3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Otvety_Operativnaya_khirurgia_i_topograficheskaya_anatomia_po_voprosam

Лимфоидная ткань появляется в червеобразном отростке (аппендиксе) спустя 2 нед после рождения. Количество фолликулов между 12 и 20 годами нарастает до 200. Продукция секреторных иммуноглобулинов осуществляется частью ассоциируемой с кишечником лимфоидной ткани и возникает для защиты внутренней среды организма. Аппендэктомия не предрасполагает к развитию рака кишечника или изменению иммунной системы. Червеобразный отросток полезен, но не обязателен. Его основание расположено в заднемедиальном участке слепой кишки, где сливаются три мышечных пучка толстой кишки. Длина и локализация свободного конца вариабельны:тазовый, ретроцекальныйили другой нижнийквадрант. Врожденные дефекты отмечаются редко и не представляют клинического значения. Кровоснабжение осуществляется с помощью аппендикулярной артерии.

53. Топография забрюшинного пространства.

Глубже мышц латерального и медиального отделов поясничной области располагается поперечная фасция (fascia transversalis), являющаяся частью общей круговой фасции живота fascia endoabdominalis. В латеральном отделе области она покрывает переднюю (глубокую) поверхность апоневроза поперечной мышцы, а в медиальном отделе покрывает спереди m. quadratus lumborum. Здесь эта фасция называется fascia quadrata. Междунейиквадратноймышцейпроходятвверхувкосомнаправлениип. subcostalis, а внизу nn. iliohypogastricus

и ilioinguinalis. Ближе к позвоночникуfascia endoabdominalis переходит наm. psoas major — здесь она называется fascia psoatis.

Клетчатка, заключенная во влагалище квадратной мышцы поясницы и большой пояс яичной мышцы, может служить путем распространения натечных абсцессов, развивающихся при туберкулезном поражении поясничных позвонков. По ходу поясничной мышцы гной может спуститься на бедро и достигнуть места прикрепления этой мышцы к малому вертелу(припухлость на передне-внутренней поверхности бедра).

Fascia quadrata иfascia psoatis образуют две связки,переходящиеоднав другуюиизвестныеподназваниемarcus lumbocostalis medialis и lateralis. Выше этих сухожильных дуг между поясничной и реберной частью диафрагмы имеется щелевидный промежуток треугольной формы, где мышечные пучки диафрагмы выражены слабо или совсем отсутствуют, a fascia endoabdominalis и fascia endothoracica разрыхлены. Это самое слабое место в диафрагме называется trigonum lumbocostale (иначе — отверстием Бохдале-ка). Кроме того, в этом месте забрюшинная клетчатка почти вплотную подходит к плевре и заплевральной клетчатке, и, следовательно, гнойный воспалительный процесс может переходить с забрюшинной клетчатки на плевру.

Под внутрибрюшной фасцией (считая сзади) расположен первый слой забрюшинной клетчатки, иначе — собственно забрюшинная клетчатка (textus cellulosus retroperitonealis). Последняя является непосредственным продолжением предбрюшинной клетчатки передне-боковой стенки живота и внизу переходит в клетчаткумалого таза, а вверху—вклетчаткуподдиафрагмального пространства.

Насколько велико значение этого слоя клетчатки, видно из следующего. Известен . лучай, когда на почве брюшного тифа и язвенного поражения кишечника убольного образовались спайки междуподвздошной кишкой и передней брюшной стенкой. Затем здесь сформировались кишечные свищи, сообщавшиеся вЪодвздошнопаховых областях с пред-брюшинной клетчаткой и далее— забрюшинной клетчаткой правой половины живота. Вследствие этого кишечное содержимое стало проникать в забрюшинную клетчатку и, распространяясь кверху, достигло отверстия Бохдалека в диафрагме, где отслаивало постепенно париетальную плевру от диафрагмы и ребер. В результате в правой половине грудной полости образовался обширный мешок, стенками которого были отслоенная плевра и внутригрудная фасция, а внутри мешка было кишечное содержимое.

Забрюшинная клетчатка нередко служит местом образования забрюшинных гематом, возникающих при закрытой травме живота в результате повреждения сосудов забрюшинного пространства. В этом пространстве могут скопляться значительные количества крови (до 3,5 л).

Кпереди от забрюшинной клетчатки находится забрюшинная фасция (fascia retroperitonealis). Она возникает в том отделе, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю; это место примерно соответствует латеральному краю colon ascendens и descendens.

У наружного края почки забрюшинная фасция расщепляется на два листка, из которых один идет на заднюю поверхность жировой капсулы почки и называется fascia retrorenalis, другой — покрывает ее переднюю поверхность и называется fascia prerenalis. Таким образом, почка вместе с окружающей ее жировой клетчаткой оказывается заключенной в фасциальную сумку, которая называется наружной капсулой почки — capsula renis externa, s. fascia renalis. У нижнего полюса почки передний и задний листки этой капсулы связаны между собой перемычками, которые укрепляют капсулу снизу и тем самым до известной степени способствуют удержанию почки на месте. Передний листок образует дупликатуру, в которой заключен надпочечник.

Книзу от почки fascia retroperitonealis образует футляр для мочеточника с окружающей его клетчаткой. У позвоночника забрюшинная фасция вплетается во влагалище крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена,

41

почечные сосуды). Вверху она теряется в клетчатке между диафрагмой и печенью, а внизу— в клетчатке малого таза.

Таким образом, fascia retroperitonealis делит забрюшинное пространство на два отдела: 1) задний, в клетчаточной массе которого (textus cellulosus retroperitonealis) располагаются аорта, нижняя полая вена, солнечное сплетение,ветвипоясничногосплетения,началогрудногопротока,лимфатические узлы;2) передний, в котором расположены почки, надпочечники и мочеточники с окружающей их клетчаткой.

Под fascia retrorenalis (считая сзади) находится второй слой забрюшинной клетчатки. Он окружает почку и мочеточник и называется paranephron (околопочечная клетчатка, или жировая капсула почки— сарsula adiposa renis) и paraureterium (околомочеточниковая клетчатка). Paranephron и paraureterium составляют совершенно обособ-нный слой клетчатки, который книзу по мочеточнику достигает мочевого пузыря.

