Нефрэктомию, т. е. удаление почки, производят при злокачественных опухолях, обширных повреждениях П. , гидронефрозе, нефрогенной артериальной гипертензии в связи с поражением одной почки, в случаях неэффективности других способов лечения при гнойном воспалении почки. Билатеральная нефрэктомия является промежуточным этапом трансплантации почек.

Нефрэктомия (nephrectomia; нефр- + эктомия) — хирургическая операция: удаление почки. Нефрэктомия билатеральная (n. bilateralis) — Н. обеих почек; производится как промежуточный этап

трансплантации почки.

Нефрэктомия поясничная (n. lumbalis) — Н. с доступом через поясничную область.

Нефрэктомия ретроперитонеальная (n. retroperitonealis) — поясничная Н. , производимая без вскрытия брюшинной полости.

Нефрэктомия субкапсулярная (n. subcapsularis; син. Федорова субкапсулярная нефрэктомия) — Н. после предварительной декапсуляции почки со смещением фиброзной капсулы до почечных ворот; применяется при плотном сращении почки с окружающими тканями.

Нефрэктомия трансперитонеальная (n. transperitonealis) — Н. , производимая с вскрытием брюшинной полости.

Нефрэктомия трансторакальная (n. transthoracalis) — Н. , производимая доступом через грудную клетку с резекцией XI и XII ребер и рассечением диафрагмы; применяется при больших опухолях почки, а также у больных с резко выраженным кифосколиозом.

Пиелотомия (pyelotomia; пиело- + греч. tomē разрез, рассечение) — хирургическая операция: вскрытие почечной лоханки.

Пиелотомия верхняя (р. superior) — П. , при которой рассекают верхнюю стенку почечной лоханки.

Пиелотомия задневерхняя поперечная субкортикальная (р. posteriosuperior transversa subcorticalis) — П. при внутрипочечном расположении лоханки, производимая с предварительным смещением ткани почки специальным элеватором.

Пиелотомия задняя (р. posterior) — П. , при которой рассекают заднюю стенку почечной лоханки. Пиелотомия нижняя (р. inferior) — П. , при которой рассекают нижнюю стенку почечной лоханки. Пиелотомия передняя (р. anterior) — П. , при которой рассекают переднюю стенку почечной лоханки.

51. Высокое сечение мочевого пузыря.

Нередко при различных патологических процессах (камни, инородные тела, травма уретры, аденома предстательной железы и пр.) возникает необходимость вскрыть мочевой пузырь. В одних случаях в конце операции мочевой пузырь зашивают наглухо (эпицистотомия), в других — для отведения мочи в нем оставляют дренажную трубку (эпицистостомия).

Техника операции. Предварительно мочевой пузырь заполняют кислородом. Больного укладывают на спину с приподнятым тазом. Разрезом длиной 10—12 см по средней линии живота от лобка по направлению к пупку рассекают кожу, подкожную клетчатку и апоневроз. Прямые и пирамидальные мышцы живота тупо разводят в стороны и вскрывают предпузырную клетчатку. Тупфером отодвигают к верхушке жировую клетчатку с переходной складкой брюшины.

Для более щадящего и удобного отодвигания складки брюшины следует пересечь поперечную фасцию. Напередне-верхнюю стенкумочевогопузыря, непрокалываяслизистой оболочки,накладывают дведержалки. Держалки слегка подтягивают и между ними вскрывают стенку пузыря. Рану расширяют и проводят соответствующую манипуляцию. Если нет необходимости оставлять дренажную трубку, на рану мочевого пузыря в два яруса накладывают узловые кетгутовые швы, не захватывая слизистую и послойно зашивают рану брюшной стенки. В нижний угол раны вводят резиновую полоску. При необходимости обеспечить отток мочи через стому мочевого пузыря в пузырь вставляют резиновую трубку, вокруг которой рану зашивают узловыми швами в два этажа. Рану брюшной стенки послойно зашивают наглухо до дренажа. Дренажную трубку фиксируют к коже.

52. Пункция суставов – тазобедренного, коленного, плечевого, локтевого. Пункция тазобедренного сустава

Пункция тазобедренного сустава может быть затруднена выраженной деформацией или кокс-артрозом. Пункция может производиться по диагностическим причинам или с целью введения в сустав медикаментов или контрастного вещества. В настоящее время пункция тазобедренного сустава облегчается применением усилительного экрана. Пациент помещается на экстензионный стол, на телевизионном экране можно проследитьзаходомпункционнойиглы. Такимобразом игламожет быть введенав тазобедренный сустав даже тогда, когда видимая на рентгеновском снимке щель между головкой бедренной кости и суставной впадиной узкая. Тазобедренный сустав может быть пунктирован спереди, сбоку, а у детей также и сзади. Усилительный

101

экран облегчает пункцию спереди и сбоку.

При пункции тазобедедренного сустава спереди, определяя место прокола, следует помнить, что под паховой связкой определяется пульсация бедренной артерии. Латерально от нее на расстоянии в 1 см кожа обрабатывается, покрывается салфеткой, и под местной анестезией производится прокол в глубину толстой иглой в сагиттальном направлении. Когда кончик иглы достиг кости, его положение проверяется при помощи усилительного экрана. Как правило, кончик иглы наталкивается на переднюю поверхность головки бедренной кости. Если кончик иглы находится проксимально или дистально от сустава, то место прокола корригируется. В норме сустав содержит несколько миллилитров суставной жидкости. При патологических условиях насасывается эксудат, кровь или гной. Взятая из сустава жидкость исследуется бактериологически.

