3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Otvety_Operativnaya_khirurgia_i_topograficheskaya_anatomia_po_voprosam

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ.

1. Топография лобно-теменно-затылочной, височной областей. Границы. Особенности кровоснабжения и венозного оттока головы. Клетчаточные слои мягких тканей свода черепа. Лимфоотток.

Граница между головой и шеей проводится по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линией (Linea nuclea superior) наружному затылочному бугру (protuberatia occipitalis externa) и переходит на противоположную сторону.

Различают мозговой и лицевой отделы. Граница между этими отделами проходит по верхнеглазничному краю скуловой кости и скуловой дуге до наружного слухового прохода; все, что лежит кверху и кзади относят

кмозговому отделу.

Вмозговом отделе черепа различают свод (fornix cranii) и основание (basis cranii)

Впределах сводаразличаютобласти:Лобно-теменнозатылочную– regio frontoparietooccipitalis,Височную

– regio temporalis, Область сосцевидного отростка – regio mastoidea.

Лобно-теменно-затылочная область.

Границы:спереди – верхнийкрайглазницы,сзади – наружныйзатылочныйбугориверхняявыйнаялиния, сбоку – верхняя височная линия теменной кости.

Слои: Кожа – прочно связана с апоневротическим шлемом и отличается значительной толщиной, покрыта волосами, содержит большое количество сальных желез.

Подкожная клетчатка – содержит большое количество потовых желез. Имеет плотные фиброзные перемычки, которые идут в глубину и связывают её с мышечно-апоневротическим слоем. Здесь проходят сосуды и нервы:

Влобном отделе распределяются: Aa. supratrochlearis supraorbitalis – конечные ветви a. ophtalmica из системы внутренней сонной артерии. Обе артерии идут в сопровождении вен и нервов.

Втеменном отделе области распределяются: Конечные ветви a. temporalis superficialis (из a. carotis comm. ext.) они анастомозируют с a. supraorbitalis спереди и aa. auricularis posterior occipitalis – сзади. Их сопровождают одноименные вены и n. auriculotemporalis из IV ветви (n. mandibularis) тройничного нерва.

Взатылочном отделе распределяются: Aa. auricularis posterior occipitalis (из a. carotis communis ext.) Эти артерии сопровождают вены и нервы.

Лимфатическиесосуды лобно-теменно- затылочной области впадают врегионарныелимфатические узлы:

Поверхностные околоушные (nodi lymphatici parotidei superficialis), Заушные (nodi lymphatici parotidei retroanricularis, Затылочные (nodilymphatici occipitalis).

Мышечно-апоневротический слой.

Состоит из лобной мышцы – спереди, затылочной – сзади и соединяющей их сухожильного шлема (galea aponeurotica).

Сухожильный шлем с кожей связан прочно, посредством плотных фиброзных перемычек, а с надкостницей рыхло, следовательно, на своде черепа часто наблюдаются скальпированные раны.

Слой рыхлой клетчатки.

Отделяет мышцы и шлем от надкостницы.

Надкостница соединена с костями черепа тоже посредством рыхлой под надкостничной клетчатки. Вдоль линии швов она плотно сращена с ними.

Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок (lamina externa et interna) между которыми находится губчатое вещество – diploe.

Внутреннюю пластинку называют стекловидной – lamina vitrea (часто повреждается при травмах).

Вгубчатом веществе костей свода заложены костные или диплоэтические вены (vv. diploicae). Эти вены связаны с системами внешней и внутричерепной системами вен, с венозными пазухами твердой мозговой оболочки. Посредством v. emisseria parietalis и v. emissaria mastoidea связаны с венозными синусами, отсюда возможна передача инфекции с покровов черепа на мозговые оболочки с развитием менингитов. (Фурункулы, карбункулы).

Височная область.

Границы несколько выходят за пределы височной мышцы и соответственно линии прикрепления височного апоневроза.

Слои. Кожа в заднем отделе – то же строение что и в лобно – теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонкая, подкожный слой рыхлый, может быть захвачен в складку.

Впод кожной клетчатке лежат незначительно развитые мышцы ушной раковины, сосуды, нервы:

-a. temporalis superficialis +одноименные вены

-n. auriculotemporalis

-n. intraorbitalis

1

Лимфатические сосуды впадают часть в поверхностные околоушные, часть в позадиушные узлы. Поверхностная фасция здесь образует тонкий листок.

Височный апоневроз (facia temporalis) состоит из 2 -х листков поверхностного и глубокого. Между ними заключен 2-ой слой жировой клетчатки – межапоневротический. Под глубоким листком височного апоневроза лежит 3 слой клетчатки – под апоневротический – непосредственно переходит в жировой комок Биша.

На надкостнице располагается височная мышца, она заполняет всю височную ямку. В её толще проходят сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn. temporalis profundi.

Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), являющееся основной артерией, питающей dura mater.

2. Костная основа головы. Переломы костей свода черепа и основания черепа. Локализация, особенности, топическая диагностика, осложнения.

Переломы основания черепа возникают, как правило, вследствие непрямой травмы, например при ударах по лицу, теменной или затылочной области, при падении с высоты на вытянутые ноги или на ягодицы при выпрямленном позвоночнике. При этом происходит перелом наименее прочных участков основания черепа.

Впередней черепной ямке линия перелома чаще всего проходит через решётчатую пластинку решётчатой кости и глазничную поверхность лобной кости. При этом возможны носовое кровотечение, истечение спинномозговой жидкости из носа, кровоподтёки и подкожная эмфизема в области глазницы, нарушения обоняния.

