3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Otvety_Operativnaya_khirurgia_i_topograficheskaya_anatomia_po_voprosam

9) Клетчаточное пространство наружного шейного треугольника. Расположено между 2 и 5 фасцией. Содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы.

15. Срединные и боковые кисты и свищи шеи.

Кисты и свищи шеи подразделяют на срединные и боковые.

Срединные свищи шеи формируются при нарушении обратного развития щитоязычного протока, образующегося при опускании зачатка щитовидной железы от корня языка через подъязычную кость на шею (см. выше раздел «Развитие щитовидной железы»). При полном отсутствии облитерации формируется срединный свищ шеи. Обнаруживают свищ по слизистому отделяемому, иногда становящемуся гнойным. От свищевого отверстия по направлению к подъязычной кости обычно пальпируется плотный тяж — остаток щитоязычного протока. Срединные свищи шеи редко существуют как самостоятельный врождённый порок развития,

чаще они возникают в результате перфорации нагноившейся срединной кисты. Свищи могут быть неполными (т. е. с одним наружным отверстием, слепо оканчивающимся у подъязычной кости или в её толще, или одним внутренним, открывающимся в слепое отверстие языка) и полными, имеющими наружное и внутреннее отверстия. Наружное отверстие свища всегда лежит ниже подъязычной кости. Часто свищевой ход прободает толщу этой костии слепо оканчивается в глубоких соединительнотканных слоях, нередко срастаясь с капсулой поднижнечелюстной железы.

Срединные кисты шеи формируются при облитерации щитоязычного протока не на всём его протяжении. Срединные кисты шеи обычно располагаются по срединной линии тела между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща. Обычно они имеют диаметр до 2—3 см, мягкоэластическую консистенцию, флюктуируют, смещаются при глотании. Кисты могут быть одно- и многокамерными. Полость кисты выстлана многослойным плоским неороговевающим или многорядным мерцательным эпителием. Иногда можно пропальпировать остаток щитоязычного протока, тянущегося от верхнего полюса кисты. При нагноении кисты присоединяются местные симптомы воспаления, может произойти самопроизвольное вскрытие кисты с образованием свища. Боковые свищи шеи встречаются реже срединных, возникают при нарушении обратного развития жаберных щелей, а также при нарушении облитерации протоков вилочковой железы. Различают полные и неполные боковые свищи шеи. Неполные свищи шеи могут быть наружными и внутренними. Длина неполных свищей может быть различной, от нескольких миллиметров до 5—10 см. Наружные отверстия свищей могут быть расположены по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от наружного слухового прохода до грудины, из них может выделяться слизь. Внутренние отверстия открываются на разных уровнях в глотке. Боковые кисты шеи локализуются между гортанью и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы, обычно вблизи от яремной вырезки. Боковые кисты шеи обычно бывают округлой формы, тугоэластической консистенции, безболезненные при пальпации. Кожа ад ними обычнонеизменена. Полостькистывыстланацилиндрическимилимерцательнымэпителием. Эти кисты могут быть полными и неполными.

16. Топография органов шеи. Гортань, трахея, глотка, пищевод.

Гортань (larynx) — отдел дыхательной системы, является также органом голосообразования. Занимает среднее положение в передней области шеи, где щитовидный хрящ образует выступ гортани (кадык, или адамово яблоко). У взрослых Г. располагается на уровне IV—VI шейных позвонков, у детей — выше на один позвонок, в старческом возрасте — ниже. Вверху Г. соединена с подъязычной костью щитоподъязычной мембраной, внизу — связкой с трахеей. Спереди Г. прикрыта шейной фасцией и подподъязычными мышцами: грудино-подъязычными, грудинощитовидными, щито-подъязычными, лопаточно-подъязычными, которые фиксируютГ. вопределенномположении. Спереди и с боков Г. охватываютдолищитовиднойжелезы. Нижний отдел гортани (подголосовая полость) находится между голосовой щелью и трахеей.

Кровоснабжение Г. обеспечивают верхние и нижние гортанные артерии (ветки верхней и нижней щитовидных артерий). Верхняя щитовидная артерия — ветвь наружной сонной артерии, нижняя ветвь щитошейного ствола подключичной артерии. Основной отток крови идет через верхнюю щитовидную во внутреннюю яремную вену. Лимфоотток в основном осуществляется в глубокие шейные и претрахеальные лимфатические узлы. Иннервируют Г. ветви симпатических стволов и блуждающих нервов — верхний гортанный и нижний гортанный (от возвратного гортанного) нервы.

Трахея взрослого человека начинается на уровне нижнего края VI шейного позвонка и доходит до IV—V грудного позвонка, составляя в длину 11—13 см. Верхний ее конец соединяется с перстневидным хрящом гортани перстнетрахеальной связкой, внизу Т. делится на правый и левый главные бронхи; место деления

11

носитназваниебифуркациитрахеи. В просвете Т. наместе ее разделения наглавныебронхи имеется выступ — киль трахеи (carina tracheae).

Кровоснабжение Т. осуществляется трахеальными ветвями нижней щитовидной артерии, ветвями внутреннейгруднойартерииигруднойчастиаорты. Венозная кровь оттекает по трахеальнымвенамвнижнюю щитовидную и внутренние грудные вены. Лимфоотток происходит в ближайшие лимфатические узлы: околотрахеальные, расположенные вдоль Т. ; верхние трахеобронхиальные, находящиеся латеральнее Т. у места деления ее на главные бронхи; нижние трахеобронхиальные узлы, лежащие под бифуркацией Т. между главными бронхами. Иннервируют Т. ветви блуждающего нерва, возвратного гортанного нерва и симпатического ствола.