Кпереди от забрюшинной фасции, в частности от fascia prerenalis, распо-i ается третий слой забрюшинной клетчатки . Он тянется оль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок и называется око-ободочной клетчаткой — paracolon.

БРЮШНАЯ АОРТА

Aorta abdominalis проходит по передней поверхности позвоночника, несколько влево от срединной линии, и делится на правую и левую общие подвздошные артерии.

Кпереди от брюшной аорты лежат поджелудочная железа, восходящая часть двенадцатиперстной кишки и корень брыжейки тонкой кишки, а также левая почечная вена, справа — нижняя полая вена. Вдоль левого края аорты расположен поясничный отдел левого симпатического ствола.

По Н. И. Пирогову, между двумя листками брюшины, составляющими брыжейку тонких кишок, и передней поверхностью позвоночника образуется пространство треугольной формы. Оно имеет большое сходство с задним средостением грудной полости. В этом пространстве лежат аорта, нижняя полая вена, грудной проток, левый симпатический ствол, лимфатические узлы .

ВЕТВИ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Truncus coeliacus расположен между внутренними ножками диафрагмы.

Он окружен узлами и ветвями солнечного сплетения, а также лимфатическим сплетением. Спереди его прикрывает париетальная брюшина, образующая заднюю стенку сальниковой сумки. У тела поджелудочной железы чревный ствол делится на ветви (левая желудочная, общая печеночная и селезеночная артерии).

A. mesenterica superior в своем начальном отделе окружена венами, нередко образующими венозный четырехугольник. Сторонами последнего являются: справа — нижняя полая вена, снизу — левая почечная вена, слева — надпочечная вена, сверху — анастомоз между надпочечной веной и нижней полой. На дальнейшем пути артерия покрыта поджелудочной железой.

Аа. lumbales (в количестве четырех парных) отходят от аорты соответственно телам I—IV поясничных позвонковипроникают в щели, образованные телами позвонков иначальными пучками поясничных мышц.

НИЖНЯЯ ПОЛАЯ ВЕНА

Нижняя полая вена (v. cava inferior) образуется путем слияния двух w . iliacae communes. Нижняя полая вена лежит на позвоночнике несколько вправо от срединной линии. Кпереди от нее

находятся корень брыжейки тонких кишок, нижняя горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки, головка поджелудочной железы, воротная вена (от нее нижняя полая вена отделена элементами брюшины, ограничивающими сальниковое отверстие), заднс-нижняя поверхность печени. Под правым краем нижней полой вены располагается поясничный отдел правого пограничного симпатического ствола. Справа нижняя полая вена примыкает к поясничной мышце, правому мочеточнику, внутреннему краю правой почки и правого надпочечника, слева — к аорте. Позади нижней полой вены проходит правая почечная артерия.

В области нижних поясничных позвонков нижняя полая вена тесно примыкает к аорте (располагаясь справа от нее); поднимаясь выше, вена постепенно уклоняется от аорты вправо и, пройдя fossa venae cavae печени, вступает в грудную полость через особое отверстие в диафрагме.

ВЗАИМООТНОШЕНИЯОБЩИХПОДВЗДОШНЫХАРТЕРИЙИВЕН

Справа вся верхняя половина общей подвздошной артерии лежит впереди места слияния обеих общих подвздошных вен; таким образом, кнаружи от верхней части артерии лежит правая общая подвздошная вена, а кнутри — верхний конец левой общей подвздошной вены; нижняя половина правой общей подвздошной артерии лежит непосредственно кпереди от вены, которая, следовательно, целиком покрыта артерией. Слева общая подвздошная вена лежит кнутри от одноименной артерии.

НЕРВЫ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА

В забрюшинной клетчатке заложены многочисленные элементы вегетативной нервной системы в виде узлов и сплетений, ветви которых иннервиру-ют органы брюшной полости и забрюшинного пространства. По бокам позвоночника располагаются два ствола симпатического нерва; спереди от позвоночника, в

42

окружности аорты и отходящих от нее крупных висцеральных ветвей, лежат сплетения, в составе которых имеются симпатические ганглиоз-ные скопления (узлы). В окружности trancus coeliacus лежат чревные узлы, из которых выделяют два крупных, называемых полулунными узлами; у основания верхней брыжеечной артерии лежат 1—2 (иногда больше) верхних брыжеечных узла; у основания нижней брыжеечной артерии лежат 1—2 (иногда больше) нижних брыжеечных узла и т. д. Все эти узлы вместе с подходящими к ним ветвями образуют сплетения, ветви которых распространяются по ходу артерий к органам (plexsus Solaris, plexus hepaticus, plexus lienalis, plexus gastricus superior и inferior, plexus mesentericus superior, plexus renalis, plexus mesentericus inferior и др.).

Из органов брюшной полости наиболее чувствительным рецепторным аппаратом обладают следующие органы: желудок, печень и желчные пути, илео-цекальный угол.

Солнечное сплетение

Солнечное сплетение (plexus solans) — широко распространенное прежнее название нервного сплетения, которое в современных анатомических руководствах чаще обозначается как чревное сплетение (plexus coeliacus — BNA и PNA). Оно проецируется на переднюю брюшную стенку в пределах собственно надчревной области.

Солнечное сплетение состоит из симпатических узлов различной величины и формы, связанных между собой многочисленными соединительными ветвями. Количество узлов, формирующих солнечное сплетение, крайне вариабельно. Нередко среди них выделяются два крупных полулунных ганглия. К солнечному сплетению подходят ветви больших и малых внутренностных нервов, верхних узлов поясничных стволов симпатического нерва, обоих блуждающих стволов, грудного аортального нервного сплетения и правого (иногда и левого) диафрагмального нерва. Отходящие от солнечного сплетения нервы участвуют в образовании ряда других сплетений, иннервирующих органы брюшной полости и забрюшинного пространства. Солнечное сплетение окружает truncus coeliacus и примыкает к внутренним краям обоих надпочечников. Нижняя часть солнечного сплетения прикрыта спереди телом поджелудочной железы, в частности ее сальниковым бугром. Вследствие этого при опухолях и воспалениях поджелудочной железы могут возникать невыносимые боли.