Всредней черепной ямке линия перелома может проходить через тело и большие крылья клиновидной кости спереди от пирамид. При таком переломе также наблюдают носовое кровотечение и истечение спинномозговой жидкости, возможно повреждение пещеристого синуса и внутренней сонной артерии. При переломе пирамиды височной кости возможны кровотечения и истечение спинномозговой жидкости из наружного слухового прохода, повреждение лицевого и преддверно-улиткового нервов.

Взадней черепной ямке при приложении силы вдоль оси позвоночника происходят кольцевидные переломы, а при ударе затылком — меридианальные. Такие переломы могут не сопровождаться наружными кровотечениями и истечением спинномозговой жидкости, но возможны гематомы в сосцевидной области.

При закрытом переломе наружной части черепа, так называемого свода, при отсутствии повреждений кожи подчас очень трудно определить, имеется ли перелом костей или это только сильный ушиб мягких тканей. Это может сделать достаточно точно лишь врач с помощью рентгеновского снимка. Особого внимания заслуживают те пострадавшие, у которых перелом свода черепа сочетается с повреждением головного мозга (сотрясение, ушиб, ушиб со сдавлением). Перелом основания черепа — это очень тяжелое повреждение центральной части черепа. Оно возникает чаще при падении с высоты на голову или на ноги и, как правило, сопровождается повреждением или ушибом головного мозга. При переломе основания черепа ушибы мягких тканей не обнаруживаются. Характерным признаком при этом является кровотечение (или истечение прозрачной спинномозговой жидкости) из носа и ушей. Ранними симптомами этого перелома могут быть асимметрия лица (при сдавлении и повреждении лицевого нерва), резкое урежение пульса (до 35—30 ударов

вминуту) из-за повышения внутричерепного давления. Через 18—24 ч появляются весьма типичные для перелома основания черепа признаки, например обширные кровоподтеки вокруг глаз в виде «очков».

3. Послойная топография височной области. Черепно-мозговая топография.

Височная область.

Границы несколько выходят за пределы височной мышцы и соответственно линии прикрепления височного апоневроза.

Слои. Кожа в заднем отделе – то же строение что и в лобно – теменно-затылочной области. В переднем отделе кожа тонкая, подкожный слой рыхлый, может быть захвачен в складку.

В под кожной клетчатке лежат незначительно развитые мышцы ушной раковины, сосуды, нервы:

-a. temporalis superficialis +одноименные вены

-n. auriculotemporalis

-n. intraorbitalis

Лимфатические сосуды впадают часть в поверхностные околоушные, часть в позадиушные узлы. Поверхностная фасция здесь образует тонкий листок.

Височный апоневроз (facia temporalis) состоит из 2 -х листков поверхностного и глубокого. Между ними заключен 2-ой слой жировой клетчатки – межапоневротический. Под глубоким листком височного апоневроза лежит 3 слой клетчатки – под апоневротический – непосредственно переходит в жировой комок Биша.

На надкостнице располагается височная мышца, она заполняет всю височную ямку. В её толще проходят сосуды и нервы: vasa temporalia profunda и nn. temporalis profundi.

2

Со стороны полости черепа в височной области проходит между костью и dura mater средняя артерия твердой мозговой оболочки (a. meningea media), являющееся основной артерией, питающей dura mater.

Черепно-мозговая топография.

На покровах черепа положение a. meningea media определяется схемой черепно-мозговой топографии предложенной Кренлейном. Она дает возможность проецировать на покровы черепа важнейшие борозды больших полушарий головного мозга.

Построение: 1. Нижняя горизонталь от нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода. 2. Верхняя вертикаль параллельна ей от верхнего края глазницы. 3. Передняя вертикаль перпендикулярна им по середине скуловой дуги. 4. Средняя вертикаль от сустава нижней челюсти. 5. Задняя вертикаль – из задней точки основания сосцевидного отростка.

Эти вертикальные линии продолжаем до сагиттальной линии, которую проводят от основанияносакнаружномузатылочномубугру.

Центральная борозда – линия, соединяющая точку пересечения задней вертикали с сагиттальной линией и точку пересечения передней вертикали с верхней горизонталью.

Ствол a. meningea media – на уровне места пересечения передней вертикали и нижней горизонтали. Для определения проекции сильвиевой борозды, отделяющей лобную и теменную долю от

височной, делят биссектрисой угол, образованный проекционной линией центральной борозды и верхней горизонталью.

4. Топография внутреннего основания черепа.

Во внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различают три черепные ямки — переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior. Средняя черепная ямка — парное образование, передняя и задняя — непарные. Иногда ясно выражено ступенеобразное расположение этих ямок: передняя черепная ямка находится выше, средняя — ниже, а задняя — ещё ниже.

Передняя черепная ямка сзади ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis). В передней черепной ямке располагаются следующие образования.

1.Решётчатая пластинка решётчатой кости (lamina cribrosd) расположена по бокам от петушиного гребня (crista galli). Через её многочисленные отверстия (их около 30) от обонятельной области (regio olfactorid) слизистой оболочки носа к обонятельной луковице (bulbus olfactorius) проходят обонятельные нити (fila olfactorid) обонятельного нерва.