Глотка: верхняя — носовая часть, или носоглотка (эпифаринкс); средняя — ротовая часть, или ротоглотка (мезофаринкс); нижняя — гортанная часть, или гортаноглотка (пшофаринкс). Впереди носоглотка сообщается посредством хоан с полостью носа. Верхняя стенка, или свод Г. ,граничит склиновиднойи частью затылочной кости, задняя стенка — с I и II шейными позвонками. На боковых стенках носоглотки находятся глоточные отверстия слуховых труб, соединяющие носоглотку с правой и левой барабанной полостью. На задневерхней и боковой стенках носоглотки имеютсяскоплениялимфоидной ткани,которыеобразуют глоточную итрубные миндалины.

Гортаноглотка начинается на уровне верхнего края надгортанника и, суживаясь книзу в виде воронки, доходит до уровня VI—VII шейного позвонка, переходя в начальную часть пищевода. На передней стенке нижней части Г. , образованной корнем языка, расположена язычная миндалина. Лимфоидная ткань Г. вместе с миндалинами образует лимфоэпителиальное (лимфаденоидое) глоточное кольцо (кольцо Пирогова — Вальдейера).

Кровоснабжение большей части Г. осуществляется восходящей глоточной артерией, которая отходит от наружной сонной артерии. Верхнюю часть Г. снабжают также ветви лицевой и верхнечелюстной артерий, а нижнюю — ветви верхнещитовидной артерии. Глоточные вены отводят кровь от венозного сплетения, располагающегося преимущественно на наружной поверхности задней и боковых стенок Г. , сплетение многочисленными анастомозами соединяется с подслизистым венозным сплетением глотки, с венами неба, глубоких мышц шеи и позвоночным сплетением. Отводящие лимфатические сосуды Г. и небных миндалин направляются к близлежащим заглоточным лимфатическим узлам, к латеральным шейным глубоким лимфатическим узлам. Иннервация глотки осуществляется ветвями языкоглоточного и блуждающего нервов, а также гортаноглоточными ветвями от верхнего шейного узла симпатического ствола.

Пищевод (esophagus) — отдел пищеварительного тракта, соединяющий глотку с желудком. Длина П. взрослого человека равна 23—30 см. Шейная часть длиной 5—6 см начинается на уровне VII шейного позвонка позади перстневидного хряща гортани, располагается между трахеей и позвоночником; справа и слева от нее находятся доли щитовидной железы. Грудная часть длиной 17—19 см проходит по заднему средостению сначала между трахеей и позвоночником, затем между сердцем и грудной частью аорты. Брюшнаячасть,расположеннаямеждудиафрагмойикардиальнойчастьюжелудка(на уровнеXI—XII грудных позвонков), имеет длину 2—4 см. В пищеводе имеются три сужения. Верхнее сужение (наиболее выраженное) соответствует области перехода глотки в пищевод, среднее находится в зоне прилегания П. к задней поверхности левого бронха, нижнее — в месте прохождения П. через диафрагму. По ходу П. на близком расстоянии от него помимо трахеи, сердца и аорты располагаются бронхи, общая сонная артерия, грудной проток, симпатический пограничный ствол, легкие и плевра, диафрагма, верхняя и нижняя полая вены. Кровоснабжение шейной части осуществляется преимущественно за счет нижних щитовидных артерий, грудной — за счет ветвей грудной части аорты; брюшной — левой желудочной и левой нижней диафрагмальной артерий. Отток венозной крови из капиллярного русла П. происходит в подслизистое венозное сплетение, соединяющееся с поверхностными и глубокими венами. Из шейной части венозная кровь поступает в нижнюю щитовидную вену, из грудной — в непарную и полунепарную вены, из брюшной части отток крови осуществляется в левую желудочную вену. Наличие портокавальных анастомозов приводит к расширению вен П. при портальной гипертензии. Отток лимфы происходит в регионарные лимфатические узлы: из шейной части П. в глубокие лимфатические узлы, расположенные вдоль внутренней яремной вены и трахеи, из грудной — предпозвоночные и задние медиастинальные лимфатические узлы, из брюшной части П.

— в левые желудочные лимфатические узлы. Иннервируют П. блуждающие нервы и ветви симпатических стволов, вместе образующие грудное аортальное сплетение.

17. Топография лестничных щелей и лестнично-позвоночного треугольника.

За грудино-ключично-сосцевидной мышцей в нижней половине области располагаются предлестничное пространство и лестнично-позвоночный треугольник.

12

Предлестничное пространство (spatium antescalenum) — щель, расположенная кпереди от передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior) и ограниченная сзади этой мышцей и покрывающей её предпозвоночной фасцией (fascia prevertebralis), спереди — грудино-подъязычной, грудино-щитовидной мышцами (т. sternohyoidem et m. stemothyroideus), покрытыми лопаточно-ключичной фасцией (fascia omoclavicularis), латерально и спереди — грудино-ключично-сосцевидной мышцей (т. sternocleidomastoideus), заключённойвфасциальноевлагалищесобственнойфасциишеи. Впредлестничномпространствевертикально вниз между передней поверхностью передней лестничной мышцы и внутренней яремной

Лестнично-позвоночный треугольник [trigonum (spatium) scalenovertebrale] — участок в грудино-

ключично-сосцевидной области шеи, ограниченный передней лестничной мышцей, длинной мышцей шеи и куполом плевры; в Л. -п. т. расположены начальный отрезок подключичной артерии с отходящими от него позвоночной, внутренней грудной артериями и щито-шейным стволом, позвоночная вена, средний шейный и шейно-грудной симпатические ганглии, в левом Л. -п. т. — также дуга грудного протока.

веной позади или в толще предпозвоночной фасции (fascia prevertebralis) проходит диафраг-мальный нерв (п. phrenicus), спускающийся вниз позади подключичной вены кнаружи от блуждающего нерва и через верхнюю апертуру грудной клетки уходящий в переднее средостение.

•В нижнем отделе предлестничного пространства подключичная вена (v. subclavid) пересекает в горизонтальномнаправленииспередипереднююлестничнуюмышцуи сливаетсяснижнейлуковицейяремной вены с образованием яремного венозного угла.