Ветви поясничного сплетения

Между квадратной мышцей поясницы и ее фасцией проходят nn. ilio-hypogastricus и ilioinguinalis. Ниже их, под fascia iliaca, проходит п. cutaneus femoris lateralis, кнутри от которого, между m. iliacus и т. psoas, идет п. femoralis. Еще дальше кнутри, на передней поверхности большой поясничной мышцы, проходит п. genitofemoralis, который прободает фасцию этой мышцы и делится на ramus femoralis и ramus genitalis.

Наиболее кнутри, по боковой стенке таза и кзади от наружных подвздошных сосудов, проходит п. obturatorius.

54. Топография почек и мочеточников.

Почки (renes) — парный экскреторный и инкреторный орган, выполняющий посредством функции мочеобразования регуляцию химического гомеостаза организма.

Почки расположены в забрюшинном пространстве на уровне XI грудного — III поясничного позвонков. Правая почка более подвижна и располагается несколько ниже левой П. имеют бобовидную форму. Масса каждой почки в норме составляет 120—200 г, длина 10—12 см, ширина — 5—6 см, толщина — 3—4 см. Каждая почка состоит из наружного (коркового) и внутреннего (мозгового) слоев; мозговое вещество представлено пирамидами, основания которых обращены в сторону коры, а верхушки открываются в почечную лоханку (рис. 1).

Кровоснабжение П. обеспечивают почечные артерии, отходящие от брюшной аорты и разделяющиеся в воротах каждой почки на две главные артерии — переднюю и заднюю.

Отток крови от каждой почки происходит по почечной вене, впадающей в нижнюю полую вену. Иннервируются П. волокнами почечного нервного сплетения, образованного ветвями чревного

сплетения, блуждающего нерва, конечными ветвями чревных нервов, ганглиозными клетками. Мочеточник (ureter) — выводной проток, по которому моча из почечной лоханки поступает в мочевой

пузырь.

НачаломМ. являетсясуженныйотрезокпочечнойлоханки. КонецМ. наискось прободает стенкумочевого пузыряи открывается состороныегослизистой оболочки щелевидныммочеточниковымотверстием — устьем мочеточника. Впадая в мочевой пузырь, верхняя часть стенки М. формирует складку, выстланную с обеих сторон слизистой оболочкой. Благодаря содержащимся в ее толще мышечным волокнам слизистая оболочка сокращается и закрывает просвет М. , препятствуя затеканию мочи из мочевого пузыря. Стенка М. содержит мышечную оболочку, представляющую собой сплетения мышечных пучков различной толщины, идущих в

43

косом, продольном и поперечном направлениях. На всем протяжении М. слизистая оболочка образует продольные складки. Снаружи М. покрыт адвентициальной оболочкой и фасцией.

Мочеточник располагается в забрюшинной клетчатке задней стенки живота и переходит на боковую стенку малого таза. Соответственно различают брюшную и тазовую части М. Длина М. у взрослого человека колеблется от 28 до 34 см в зависимости от его роста и высоты расположения (закладки) почки; М. справа приблизительно на 1 см короче, чем слева, около 1,5 см мочеточника расположено интрамурально — в толще стенки мочевого пузыря. В поперечнике М. неодинаков — сужения чередуются с веретенообразными расширениями. Просвет М. наиболее узкий в самом начале (диаметр 2—4 мм) и в месте перехода в малый таз (диаметр 4—6 мм). Наиболее широким является его брюшной отдел (8—15 мм). Тазовый отдел М. представляет равномерно расширенную трубку с просветом до 6 мм. Стенка М. обладает большой эластичностью, при затруднениях в оттоке мочи М. способен значительно расширяться (до 8 см в диаметре).

Сосуды М. располагаются в адвентициальной оболочке в виде длинных тонких нисходящих и восходящих петель. Артериальные мочеточниковые ветви отходят в верхнем отделе от почечных артерий, яичковых или яичниковых артерий, в нижнем — от ветвей внутренней подвздошной артерии (пупочной, мочепузырных, маточной).

Венозная кровь оттекает в одноименные с артериями вены.

Регионарными для нижнего отдела являются внутренние подвздошные лимфатические узлы, для среднего — поясничные (почечные). Иннервация осуществляется вегетативными нервными сплетениями брюшной полости и таза.

55. Топография таза. Скелет, соединения, мышцы, фасции, клетчаточные пространства.

Таз (pelvis) — костное кольцо, сформированное двумя симметричными тазовыми костями, крестцом и копчиком, образующими крестцово-подвздошное и лонное сочленение. Таз образует пояс нижних конечностей, является опорой для туловища, формирует свод, опирающийся на головки бедренных костей. Соединения костей таза отличаются большой прочностью и малой подвижностью.

Крестцово-подвздошное сочленение — парный плоский тугоподвижный сустав, образован ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей. Крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки соединяют крестец с тазовой костью, замыкают большую и малую седалищные вырезки, образуя большое и малое седалищные отверстия.

Лобковый симфиз представляет собой соединение лобковых костей. Между их симфизиальными поверхностями расположена волокнисто-хрящевая пластинка — межлобковый диск, в толще которого с 7- летнего возраста образуется щелевидная полость, заполненная синовиальной жидкостью (формируется полусустав). Лобковый симфиз укреплен надкостницей и верхней лобковой и дугообразной связками лобка.

Запирательное отверстие малого таза закрыто запирательной мембраной, кроме верхнелатерального угла, где проходят запирательные сосуды и нервы.

Различают большой и малый таз. Границей между ними служит пограничная линия, которую проводят через мыс (promontorium), дугообразную линию, гребни лобковых костей и верхний край лобкового симфиза. Ограниченное таким образом отверстие образует верхнюю апертуру таза. Большой таз значительно шире малого. В нем расположены органы нижнего отдела брюшной полости.