2.Слепое отверстие (foramen caecum) расположено кпереди от петушиного гребня. К этому отверстию

спереди подходит верхний сагиттальный синус (sinus sagittalis superior), залегающий в борозде верхнего сагиттального синуса (sulcus sinus sagittalis superioris)лобной кости. Слепое отверстие сообщается с носовой полостью, вследствие чего вены носовой полости и носовой перегородки анастомозируют с верхним сагиттальным синусом.

3.Сбоку от петушиного гребня и решётчатой пластинки залегают лобные доли больших полушарий. От прилегания мозговых извилин к кости на последней образовались так называемые пальцевые вдавления (impressiones digitatae), которые отделяются друг от друга мозговыми возвышениями.

4.Зрительный канал (canalis opticus) залегает в основании малых крыльев клиновидной кости (ala minor

ossis sphenoidalis), вблизи границы со средней черепной ямкой. Через этот канал проходят зрительный нерв (п. opticus) и глазная артерия (a. ophthalmicd). Вследствие непосредственного прилегания глазной артерии к зрительному нерву в пределах зрительного канала при аневризмах глазной артерии образующийся аневризматический мешок давит на зрительный нерв, в результате чего постепенно возникает амблио-пия — понижение зрения, а иногда и амав-роз — слепота.

3

Средняя черепная ямка спереди ограничена малыми крыльями клиновидной кости (ala minor ossis sphenoidalis), сзади — каменистой частью височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и частично спинкой турецкого седла. Здесь также находятся пальцевидные вдав-ления и мозговые возвышения. В средней черепной ямке имеются следующие отверстия: верхняя глазничная щель, круглое отверстие, овальное отверстие, остистое отверстие, рваное отверстие, внутреннее отверстие сонного канала, расщелина канала большого каменистого нерва, расщелина канала малого каменистого нерва.

1. Верхняя глазничная щель (fissura orbitalis superior). Через неё средняя черепная ямка сообщается с глазницей. Через эту щель проходят три двигательных нерва — глазодвигательный (п. oculomotorius), блоковый (п. trochlearis), отводящий (п. abducens) нервы и три чувствительных ветви глазного нерва (ophthalmicus) [первая ветвь тройничного нерва (trigeminus)] — лобный (n. frontalis),слёзный (lacrimalis)

и носоресничный (nasociliaris) нервы. Кроме того, через верхнюю глазничную щель проходит верхняя глазная вена (v. ophthalmica superior).

2.Круглое отверстие (foramen rotundum) открывается в крылонёбную ямку (fossa pterygopalatina). Через это отверстие проходит верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) — вторая ветвь тройничного нерва.

3.Овальное отверстие(foramen ovale) открывается в подвисочную ямку(fossa infratemporalis). Через него

проходят нижнечелюстной нерв (mandibularis) — третья ветвь тройничного нерва, а также менингеальная добавочная ветвь средней менингеальной артерии (n. meningeus accessorius).

4.Остистое отверстие (foramen spinosuni) открывается на наружное основание черепа. Через него проходят средняя оболочечная артерия (a. meningea media) и менингеальная ветвь нижнечелюстного нерва

(остистый нерв) \ramus meningeus nervi mandibularis(n. spinosus, BNA)].

5.Рваное отверстие (foramen lacerum). Через него проходят большой и малый каменистые нервы (n.

petrosus major, n. petrosus minor), слуховая труба (tuba auditiva), мышца, напрягающая барабанную перепонку (т. tensor tympani), и нерв мышцы, напрягающей барабанную перепонку (tensoris tympani).

6.Внутреннее отверстие сонного канала (canalis caroticus), через который проходят внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и внутреннее сонное сплетение (plexus caroticus internus), получающего послеузловыесимпатическиенервныеволокнаотвнутреннегосонногонерва(п. caroticus internus), отходящего от верхнего шейного узла симпатического ствола.

7.Расщелина канала большого каменистого нерва (hiatus canalis n. petrosi majoris). Через это отверстие

проходят большой каменистый нерв (n. petrosus major), каменистая ветвь средней менингеальной артерии

(ramus petrosus a. те-ningeae mediae), вена лабиринта (v. labyrinthi).

8. Расщелина канала малого каменистого нерва (hiatus canalis n. petrosi minoris). Через это отверстие проходят малый каменистый нерв (п. petrosus minor) и барабанная артерия (a. tympanica).

Задняя черепная ямка ограничена спереди пирамидами височной кости (pars petrosa ossis temporalis) и скатом (clivus), сзади — крестообразным возвышением (eminentia cruciformis).

В задней черепной ямке располагаются следующие отверстия: большое затылочное отверстие, яремное отверстие, подъязычный канал, внутреннее слуховое отверстие, наружное отверстие водопровода преддверия, наружное отверстие улиткового канальца, сосцевидное отверстие.

1.Большое затылочное отверстие (foramen magnum). Через это отверстие проходят продолговатый мозг

(medulla oblongata), добавочный нерв (п. accessorius), позвоночная артерия (a. vertebralis).

2.Яремное отверстие (foramen jugulare). Через него проходят в переднем отделе языкоглоточный,

блуждающий и добавочный нервы(п. glossopharyngeus, n. vagus, n. accessorius), в заднем отделе — внутренняя яремная вена (v. jugutaris interna) и задняя менингеальная артерия (a. meningea posterior), которая является ветвью восходящей глоточной артерии.

3.Подъязычный канал (canalis hypoglossalis) для подъязычного нерва (п. hypoglossus).