•В верхней части предлестничного пространства проходят общая сонная артерия (a. carotis communis), блуждающий нерв (п. vagus) и внутренняя яремная вена (v. jugularis internd), заключённые в сонное влагалище (vagina caroticd), образованное пристеночным листком внутришейной фасции шеи. В составе сосудистонервного пучка медиального треугольника шеи общая сонная артерия расположена медиально, внутренняя яремная вена — латерально, а блуждающий нерв — в задней борозде между общей сонной артерией и внутренней яремной веной; их проекция — линия, соединяющая занижнечелюстную ямку с грудино-

ключичным суставом. Лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale) ограничен

медиально телами VI и VII шейных, I и II грудных позвонков с лежащей на них длинной мышцей шеи, латерально — передней лестничной мышцей, снизу — подключичной артерией, лежащей на куполе плевры (рис. 7-12). Вершина лестнич-но-позвоночного треугольника расположена на переднем бугорке поперечного отростка VI шейного позвонка — на сонном бугорке (tuberculum caroticum, или бугорок Шассеньяка). В пределах лестнично-позвоночного треугольника залегают следующие образования.

1.Позвоночная артерия (a. vertebralis) отходит от подключичной артерии вертикально вверх и вступает в отверстие поперечного отростка (foramen processus transversus) VI шейного позвонка.

2.Щитошейный ствол (truncus thyreocervicalis) отходит от подключичной артерии вблизи латеральной границы лестнично-позвоночного треугольника и делится на ветви. Восходящая шейная артерия (a. Cervicalis ascendens) в предлестничном пространстве поднимается по передней поверхности передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior), а нижняя щитовидная артерия (a. thyroidea inferior) проходит горизонтально над позвоночной артерией в пределах лестнично-позвоночного треугольника, направляется вверх, делает изгиб в медиальную сторону и по выходе из треугольника пересекает снаружи внутрь сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи позади от него.

3.Средний шейный узел симпатического ствола (ganglion cervicale medium) расположен у вершины лестнично-позвоночноготреугольникавышенижнейщитовиднойартерии,отдаёт2—3межузловыеветвивниз

кпозвоночномуузлу(ganglion vertebrate), лежащемунапереднейповерхностиодноимённойартерии,ишейногрудному узлу (ganglion cervicjthoracicum), расположенному у места отхождения от подключичной артерии позвоночной артерии.

Спереди от образований, лежащих в лестнично-позвоночном треугольнике, проходит сосудисто-нервный пучок медиального треугольника шеи. Входящая в его состав внутренняя яремная вена образует расширение

— нижнюю луковицу внутренней яремной вены (bulbus v. jugularis inferior) и соединяется с подключичной веной (v. subclavid) с образованием яремного венозного угла (angulus venosus juguli).

18. Топография сонного и подчелюстного треугольников. Треугольник Пирогова.

Топография подчелюстного треугольника.

В подчелюстном треугольнике расположена подчелюстная железа, выводной проток железы (ductus submandibulares), мышцы (mm. digastricus, stylohyoideus, mylohoideus и hyoglossus.) Mm. digastricus и stylothyoideus + край нижней челюсти составляют границы подчелюстного треугольника, mm. mylohyoideus и hyoglossus образуют его дно.

Через латеральный участок подчелюстного треугольника проходит лицевая артерия (начинается от наружной сонной артерии). Небольшой участок области подчелюстного треугольника, где может быть

13

обнажена язычная артерия – называется треугольник Пирогова. Границы: верхняя – n. hypoglossus, нижняя – промежуточное сухожилие m. digastricus, передняя – свободный край m. mylohyoideus. Дно – m. hyoglossus (под ее волокнами глубже располагается язычная артерия).

Топография сонного треугольника.

Границы: медиальная – верхнее брюшко m. omohyoideus, латеральная – m. scm, верхняя – заднее брюшко m. digastricus. Восновном,именновэтомтреугольникерасполагается основнойсосудисто-нервныйпучокшеи: a. carotis communis, n. vagus и vena jugularis interna.

19. Лимфатическая система шеи. Лимфатические узлы, пути оттока лимфы.

Существует 5 групп лимфатических узлов:

1) Подчелюстные узлы (nodi lymphatici submandibulares (4-6 штук)). Располагаются в фасциальном пространстве подчелюстной слюнной железы и в толще самой железы. Собирают лимфу от:

-мягких тканей лица

-медиальной части век

-губ

-слизистой преддверия носа и рта

-верхних и нижних зубов и десен

-средней части языка

-дна полости рта

Впадают от них сосуды в глубокие шейные лимфатические узлы.

2) Подбородочные узлы (nodi lymphatici submentalis) Лежат под 2 – й фасцией. Собирают лимфу от подбородка, кончика языка, частично с нижней губы.

3)Передние шейные узлы. Располагаются в среднем отделе шеи. Получают лимфу от органов шеи. Сосуды отходят к яремным лимфатическим стволам шеи, к грудному протоку.

4)Латеральная группа лимфатических узлов шеи – несколько мелких узелков, располагаются по ходу яремной вены. Связаны лимфатическими сосудами с околоушными узлами. Выносящие сосуды идут в глубокие шейные лимфатические узлы.

5)Глубокие шейные узлы. Принимают в себя выносящие лимфатические сосуды от всех лимфатических узлов головы и шеи. От глубоких лимфатических узлов лимфа идет в truncus limphaticis jugularis дальше в ductus thoracicus.

21. Топография шейного сплетения и шейного отдела симпатического ствола.

Шейное сплетение (plexus cervicalis) образовано передними ветвями четырёх верхних шейных нервов. По выходечерезмежпозвоночноеотверстие(foramen intervertebrale) эти нервы ложатся напереднююповерхность глубоких мышц шеи на уровне верхних четырёх шейных позвонков позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Шейное сплетение формирует чувствительные, двигательные (мышечные) и смешанные ветви.

•Чувствительные ветви. Из чувствительных ветвей образуются кожные нервы шеи (поперечный нерв шеи, медиальные, промежуточные и латеральные надключичные нервы, большой ушной нерв и малый затылочный нерв), описанные выше.