Малый таз — короткий костный канал, в котором находятся прямая кишка, мочевой пузырь, внутренние половые органы. Передняя стенка малого таза очень короткая (верхние ветви лобковых костей, лобковый симфиз); боковые стенки образованы внутренними поверхностями тазовых костей ниже пограничной линии и запирательной мембраной, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками, большим и малым седалищными отверстиями; задняя стенка самая длинная, образована крестцом и копчиком. Нижняя апертура таза, или выход из малого таза, имеет ромбовидную форму; ее ограничивают копчик, крестцово-бугорные связки, седалищные буфы, ветви седалищных костей, нижние ветви лобковых костей, дугообразная связка лобка. Нижняя апертура таза закрыта мышцами и фасциями, которые образуют мочеполовую диафрагму и диафрагму таза.

Подвздошно-поясничная, грушевидная и внутренняя запирательная мышцы начинаются на стенках таза и прикрепляются к проксимальному концу бедренной кости. Ягодичные мышцы (большая, средняя и малая), близнецовые, наружная запирательная, квадратная мышца бедра и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра, начинаются на наружной поверхности таза и прикрепляются кпроксимальномуконцубедренной кости.

Подвздошная фасция покрывает подвздошную мышцу является частью общей подбрюшинной фасции. Тазовая фасция — продолжение подвздошной фасции, в области малого таза делится на два листка — париетальный, выстилающий стенки таза, и висцеральный, покрывающий органы. Пространства между лобковым симфизом и мочевым пузырем, крестцом и прямой кишкой заполнены рыхлой волокнистой соединительной тканью.

44

В вертикальном положении тела Т. имеет значительный наклон кпереди, в положении сидя наклон таза уменьшается. У женщин наклон таза больше, чем у мужчин, у новорожденных — больше, чем у взрослых.

Половые различия строения таза выявляются в возрасте около 10 лет. Женский таз шире и короче, крылья подвздошных костей развернуты в стороны, вход в малый таз имеет форму поперечного овала, форма полости малого таза цилиндрическая, угол между нижними ветвями лобковых костей тупой или прямой (равен 90— 100°), имеет форму арки. Мужской таз уже и выше, крылья подвздошных костей стоят более вертикально, мыс выступает вперед, форма полости малого таза конусовидная, нижние ветви лобковых костей образуют угол, равный 70—75°.

Кости таза имеют ряд пальпируемых выступов, которые служат важными ориентирами. Гребень подвздошной кости определяется на всем протяжении, за исключением заднего отдела. Спереди его определяется передняя верхняя подвздошная ость, сзади — задняя верхняя подвздошная ость. Седалищный бугор прощупывается выше ягодичной складки, копчик — в верхней части межъягодичной складки.

Кровоснабжение стенок таза и внутренних органов осуществляется ветвями внутренней подвздошной артерии. На уровне большого седалищного отверстия она делится на два ствола: передний и задний. От переднего ствола отходят внутренняя половая артерия, все висцеральные артерии и пристеночные (запирательная,нижняяягодичная), от заднегоствола пристеночные артерии (латеральная крестцовая, верхняя ягодичная и подвздошно-поясничная).

56. Клиническое значение образование брюшины малого таза.

Вмалом тазубрюшинаобразует несколько углублений– уженщин два – accscavatio, ectouterina. У мужчин accscavatio, rectovesicalis.

Вних скапливается жидкость, кровь, гной, экссудат. Удаление можно произвести только с ректальным обследованием.

57. Топографо-анатомическое обоснование ректального обследования.

Ректальное исследование (лат. rectum прямая кишка) — специальные приемы обследования с целью оценки состояния прямой кишки и окружающих ее органов и тканей, выполняемые через просвет прямой кишки.

Значение обследования.

1.Тонус мышц заднего прохода, сфинктера.

2.Выявить наличие пат. изменений в ректуме (трещины, свищи, геморрой, опухоли, полипы, посттравм. изм. , инородные тела, структуру кишки).

3.При рентгене можно выявить кистозные и опухолевые образования, воспалительные процессы в параректальной клетчатке.

4.Наличие выпота в брюшинном пространстве малого таза (можно пунктировать), дренировать гнойники малого таза.

5.Оценить состояние простаты и семенных пузырьков у мужчин.

6.Состояние матки и её придатков.

58. Топография прямой кишки, мочевого пузыря, матки, придатков, уретры.

Прямаякишка(rectum) — дистальный отдел толстой кишки расположенный в заднемотделемалого таза

изаканчивающийся в области промежности. У мужчин спереди от П. к. находится предстательная железа, задняя поверхность мочевого пузыря, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков; у женщин — матка и задний свод влагалища, сзади П. к. прилежит к крестцу и копчику. Длина прямой кишки 15—16 см. Верхняя граница П. к. соответствует верхнему краю III крестцового позвонка. П. к. образует два изгиба: крестцовый (выпуклостью назад) и промежностный (выпуклостью вперед). Выделяют тазовый и промежностный отделы П. к. ; граница между ними проходит в месте прикрепления мышцы, поднимающей задний проход. Тазовый отдел П. к. , расположенный в полости малого таза, подразделяют на надампулярный

иампулярный отдел, расширяющийся в виде ампулы на уровне крестца. Промежностный отдел П. к. более узкий, проходит через промежность и называется также заднепроходным (анальным) каналом, который открывается наружу задним проходом (рис. 1). Просвет П. к. имеет форму поперечно расположенной щели, при заполнении кишки просвет приобретает овальную форму.

Верхняя часть П. к. покрыта брюшиной с трех сторон; по направлению книзу она постепенно теряет брюшинный покров, и на уровне IV крестцового позвонка брюшиной покрыта только передняя поверхность П. к. Мышечная оболочка П. к. состоит из наружного продольного и внутреннего кругового слоев. В продольный слой вплетаются волокна мышцы, поднимающей задний проход. Внутренний круговой слой в области заднепроходного канала образует утолщение — внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего

45

прохода. Наружный (произвольный) сфинктер представлен кольцевидной мышцей, состоящей из глубокой, поверхностной и подкожной частей.