4.Внутреннее слуховое отверстие(porus acusticus internus) ведёт во внутренний слуховой проход (meatus

acusticus internus), через который проходят лицевой, промежуточный и преддверно-улитковый нервы (n. facialis, n. inter-medius et n. vestibulocochlearis), а также артерия и вена лабиринта (a. et v. labyrinthi).

5.Наружное отверстие водопровода преддверия (apertura extema aqueductus vestibulf). Через это отверстие проходит внутренний лимфатический проток.

6.Наружное отверстие улиткового канальца (apertura extema canaliculi cochleae). Через это

отверстие проходит вена канальца улитки (v. canaliculi cochleae).

7. Сосцевидное отверстие (foramen mastoideum). Через него проходят сосцевидная эмиссарная вена (v. emissarium mastoideum), соединяющая сигмовидный синус (sinus sigmoideus)сзатылочной веной (v. occipitalis),

и менингеальная ветвь затылочной артерии (ramus meningeus a. occipitalis).

5. Оболочки мозга. Синусы твёрдой мозговой оболочки. Подоболочечные пространства.

4

Мозг покрыт тремя оболочками (meninges): твёрдой оболочкой головного мозга (dura mater encephali), паутинной оболочкой головного мозга (arachnoidea encephali) и мягкой оболочкой головного мозга (pia mater encephali).

Твёрдая оболочка головного мозга (dura mater encephali) состоит из двух слоев плотной фиброзной соединительной ткани, между которыми имеется тонкий слой рыхлой клетчатки. Она плотно связана с пирамидами височных костей, клиновидной костью вокруг турецкого седла, решётчатой пластинкой решётчатой кости и скатом; от костей свода черепа отделена эпидуральным пространством (cavitas epiduralis).

Между твёрдой и паутинной оболочками головного мозга расположено щелевидное суб-дуральное пространство (spatium subdurale).

•Отростки твёрдой оболочки головного мозга. В расщеплении листов твёрдой оболочки головного мозга формируются каналы для оттока венозной крови из полости черепа — венозные синусы. Твёрдая оболочка головного мозга имеет три отростка.

» Серп большого мозга (falx cerebri) расположен в сагиттальной плоскости над мозолистым телом и разделяет большие полушария, прикрепляется к петушиному и лобному гребням спереди и мозжечковому намёту сзади.

» Серп мозжечка (falx cerebelli) залегает также в сагиттальной плоскости и разделяет полушария мозжечка. » Намёт мозжечка (tentorium cerebelli) отделяет затылочные доли больших полушарий от мозжечка, прикрепляется к верхнему краю пирамиды и к борозде поперечного синуса, располагаясь почти в горизонтальной плоскости. Имеет вырезку (incisura tentorii), через которую проходит средний мозг. При смещении мозга в результате образования эпидуральной гематомы происходит сдавление проходящего здесь

глазодвигательного нерва, что проявляется прежде всего расширением зрачка на стороне повреждения.

•Кровоснабжение твёрдой оболочки головного мозга осуществляется за счёт менингеальных артерий (передней, средней и задней) и менингеальной ветви затылочной артерии.

«Менингеальная ветвь затылочной артерии (r. meningeus a. occipitalis) проникает в полость черепа через сосцевидное отверстие (foramen mastoideum), через которое проходит также и сосцевидная эмиссарная вена (v.

Иннервация твёрдой оболочки головного мозга. Иннервируется твёрдая оболочка головного мозга ветвями тройничного и блуждающего нервов.

Паутинная оболочка головного мозга (arachnoidea encephali) — тонкая непрерывная пластинка из соединительной ткани, которая не содержит сосудов, не заходит в борозды, связана с расположенной глубже мягкой оболочкой головного мозга сетью тонких перегородок,напоминающих паутину, образует выпячивания

— грануляции паутинной оболочки (granulationes arachnoidealis), проникающие в просвет синусов твёрдой оболочки головного мозга, через которые происходит всасывание спинномозговой жидкости.

Мягкая оболочка головного мозга (pia mater encephali) — тонкая оболочка, покрытая слоем плоского эпителия, содержит много кровеносных сосудов, распределённых по всей поверхности мозга, прилежит непосредственно к головному мозгу, заходя в его борозды.

Подпаутинное пространство (cavitas subarachnoidalis) расположено между паутинной и мягкой оболочками головного мозга и содержит спинномозговую жидкость (liquor cerebrospinalis).

Подпаутинное пространство имеет вид щели, расширяющейся над бороздами головного мозга. Расширения подпаутинного пространства над наиболее крупными бороздами называются подпаутинными цистернами (cistemae subarachnoidales).

•Мозжечково-мозговая цистерна (cisterna cerebellomedullaris) ограничена сверху мозжечком, спереди — продолговатым мозгом, сзади — паутинной оболочкой, прилежащей вместе с твёрдой оболочкой головного мозга к задней атлантозатылочной мембране (membrana atlantooccipitalis).

•Цистерна латеральной ямки большого мозга (cistema fossae lateralis cerebri) расположена в передних отделах латеральной борозды полушарий большого мозга.

•Цистерна перекреста (cisterna chiasmatis) расположена на основании черепа спереди от перекреста зрительных нервов.

•Межножковая цистерна (cisterna interpeduncularis).

6. Топография сосцевидной области. Формы строения сосцевидного отростка. Трепанационный треугольник Шипо.

Послойная топография сосцевидной области

1. Кожа (cutis) этой области тонкая, лишена волос и прочно сращена с расположенным глубже апоневротическим слоем.