•Двигательные ветви. Двигательные ветви шейного сплетения (га/я/ musculares plexus cervicalis) иннервируют переднюю, среднюю и заднюю лестничные мышцы (mm. scaleni anterior, medius et posterior), длинную мышцу головы и шеи (т. longus capitis et colli), переднюю и латеральную прямые мышцы головы (т. rectus capitis anterior et m. rectus capitis lateralis), передние межпоперечные мышцы шеи (mm. intertransversarii anteriores cervicis) и мышцу, поднимающую лопатку (т. levator scapulae).

•К двигательным ветвям шейного сплетения относят шейную петлю (ansa cervicalis). Шейная петля образуется при соединении верхнего корешка (radix superior) и нижнего корешка (radix inferior). Верхний корешок формируется из волокон I шейного спинномозгового нерва, присоединяется к подъязычному нерву, проходит в его составе до наружной сонной артерии. По передней поверхности наружной сонной артерии он спускается до бифуркации и далее по передней поверхности общей сонной артерии до соединения с нижним корешком. Нижний корешок несёт волокна 2 и 3 шейных спинномозговых нервов и выходит непосредственно из шейного сплетения. После соединения корешков от шейной петли отходят ветви к грудино-подъязычной, грудино-щитовидной, лопаточно-подъязычной и щитоподъязычной мышцам (т. sternohyoideus, m. stemothyroideus, т. thyrohyoideus et т. omohyoideus). Смешанные ветви. Смешанный нерв, несущий как двигательные, так и чувствительныеволокна,— парныйдиафрагмальныйнерв (п. phrenicus). Диафрагмальный

нерв образован передними ветвями С3_4, ложится на переднюю поверхность передней лестничной мышцы (т. scalenus anterior), по ней спускается в средостение и по боковой поверхности перикарда (спереди от корня

14

лёгкого) достигает диафрагмы. Правый диафрагмальный нерв через отверстие нижней полой вены (foramen venae cavae) проникает в брюшную полость и, пройдя через чревное сплетение (plexus celiacus), принимает участие в иннервации печени. От диафрагмальных нервов отходят: «чувствительная перикардиальная ветвь (г. pericardiacus), иннервирующая перикард и плевру; » чувствительные диафрагмально-брюшные ветви (rr. phrenicoabdominales), иннервирующие брюшину, выстилающую диафрагму; « двигательные ветви к диафрагме.

ТОПОГРАФИЯ СИМПАТИЧЕСКОГО СТВОЛА

Симпатический ствол (truncus sympathicus) на шее залегает спереди от поперечных отростков шейных позвонков от основания черепа до шейки I ребра позади или в толще предпозвоночной фасции (fascia prevertebralis) на передней поверхности длинных мышц головы и шеи.

Симпатический ствол на шее чаще всего состоит из верхнего и среднего шейных и шейно-грудного узлов

(ganglion cervicale superior, ganglion cervicale medium et ganglion cervicothoracicum) и межузловых ветвей (rr. interganglionares). Количество узлов варьирует от 2 до 6 (рис. 7-24).

Верхний шейный узел (ganglion cervicale superius) отмечают постоянно. Он имеет веретенообразную форму,длинуоколо2сми ширинуоколо0,5см,расположен на уровнетел II-III шейных позвонковмедиальнее нижнегоузлаблуждающегонерва. Спередиотверхнегошейногоузларасположенывнутренняясоннаяартерия и внутренняя яремная вена. Близкое расположение верхнего шейного узла и нижнего узла блуждающего нерва на уровне III шейного позвонка позволяет выполнить вагосимпатическую блокаду по Вишневскому.

От верхнего шейного узла отходят следующие ветви.

1.Внутренниеинаружныесонныенервы (пп. carotid interni et externi) наодноимённыхсосудах формируют внутреннее и наружное сонные сплетения (plexus caroticus internus et externus), а также тонкие ветви, образующие общее сонное сплетение (plexus caroticus communis).

2.Яремный нерв (п. jugularis) поднимается по стенке внутренней яремной вены к яремному отверстию и отдаёт ветви к подъязычному нерву(п. hypoglossus), верхнему и нижнему узлам блуждающего нерва (ganglion superius et inferius n. vagi) и нижнему узлу языкоглоточного нерва (ganglion inferius n. glossopharyngei).

3.Гортанно-глоточные ветви (rr. laryngo-pharyngei) участвуют в образовании глоточного сплетения.

4.Верхний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis superior) идёт рядом с симпатическим стволом до грудной полости, где возле нижней поверхности дуги аорты вступает в сердечное сплетение (plexus cardiacus). Справа верхний сердечный нерв может отсутствовать.

5.Четыресоединительныеветви(rr. communicantes) связываютверхнийшейныйузелспереднимиветвями спинномозговых нервов, образующих шейное сплетение.

6.Межузловые ветви (rr. interganglionares) связывают верхний шейный узел с непостоянно имеющимся средним шейным узлом (ganglion cervicale medium), а в случае его отсутствия — с шейно-грудным узлом

(ganglion cervicothoracicum).

Средний шейный узел (ganglion cervicale medium) отмечают в 3/4 случаев. Он залегает в лестничнопозвоночном треугольнике (trigonum scalenovertebrale) на уровне поперечного отростка Сv или CVI выше дуги нижней щитовидной артерии.

От среднего шейного узла отходят следующие ветви.

1.Средний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis medius) идёт рядом с симпатическим стволом позади общей сонной артерии до грудной полости, где на задней поверхности дуги аорты вступает в состав сердечного сплетения (plexus cardiacus).

2.Соединительныеветви (rr. communicantes) связывают средний шейный узел с передними ветвями С5, С6.

3.Межузловые ветви (rr. interganglionares) связывают средний шейный узел с верхним шейным узлом и с шейно-грудным узлом (ganglion cervicothoracicum). Межузловые ветви, направляющиеся к шейно-грудному узлу, охватывают подключичную артерию спереди и сзади образуют подключичную петлю (ansa subclavia).

