3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Otvety_Operativnaya_khirurgia_i_topograficheskaya_anatomia_po_voprosam

собой углубление в поперечной фасции, соответствующее наружной паховой ямке. Длина пахового канала у мужчин достигает 4 см, у женщин она несколько меньше (В. П. Воробьев, Р. Д. Синельников).

37. Проекция внутренних органов на переднюю брюшную стенку.

Живот разделён на области, которые позволяют сделать вывод о проекции органов на брюшные стенки в пределах этих областей.

Правая подреберная область – печень (большая часть правой доли), печёночная кривизна ободочной кишки, часть правой почки.

Собственно надчревная область – печень (большая часть левой доли), желчный пузырь, желудок (часть тела и пилорический отдел), малый сальник, включая печёночно-дуоденальную связку с общим желчным протоком, печёночной артерией, воротной веной, верхняя половина 12 кишки, панкреас, части почек, лоханки, надпочечники, аорта, солнечное сплетение, участок перикарда.

Левая подреберная область – желудок (кардия, дно, часть тела), печень (незначительная часть левойдоли), селезёнка, хвост панкреас, селезёночная кривизна ободочной кишки, часть левой почки.

Правая боковая область – восходящая ободочная кишка, незначительная часть илеум, часть левой почки, левой мочеточник.

Пупочная область – большая кривизна желудка, поперечноободочная кишка, большой сальник, часть 12 кишки, петли тощей и подвздошной кишок, часть правой почки, аорта, нижняя полая вена.

Левая боковая область – нисходящая ободочная кишка, петли джеджунум, левый мочеточник.

Правая пахово-подвздошная область – слепая кишка с аппендиксом, кишечный отдел позвоночной кишки. Надлобковая область – петли тонких кишок, мочевой пузырь, часть сигмовидной кишки, переходящая в

прямую, матка при наполненном пузыре или ректуме.

Левая подвздошно-паховая область – сигмовидная кишка, петли тонких кишок.

38. Топография диафрагмы. Треугольники.

Диафрагма (diaphragma) в виде куполообразной перегородки отделяет грудную полость от брюшной и состоит из мышечной и сухожильной частей. Со стороны грудной полости она покрыта париетальнойплеврой, со стороны брюшной полости — париетальной брюшиной. Правый купол диафрагмы, достигающий уровня IV ребра, стоит выше левого, который достигает V ребра.

Вмышечной части диафрагмы различаются пучки, начинающиеся от мечевидного отростка грудины (pars sternalis), от VII—XII ребер (pars costalis) и от четырех верхних поясничных позвонков (pars lumbalis). Сходясь

врадиальном направлении, мышечные волокна диафрагмы переходят в ее сухожильную часть (centrum tendineum),вправойполовинекоторойимеетсяотверстие,пропускающеенижнююполуювенуиветвиправого диафрагмального нерва.

Поясничная часть диафрагмы образует с каждой стороны три ножки: медиальную, среднюю и латеральную. Медиальные ножки диафрагмы (правая и левая), образуя перекрест в виде цифры 8, ограничивают два отверстия: 1) hiatus aorticus, через которое проходят аорта и позади нее грудной лимфатический проток, и 2) hiatus oesophageus, расположенное кверху и кпереди от предыдущего, — оно пропускает пищевод с блуждающими нервами. Оба отверстия находятся слева от срединной линии. Мышечные волокна диафрагмы, непосредственно окружающие пищевод, образуют сфинктер пищевода — m. sphincter oesophagi. Несмотря на наличие сфинктера, пищеводное отверстие может служить местом выхода в заднее средостение диафрагмальных грыж, причем содержимым их в этих случаях обычно является кардиальная часть желудка.

Вщели междувнутренней и средней ножкой диафрагмыпроходит v. azygos (справа), N. hemiazygos (слева) и nn. splanchnici, а между средней и наружной ножкой — пограничный ствол симпатического нерва.

Помимо серозных листков, покрывающих верхнюю и нижнюю поверхности диафрагмы, непосредственно к ней примыкают фасциальные листки: вверху — fascia endothoracica (между фасцией и плеврой имеется небольшой слой подплевральной клетчатки), снизу — fascia endoabdominalis, называемая здесь fascia diaphragmatica (между фасцией и брюшиной имеется небольшой слой подбрюшинной клетчатки).

Вдиафрагме есть участки, где отсутствуют мышечные волокна и соприкасаются листки внутригрудной и внутрибрюшной фасций. Эти "слабые участки" диафрагмы служат иногда местами выхода диафрагмальных грыж,аразрушениеназванных фасцийврезультатенагноенияобусловливаетвозможностьпереходаинфекции из подплевральной клетчатки в подбрюшин-ную и обратно. Между грудинной и реберной частью диафрагмы, слева от мечевидного отростка, имеется треугольный промежуток — trigonum sternocostale, называемый также щелью Ларрея (здесь производят !фокол перикарда по способу Ларрея); промежуток содержит окруженные клетчаткой vasa thoracica interna. Аналогичный промежуток справа от мечевидного отростка носит название щели Морганьи. Еще два промежутка находятся с каждой стороны между реберной частью диафрагмы и наружной ножкой ее поясничной части (trigonum lumbocostale) — их называют часто щелями Бохдалека.

31

Диафрагма обильно снабжается кровью и иннервируется из многочисленных источников. Артериальное снабжение диафрагмы осуществляют ветви обеих аа. thoracicae internae, aa. phrenicae inferiores (основные артерии диафрагмы), аа. phrenicae superiores, aa. intercostales.

Иннервацию диафрагмы осуществляют nn. phrenici, nn. intercostales, ветви nn. vagi и sympathici. Строение диафрагмы, ее обильная васкуля-ризация и иннервация дают основание к широкому использованию диафрагмы (посредством лоскута на ножке)для целей пластики при операциях на пищеводе, перикарде, сердце идругихорганах(Б. В. Петровский). Лучшимматериаломдляпластикислужитребернаячастьлевойполовины диафрагмы.