Слизистая оболочка П. к. в ампулярной части формирует 2—3 поперечные складки, имеющие винтообразный ход. В заднепроходном канале образуется 8—10 продольных складок — заднепроходные столбы, основу которых составляет гладкомышечная и соединительная ткань. В слизистой оболочке располагаются одиночные лимфоидные узелки и сальные железы. На границе слизистой оболочки кишки и кожиимеютсяпотовыежелезыиволосяныелуковицы. Вподслизистомслоенаходятсягеморроидальныевены. Углубления между заднепроходными столбами (заднепроходные пазухи) ограничены заднепроходными заслонками, образующими прямокишечно-заднепроходную линию. Здесь располагается прямокишечное венозноесплетение, происходит переход однослойного цилиндрического эпителия слизистой оболочки кишки в многослойный плоский эпителий кишки.

Слизистая оболочка П. к. обладает хорошей всасывающей способностью, на чем основан ректальный метод введения питательных жидкостей и лекарственных веществ.

Кровоснабжение П. к. осуществляется верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Венозная кровь оттекает по одноименным венам.

Лимфоотток происходит во внутренние подвздошные, подаортальные и верхние прямокишечные лимфатические узлы.

Иннервация обеспечивается тазовыми внутренностными нервами и ветвями верхнего и нижнего подчревных сплетений.

Мочевой пузырь (vesica urinaria) — полый мышечный орган, выполняющий функцию накопления поступающей по мочеточникам мочи и выделения ее по мочеиспускательному каналу. Располагается в малом тазу за лобковым симфизом, от которого отделен позадилобковой рыхлой соединительной тканью. Форма М. п. меняется в зависимости от его наполнения и положения соседних органов. Различают дно, верхушку, тело и шейку М. п. Шейка М. п. , суживаясь, переходит в мочеиспускательный канал. Сверху М. п. покрыт брюшиной, которая с его задней поверхности переходит у мужчин на переднюю поверхность прямой кишки, образуя прямокишечно-пузырное углубление, а у женщин — на переднюю поверхность матки, формируя пузырно-маточное углубление. В ненаполненном состоянии М. п. его слизистая оболочка собрана в складки, за исключением треугольного участка в области дна (мочепузырный треугольник, треугольник Льето), расположенного между устьями мочеточников и внутренним отверстием мочеиспускательного канала.

Мочевой пузырь снабжается кровью из верхних и нижних мочепузырных артерий, которые отходят от пупочных артерий и ветвей внутренних подвздошных артерий.

Вены М. п. образуют мочепузырное венозное сплетение, из которого кровь отводится во внутренние подвздошные вены. Спереди венозное сплетение М. п. анастомозирует с половым венозным сплетением, сзади — с венозным сплетением прямой кишки.

Отток лимфы идет во внутренние подвздошные лимфатические узлы.

Иннервация М. п. - верхним и нижним подчревными сплетениями. Эфферентные парасимпатические волокна начинаются на уровне II—IV крестцовых сегментов спинного мозга, регулируют сокращение детрузора и расслабление сфинктера М. п. , а симпатические нервы — расслабление детрузора и сокращение сфинктера М. п. Афферентные пути проходят в составе нижнего брыжеечного, верхнего и нижнего подчревных сплетений, а также тазовых внутренностных нервов.

Мочеиспускательный канал (urethra; синоним уретра) — выводной проток мочевою пузыря, по которому моча выводится из организма наружу.

Мочеиспускательный канал начинается на дне мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается у мужчин на головке полового члена наружным отверстием Он проходит через различные образования. У мужчин в нем выделяют три части: предстательную, перепончатую и губчатую. Ближайшая к мочевому пузырю предстательная часть проходит через предстательную железу и является наиболее широким и растянутым участком М. к. (длина ее около 3—4 см). На задней стенке находится небольшое срединное возвышение — семенной холмик (бугорок). Стенка этой части М. к. состоит из слизистой и мышечной оболочек Слизистая оболочкав нерастянутом каналеобразует продольныескладки. Мышечнаяоболочкатесно связана с мускулатурой предстательной железы и мочевого пузыря. Благодаря тонусу мускулатуры стенки канала прилегают одна к другой, и просвет канала представляет собой узкую щель.

Женский М. к. проходит короткое расстояние от внутреннего отверстия М. к. до наружного отверстия под клитором между половыми губами. Наружное отверстие уретры у входа в преддверие влагалища окружено валикообразными краями. Мочеиспускательный канал проходит по передней стенке влагалища, направляясь сверху вниз и кпереди под лобковым симфизом. Его слизистая оболочка образует многочисленные складки. Соединительная ткань богата эластичными волокнами и многочисленными венами. Вблизи выходного отверстия с обеих сторон имеются узкие парауретральные протоки.

46

Артерии М. к. образуются из ветвей внутренней подвздошной артерии. Разные отделы канала питаются от различных источников: предстательная часть — из ветвей средней прямокишечной артерии и нижней мочепузырной: перепончатая — из нижней прямокишечной и промежностной артерий; губчатая — из внутренней половой артерии. Вены впадают к вены полового члена и мочевого пузыря.

Лимфоотток из предстательной части М. к. идет к лимфатическим сосудам предстательной железы, а затем к внутренним подвздошным узлам, из перепончатой и губчатой — к паховым узлам.

Иннервация осуществляется из промежностных нервов и дорсального нерва полового члена, а также из вегетативного предстательного сплетения.

Матка у женщин детородного возраста имеет грушевидную форму, уплощенную в переднезаднем направлении. Тело М. — верхняя, наиболее массивная ее часть — суживается книзу и переходит в шейку М. , имеющую коническую форму у девочек и девушек, цилиндрическую — у взрослых женщин. Шейку М. подразделяют на две части: надвлагалищную (расположенную выше прикрепления свода влагалища) и влагалищную (выступающую во влагалище). Место перехода тела М. в шейку сужено и носит название перешейка М. Верхнюю часть тела М. (выше впадения в нее маточных труб) именуют дном матки. Полость М. на фронтальном разрезе имеет форму треугольника, в верхних углах которого расположены отверстия маточных труб. Полость М. переходит в канал шейки матки, суженное место перехода называют внутренним маточным зевом. Канал шейки матки открывается во влагалище отверстием матки (наружный маточный зев). У нерожавших наружный маточный зев имеет поперечно-овальную форму. У рожавших — формупоперечной щели. Отверстие М. ограничено передней и задней губами.

