;
3)третья;
4)четвертая.
3.Наружная граница третьей фасции определяется по краю мышцы:
1)длинная мышца шеи;
2)грудино-ключично-сосцевидная мышца;
3)лопаточно-подъязычная мышца;
4)грудино-подъязычная.
4.Влагалище для главного сосудисто-нервного пучка шеи образует фасция:
1)первая;
2)вторая;
3)третья;
Практическое занятие 9 |
209 |
4)четвертая.
5.В треугольнике Пирогова можно перевязать артерию:
1)лицевую;
2)язычную;
3)верхнюю щитовидную;
4)поперечную артерию шеи.
6.Блуждающий нерв на шее по отношению к общей сонной артерии находится:
1)спереди и медиально;
2)сзади и медиально;
3)спереди и латерально;
4)сзади и латерально.
7.Подключичная вена проецируется на:
1)границе средней и внутренней третей ключицы под
ключицей;
2)границе средней и наружной третей ключицы под
ключицей;
3)границе грудины и внутренней третей ключицы;
4)границе средней и наружной третей ключицы над
ключицей.
8.Ветвью наружной сонной артерии не является артерия:
1)язычная;
2)лицевая;
3)верхняя гортанная;
4)нижняя щитовидная.
9.Спереди блуждающий нерв пересекает узел симпатического ствола:
1)верхний шейный;
2)средний;
3)промежуточный;
4)нижний шейный.
10.В межапоневротическом надгрудинном клетчаточном пространстве лежит:
1)поперечная вена шеи;
2)передняя яремная вена;
3)яремная венозная дуга;
4)поверхностная яремная вена.
Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
210 |
Практическое занятие 9 |
11.По отношению к пищеводу правый возвратный гортанный нерв проходит:
1)по боковой стенке;
2)по задней стенке;
3)по передней стенке пищевода;
4)между трахеей и пищеводом.
12.По отношению к пищеводу левый возвратный гортанный нерв проходит:
1)по боковой стенке;
2)по задней стенке;
3)по передней стенке пищевода;
4)между трахеей и пищеводом.
13.В претрахеальном клетчаточном пространстве распола-
гается:
1)нижняя щитовидная вена;
2)непарное венозное щитовидное сплетение;
3)яремная венозная дуга;
4)претрахеальные вены.
14.Шейный отдел пищевода кровоснабжает артерия:
1)верхняя щитовидная;
2)нижняя щитовидная;
3)нижняя гортанная;
4)восходящая шейная.
15.Возвратный нерв у задней поверхности боковой доли щитовидной железы пересекает артерию:
1)верхнюю щитовидную;
2)нижнюю щитовидную;
3)нижнюю гортанную артерию;
4)восходящую шейную артерию.
16.Нанаружнойповерхностипереднейлестничноймышцы лежит нерв:
1)блуждающий;
2)возвратный;
3)диафрагмальный;
4)подъязычный.
17.Наружной стороной лестнично-позвоночного треугольника является мышца:
1)передняя лестничная;