39. Топография поясничной области.

Границы поясничной области составляют: сверху — XII ребро, снизу — подвздошный гребень, медиально

— линия остистых отростков, латерально — вертикальная линия от конца XI ребра к подвздошному гребню (линия Лес-гафта), соответствующая средней подмышечной линии.

Расположенное в глубине поясничной области забрюшинное пространство является частью полости живота. По протяжению оно значительно превосходит поясничную область, так как удлиняется за счет клетчаточных пространств, расположенных в подреберьях и подвздошных ямках.

СЛОИ. Покровные слои отличаются тем, что в нижнем отделе области имеется добавочный (глубокий) слой подкожной клетчатки, заключенной между поверхностной и собственной фасцией и носящий название пояснично-ягодичной жировой подушки.

Собственная фасция спины покрывает в виде тонкой пленки широкую мышцу спины и наружную косую мышцу живота.

В медиатьном отделе поясничной области под покровами и собственной фасцией лежит поверхностный листок fascia thoracolumbalis.

Глубже фасции располагается m. erector spinae. Мышца лежит в желобе, образованном остистыми и поперечными отростками позвонков, а также начальными отрезками ребер, заключена в плотное влагалище, составленное поверхностным и глубоким листками fascia thoracolumbalis. Кпереди от глубокого листка этой фасции, т. е. глубже него, располагается квадратная мышца поясницы (m. quadratus lumborum), а кпереди от нее и ближе к позвоночнику — большая поясничная мышца (т. psoas major).

МЫШЦЫ ЛАТЕРАЛЬНОГО ОТДЕЛА

Первый мышечный слой составляют две мышцы: mm. latissimus dorsi obliquus abdominis, M. obliquus externus abdominis является как бы непосредственным продолжением m. latissimus dorsi, но в то время как волокна широкой мышцы спины идут снизу вверх и сзади наперед, волокна наружной косой мышцы живота идут сверху вниз и сзади наперед.

Вблизи подвздошного гребня края широкой мышцы спины и наружной косой мышцы живота иногда расходятся — и тогда образуется треугольной формы пространство — trigonum lumbale (треугольник Пети, или Пти), основанием которого является подвздошный гребень, а дном — внутренняя косая мышца живота. Практическое значение его заключается в том, что сюда могут проникать гнойники забрюшинной клетчатки и в очень редких случаях в этом месте выходят поясничные грыжи.

Следующим слоем литерального отдела области является второй мышечный слой, который составляют две мышцы: вверху — m. serratus posterior inferior, книзу — т. obliquus interims abdominis. Ход волокон обеих мышц почти совпадает; волокна идут снизу вверх и снутри кнаружи. Обе мышцы — нижняя зубчатая и внутренняя косая — не сопровождаются обращенными друг к другу краями, вследствие чего между ними образуется пространство треугольной или четырехугольной формы, известное под названием spatium lumbale, иначе — треугольник или ромб Лесгафта — Грюнфельда. Сторонами треугольника являются: сверху — нижний край нижней зубчатой мышцы, снизу — задний (свободный) край внутренней косой, медиально — латеральный край разгибателя спины. Иногда сверху в его образовании участвует XII ребро, тогда пространство имеет четырехугольную форму. Дно этого промежутка образуется апоневрозом поперечной мышцы живота. С поверхности треугольник Лесгафта — Грюнфельда прикрыт только широкой мышцей спины и покровами, представляя вследствие этого самый податливый участок задней брюшной стенки. Сюда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки. Появлению их способствует то, что в апоневрозе поперечной мышцы имеется отверстие, через которое проходят подреберные сосуды и нерв (vasa subcostalia и п. subcostalis) с окружающей их рыхлой клетчаткой; она связывает забрюшинную клетчатку с межмышечной клетчаткой поясничной области и даже с подкожной. Иногда треугольник Лесгафта — Грюнфельда служит местом выхода поясничных грыж.

Глубже внутренней косой и нижней зубчатой мышц находится поперечная мышца живота, начальный отдел которой имеет характер плотного апоневроза с сухожильными волокнами. Этот апоневроз является не чем иным, как продолжением глубокого листка fascia thoracolumbalis.

32

Таким образом, глубокий листок fascia thoracolumbalis (в медиальном отделе поясничной области) и апоневроз поперечной мышцы (в латеральном отделе области) составляют один общий слой. Он довольно плотно связан с поперечными отростками поясничных позвонков. За счет сухожильных элементов апоневроза поперечной мышцы образуется прочная связка lig. lumbocostale, натянутая между I поясничным позвонком и XII ребром; связку эту иногда приходится рассекать при операциях на почке, чтобы получить больший доступ к органу.

40. Топография брюшины. Свойства брюшины.

Поверхность брюшины составляет 20 000 см2. Особенностью брюшины является однородность ее макро- и микроструктуры, огромное количество содержащихся в ней кровеносных и лимфатических капилляров и обильная чувствительная иннервация, делающая брюшинубольшим рецепторным полем. В брюшной полости имеются постоянныетоки серозной жидкости от транссуди-рующих (брюшина тонких кишок)к всасывающим участкам (толстые кишки) Особенно сильно всасывается серозная жидкость в верхних отделах (диафрагма), где в мезотелиальном покрове имеются лнжи-стоматы. Перистальтика кишечника обусловливает постоянное передвижение и перемешивание жидкости и распределение ее по всей брюшной полости. Равномерность и непрерывность капиллярной сети создают возможность свободного и неограниченного распространения патологических процессов по брюшине, а большое количество щелей, карманов между органами — возможность застоя патологического экссудата.