Нормальное положение М. обеспечивают подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппараты. К подвешивающему аппарату относят широкие, кардинальные и круглые связки М. , а также крестцовоматочные связки. Широкие связки матки являются дупликатурой брюшины, которая тянется от левого и правого краев М. в поперечном направлении до боковых стенок таза; часть этих связок, непосредственно прилегающую к М. , называют ее брыжейкой. Кардинальные связки матки — фасциальные утолщения с небольшим количеством пучков гладких мышечных клеток — расположены в основании широких связок М. Круглые связки матки — плоские соединительнотканные тяжи, содержащие нервы, кровеносные и лимфатические сосуды; отходят от верхних углов тела М. кпереди от маточных труб, тянутся вперед, латерально и вверх к внутреннемуотверстию пахового канала, затем, минуя канал, выходят через егонаружное отверстие и разветвляются в клетчатке лобка и больших половых губ. Крестцово-маточные связки — покрытые брюшиной соединительнотканные тяжи, которые начинаются от задней поверхности шейки М. и тянутся в толще прямокишечно-маточных складок, содержащих одноименные мышцы, к прямой кишке и крестцу; притягивая шейку М. назад, они способствуют наклону тела М. вперед и небольшому подъему ее кверху.

Кровоснабжение матки в основном осуществляется маточными артериями (ветвями внутренних подвздошных артерий), а также яичниковыми артериями (ветвями брюшной части аорты). Кроме того, дно М. кровоснабжается тонкими ветвями артерий круглых связок М. , которые отходят от нижних надчревных артерий. Эндометрий снабжает кровью артериолы, берущие начало в миометрий: базальный слой — короткие (базальные) артериолы, функциональный слой — спирально изогнутые (спиральные) артериолы. В фолликулярной фазе менструального цикла одновременно с ростом эндометрия образуются дополнительные витки спиральных артериол. Спиральные артериолы заканчиваются многочисленными капиллярами.

Венозная кровь отводится из М. по венам, которые вблизи ее краев образуют сплетение, окружающее маточные артерии и их ветви (венозное маточное сплетение). Число вен в функциональном слое эндометрия и их диаметр увеличиваются по мере его роста, особенно в лютеиновую фазу менструального цикла.

Лимфа от шейки и тела М. оттекает во внутренние и общие подвздошные лимфатические узлы, от тела М. — также в поясничные и крестцовые. От дна М. лимфа собирается не только в перечисленные выше, но и в глубокие паховые лимфатические узлы.

Иннервация М. осуществляется вегетативной нервной системой: симпатические волокна идут к ней от нижнего подчревного (тазового) сплетения, от поясничных и крестцовых узлов симпатических стволов; парасимпатические — от внутренностных тазовых нервов. Чувствительную иннервацию М. обеспечивают периферические отростки ложных однополюсных клеток спинномозговых узлов (нижних грудных, поясничных и крестцовых), которые идут от интерорецепторов М. в составе вегетативных нервных волокон в соответствующие отделы спинного и головного мозга.

59. Топография дельтовидной и лопаточной области. Распространение гноя по клетчатке. Лопаточный артериальный круг.

Лопаточная область.

47

Область заключает в себе мягкие ткани, лежащие на задней поверхности лопатки. Лопаточная ость делит эту поверхность на две ямки: надостную и подостную.

Под покровами и тонкой собственной фасцией спины лежат m. trapezius и т. latissimus dorsi. Они покрывают собой не всю лопатку: наружная часть подостной ямки остается свободной от поверхностных мышц.

Под трапециевидной мышцей и широкой мышцей спины находятся плотные апоневротические листки над- и подостной фасции (fascia supra- и infraspinata), которые вместе с задней поверхностью лопатки образуют костно-фиброзные ложа, заполненные мышцами и небольшим количеством клетчатки. В надостиом ложе находится m. supraspinatus, в подосгном — m. infraspinatus. OT наружного края лопатки начинается m. teres minor, a or нижнего угла ее — m. teres major.

В лопаточной области имеются два сосудисто-нервных пучка. Один из них составляют a. suprascapularis, сопровождающиееевены ип. suprascapularis, иннервирующийнадостнуюиполостнуюмышцы. Сосуды и нерв располагаются сначала под надостпой мышцей, а затем, обогнув свободный край лопаточной ости, проникают в подостное ложе. Здесь надлопаточная артерия образует многочисленные анастомозы с ветвями артерии,

огибающей лопатку (f. circumflexa scapulae).

Другой сосудисто-нервный пучок состоит из нисходящей ветви поперечной артерии шеи (ramus descendens a. transversae colli), однотипных вен и тыльного нерва лопатки (п. dorsalis scapulae), которые идут по внутреннему, позвоночному, краю лопатки. Артерия принимает участие в образовании лопаточного анастомотического артериального круга, расположенного непосредственно на кости в подостной ямке. Анастомозы перечисленных артерий играют значительную роль в развитии коллатерального кровообращения при перевязке подмышечной артерии.

Клетчаточные пространства лопаточной области сообщаются с клетчаточными пространствами соседних областей. В верхнем отделе лопаточной области клетчаточное пространство между m. trapezius и т. supraspinatus сообщается с таковым наружного шейного треугольника. Вблизи шейки лопатки надостная и полостная фасции значительно истончаются, и здесь клетчатка надостного и подостного ложа сообщается с клетчаткой поддельтовидного пространства. По ходу vasa circumflexa scapuke клетчатка подостного ложа сообщается с клетчаткой подмышечной области.

Дельтовидная область.

Дельтовидная область соответствует месту расположения дельтовидной мышцы и плечевого сустава. Мышца придает области округлую форму и покрывает снаружи плечевой сустав.

Собственная фасция дельтовидной области образует влагалище для дельтовидной мышцы, причем от фасции вдут к мышце многочисленные отростки, проникающие в глубину между ее пучками.