5

2. Сосцевидный апоневроз (aponeurosis mastoideus) — продолжение сухожильного шлема (galea aponeurotica), состоит из плотной волокнистой соединительной ткани, в которой залегают редуцированные мышцы, а также сосуды, нервы и лимфатические узлы.

3. Надкостница черепа (pericranium) толстым слоем выстилает всю сосцевидную область. Волокна надкостницы усиливаются прикреплениями мышц: грудино-ключично-сосцевидной мышцы (т. sternocleidomastoideus), ременными мышцами головы и шеи (mm. splenii capitis et cervicis), длиннейшей мышцы головы (т. longissimus capitis), заднего брюшка двубрюшной мышцы (venter posterior т. digastrici).

4. Сосцевидный отросток (processus mastoideus)имеет шероховатую поверхность, особенно в

• Границы треугольника Шипо: сверху — продолжение верхнего края скуловой дуги, сзади — передний край сосцевидной бугристости (tuberositas mastoidea), спереди — надпроходная ость и барабанно-сосцевидная щель (spina suprameatum et fissura tympano-mastoidea).

•При трепанации сосцевидного отростка в пределах треугольника Шипо в направлении, параллельном задней стенке наружного слухового прохода, вскрывают сосцевидную пещеру (antrum mastoideum).

•При отклонении от границ трепанационного треугольника вверх возможно вскрытие средней черепной ямки, при отклонении вперёд и вниз вероятно повреждение лицевого нерва (n. facialis), назад — возможно вскрытие задней черепной ямки и повреждение сигмовидного синуса (sinus sigmoideus).

5. Сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae) бывают развиты по-разному. Различают пневматический,

мелкоячеистый и склеротический типы сосцевидного отростка. Наиболее крупная сосцевидная ячейка получила название сосцевидной пещеры (antrum mastoideutri). Она открывается входом в пещеру (aditus ad antrum) в барабанную полость (cavitas tympanica).

Кровоснабжение сосцевидной области осуществляется за счёт задней ушной артерии (a. auricularis posterior), отходящей от задней поверхности наружной сонной артерии (а. саrоtis externa).

Венозный отток осуществляется в заднюю ушную вену (v. auricularis posterior), ниже впадающую в наружную яремную вену(v. jugularis externa).

Иннервация области осуществляется чувствительными нервами большого ушного нерва (п. auricularis magnus), а также малого затылочного нерва (п. occipitalis minor). Двигательный нерв для редуцированной заушной мышцы (т. auricularis posterior) — одноимённая веточка лицевого нерва (п. auricularis posterior).

Лимфоотток от сосцевидной области осуществляется в сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei).

7. Деление лица на области. Особенности венозного оттока, иннервация, лимфоотток.

К лицевомуотделуголовыотносят полости глазниц,носа,рта. Этиполостисчастямилица рассматривают как отдельные области – regio orbitalis, regio nosalis, regio otis.

Regio facialis lateralis (боковая часть лица) состоит из областей: щечной (regio buccalis), околоушно-

жевательный (regio parotideomasseterica), глубокой области лица (regio facialis profunda)

Кровоснабжение лица.

Осуществляется системой a. carotis externa посредством ее ветвей:

-aa. temporalis superficialis

-a. facialis

-a. maxillaries

Кроме того, в кровоснабжении лица принимает участие a. carotis interna, посредством a. ophthalminica. Сосуды лица имеют большую сеть анастомозов, обеспечивая хорошее кровоснабжение мягких тканей. Поэтому раны мягких тканей лица заживают быстро, а пластические операции на лице заканчиваются благоприятно. Вены лица образуют 2 сети: поверхностную и глубокую.

6

Кровоснабжение Л. осуществляется ветвями наружной сонной артерии, образующими между собой множество анастомозов. Венозный отток происходит через систему вен, впадающих в лицевую и занижнечелюстную вены, а оттуда во внутреннюю яремную вену. Система вен Л. , кроме того, имеет сообщение через наружную глазную вену с внутричерепным пещеристым синусом, что обусловливает опасность тяжелых осложнений при распространении по венозным путям (тромбофлебит лицевых вен) инфекции из некоторых отделов Л. , например при фурункулах или абсцессах верхней губы.

Поверхностная сеть образована из 2 вен: v. facialis, анастомозирует с верхней глазничной веной, у внутреннего угла глаза называется v. angularis (угловая вена). V. retromandibularis – образована из v. temporalis superficialis и vv. maxillaries.

Лицевая вена, приняв в себя ветви позади нижнечелюстной вены впадает в v. jugularis interna – посредством которой осуществляется связь вен лица с синусами твердой мозговой оболочки. Так как в v. jugularis interna впадают – sinus jugularis superior, sinus jugularis inferior, sinus rectus, sinus occipitalis, sinus transverses, sinus sigmoideus, sinus cavernosus, sinus petrosus superior. Следовательно, велика опасность заноса инфекции (септического эмбола в пазухи твердого мозговой оболочки), что приведет к флебиту пазухи, синустрамбоза,

менингита.

Лимфаоттекаетврегионарныерасположенныегруппамилимфатическиеузлы — подчелюстные,глубокие шейные и в более мелкие — щечные, околоушные, надчелюстные и др.

Чувствительная иннервация Л. и его отдельных частей осуществляется ветвями тройничного нерва. Иннервацию мимических мышц обеспечивает лицевой нерв, жевательных — двигательные волокна нижнечелюстного нерва (третьей ветви тройничного нерва).