Брюшина обладает могучей пластической способностью: даже незначительное раздражение механическими, химическими или иными агентами вызывает в ней воспалительную реакцию, выражающуюся в выделении фибринозного экссудата, который склеивает соприкасающиеся серозные поверхности и обусловливает последующую быструю организациюместасклейкиипревращениееев соединительнотканную спайку. Французский хирург Ламбер в 1826 г. предложил для соединения кишечных петель, закрытия кишечных ран и пр. приводить в постоянное соприкосновение их брюшинные (серозные) поверхности путем сшивания; это ведет к спаянию, в результате чего получается герметическое соединение, не пропускающее ни жидкости, ни микробов. Под защитой спаявшейся брюшины происходит сращение и другю. слоев стенки кишки: мышечной и слизистой.

Другое биологическое свойство брюшины заключается в ее антибактериальной активности, позволяющей обезвреживать микроорганизмы. Вследствие этого попадание в брюшину ограниченного количества микробов, неизбежное в ходе любой операции, может не принести вреда. Но если в полость брюшины проникает одномоментно большое количество вирулентных микробов или если они поступают небольшими количествами, но длительно, то защитные свойства брюшины могут быть исчерпаны и развивается перитонит. Способствующими моментами могут служить влияние на целость брюшины химических воздействий (йод), травмирующих оперативных манипуляций, охлаждение, высыхание, излившаяся кровь, желчь, моча и пр.

На указанных свойствах брюшины построена техника операций органов брюшной полости. Хирург прежде всего должен принимать все зависящие от него меры для предупреждения поступления инфекции в брюшную полость, строжайше соблюдать правила асептики: обкладывать края брюшной раны по лотенцами для защиты выводимых органов от соприкосновения с кожей, оперировать по возможности на выведенных из брюшной полости органах, перед вскрытием кишечных петель или желудка тщательно изолировать их марлевыми салфетками, пользоваться желудочными и кишечными жомами, после инфицированных этапов операции менять перчатки, обкладывающие полотенца, марлевые салфетки и инструменты. Первостепенное значение имеет тщательный гемостаз и бережное отношение к тканям.

В верхнем этаже брюшной полости можно ввделитъ три сообщающихся между собой мешка, или сумки: печеночную (bursa hepatica), преджелудочную (bursa pregastrica) и сальниковую (bursa omentalis). Первые две лежат ближе к поверхности живота, третья — глубоко. Печеночная и поджелудочная сумки отделены друг от друга поддерживающей и венечной связками печени. Печеночная сумка окружает правую долю печени, преджелудочная сумка находится впереди желудка и окружает левую долю печени и селезенку. Стенками печеночной сумки являются диафрагма (ее реберная и поясничная части) и передняя брюшная стенка; стенки поджелудочной сумки образованы диафрагмой, передней брюшной стенкой и желудком с его связками.

Книзу каждая из названных сумок переходит впереди поперечноободочной кишки в предсальниковый промежуток. Кроме того, правая сумка (печеночная) сообщается с правым боковым каналом брюшной полости, левая (преджелудочная) — с левым боковым каналом. Сообщение между обеими сумками осуществляется посредством узкой щели, расположенной между печенью и пилорической частью желудка, впереди малого сальника.

41. Клиническое значение сальниковой сумки.

33

Сальниковая сумка, иначе называемая малым брюшинным мешком, ограничивает собой щелевидное пространство, расположенное в основном позади желудка и печеночно-желудочной связки. Сумка сообщается с большим брюшинным мешком посредством сальникового отверстия — foramen epiploicum (Winslowi). Отверстие это расположено вблизи ворот печени и ограничено спереди печеночно-двенадцатиперстной связкой, сзади — нижней полой веной с покрывающей ее брюшиной, сверху — хвостатой долей печени, снизу

—начальным отделом двенадцатиперстной кишки. При отсутствии спаек (в результате воспалительного процесса в окружности желчных путей, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы) сальниковое отверстие пропускает чаще один, реже — два пальца (по данным С. И. Елизаровского, ширина его равна 3—4 см); при наличии спаек отверстие может быть закрыто. При операциях на печени и желчных путях, когда возникает необходимость в быстрой остановке кровотечения, печеночно-двенадцатиперстная связка с проходящими в ней сосудами может быть сдавлена двумя пальцами левой руки таким образом: большой палец помещают на связку, а указательный вводят в сальниковое отверстие позади связки.

Сальниковую сумку ограничивают непосредственно спереди и сзади два листка брюшины — передний и задний, участвующие в образовании передней и задней стенок bursa omentalis. Передний листок сальниковой сумки покрывает хвостатую долю печени от заднего края органа до печеночных ворот. Отсюда передний листок идет к малой кривизне желудка, по пути образуя заднюю пластинку малого сальника, затем покрывает заднюю стенку желудка до большой кривизны его и спускается вниз, образуя заднюю пластинку lig. gastrocolicum. Далее этот передний листок, являющийся второй (внутренней) пластинкой большого сальника, заворачивается кверху и образует третью (внутреннюю) пластинку большого сальника, переходя затем в заднийлистоксальниковойсумки. Этот листокпокрывает спереди поджелудочную железуи достигает заднего края печени, где сливается с передним листком сальниковой сумки.

Стенками сальниковой сумки являются; спереди — желудок и малый сальник; сзади — листок пристеночной брюшины, покрывающий поджелудочную железу, левую почку, левый надпочечник, аорту, нижнюю полую вену; снизу — левая часть брыжейки поперечно-ободочной кишки; слева — селезенка с ее связками; верхняя и правая стенки самостоятельно не выражены. Вверхуполость достигает диафрагмы, справа

—duodenum.