Глубже дельтовидной мышцы, между ней и плечевой костью, имеется клетчаточное поддельтовидное пространство (spatium subdeltoideum), в котором, помимо клетчатки, располагаются сухожилия мышц,прикрепляющихся к проксимальному концу плечевой кости, синовиальные сумки, сосуды и нервы.

Подмышечный нерв (п. axillaris — из сегментов С7—Cj), содержащий двигательные волокна для дельтовидной мышцы, переходит в поддельтовидное пространство из подмышечной области, откуда направляется в сопровождении vasa circumflexa humeri posteriora, огибая сзади наперед хирургическую. шейку плечевой кости. N. axillaris дает также ветви к плечевому суставу и коже.

Кроме задней, в поддельтовидное пространство проходит аналогичная передняя ветвь подмышечной артерии — a. circumflexa humeri anterior.

Клетчатка поддельтовидного пространства сообщается по ходу сосудисто-нервного пучка с клетчаткой подмышечной области, я по ходу клетчатки, сопровождающей сухожилия надостной и полостной мышцы, — с одноименными кожно фиброзными ложами лопаточной области. При флегмоне поддельтовидного пространства гной достигает дельтовидно-грудной борозды и здесь приближается к покровам.

60. Топография подмышечной впадины. Границы, слои, топография пучка, пути распространения гноя по клетчатке.

Область содержит мягкие ткани, расположенные между плечевым суставом (с проксимальным отделом плечевой кости) и грудной клеткой. Границы: передняя — нижний край большой грудной мышцы; задняя — нижний край широкой мышцы спины и большой круглой; внутренняя — линия (условная), соединяющая края указанных мышц на грудной клетке; наружная — линия, соединяющая те же края на внутренней поверхности плеча.

При отведенной конечности область имеет вид ямки (или впадины) — fossa axillaris, которая по удалении кожи, фасций, клетчатки, сосудов и нервов превращается в полость (cavum, s. spatium axillare).

1. Кожа покрыта волосами и содержит большое количество апокриновых (больших потовых) и сальных желез.

48

2.Поверхностная фасция почти не выражена, поскольку подкожная клетчатка области довольно тесно соединена с собственной фасцией.

3.Собственная фасция (fascia axillaris) — болееплотная украев подмышечной впадины и тонкая в центре, где ее прободают многочисленные кровеносные и лимфатические сосуды и нервы. На этом основании собстренную фасцию подмышечной области нередко называют решетчатой подмышечной фасцией. С ней сращена пластинка ключично-грудной фасции, известная под названием поддерживающей связки подмышки,

атакже значительная часть клетчатки подмышечной впадины. После снятия собственной фасции обнажаются мышцы, ограничивающие подмышечную полость. Последняя имеет форму усеченной четырехугольной пирамиды с основанием, обращенным книзу, и вершиной, обращенной кверху к промежутку между ключицей и I ребром, несколько латерально от середины ключицы).

4.Стенки подмышечной полости; передняя — mm. pectoralis aiajor и minor; задняя — mm. subscapularis, latissimus dorsi и teres major; внутренняя — латеральная часть грудной клетки (до IV ребра включительно), покрытая m. serratus anterior; наружная — медиальная поверхность плечевой кости с покрывающими ее m. coracobrachialis и короткой головкой m. biceps. На передней стенки выделяют три треугольника (trigonum clavipectorale, pectorale, и subpectorale).

В задней стенке подмышечной впадины между мышцами образуются два отверстия, через которые проходят сосуды и нервы (с окружающей их клетчаткой) из подмышечной области в дельтовидную и лопаточную. Медиальное отверстие называется трехсторонним (foramen trilaterum). Его ограничивают: сверху

— mm. subscapularis и teres minor, снизу — m. teres major, латерально — длинная головка m. triceps. Через него проходят vasa circumflexa scapulae. Латеральное отверстие называется четырехсторонним (foramen quadrilaterum). Его ограничивают: сверху — mm. subscapularis и teres minor, снизу — m. teres major, медиально

— длинная головка m. triceps, латерально — хирургическая шейка плечевой кости. Через него проходят п. axillaris и vasa circumflexa humeri posteriora.

Содержимое подмышечной впадины составляют: 1) рыхлая жировая клетчатка; 2) лимфатические узлы; 3) a. axillaris с ее ветвями; 4) v. axillaris с ее притоками; 5) plexus brachialis с отходящими от него нервами; 6)кожные ветви II и (нередко) III межреберного нерва, участвующие в образовании п. intercostobrachialis,

который соединяется с п. cutaneus brachii medialis.

Клетчатка подмышечной области сосредоточена:

1)в стенках и между стенками подмышечной полости;

2)под подмышечной фасцией, в подфасциальном пространстве;

3)во влагалище сосудисто-нервного пучка.

4)Подфасциальное клетчаточное пространство (spatium axillare subfasciale) располагается под подмышечной фасцией. От spatium subpectorale оно отделяется листками ключично-грудной фасции, от сосудисто-нервного пучка — его влагалищем. От последнего отделяется плотная соединительнотканная пластинка, которая на уровне II ребра соединяется с ключично-грудной фасцией, образуя купол, вследствие чего на этом уровне spatium subfasciale замыкается. По ходу сосудов и нервов, проходящих через трехстороннее и четырехстороннее отверстия, осуществляется связь подфасциального подмышечного пространства с подостной ямкой лопатки, поддельтовидным пространством. В spatium subfasciale располагаются подмышечные лимфатические узлы, nn. intercostobrachiales и cutaneus brachii medialis, мелкие вены и артерии.

Клетчатка, сопровождающаяся основной сосудисто-нервный пучок подмышечной области, заложена внутри его влагалища. Последнее, как считает Н. И. Пирогов, образовано расщеплением задней стенки влагалища т. coracobrachialis, причем v. axillaris отделена перегородкой от артерии и нервов. Вверху клетчатка, окружающая сосуды и нервы, достигает ключицы (непосредственной связи с клетчаткой наружного шейного треугольника она не имеет), а по направлению книзу она переходит в клетчатку, сопровождающую плечевые сосуды и их крупные ветви. Так осуществляется связь клетчатки подмышечной области с клетчаткой передней и задней (по ходу a. profunda brachii) областей плеча.