8. Околоушно-жевательная область. Топография околоушной слюнной железы, её выводного протока.

Границы: скуловая дуга, нижний край нижней челюсти, наружный слуховой проход, конец сосцевидного отростка, передний край жевательной мышцы.

Слои: подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция (fascia parotideomasseterica). Собственная фасция образует капсулу околоушной железы, а так же перегородки между ее дольками. Поэтому гнойный паротит в ней развивается неравномерно и не везде одновременно.

Околоушная железа (glandula parotis) лежит на жевательной мышце, в основном позади нижней челюсти. Заполняет мышечнофасциальное пространство (Spatium parotideum) – ложе железы. В верхней части sp. parotideum примыкает к наружному слуховому проходу. Здесь находится «слабое место» в фасциальном покрове железы, подвергается разрывам при паротитах и вскрывается в наружный слуховой проход. «Второе слабое место» в фасциальном футляре железы это медиальная сторона sp. parotideum, здесь глоточный отросток околоушной железы примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства. Это обуславливает возможность перехода гнойного процесса с одного пространства на другое. В толще железы лежат лимфатические узлы (nodi parotideus)

7

Выводной проток ductus parotideus, располагается на передней поверхности жевательной мышцы, на расстоянии 2-2,5 см. книзуот скуловой дуги. В преддверии рта открывается на уровне между первым и вторым моляром.

9. Топография и функция тройничного нерва.

V пара — тройничный нерв (n. trigeminus), который является главным чувствительным нервом головы. Область иннервации кожи головы тройничным нервом ограничена теменно-ушно-подбородочной линией. Тройничный нерв иннервирует также глазное яблоко и конъюнктиву, твердую мозговую оболочку, слизистую оболочку полости носа и рта, большей части языка, зубы и десны . Его двигательные волокна идут к жевательным мышцам и мышцам дна ротовой полости.

Тройничный нерв выходит из мозга на границе между мостом и средней мозжечковой ножкой. Он имеет более толстый чувствительный и более тонкий двигательный корешки. Волокна чувствительного корешка являются отростками нейронов тройничного ганглия (ganglion trigeminale), который лежит в углублении височной пирамиды вблизи ее верхушки в особой полости, образованной расщеплением твердой мозговой оболочки. Эти волокна оканчиваются в мостовом ядре тройничного нерва, расположенном в верхнем отделе ромбовидной ямки, и в ядре спинномозгового пути, которое из моста продолжается в продолговатый мозг и далее в шейные сегменты спинного мозга. Волокна, приносящие проприоцептивные раздражения из жевательных мышц, являются отростками клеток ядра среднемозгового пути тройничного нерва, лежащего в покрышке среднего мозга. Волокна двигательного корешка начинаются от двигательного ядра тройничного нерва, расположенного в мосту.

От тройничногоганглияотходят три главныеветви нерва — глазной,верхнечелюстнойинижнечелюстной нервы. Глазной нерв (n. ophthalmicus) чисто чувствительный. Он делится, в свою очередь, на три ветви — слезный, лобный и носоресничный нервы, которые проходят через верхнюю глазничную щель. Слезный нерв (n. lacrimalis)иннервирует кожулатерального углаглазаи конъюнктиву, отдает секреторные веточки к слезной железе. Лобный нерв (n. frontalis) разветвляется в коже лба, верхнего века и снабжает слизистую оболочку лобной пазухи. Носоресничный нерв (n. nasociliaris) отдает длинные ресничные нервы глазному яблоку. От него в полость носа идут передний и задний решетчатые нервы, иннервирующие слизистую оболочку полости носа, решетчатой и клиновидной пазух, а также кожу спинки носа. Его конечная ветвь — подблоковый нерв разветвляется в коже медиального угла глаза и иннервирует слезный мешок.

Верхнечелюстной нерв (n. maxillaris) также является чувствительным, он проходит через круглое отверстие в крыловидно-небную ямку, откуда продолжается в глазницу и, пройдя подглазничный канал, выходит под названием подглазничного нерва (n. infraorbitalis) на переднюю поверхность лица; иннервирует кожу щеки, нижнего века, верхней губы, крыла и преддверия носа. От верхнечелюстного и подглазничного нервов отходят верхние альвеолярные нервы (nn. alveolares sup.) к зубам верхней челюсти и деснам. Скуловой нерв (n. zygomaticus) иннервирует кожу латеральной части лица. Крыловидно-небные нервы идут от верхнечелюстного нерва к крыловидно-небному ганглию. Входящие в их состав чувствительные волокна проходят от крыловидно-небного ганглия по задним носовым нервам к слизистой оболочке полости носа, по небным нервам к слизистой оболочке неба, по глоточной ветви к слизистой оболочке носоглотки. Нервы, отходящие от крыловидно-небного ганглия, содержат симпатические и парасимпатические волокна. В числе последних имеются волокна, иннервирующие слезную железу; они идут по ветви, соединяющей скуловой и слезный нервы.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis) является смешанным. В его состав входят волокна двигательного корешка тройничного нерва. Нижнечелюстной нерв проходит через овальное отверстие и отдаст ветви ко всем жевательным мышцам. К чувствительным ветвям его относятся: щечный нерв (n. buccalis), который снабжает слизистую оболочку щеки и щечную поверхность десен нижних премоляров и 1-го моляра; ушно-височный нерв (n. auriculotemporalis), иннервирующий кожу височной области и часть ушной раковины; язычный нерв (n. lingualisi), снабжающий слизистую оболочку кончика и спинки языка. Смешанный состав имеет нижний альвеолярный нерв (n. alveolaris inf.), который проходит в канале нижней челюсти, отдавая ветви зубам и деснам; его конечной ветвью является подбородочный нерв (n. mentalis), разветвляющийся в коже подбородка, кожеислизистойоболочкенижнейгубы. Довхождениянижнегоальвеолярногонервавканал нижней челюсти от него ответвляется челюстно-подъязычный нерв, несущий двигательные волокна к мышцам диафрагмы рта. Ветви нижнечелюстного нерва связаны с вегетативными ганглиями, ушно-височный нерв — с ушным ганглием, из которого получает парасимпатическую иннервацию околоушная железа, а язычный нерв — с поднижнечелюстным ганглием, дающим иннервацию поднижнечелюстной и подъязычной железам.