Если отделить вдоль большой кривизны желудка lig. gastrocolicum и оттянуть желудок кверху, можно увидеть две складки брюшины, натянутые между малой кривизной желудка и передней поверхностью поджелудочной железы — plicae gastropancreaticae. Одна из них, левая, идет к pancreas от малой кривизны входнойчастижелудка; всвободномкраееепроходятa. gastrica sinistra иv. coronaria ventriculi,автолщесвязки находятся nodi lymphatici gastropancreatici. Другая связка идет к pancreas от пилорической части желудка и начальной части duodenum и содержит лимфатические узелки; в ней может проходить и a. hepatica communis. Между обеими складками имеется отверстие — foramen gastropancreaticum. Полость сальниковой сумки разделяется указанными складками на два отдела — верхний (правый) и нижний (левый), сообщение между которыми осуществляется посредством foramen gaslropancreaticum. Верхнемуотделупринадлежит преддверие сальниковой сумки (vestibulum bur-sae omentalis) — начальный отдел полости, расположенный за малым сальником. Кверху от него имеется верхний заворот сальниковой сумки, расположенный позади хвостатой доли печени и достигающий пищевода и диафрагмы. Нижний отдел полости сальниковой сумки (собственно полость), расположенный позади желудка и желудочно-ободочной связки, имеет нижний заворот, продолжающийся влево в селезеночный заворот.

К полости сальниковой сумки относится также щелевидное пространство, заключенное между листками большого сальника (полость большого сальника). Оно существует у новорожденных, у взрослых же обычно вследствие склеивание листков большого сальника щелевидное пространство на большей части своего протяжения исчезает, сохраняясь лишь в его левом отделе.

Когда в процесс вовлекается брюшина, может не быть типичной клиники, может отсутствовать напряжение мышц передней стенки живота, а интоксикация в то же время может быть высокой. В сальниковой сумке может накапливаться выпот (при панкреатите).

Спомощью отверстия, введя указательный палец левой руки можно – диагностировать опухоль панкреас

идр. , оценивать состояние печёночно-12-й связки (v. Portae, d. Choledochus, a. Hepatica propria), оценить повышение давления в полой вене, можно остановить кровотечение. Можно дренировать через него сальниковую сумку.

Есть доступ – через брыжейку поперечно-ободочной кишки.

42. Клиническое значение преджелудочной и печёночной сумок.

Печёночная сумка (bursa hepatica) — щелевидная полость между правой долей печени и париетальной брюшиной; ограничена сверху диафрагмой, слева серповидной, сзади венечной связками печени, вниз продолжается до поперечной ободочной кишки.

34

Печёночная сумка – располагается справа от диафрагмы (поддиафрагмальное пространство, подбрюшинное пространство). Печ. сумка при горизонтальном положении больного занимает самое нижнее положение в брюшной полости – жидкость будет туда перетекать + перистальтика восходящей ободочной кишки.

Профилактика абсцессов – больные с перитонитом всегда лежат с приподнятым головным концом. Преджелудочнаясумка(bursa praegastrica) — частьбрюшиннойполости,расположеннаяподдиафрагмой

кпереди от желудка и малого сальника, охватывающая левую долю печени и селезенку.

Преджелудочная сумка – достаточно изолированное пространство, защищена lig. phrenica-colica. По левому боковому каналу легко может распространиться экссудат.

Абсцесс поддиафрагмальный (abscessus subdiaphragmaticus) —локализующийся в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости; является, как правило, осложнением гнойных воспалительных процессов органов брюшной полости.

Рассмотренные 3 сумки (печеночная, преджелудочная и сальниковая) составляют внутрибрюшинное Поддиафрагмальное пространство в отличие от внебрюшинного поддиафрагмального пространства, расположенного позади печени. Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носящие название поддиафрагмальных абсцессов. Внутрибрюшинные поддиафрагмальные абсцессы развиваются на почве повреждений и заболеваний интраперитонеаль-ных органов (аппендицит, прободная язва желудка, абсцессы печени и селезенки и пр.), а внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколи-тах и паранефритах.

Гнойное воспаление околокишечной клетчатки (параколит) может развиться вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит) может развитьсянапочвеповрежденияилизаболеванияпочки,лоханки,мочеточника. Вначальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии, по мере увеличения давления в забрюшинном пространстве и расплавления фасциальных перегородок, гной прорывается в соседний слой. Таким путем чаще всего возникают гнойники в собственно забрюшинной клетчатке (ретроперитониты). Достигнув диафрагмы, гной может служить источником формирования абсцесса в поддиафрагмальном забрюшинном пространстве (поддиафрагмальный абсцесс).

Часто локализацией забрюшинных флегмон является клетчатка подвздошной ямки и поясничная мышца с ее влагалищем. В подвздошной ямке флегмоны могут возникать в результате поражения подвздошных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. Вдругих случаях флегмоныподвздошнойямки образуются как затеки гноя из клетчатки малого таза. Гнойное воспаление поясничной мышцы (гнойный псоит) или абсцесс в толще этой мышцы (psoas — абсцесс) может возникнуть как осложнение при остеомиелите подвздошной кости или при воспалении червеобразного отростка, расположенного забрю-шинно. Гной при подвздошной флегмоне и гнойном псоите может распространяться в разных направлениях (вторичные затеки в паховом канале, на бедре, в ягодичной области, в седалищно-прямокишечной ямке).

43. Обоснвоание возникновения поддиафрагмальных процессов, меры профилактики.

Рассмотренные 3 сумки (печеночная, преджелудочная и сальниковая) составляют внутрибрюшинное Поддиафрагмальное пространство в отличие от внебрюшинного поддиафрагмального пространства, расположенного позади печени. Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носящие название поддиафрагмальных абсцессов. Внутрибрюшинные поддиафрагмальные абсцессы развиваются на почве повреждений и заболеваний интраперитонеаль-ных органов (аппендицит, прободная язва желудка, абсцессы печени и селезенки и пр.), а внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколи-тах и паранефритах.

Гнойное воспаление околокишечной клетчатки (параколит) может развиться вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит) может развитьсянапочвеповрежденияилизаболеванияпочки,лоханки,мочеточника. Вначальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии, по мере увеличения давления в забрюшинном пространстве и расплавления фасциальных перегородок, гной прорывается в соседний слой. Таким путем чаще всего возникают гнойники в собственно забрюшинной клетчатке (ретроперитониты). Достигнув диафрагмы, гной может служить источником формирования абсцесса в поддиафрагмальном забрюшинном пространстве (поддиафрагмальный абсцесс).