Позвоночный узел (ganglion vertebrate) отмечают в 86% случаев. Он расположен ниже среднего шейного

узла на передней поверхности позвоночной артерии на уровне поперечных отростков Cyj или Cyj, (рис. 7-24).

Шейно-грудной (звёздчатый) узел [ganglion cervicothoracicum (stellatum)] обнаруживают всегда. Он образуется при слиянии нижнего шейного с первым грудным узлом и располагается на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка позади подключичной артерии уместа отхождения позвоночной артерии. Узел уплощён в переднезаднем направлении, имеет звёздчатую форму, поперечник его около 8 мм. От шейногрудного узла отходят следующие ветви.

1.Нижний шейный сердечный нерв (п. cardiacus cervicalis inferior, или нерв Павлова) начинается несколькими корешками от шейно-грудного узла, слева проходит позади аорты, справа — позади плечеголовного ствола, после чего вступает в сердечное сплетение (plexus cardiacus).

2.Соединительные ветви (rr. communicantes) связывают шейно-грудной узел с передними ветвями С7 8.

3.Ветви к подключичной артерии, формирующие на ней подключичное сплетение (plexus subclavius).

15

4. Позвоночный нерв (п. vertebralis), формирующий на одноимённой артерии позвоночное сплетение (plexus vertebralis). Следует помнить, что шейно-грудной узел

своими многочисленными ветвями тесно связан с грудным протоком, оплетая его. Нередки случаи, когда грудной проток открывается в венозную систему несколькими устьями (от двух до пяти), причём лимфатические протоки могут переплетаться с межганглионарными ветвями симпатического ствола. В этих случаях при удалении шейно-грудного узла можно повредить один из лимфатических протоков и получить значительную лимфорею.

22. Топография сосудисто-нервного пучка шеи.

В состав основного сосудисто-нервного пучка входят a. carotis communis, vena jugularis interna, nervus vagus. Пучок расположен в основном в trigonum caroticum. Латерально m. scm, медиально прилежит щитовидная железа и трахея, сзади поперечные отростки шейных позвонков и truncus sympaticus. Поверхностно в пучке находится вена, медиально и глубже находится артерия. Пучок окружен футляром из париетальноголистка4фасции. Справаa. carotis communis идетотtruncus brachiacefacice,а слеваот дуги аорты направляется вверх и латерально, проецируясь по линии соединяющей грудинно-ключичное сочленение с серединой расстояния от угла нижней челюсти до верхушки сосцевидного отростка. Бифуркация находится на уровне верхнего края щитовидного хряща. Сино-каротидная зона представлена в основном концентрацией таро - и хомо - рецепторов.

Признаки отличия a. carotis interna и externa.

1)По положению: деление в кососагитальной плоскости и переднюю позицию всегда занимает a. carotis externa.

2)По ветвям: наружная имеет ветви.

3)По отсутствию пульса на a. temporalis при прижатии a. carotis externa.

23. Топографическая анатомия щитовидной железы. Кровоснабжение, топография возвратных нервов.

Щитовидная железа (glandula thyroidea) — железа внутренней секреции, синтезирующая ряд гормонов, необходимых для поддержания гомеостаза. Состоит из двух долей и перешейка. Доли прилегают слева и справа к трахее, перешеек расположен на передней поверхности трахеи. Иногда от перешейка или чаще левой (реже правой) доли железы отходит дополнительная пирамидальная доля. В норме масса щитовидной железы составляет от 20 до 60 г, размеры долей варьируют в пределах 5—8 —24 —13 см. В период полового созревания масса Щ. ж. увеличивается, а в старческом возрасте уменьшается. У женщин Щ. ж. больше, чем у мужчин;вовремябеременностипроисходитеефизиологическоеувеличение, котороеисчезаетсамостоятельно в течение 6—12 мес. после родов. итовидная железа имеет наружную и внутреннюю соединительнотканные капсулы. За счет наружной капсулы образуется связочный аппарат, фиксирующий железу к трахее и гортани. Верхней границей железы (боковых долей) является щитовидный хрящ, нижней — 5—6 кольца трахеи. Перешеек расположен на уровне I—III или II—IV хрящей трахеи. Щитовидная железа является одним из наиболее кровоснабжаемых органов с развитой артериальной и более мощной венозной системами. Кровь в железу поступает по двум верхним тиреоидным артериям (ветви наружной сонной артерии) и двум нижним тиреоидным артериям, которые образуют между собой анастомозы. Венозная и лимфатическая системы осуществляют отток от Щ. ж. крови и лимфы, содержащих тиреоидные гормоны, тиреоглобулин, а при патологичесих состояниях антитиреоидные антитела, тиреостимулирующие и тиреоблокирующие иммуноглобулины. Иннервация Щ. ж. осуществляется веточками как блуждающего нерва (парасимпатическая), так и ветвями шейных ганглиев (симпатическая).

24. Топография молочной железы, послойное строение, топографо-анатомическое обоснование операций на молочной железе.

Молочная железа (mamma; синоним грудная железа) — парный железистый орган, продуцирующий у женщин после родов молоко, у мужчин остается недоразвитым и не функционирует.

У женщин М. ж. занимает большую часть передней поверхности грудной клетки на уровне от III до VI или VII ребра между передней подмышечной и окологрудинной линиями. Форма, размеры, положение, а также функция М. ж, связаны с половым развитием женщины, беременностью и имеют индивидуальные особенности. Оналежит напереднейповерхности большой грудной ичастично напередней зубчатой мышцах.

Молочная железа женщины состоит из 15—25 долек, представляющих собой отдельные железки, радиально сходящиеся по направлению к соску. Между дольками залегают прослойки рыхлой волокнистой соединительной и жировой ткани с проходящими в них сосудами и нервами. Выводные протоки открываются

16

на вершине соска. Перед впадением они расширяются и образуют млечные синусы, в которых накапливается молоко, образовавшееся в альвеолах. В них впадают многократно ветвящиеся млечные протоки, формирующие дольки М. ж. Железа расположена между листками поверхностной фасции, образующими ее капсулу. Между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди находится ретромаммарная клетчатка, благодаря которой железа легко смещается относительно грудной стенки. Эпидермис соска М. ж. и околососкового кружка (ареолы) пигментирован и имеет ростковый слой, дерма богата нервными окончаниями. На бугорках кружка открываются потовые и сальные железы.