10. Топография и функция лицевого нерва.

8

VII пара— лицевойнерв(n. facialis). Онобразованглавнымобразомдвигательнымиволокнами,берущими начало от ядра, которое расположено в верхнем отделе ромбовидной ямки. В состав лицевого нерва входит промежуточный нерв (n. intermedius), который содержит чувствительные вкусовые и парасимпатические волокна. Первые являются отростками нейронов ганглия коленца и оканчиваются в ядре одиночного пути вместе со вкусовыми волокнами языкоглоточного и блуждающего нервов. Вторые берут начало в слезном и верхнем слюноотделительном ядрах, лежащих рядом с двигательным ядром лицевого нерва. Лицевой нерв выходит из мозга в мостомозжечковом углу и вступает во внутренний слуховой проход, откуда переходит в лицевой канал височной кости. Здесь располагаются барабанная струна (chorda tympani), ганглий коленца и начинается большой каменистый нерв, по которому парасимпатические волокна проходят к крыловиднонебномуганглию. Барабанная струнапроходитчерез барабанную полость и присоединяетсякязычномунерву, содержит вкусовые волокна от двух передних третей языка и парасимпатические волокна, достигающие поднижнечелюстного ганглия. Лицевой нерв выходит из височной кости через шилососцевидное отверстие и входит в околоушную железу, образуя в ней сплетение. От этого сплетения ветви лицевого нерва веерообразно расходятся по лицу, иннервируя все мимические мышцы, а также заднее брюшко двубрюшной мышцы и шилоподъязычную мышцу. Шейная ветвь лицевого нерва разветвляется в подкожной мышце шеи. Ветви лицевого нерва образуют соединения, ветвями тройничного, языкоглоточного, блуждающего нервов и шейного сплетения.

11. Топографическая анатомия щёчной области.

Границы: верхняя – нижний край глазницы, нижняя – нижний край нижней челюсти, латеральная – передний край жевательной мышцы, медиальная – носогубная и носощечная складки. Подкожная клетчатка развита. Между щечной и жевательными мышцами имеется комок Биша (corpus adiposum buccae Bichat) В

подкожной клетчатке лежат поверхностные мышцы: m. orbicularis oculi, m. quadraris labii superioris, m. zygomaticus и др. , кровеносные сосуды и нервы. A. facialis в этой области анастомозирует с a. buccalis (из a. maxillaries), a. transversa facili (из a. temporalis superficialis) с a. infraorbitalis (из a. maxillaries), в области угла глаза с a. ophtalmica. Иннервация области: чувствительные нервы, ветви V пары, а именно n. infraorbitalis (из n. maxillaries) и nn. buccalis и n. mentalis (из n. mandibularis). Двигательные нервы являются ветвями n. facialis.

За подкожной клетчаткой, поверхностными мимическими мышцами, жировым телом щеки лежит fascia buccopharingea, глубже которой лежит мимическая мышца – щечная (m. buccinatea)

12. Топография глубокой области лица.

Всостав области входят: верхняя и нижняя челюсть, жевательные мышцы: m. pterygoideus lateralis, m. pterygoideus medialis.

Имеется 2 клетчаточных промежутка:

- височно-крыловидный промежуток (interstitum temporopterygoideum) расположен между конечным отделом височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей.

- Межкрыловидный промежуток (interstitium interpterygoideum), расположен между медиальной и латеральной крыловидными мышцами.

Оба промежутка сообщаются между собой, окружены клетчаткой. В них проходят сосуды и нервы. Поверхностно в височно-крыловидном промежутке расположено венозное сплетение – plexus pterygoideus.

Глубже венозного сплетения располагаются артериальные и нервные ветви. A. maxillaries дает ветви: a. meningea media, a. alveolaris inferior, aa. alveolaris superioris, a. palatina descendeus. Артерии расположены в межкрыловидном и височно-крыловидном промежутках.

Nervus mandibularis выходит из foramen ovale и распадается на ряд ветвей: n. alveolares inferior, n. lingualis, nn. temporalis profundi, n. buccalis, n. auriculotemporalis.

Всамом глубоком отделе области, в крылонебной ямке располагается ganglion pterygopalarinum, от которого возникают nn. palatini, иннервирующие твердое и мягкое небо, и rr. nasals posterior, иннервирующее полость носа.

13. Деление шеи на области и треугольники.