Лимфатические узлы подмышечной области (nodi lymphatici axillares) составляют пять связанных между собой групп. Подмышечные узлы окружены рыхлой жировой клетчаткой и отделены от сосудисто-нервного пучка его влагалищем. Поэтому удаление узлов может быть произведено без обнажения крупных сосудов и нервов.

1. Узлы,лежащиеулатеральнойстенкиподмышечной-вдадины,кнутриотсосудисто-нервногопучка(nodi lymphatici axillares laterales)1, принимают лимфу от мышц, костей и суставов верхней конечности, от молочной железы.

2. Узлы, лежащие на медиальной стенке впадины (на пердней зубчатой мышце), по ходу a. thoracica lateralis, называются грудными (nodi lymphatici axillares pectorales). Они принимают лимфу от покровов передне-боковой поверхности груди и живота (выше пупка), от молочной железы.

3. Узлы, лежащие на задней стенке впадины, по ходу подлопаточных сосудов, называются nodi lymphatici

49

axillares subscapulares.

4.Узлы, располагающиеся в центре жирового скопления подмышечной полости, под fascia axillaris, называются nodi lymphatici axillares centrales. Часть узлов этой группы располагаются поверхностнее, на fascia axillares, тотчас под подкожной клетчаткой (их называли прежде всего поверхностными подмы шечными лимфатическими узлами). В центральных узлах оканчиваются поверхностные лимфатические сосуды верхней конечности, груди и спины, часть сосудов молочной железы.

5.Узлы, лежащие в trigonum clavipectorale, вблизи v. axillaris, — верхушечные (nodi lymphatic! axillares apicales; прежнее название — infraclaviculares). В них оканчиваются выносящие сосуды всех других подмышечных узлов, частично сосуды реберной плевры, молочной железы. Верхушечные узлы осуществляют связь междулимфатическими узлами подмышечной области и надключичной области шеи, что имеет большое практическое значение, так как этим лимфогенным путем может распространяться воспалительный процесс и метастазировать опухоль.

Всеперечисленныегруппы узлов связаны междусобой посредствомлимфатических сосудов, в результате чего образуется сплетение — plexus lymphaticus axillaris et subclavius.

Лимфоотток от узлов подмышечной области осуществляется посредством truncus subclavius, который на левой стороне впадает в грудной проток либо в подключичную вену, на правой — в те же вены (лишь в относительно редких случаях truncus subclavius'и truncus jugularis образуют ductus lymphaticus dexter) (Д. А.

Жданов).

Лимфатические узлы подмышечной области нередко являются источником образующихся здесь гнойников,когдаинфекция при повреждениях и заболеваниях кистиипальцев переносится полимфатическим путям. Это ведет к образованию аденофлегмон, т. е. нагноений окружающей лимфатические узлы рыхлой клетчатки. При аденофлегмоне подмышечной впадины гнойный процесс распространяется по клетчатке в соседние области: через четырехстороннее отверстие — в дельтовидную область, через трехстороннее отверстие — в лопаточную область, по ходу основного сосудисто-нервного пучка — в плечевую и подключичную область.

Сосудисто-нервный пучок подмышечной области расположен у внутреннего края m. coracobrachialis и короткой головки m. biceps. V. axillaris лежит кнутри от артерии (и окружающих ее нервов) и поверхностнее. А. axillaris начинается у нижнего края I ребра и переходит в плечевую артерию у нижнего края m. latissimus dorsi.

Взаиморасположение элементов сосудисто-нервного пучка меняется в зависимости от уровня. Выделяют триотделаподмышечнойартерии:1)вышемалойгрудноймышцы(науровне trigonum clavipectorale);2)позади малой грудной мышцы (на уровне trigonum pectorale); 3) ниже малой грудной мышцы (на уровне trigonum subpectorale).

61. Топография плечевого сустава.

Плечевой сустав образован головкой плечевой кости (caput humeri) и сочленовной поверхностью лопатки (cavitas glenoidalis scapulae). Сверху над суставом нависает свод, образованный акромиальным и клювовидным отростками лопатки с перекидывающейся между ними связкой — lig. coracoacromiale. Спереди и изнутри сустав прикрывают m. subscapularis (прикрепляется к малому бугорку плечевой кости), m. coracobrachialis и короткая головка m. biceps (начинаются на клювовидном отростке лопатки), а ближе всего к поверхности — m. pectoralis major (прикрепляется к crista tuberculi majoris humeri); сзади — mm. supraspinatus, infraspinatus и teres minor (прикрепляется к большому бугорку плечевой кости); снаружи сустав покрывает m. deltoideus, под которым располагается сухожилие длинной головки m. biceps, начинающееся на tuberculum supraglenoidale scapulae и проходящее через полость сустава. На tuberculum infraglenoidale начинается длинная головка m. triceps.

Вблизи сустава располагаются синовиальные сумки. Поверх большого бугорка плечевой кости и сухожилия надостной мышцы лежит значительного размера bursa subdeltoidea, с которой часто сообщается лежащая выше bursa subacromialis. Обе названные сумки обычно с полостью сустава не сообщаются. На границе дельтовидной области и подключичной, между шейкой лопатки и сухожилием подлопаточной мышцы, имеется bursa m. subscapularis; эта сумка сообщается с полостью плечевого сустава и нередко соединяется с bursa subcoracoidea, расположенной у основания клювовидного отростка.

Суставная капсула прикрепляется к анатомической шейке плечевой кости. Таким образом, большой и малый бугорки остаются вне полости сустава. Укрепляющей сумку связкой является lig. coracohumerale. Более плотные отделы суставной сумки также отмечаются как связки (ligg. glenohumeralia). : l)lig. glenohumerale superius — вверху; 2)lig. glenohumerale medium — изнутри; 3)lig. glenohumerale mferius — снизу. Из названных связок наибольшее практическое значение имеет средняя, поскольку при отсутствии этой связки (что

50