Кровоснабжение молочной железы обеспечивают ветви внутренней грудной, латеральной грудной и 3— 7 задних межреберных артерий. Отток крови происходит по одноименным венам.

Лимфоотток от наружных отделов М. ж. осуществляется по лимфатическим сосудам, впадающим в лимфатические узлы, расположенные на боковой поверхности грудной клетки (от II до VI ребра), и далее в подмышечные лимфатические узлы. От задних отделов железы лимфа оттекает в субпекторальные лимфатические узлы, находящиеся под малой грудной мышцей. Лимфоотток от верхних и задних отделов М. ж. происходит транспекторальным и интерпекторальным путем в подключичные лимфатические узлы. Из глубоких отделов медиальной части железы лимфа оттекает в парастернальные лимфатические узлы, анастомозирующие с лимфатическими сосудами, следующими по ходу внутренней грудной артерии и вены. Из парастернальных лимфатических узлов лимфа отводится к надключичным узлам. Лимфатические сосуды обеих М. ж. анастомозируют между собой. Иннервация осуществляется передними ветвями II—VII межреберных нервов.

25. Пути метастазирования опухолей молочной железы, операции при раке молочной железы.

Лимфатическое метастазирование при раке может происходить в следующих направлениях –

1.К медиальным подмышечным лимфатическим узлам и далее к верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. Наиболее часто – 60-70%.

2.К верхушечным подмышечным лимфатическим узлам. 20-30%.

3.К парастернальным подмышечным узлам. 10%.

В подмышечные лимфатические узлы противоположной стороны и в молочную железу. 5%.

4.К медиастинальным лимфатическим узлам, минуя парастернальные. 2%.

5.Редко в надчревные лимфатические узлы и узлы брюшной полости, в паховые лимфатические узлы и центральные подмышечные лимфатические узлы.

В онкологической практике применяют несколько типов оперативных вмешательств.

Радикальная мастэктомия по Холстеду — Майеру — удаление М. ж. вместе с большой и малой

грудными мышцами и регионарными лимфатическими узлами подмышечно-подлопаточно-подключичной зоны.

Расширенная радикальная мастэктомия — это радикальная мастэктомия, дополненная удалением парастернальных лимфатических узлов по ходу внутренних грудных артерий и вен. Этот вид оперативного вмешательства показан при локализации опухоли в центральных и медиальных отделах М. ж. , что связано с путями метастазирования в парастернальные лимфатические узлы.

Радикальная модифицированная мастэктомия (операция Пейти) принципиально отличается от радикальной мастэктомии сохранением большой грудной мышцы, в которую редко прорастает опухоль. Операция Пейти менее травматична, что способствует лучшему заживлению раны. Ее выполняют при относительно ограниченном распространении процесса (T1,2, No, Mo), локализации опухоли в наружных отделах органа. Мастэктомию с удалением фасции большой грудной мышцы и подмышечных лимфатических узлов применяют как паллиативное вмешательство при запущенных формах заболевания либо при противопоказаниях к радикальной мастэктомии в связи с тяжелой сопутствующей патологией. Эта операция при противопоказаниях к наркозу может быть проведена под местной анестезией. Мастэктомию с удалением подмышечных лимфатических узлов выполняют, более широко при ограниченных по распространенности опухолях у больных пожилого возраста или при противопоказаниях к радикальной мастэктомии в связи с сопутствующими заболеваниями. Радикальная секторальная резекция М. ж. в одном блоке с лимфатическими узлами подключично-подмышечно-подлопаточной зоны допустимапри ограниченных по распространенности узловых формах опухолей (Т1,2, No).

26. Послойная топография межреберья.

17

Париетальная плевра образует самый внутренний слой грудной стенки, затем идут три слоя мышц, которые участвуют в подъемереберво время спокойногодыхания. Вена, артерия и нерв — каждое из этих образований расположено в своем пространстве позади нижнего края ребра. Учитывая это, иглу или зажим при торакоцентезе следует вводить по верхнему краю нижележащего ребра в выбранном месте.

27. Топография сердца и перикарда.

Сердце находится в переднем

средостении в перикарде между листками медиастинальной плевры. Оно имеет форму неправильного конуса с основанием вверху и обращенной книзу, влево и кпереди верхушкой. По отношению к средней линии тела С. располагается несимметрично — около 2/3 слева от нее и около 1/3 — справа. В зависимости от направления проекции продольной оси (от середины его основания

до верхушки) на переднюю грудную стенку различают поперечное, косое и вертикальное положение С. Вертикальное положение чаще встречается у людей с узкой и длинной грудной клеткой, поперечное — у лиц с широкой и короткой грудной клеткой. Сердце состоит из четырех камер: двух (правого и левого) предсердий

идвух (правого и левого) желудочков. Предсердия находятся в основании сердца. Спереди изС. выходят аорта

илегочный ствол, в правой части в него впадают верхняя полая вена, в задненижней — нижняя полая вена, сзади и слева — левые легочные вены, а несколько правее — правые легочные вены. Различают переднюю (грудинореберную), нижнюю (диафрагмальную), которую в клинике иногда называют задней, и левую боковую (легочную) поверхности сердца. Выделяют также правый край С. , образованный в основном правым предсердием и примыкающий к правому легкому. Передняя поверхность, прилежащая к грудине и хрящам левых III—V ребер, на большем протяжении представлена правым желудочком, на меньшем — левым желудочкоми предсердиями. Границемеждужелудочками соответствует передняямежжелудочковаяборозда, а между желудочками и предсердиями — венечная борозда. В передней межжелудочковой борозде располагаютсяпередняямежжелудочковая ветвь левой венечной артерии,большаявенаС. , нервноесплетение