Границы. Отголовышея условноотграничиваетсялиниейпроходящейпонижнемукраюнижнейчелюсти, верхушке сосцевидного отростка и наружному затылочному бугру. От груди, верхней конечности и спины шею отграничивают яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопаткик остистомуотросткуVII шейногопозвонка. Фронтальнойплоскостью,проходящейчерез поперечные отростки шейных позвонков, шею условно делят на 2 отдела: передний и задний.

Передний отдел шеи очень важен, так как здесь очень много различных образований: ЖВС, сосудов, нервов, пищевой тракт, дыхательная система, лимфатическая система, мышечная система.

9

Срединной линией передний отдел шеи делится на правую и левую половину. Передний отдел включает переднюю область шеи, парные грудино-ключично-сосцевидные области и парные латеральные треугольники, или области. Латеральные треугольники известны также под названием надключичной области. В передней области шеи находятся два медиальных треугольника, ограниченные нижними краями нижней челюсти, передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц и срединной линией. В каждом из этих треугольников различают треугольники меньших размеров: парные подчелюстные треугольники ограничены нижним краем нижней челюсти и обоими брюшками двубрюшной мышцы. В нем выделяется язычный треугольник, или треугольник Пирогова, где может быть обнажена язычная артерия. Границами его являются спереди задний край челюстно-подъязычной мышцы, сверху участок подъязычного нерва, сзади и снизу сухожилиедвубрюшноймышцы,сонныетреугольники,расположенныемеждузаднимбрюшкомдвубрюшной, передним краем грудино-ключично-сосцевидной и верхним брюшком лопаточно-подъязычной мышц. Лопаточно-трахеальный треугольник ограничен срединной линией, верхним брюшком лопаточноподъязычной и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышц. Непарный подбородочный треугольник находится между передними брюшками обеих двубрюшных мышц и подъязычной костью. Парный латеральный треугольник располагается между задним краем грудино-ключично-сосцевидной и передним краем трапециевидной мышц и ключицей. Нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы разделяет его на лопаточно-ключичный треугольник, ограниченный ключицей, нижним брюшком лопаточноподъязычной и задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышц (в нем проходят наружная яремная вена, надлопаточные артерия и вена, слева грудной проток, справа правый лимфатический проток и лопаточнотрапециевидныйтреугольник,расположенныймеждупереднимкраемтрапециевидной,заднимкраемгрудино- ключично-сосцевидной и нижним брюшком — лопаточно-подъязычной мышц. В лопаточно-трапециевидном треугольнике на границе верхней и средней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы проходит добавочный нерв. Во внутреннем углу этого треугольника впереди передней лестничной мышцы и плечевого сплетения находится поверхностная шейная артерия. В медиальной части треугольника расположены ветви плечевого сплетения и проходящая между ними поперечная артерия шеи.

В пределах внутреннего шейного треугольника – основной сосудисто-нервный пучок образуют сонная артерия, яремная вена (v. jugulare interna) и блуждающий нерв (vagus). В пределах наружного шейного треугольника – подключичная артерия, вена и плечевое сплетение. Оба внутренних шейных треугольника правый и левый образуют один большой передний четырехугольник шеи, который подразделяется горизонтальной линией, проходящей через подъязычную кость, на 2 области: regio suprahyoidea и regio infrahyoidea.

14. Клетчаточные пространства шеи – топография, клиническое значение, пути распространения гноя, оперативные вмешательства.

1)Подкожная клетчатка шеи fella subcutaneacolli. Между кожей и 2 фасцией. Содержимое: поверхностная фасция m. platysma, v. jugularis externa и кожные ветви шейного сплетения: - n. auricularis magnus, -n. occipitalis minor, -n. transverses colli, -n. supraclavicularis. Сообщается с подкожной клетчаткой груди.

2)Spatium paraglandularae (submandibulare) Ограничена листками 2 фасции. Содержимое glandulla submandibulare, лимфатические узлы. Сообщается с клетчаткой дна полости рта по ходу протока железы.

3)Spatium interaponeuroticum suprasternale. Передняя поверхность II фасция, задняя поверхность III

фасции. Содержит яремные вены, соединяющиеся посредством arcus venosus juguli, лимфатические узлы. Сообщается со слепыми мешками грудины (Грубера)

4)Faccus caecus retrosternocleidomastoideus Gruberi (слепые мешки Грубера) Ограничены 2-й фасцией. Содержат лимфатические узлы. Сообщаются со Spatium interaponeuroticum suprasternale.

5)Spatium previscerale. Располагается между 3-й и 4-й фасциями. На уровне трахеи это пространство называется prethracheale. Содержит лимфатические узлы, непарное венозное сплетение plexus venosus juguli, plexus thyreoideus impar (непарное щитовидное венозное сплетение) N. B! E 6-10% людей отходит a. thyreoidea ima (ima – самая нижняя) В нижнем отделе находится начальный отдел сосудисто-нервного пучка. Сообщается

спередним средостением.

6)Spatium vasanervorum. Является париетальным листком 4 фасции. Содержит v. jugularis, n. vagus, a. caroticus communis и лимфатические узлы. Сверху сообщается с основанием черепа. Внизу с передним средостением.

7)Spatium retroviscerale. Располагается между 4 и 5 фасцией. Это клетчаточное пространство ничего не содержит. Вверху сообщается с заглоточным пространством, внизу с задним средостением.

8)Spatium prevertebrale. Располагается между шейными позвонками и 5 фасцией. Содержит ствол симпатического нерва, длинные мышцы шеи (mm. longus colli и longus capitis)

10