Часто локализацией забрюшинных флегмон является клетчатка подвздошной ямки и поясничная мышца с ее влагалищем. В подвздошной ямке флегмоны могут возникать в результате поражения подвздошных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. Вдругих случаях флегмоныподвздошнойямки образуются

35

как затеки гноя из клетчатки малого таза. Гнойное воспаление поясничной мышцы (гнойный псоит) или абсцесс в толще этой мышцы (psoas — абсцесс) может возникнуть как осложнение при остеомиелите подвздошной кости или при воспалении червеобразного отростка, расположенного забрю-шинно. Гной при подвздошной флегмоне и гнойном псоите может распространяться в разных направлениях (вторичные затеки в паховом канале, на бедре, в ягодичной области, в седалищно-прямокишечной ямке).

44. Топография печени.

Печень расположена в верхнем отделе брюшной полости справа, непосредственно под диафрагмой. Верхняя ее граница спереди проходит дугообразно. По правой средней подмышечной линии она находится на уровне десятого межреберья, по правой среднеключичной и окологрудинной линиям — на уровне хряща VI ребра,попередней срединнойлинии — уоснованиямечевидногоотростка,полевойокологрудиннойлинии — уместаприкрепленияхрящаVIребра. СзадиверхняяграницаП. соответствуетнижнемукраютелаIX грудного позвонка, по паравертебральной линии — десятому межреберью, по задней подмышечной линии — седьмому межреберью. Нижняя граница П. спереди проходит по правой реберной дуге до места соединения IX—VIII ребер и далее по поперечной линии к месту соединения хрящей VIII—VII левых ребер. Нижняя граница П. сзади по задней срединной линии определяется на уровне середины тела XI грудного позвонка, по паравертебральной линии — на уровне XII ребра, по задней подмышечной линии — на уровне нижнего края XI ребра. Снизу П. соприкасается с правым изгибом ободочной кишки и поперечной ободочной кишкой, правой почкой и надпочечником, нижней полой веной, верхней частью двенадцатиперстной кишки и желудком.

Печень является паренхиматозным органом. Масса ее у новорожденного составляет 120—150 г, к 18—20 годам она возрастает в 10—12 раз и у взрослого человека достигает 1500—1700 г. В ней различают две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) и нижнюю (висцеральную), которые отделяются одна от другой нижним краем П. Диафрагмальная поверхность выпуклая, справа имеет вид полушария. Висцеральная поверхность П. (рис. 2) относительно ровная, разделяется двумя продольными и одной поперечной бороздой на 4 доли: правую, левую, квадратную и хвостатую с отходящими от нее двумя отростками (правым — хвостатым и левым сосочковым). В переднем отделе правой продольной борозды, которая называется ямкой желчного пузыря, расположен желчный пузырь, по заднему отделу этой борозды (борозда полой вены) проходит нижняя полая вена. В передней части левой продольной борозды (щель круглой связки) находится круглая связка печени, в задней части (щель венозной связки) лежит фиброзный тяж — остаток заросшего венозного протока. В поперечном углублении (воротах П.) располагаются воротная вена, собственная печеночная артерия, общий печеночный проток, лимфатические сосуды и узлы, печеночное нервное сплетение. П. со всех сторон за исключением задней части ее диафрагмальной поверхности покрыта брюшиной, которая, переходя на соседние органы, образует ряд связок (серповидную, венечную, правую и левую треугольные, печеночно-почечную, печеночно-желудочную), составляющих фиксирующий аппарат печени.

Кровь поступает в П. пособственнойпеченочнойартерии — ветви общей печеночной артерии,выходящей из чревного ствола, и по воротной вене. Отток крови из П. происходит по печеночным венам,впадающим в нижнюю полую вену. Лимфа из печени оттекает через регионарные лимфатические узлы в грудной проток. Иннервация П. (симпатическая, парасимпатическая, чувствительная) осуществляется печеночными нервными сплетениями.

45. Топография внепечёночных желчных протоков и желчного пузыря.

Жёлчный пузырь (vesica fellea) — полый орган, в котором накапливается и концентрируется желчь, периодически поступающая в двенадцатиперстную кишку через пузырный и общий желчный протоки. Желчный пузырь имеет грушевидную или коническую форму, находится на нижней поверхности печени, между правой и квадратной ее долями. Длина Ж. п. колеблется от 5 до 14 см, ширина — от 2 до 4 см, емкость — от 30 до 70 мл; при патологических состояниях форма, величина и емкость Ж. п. могут значительно изменяться. В Ж. п. различают дно, тело и шейку, которая переходит в пузырный проток. Стенка Ж. п. состоит из слизистой, мышечной и соединительнотканной оболочек; нижняя поверхность Ж. п. покрыта серозной оболочкой. Слизистая оболочка Ж. п. имеет многочисленные складки. Одна из них, идущая в области шейки, называется клапаном Гейстера и вместе с пучками гладкомышечных волокон образует так называемый сфинктер Люткенса. Между пучками мышечных волокон и в соединительнотканной оболочке расположены трубчатые каналы, не сообщающиеся с полостью пузыря, — ходы Лушки.

Расположение Ж. п. зависит от возраста и телосложения. Обычно онпроецируется напереднюю брюшную стенку в месте пересечения правой парастернальной линии с линией, соединяющей концы десятых ребер, а по отношению к позвоночнику — на уровне LI—LII.

36

Иннервация Ж. п. осуществляется из печеночного нервного сплетения (plexus hepaticus), образованного ветвями чревного сплетения, переднего ствола блуждающего нерва, диафрагмальных нервов и желудочного нервного сплетения.

Кровоснабжается Ж. п. из желчно-пузырной артерии (a. cystica), обычно отходящей от правой ветви собственной печеночной артерии.

Вены Ж. п. (v. v. cysticae), как правило, множественные (3—4), формируются из интрамуральных венозных сплетений Ж. п. ; они впадают во внутрипеченочные ветви воротной вены.