иотводящие лимфатические сосуды; в венечной борозде правая венечная артерия, нервное сплетение и лимфатические сосуды. Диафрагмальная поверхность С. обращена вниз и прилежит к диафрагме. Она составлена левым желудочком, частично правым желудочком и участками правого и левого предсердий. На диафрагмальной поверхности оба желудочка граничат друг с другом по задней межжелудочковой борозде, в которой проходят задняя межжелудочковая ветвь правой венечной артерии, средняя вена С. , нервы и лимфатические сосуды. Задняя межжелудочковая борозда вблизи верхушки С. соединяется с передней, образуя вырезку верхушки сердца. Силуэт фронтальной проекции сердца на пере днюю грудную стенку имеет правую, нижнюю и левую границы. Правая граница образуется вверху (II—III ребро) краем верхней полой вены, внизу (III—V ребро) — краем правого предсердия. На уровне V ребра правая граница переходит в нижнюю, которая образована краем правого и частично левого желудочков и идет косо вниз и влево, пересекая грудину над основанием мечевидного отростка, к межреберному промежутку слева и далее, пересекая хрящ VI ребра, достигает V межреберного промежутка на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница образована дугой аорты, легочным стволом, левым ушком С. и левым желудочком. Места выхода аорты и легочного ствола проецируются на уровне III межреберного промежутка: устье аорты — позади левой половины грудины, а устье легочного ствола — у левого ее края.

Иннервация сердца происходит из сердечного сплетения, расположенного под эпикардом, большей

частью в стенках предсердий, меньшей — в стенках желудочков. Оно образовано ветвями грудного аортального сплетения, а также имеет сердечные ганглии, содержащие синапсы пре- и постганглионарных парасимпатических нервных волокон. В составе ветвей грудного аортального сплетения к С. подходят постганглионарные симпатические, преганглионарные парасимпатические и чувствительные нервные

18

волокна. Волокнасердечногосплетенияформируютвторичныеинтрамуральныесплетениясчувствительными и мигательными волокнами.

Кровеснабжение сердца осуществляется обычно правой и левой венечной артериями, отходящими от луковицы аорты. В зависимости от преобладающего значения какой-либо из них в обеспечении сердца кровью различают правовенечный и левовенечный, а также равномерный типы кровоснабжения Левая венечная артерия делится на огибающую и переднюю межжелудочковую ветви. От огибающей артерии отходя несколько ветвей, в т. ч. анастомотическая передняя, предсердно-желудочковые, левая краевая, промежуточная предсердная, задняя левого желудочка, а также ветви синусно-предсердного и предсердножелудочкового узлов и предсердные ветви. От передней межжелудочковой артерии отделяются ветви артериального конуса, латеральная и перегородочные межжелудочковые. Правая венечная артерия отдает ветвь артериального конуса, ветви синусно-предсердного и предсердно-желудочкового узлов, предсердные и промежуточные предсердные ветви, правую краевую, заднюю межжелудочковую (от нее отходят перегородочные межжелудочковые ветви) и правую заднелатеральную ветвь. Артерии С. ветвятся во всех его оболочках. Благодаря анастомозам в С. может быть коллатеральное кровообращение. Отток крови из вен стенки С. происходит в основном в венечный синус, впадающий в правое предсердие. Кроме того, кровь оттекает непосредственно в правое предсердие через передние вены сердца.

Лимфоотток осуществляется из лимфокапиллярной сети эндокарда в сосуды миокарда, а из сетей миокарда и эпикарда — в субэпикардиальные лимфатические сосуды. Из них формируются правый и левый главные лимфатические сосуды, впадающие в лимфатические узлы средостения.

Перикард находится в нижнем отделе переднего средостения в пространстве между диафрагмой (снизу), медиастинальными плеврами (по сторонам), грудной стенкой (спереди) и позвоночником и органами заднего средостения (сзади). По отношению к сагиттальной плоскости П. расположен несимметрично: около 2/3 его находится слева от этой плоскости, 1/3 — справа. Скелетотопия и синтопия П. соответствуют топографии сердца.

У новорожденных и детей раннего детского возраста П. имеет почти шарообразную форму, что соответствует круглой форме сердца. В дальнейшем П. приобретает конусообразную форму и у взрослых напоминает усеченный конус, обращенный верхушкой кверху, а основанием книзу. Внутри перикарда располагаются сердце, восходящая аорта, легочный ствол, устья полых и легочных вен. В перикарде выделяют четыре части: переднюю (pars ant.); нижнюю, или диафрагмальную (pars inf. , s. diaphragmatica): заднюю, или медиастинальную(pars post. , s. mediastinalis),ибоковые,илиплевральные(partes lat. , s. pleurales). Поверхность П. , непосредственно прилежащая к передней грудной стенке, обозначается как грудинореберная часть (pars sternocostalis). Передняя часть П. начинается от его переходной складки на восходящей аорте и легочном стволе и простирается до диафрагмы. Она имеет форму выпуклой кпереди треугольной пластинки, обращенной вершиной кверху. Эта часть П. фиксирована к грудной стенке посредством верхней и нижней грудино-перикардиальных связок. Поверхность нижней части гладкая. Боковые части П. у разных людей различаются по форме и размерам, что зависит от положения плевральных листков. Задняя часть П. имеет более сложное анатомическое строение. Она фиксирована трахеоперикардиальной и позвоночноперикардиальной связками. Вверху при переходе париетальной пластинки серозного П. в висцеральную пластинку, или эпикард, П. образует переходные складки, располагающиеся в основании сердца, главным образом на крупных сосудах. В перикарде имеется ряд изолированных полостей, называемых пазухами (синусами). Передненижняя пазуха находится между грудинореберной и нижней (диафрагмальной) частью П. Она проходит дугообразно во фронтальной плоскости и имеет форму желоба. Глубина ее может достигать нескольких сантиметров. В этой пазухе при перикардитах, гемо- и гидроперикардите скапливается жидкость. Поперечная пазуха лежит вверху задней части П. и спереди ограничена серозным П. , окружающим восходящую аорту и легочный ствол, сзади — правым и левым предсердиями, сердечными ушками и верхней полой веной, сверху — правой легочной артерией, снизу — левым желудочком и предсердиями. Поперечная пазуха обеспечивает сообщение задней части П. с передней. Введя пальцы в поперечную пазуху, можно охватить аорту и легочный ствол. Косая пазуха расположена внизу задней части П. между нижней полой и легочными венами. Спереди она ограничена задней поверхностью левого предсердия, сзади — задней стенкой П. В различных отделах переходной складки между эпикардом и П. имеется ряд бухтообразных щелевидных углублений — заворотов перикарда.