Отток лимфы из Ж. п. совершается в печеночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположенные у шейки Ж. п. , в воротах печени, вдоль общего желчного протока.

Жёлчные протоки (ductus biliferi) — система протоков, отводящих желчь из печени и желчного пузыря в двенадцатиперстную кишку. Различают внутрипеченочные Ж. п. и внепеченочные, к которым относятся правый и левый печеночные протоки, общий печеночный, пузырный и общий желчный протоки. Общий печеночный проток образуется в результате слияния правого и левого печеночных протоков, отводящих желчь из обеих долей печени. Пузырный проток начинается от шейки желчного пузыря и сливается с общим печеночным протоком, формируя общий желчный проток. Последний подразделяют на 4 части: супрадуоденальную, ретродуоденальную, ретропанкреатическую и интрамуральную, которая открывается на большом сосочке двенадцатиперстной кишки (фатеровом соске), образуя общее устье общего желчного и панкреатического протоков — печеночно-поджелудочную ампулу. Эти особенности анатомии общего Ж. п. обусловливают возможность сдавления его с развитием обтурационной желтухи при опухолях головки поджелудочной железы и фатерова соска.

Желчные протоки иннервируются ветвями печеночного нервного сплетения. Кровоснабжение осуществляется от собственной печеночной артерии, отток крови происходит в воротную вену.

Лимфатический отток направлен к лимфатическим узлам, расположенным вдоль воротной вены, которые тесно связаны с лимфатическими путями желчного пузыря, печени, поджелудочной железы. Желчь в Ж. п. перемещается в результате секреторного давления печени, моторной функции желчного пузыря, сфинктеров и тонуса стенок Ж. п.

46. Топографо-анатомическая сущность портальной гипертензии и её оперативное лечение. 47.

48. Топография желудка.

Желудок (ventriculus, gaster) — полый орган пищеварительной системы, расположенный между пищеводом и двенадцатиперстной кишкой, в котором накапливается пища и происходит ее частичное переваривание и всасывание.

Ж. находится в эпигастрии. Он состоит из двух стенок — передней и задней, которые, соединяясь, образуют два края — большую и малую кривизну; имеет два отверстия — входное (кардиальное) на уровне Х—XI грудных позвонков, и выходное (отверстие привратника) на уровне XII грудного — I поясничного позвонков.

В желудке выделяют 4 части: кардиальную (кардию), прилежащую к кардиальному отверстию; следующую за ней — дно (свод) в виде обращенного кверху купола, расположенного выше горизонтальной линии, проходящей через кардиальноеотверстие; тело — самую большую часть Ж. , заключенную между дном и привратниковой (пилорической) частью; последняя включает привратниковую пещеру (в клинике называется антральным отделом) и канал привратника, имеющий сфинктер и непосредственно переходящий в двенадцатиперстную кишку.

Передняя стенка желудка в области кардии, дна и тела примыкает к диафрагме, в области малой кривизны — к левой доле печени. Задняя стенка соприкасается с брюшной частью аорты, поджелудочной железой, селезенкой, левой почкой и надпочечником, диафрагмой и поперечной ободочной кишкой. Позади Ж. находится сальниковая сумка. В процессе пищеварения Ж. меняет форму и размеры, вследствие чего объем его у взрослого человека варьирует от 11/2 до 4 л. Внутренняя поверхность Ж. образует ветвящиеся, продольно расположенные складки, которые исчезают при растяжении органа.

Кровоснабжение малой кривизны Ж. осуществляется ветвями чревного ствола (левая желудочная артерия) и общей печеночной артерии (правая желудочная артерия). Большую кривизну Ж. снабжают кровью ветви гастродуоденальной артерии (правая желудочно-сальниковая артерия) и селезеночной артерии (левая желудочно-сальниковая артерия), дно — короткие желудочные артерии, исходящие из селезеночной артерии. Упомянутые артерии анастомозируют между собой, образуя артериальное кольцо.

37

Венозная кровь оттекает в одноименные вены, которые впадают в воротную вену.

Отток лимфы происходит в желудочные, желудочно-сальниковые и пилорические лимфатические узлы. Иннервация Ж. осуществляется чревным сплетением (симпатическая иннервация) и ветвями

блуждающих нервов (парасимпатическая иннервация).

49. Топография двенадцатиперстной кишки.

Двенадцатиперстная кишка (duodenum) — начальный отдел тонкой кишки, расположенный между желудком и тощей кишкой.

Спереди Д. к. прикрывают желудок, правая доля печени и брыжейка поперечной ободочной кишки, сама она охватывает головку поджелудочной железы. У новорожденных Д. к. обычно имеет кольцевидную, у взрослых — V-образную, С-образную, складчатую или неправильную форму. Длина ее у взрослого человека 27—30 см, емкость — 150—250 мл. В двенадцатиперстной кишке выделяют 4 части.

Верхняя часть самая короткая; она имеет округлую форму, длину до 3—4 см; начинается от желудка и идет вправо и назад по правой поверхности позвоночника, переходя в области верхнего изгиба в нисходящую часть. Начальный отдел верхней части Д. к. в клинике известен под названием луковицы. Нисходящая часть, длина которой 9—12 см, почти вертикально спускается вниз и заканчивается у нижнего изгиба. В просвет Д. к. в этой части открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы, образующие на слизистой оболочке большой сосочек двенадцатиперстной кишки (фатеров сосок). Выше него иногда располагается малый сосочек двенадцатиперстной кишки, в который открывается добавочный проток поджелудочной железы. Горизонтальная (нижняя) часть, имеющая длину от 1 до 9 см, проходит на уровне III и IV поясничных позвонков, ниже брыжейки поперечной ободочной кишки, частично за корнем брыжейки тонкой кишки. Восходящая часть длиной 6—13 см переходит непосредственно в тощую кишку, образуя в месте перехода изгиб. В верхней части Д. к. с трех сторон покрыта брюшиной. Нисходящая и горизонтальная части расположены забрюшинно, восходящая часть постепенно вновь занимает интраперитонеальное положение. С поджелудочной железой Д. к. соединена гладкими мышцами, выводными протоками железы и общими кровеносными сосудами, с печенью — печеночно-дуоденальной связкой. Kровоснабжение Д. к. осуществляется из дальней и передней верхних, а также нижних панкреатодуоденальных артерий — ветвей гастродуоденальной и верхней брыжеечной артерий, которые, анастомозируя между собой, обрадуют переднюю и заднюю дуги.