Кровоснабжение. Артерии П. происходят из ветвей внутренней грудной артерии и грудной аорты. Количество источников кровоснабжения может достигать 7. Это перикардодиафрагмальные, средостенные, бронхиальные, пищеводные, межреберные артерии и артерии вилочковой железы. В области переходных складок П. имеются сосудистые клубочки, которые участвуют в продукции перикардиальной жидкости. Вены П. осуществляютоттоккровиизинтрамуральных венозных сетейП. Они расположенырядомсартериальными сосудами и связаны с венозными сетями эпикарда. Отток крови из интрамуральных вен происходит по

19

перикардодиафрагмальным венам и венам вилочковой железы (в систему верхней полой вены), по бронхиальным, пищеводным, медиастинальным, межреберным и верхним диафрагмальным венам (в систему непарной и полунепарной вен).

Лимфоотток В поверхностном коллагеново-эластическом слое П. находится начальная, или капиллярная, лимфатическая сеть, из которой формируются отводящие лимфатические сосуды первого порядка, образующие более крупные лимфатические сети в глубоком коллагеново-эластическом слое. Отток лимфы из этих основных лимфатических сетей совершается по отводящим лимфатическим сосудам второго порядка, проходящим в наружных слоях П. и образующим третью сеть крупных лимфатических сосудов. Из последней сети формируются уже лимфатические сосуды третьего порядка, несущие лимфу в регионарные лимфатические узлы.

Иннервация П. осуществляется нервами из вегетативных сплетений средостения. В иннервации участвуют также левый возвратный и межреберные нервы. В стенке П. обнаружены различного рода интерорецепторы.

28. Топографияпариетальной плевры, плевральныхсинусов,кровоснабжение,иннервацияплевры, лимфоотток.

Плевра (pleura; греч. pleura ребро, бок) — серозная оболочка, покрывающая легкие, внутреннюю поверхность грудной клетки, средостение и диафрагму.

Различают висцеральную и париетальную П. Висцеральная П. , покрывая со всех сторон легкие и заходя в щели между их долями, плотно срастается с легкими, отделить ее без нарушения целости легких невозможно. Ниже корня легкого от висцеральной П. к диафрагме в вертикальном направлении отходит легочная связка, располагающаяся во фронтальной плоскости. В области корней легких висцеральная П. с медиальной поверхности легких переходит в париетальную П. , прилегающую к органам средостения (медиастинальная П.) и внутренней поверхности грудной клетки (реберная П). Реберная и медиастинальная П. внизу переходят в диафрагмальную П. , покрывающую мышечную и сухожильную части диафрагмы. Верхняя часть париетальной П. образует купол, в котором располагается верхушка легкого. Места перехода частей париетальной П. друг в друга называют плевральными синусами (карманами); даже при самом глубоком вдохе они не заполняются легкими. Реберно-диафрагмальный синус располагается между реберной и диафрагмальной плеврой. В области перехода реберной П. в медиастинальную находятся вертикально ориентированные реберно-медиастинальные синусы, между медиастинальной и диафрагмальной П. — сагиттально ориентированный диафрагмомедиастинальный синус. Между висцеральной и париетальной П. имеется узкая щель — плевральная полость, в которой содержится 1—2 мл жидкости, обеспечивающей скольжение плевральных листков относительно друг друга во время дыхательных движений и их сцепление. Площадь серозного покрова плевральной полости около 22 000 см2.

Обращенные в плевральную полость поверхности висцеральной и париетальной П. покрыты мезотелием — однослойным плоским эпителием, имеющим ворсинки. Соединительнотканную основу П. составляют эластические и коллагеновые волокна. В висцеральной П. эластических волокон больше, чем в париетальной. И те и другие волокна этой оболочки переходят в интерстициальную ткань легких. В висцеральной П. содержатся также гладкие мышечные клетки, которые в париетальной П. встречаются редко.

Париетальную П. иннервируют межреберные и диафрагмальные нервы, а также вегетативные нервные сплетения средостения, висцеральную П. — вегетативное легочное сплетение, являющееся частью грудного аортального сплетения. В плевре много рецепторов. В париетальной П. содержатся свободные и инкапсулированные нервные окончания, в висцеральной П. — только свободные.

29. Топография лёгких, корней лёгких.

Легкие (pulmones) — парный орган, расположенный в грудной полости, осуществляющий газообмен между вдыхаемым воздухом и кровью.

Легкие по форме напоминают половины вертикально рассеченного конуса; они покрыты серозной оболочкой — плеврой. При длинной и узкой грудной клетке Л. удлиненные и узкие, при широкой — более короткие и широкие. Правое Л. короче и шире левого и больше его по объему. В каждом Л . выделяют верхушку, основание, три поверхности (реберную, медиальную, диафрагмальную) и два края (передний и нижний). На реберной поверхности верхушки Л. имеется борозда, соответствующая подключичной артерии, а впереди от нее — борозда плечеголовной вены. На реберной поверхности определяется также непостоянный отпечаток I ребра — субапикальная борозда. Реберная и диафрагмальная поверхности Л. разделяются заостренным нижним краем. При вдохе и выдохе нижний край Л. перемещается в вертикальном направлении в среднем на 7—8 см. Медиальная поверхность Л. спереди отделяется от реберной поверхности заостренным передним краем, а снизу от диафрагмальной поверхности — нижним краем. На переднем крае левого Л.

20