Венозная кровь оттекает в систему воротной вены.

Отток лимфы от Д. к. осуществляется в панкреатодуоденальные, верхние мезентериальные, чревные, поясничные лимфатические узлы.

Источниками иннервации Д. к. являются блуждающие нервы (парасимпатическая нервная система), чревное (солнечное), верхнее брыжеечное, печеночное и желудочно-двенадцатиперстное сплетения (симпатическая нервная система). В стенке кишки имеются два основных нервных сплетения — наиболее развитое межмышечное (ауэрбахово) и подслизистое (мейсснерово).

50. Топография панкреас – голотопия, скелетотопия, кровоснабжение, иннервация, отток лимфы. Хирургические доступы.

Поджелудочная железа расположена забрюшинно на уровне I—II поясничных позвонков, имеет вид уплощенного постепенно суживающегося тяжа, в котором различают три отдела: головку, тело и хвост. Головка — самая широкая часть органа (3—7,5 см); она расположена справа от позвоночника во внутреннем изгибе двенадцатиперстной кишки. Тело П. Ж. шириной 2—5 см помещается впереди и несколько левее позвоночника,имеетзаднюю,переднююинижнююповерхности. Хвост — наиболее узкая часть железы (0,3— 3,4 см) — достигает ворот селезенки. В толще П. ж. от хвоста до головки проходит проток поджелудочной железы, который, сливаясь с общим желчным протоком (реже самостоятельно), проникает в стенку двенадцатиперстной кишки и открывается на вершине большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска). Иногда встречается добавочный проток П. ж. , также впадающий в двенадцатиперстную кишку. Позади головки П. ж. расположены нижняя полая вена, начало воротной вены, правые почечные артерия и вена, общий желчный проток, позади тела находятся брюшная часть аорты, лимфатические узлы, часть чревного сплетения, вдоль тела проходит селезеночная вена, за хвостом лежат часть левой почки, почечныеартерия и вена, левый надпочечник. Спереди расположен желудок, отделенный от П. ж. сальниковой сумкой.

Кровоснабжение головки П. ж. осуществляется передними и задними панкреатодуоденальными артериями (ветвями общей печеночной артерии) и нижней панкреатодуоденальной артерией, исходящей из верхней брыжеечной артерии, тело и хвост — панкреатическими ветвями селезеночной артерии.

38

Венозный отток происходит через селезеночную, верхнюю и нижнюю брыжеечные, левую желудочную вены, являющиеся притоками воротной вены.

Лимфа оттекает в панкреатодуоденальные, панкреатические, пилорические и поясничные лимфатические узлы.

Иннервируют П. ж. нервы, идущие от селезеночного, печеночного, верхнего брыжеечного и чревного сплетений, а также ветви блуждающего нерва.

Неблагоприятно для хирурга топографоанатомическое положение поджелудочной железы. Железа располагается в глубине брюшной полости, перед вторым поясничным позвонком и окружена жизненно важными образованиями. По срединной линии между поджелудочной железой и позвоночником проходит брюшная аорта, от которой, непосредственно под верхним краем поджелудочной железы, отходит чревная артерия (tr. coeliacus) и немного дальшекнизу, позади поджелудочной железы — верхняя брыжеечная артерия. На правой стороне аорты проходит вверх нижняя полая вена. Из верхней брыжеечной артерии, там, где она выходит по нижнему краю поджелудочной железы и достигает нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, отходит нижняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия (a. pancreaticoduodenalis inf.) и непосредственно под ней (иногда — над ней) средняя артерия ободочной кишки (а. colica media).

Доступы Для обнажения поджелудочной железы предложено много хирургических доступов, которые можно подразделить на две группы: доступы через переднюю брюшную стенку и поясничные доступы. 1 — правый трансректальный разрез;

2— верхний срединный разрез;

3— поперечный разрез (Шпренгель);

4— косопоперечный разрез (С. П. Федоров);

5— углообразный разрез (Черни);

6— косопоперечный разрез (Аирд);

7— углообразный разрез (Рио-Бранко);

8— левый трансректальный разрез;

9— поясничный разрез для подхода к телу и хвосту железы;

10— поясничный разрез для подхода к головке железы.

Наиболее распространены доступы через переднюю брюшную стенку. В зависимости от локализации патологического процесса и характера оперативного вмешательства производят различные разрезы передней брюшной стенки. Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, который в случае необходимости можно расширить путем пересечения прямых мышц живота. Для подхода к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно предполагают вмешательство на желчных путях, целесообразно применять разрезы С. П. Федорова, Черни или Рио-Бранко. Другие хирургические доступы — Дежардена (Desjardin), A. M. Дыхно, Бруншвига (Brunschwig), Уайпла (Whipple) — не получили распространения, так как они слишком сложные и травматичные.

Поясничные хирургические доступы применяются гораздо реже, главным образом при острых гнойных панкреатитах. Разрез проводят параллельно XII ребру справа, если необходимо подойти к головке поджелудочной железы, и слева — для обнажения тела и хвоста ее.

После разреза передней брюшной стенки к поджелудочной железе можно подойти различными путями): 1) между желудком и поперечной ободочной кишкой, через желудочно-ободочную связку; этот способ самый удобный и его применяют чаще всего для обнажения всей передней поверхности поджелудочной железы; 2) через малый сальник; такой подход менее удобен и применяется редко, главным образом при опущении желудка; 3) через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника; этот доступ иногда применяют при кистах поджелудочной железы.

51. Топография тонкой кишки.

Протяженность двенадцатиперстной кишки составляет 20 см, тощей— 100-110 см и подвздошной — 150160 см. Тоще-подвздошный сегмент кишечника простирается от связки Трейтца (складка брюшины на уровне соединения двенадцатиперстной и тощей кишки) до илеоцекального клапана.

Тощая кишка больше и толще, чем подвздошная, и обладает только 1-2 сосудистыми аркадами в противоположность подвздошной, имеющей 4-5. Тонкая кишка скреплена брыжейкой, где расположены кровеносные и лимфатические сосуды. Брыжейка расположена по косой линии, слева от II поясничного позвонкадоправогокрестцовогосустава, гдепроходит Iкрестцовый нерв. Брыжейкаобычно оченьподвижное образование.

Верхняя мезентериальная артерия осуществляет кровоснабжение тощей и подвздошной кишки, вплоть до проксимального сегмента поперечно-ободочной кишки. Васкулярные аркады брыжейки обеспечивают кровоснабжение коллатералей. Вены расположены параллельно артериям и впадают в верхнюю

39

мезентериальную вену, которая соединяется с селезеночной веной позади поджелудочной железы и образует портальную вену.

Лимфатический дренаж осуществляется млечными сосудами кишечной стенки через мезентериальные узлывверхниемезентериальныеузлы,которыеоткрываютсявлимфатическуюцистернуивитоге — вгрудной лимфатический проток. Складки слизистой оболочки образуют поперечные циркулярные складки, расположенные по окружности.

Иннервация представлена парасимпатической системой (блуждающий нерв, чревные ганглии) и стимулирует секрецию и сократительную способность. Висцеральные (симпатические) нервные волокна через чревный пучок модулируют секрецию и сократительную способность стенки кишки и сосудов, а также осуществляют болевую афферентацию.

52. Топография толстой кишки и аппендикса.

Длина толстой (ободочной) кишки варьирует от 90 до 150 см. Слепая кишка самая широкая и имеет диаметр, равный 7,5-8,5 см.

Сигмовидная кишка — самая узкая, ее диаметр 2,5 см. Согласно закону Лапласа (Т = PR), слепая кишка наиболее вероятно подвержена разрыву при дистальной обструкции. Волокна наружной продольной мышцы собраны в три отдельных пучка, которые начинаются в червеобразном отростке и заканчиваются в прямой кишке. Гаустры толстой кишки представляют собой вздутия в виде мешков или наружных карманов. Восходящая ободочная и нисходящая ободочная кишка расположены мезоперитонеально; поперечная ободочная и сигмовидная ободочная кишка, а также слепая кишка — интрапери-тонеально. Сальник прикреплен к поперечной ободочной кишке.

Вся правая половина толстой кишки до середины поперечной ободочной кишки кровоснабжается следующими артериями, отходящим от основного ствола верхней брыжеечной артерии: 1) подвздошноободочной, 2) правой ободочной, 3) средней ободочной. Участок от середины поперечной ободочной кишки до верхнего отдела прямой кишки питают ветви нижней брыжеечной артерии: 1) левая ободочная, 2) сигмовидная и 3) верхняя прямокишечная.

По нижней брыжеечной вене в воротную вену оттекает кровь от прямой кишки, сигмовидной и нисходящей ободочной; в нее впадает селезеночная вена. Другие вены сопутствуют артериям. Верхняя брыжеечная вена соединяется с селезеночной, образуя портальную вену. Лимфатические сосуды берут начало в подслизистом и мышечном слоях слизистой оболочки, расположены параллельно артериям. Симпатические нервы ингибируют, а парасимпатические стимулируют.

Прямая кишка расположена от сигмовидной ободочной кишки до анального отверстия (ануса) и имеет протяженность 12-15 см. Передний карман тазовой брюшины имеет глубину 6-8 см, задний — 12-15 см. Клапаны Хаустона отличает слизистая оболочка, покрытая складками. Фасция Вальдейера является пресакральной, фасция Денонвиллье образует перегородку между прямой кишкой и мочевым пузырем или прямой кишкой и влагалищем. Дно полости таза представлено мышцей, поднимающей анус. Длина анального канала, расположенного от дна полости таза до границы ануса, составляет 4 см. Зубчатая линия — это слизисто-кожное соединение, над ним находится переходная зона, включающая различные виды эпителия: сквамозный, кубический/ цилиндрический. Внутренний сфинктер заднего прохода — это кольцевой слой гладкой мускулатуры вокруг заднего прохода, который обычно непроизвольно находится в сокращенном состоянии (расслабляется во время акта дефекации — опорожнения прямой кишки). Наружный сфинктер заднего прохода состоит из поперечно-полосатой мышечной ткани и сокращается произвольно, разделяется на три части.

Верхняя ректальная артерия служит окончанием нижней брыжеечной, Средние ректальные артерии отходят от внутренней подвздошной, а нижняя ректальная — от пудендальной. Вены расположены параллельно артериям, дренируются в портальную вену (верхний и средний отделы прямой кишки) и в системный кровоток (нижний отдел прямой кишки и анус). Лимфатические сосуды сопровождают артериальные. Лимфатический дренаж осуществляется из верхнего и среднего отделов прямой кишки в нижние мезентериальные узлы, а из нижнего отдела — в нижние мезентериальные и/или в подвздошные и периаортальные узлы. Ниже зубчатой линии лимфатический отток происходит в подвздошные узлы. Подчревные нервы, имеющие симпатические нервные волокна, иннервируют прямую кишку, мочевой пузырь, половые органы. Парасимпатическая иннервация представлена нервными волокнами, выходящими из крестцового сплетения (nervi erigentes). Повреждение нервного сплетения, локализованного вокруг предстательной железы, может привести к импотенции.

Червеобразный отросток.

40