Пункция коленного сустава

Пункция коленного сустава производится после повреждения или при воспалении для определения невыясненного происхождения эксудата в коленном суставе. Пункция производится у верхнего края коленной чашечки латерально или медиально. После обработки кожи, закрытия ее стерильным бельем и анестезии толстой иглой осуществляется прокол сустава. По причинам асептики рекомендуется произвести пункцию после небольшого разреза кожи острым скальпелем, так как таким образом можно избежать попадания инфекции с кожи в сустав. Когда кончик иглы достигает кости, можно при помощи шприца, соединенного с иглой, отсосать жидкость из сустава.

Если проводится опорожнение гемартроза, то можно осторожным давлением на область коленной чашечки оптимально отсосать находящуюся в суставе жидкость. После этого на 24 часа накладывается давящая повязка, состоящая из слоя резиновой губки и эластической повязки.

53. Современные методы ампутаций конечностей.

Лоскутные ампутации делятся на однолоскутные и двулоскутные.

Однолоскутными ампутациями называются тогда, когда опил кости и мягкие ткани закрываются одним лоскутом, выкроенный из кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасцией. По способу укрытия культи такие ампутации носят название – фасциопластические. Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно надкостница тогда это будет фасциально-периостопластический способ ампутации.

Форма лоскута при однослоскутных ампутациях может быть в виде ракетки или языка. Выкраивать лоскут следует таким образом, чтобы после наложения швов рубец находился на нерабочей, т. е. на неопорной, поверхности культи.

Двухлоскутными ампутациями называют такие, когда опил кости и мягких тканей закрывается двумя лоскутами, выкроенными из простивоположных поверхностей конечности. В состав каждого лоскута при двулоскутных ампутациях могут входить те же слои, что и при однолоскутных, т. е. они так же могут быть фасциопластическими или фасциопериостопластическими.

При одно- и дву лоскутных ампутациях очень важно рассчитать длину выкраемого лоскута. Для расчета пользуются известной формулой определения длинны окружности С=2ПR, где с-длина окружности; П- - постоянная величина, равная 3,14; R – радиус окружности.

При однолоскутной ампутации длина лоскута должна равняться диаметру усеченной конечности (двум радиусам), вычислить который не представляет труда по той же самой формуле – R = C/2П. Окружность измеряется при помощи сантиметровой ленты. Разделив полученную величину на С получим длинну радиуса конечности. Диаметр конечности равен двум ее радиусам или же 1/3 длинны окружности. Ширина лоскута оавна диаметру конечности.

Практически измерив длину окружности конечности и разделив эту цифру на три мы получим длину лоскута при однолоскутной ампутации.

При двулоскутной ампутации сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усеченной конечности. Причем длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3.

Кроме того, нужно учитывать сократимость кожи. К указанной длине лоскутов необходимо добавлять несколько сантиметров с учетом коэффициента сократимости кожи.

Коэффициент сократимости кожи K=1/6*C или K=C/6. Эту величину делят на два.

Круговые ампутации заключаются в том, что мягкие ткани рассекаются движением ампутационного ножа под прямым углом к длинной оси кости.

Взависимости от того на какую глубину и в сколько приемов рассекаются мягкие ткани их делят на:

1.одномоментные

2.двухмоментные

3.трехмоментные

Одномоментные ампутации.

102

Иначе их называют гильотинными. Все мягкие ткани, а именно, кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция и мышцыдо кости рассекаются одним круговым движением ножа. И на этом же уровне без учета ретракции перепиливается кость.

Достоинства: этого способа заключается в том, что он простой и быстрый может применятся в условиях массового поступления раненых с тяжелыми огнестрельными травмами и анаэробной инфекцией.

Недостатки: Все гильотинные ампутации требуют реампутации, т. к. при их выполнении образуется порочная конической формы культя непригодная к протезированию.

Такая гильотинная ампутация считается предварительной и требует реампутации.

Двухмоментные ампутации.

Мягкие ткани рассекаются в два приема. Первым приемом рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию. Затем кожа оттягивается к проксимальному концу конечности. Вторым приемом мышцы рассекаются по краю оттянутой кожи.

Разновидность двухмоментной ампутации является ампутация предплечья по способу с манжеткой. Первым приемом при этом способе рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Затем все эти слои отпрепаровываются и заворачиваются как манжет рукава в проксимальном направлении конечности. Длинна манжетки рассчитывается аналогично двухмоментному способу.

Вторым приемом мышцы рассекаются на уровне отвернутой манжетки до кости.

Недостатком этого метода является то, что по бокам культи остается избыток кожи, так называемые “ушки”, которые необходимо иссекать.

Недостатком двухмоментной ампутации является формирование кожного рубца на опорной или рабочей поверхности культи.

Ампутация по способу манжетки формирует кожный рубец на боковой поверхности культи (краевой)

Трехмоментная ампутация Обычно осуществляется на бедре или плече, т. е. там где имеется одна кость. При этом способе

ампутационныйножрассекаетмягкиетканивтриприема, причемвсетринаразных уровнях. Первымприемом рассекается кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасция. Вторым приемом по уровню сократившейся кожи рассекаются поверхностные мышцы. Третьим приемом рассекаются глубокие мышцы по краю оттянутой в проксимальном направлении кожи. Трехмоментная ампутация иначе называется конуснокруговой, посколькумягкие ткани рассекаются круговым способом. В результате же того, что рассекались они на разных уровнях культя имеет вид втянутого конуса, вершина которого находится на опиле кости.

Достоинство трехмоментной или конусно-круговой ампутации технически легко выполнимы. Недостатками конусно-круговой ампутации является то, что они мало экономны. Лоскутные ампутации

позволяют использовать ткани более выгодно и хорошо протезируются. Но лоскутные ампутации в свою очередь более технически сложно выполнимы.

Другим недостатком круговых ампутаций является то, что после них образуются обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи, причем располагаются они на опорной поверхности культи, поэтому не протезируются.

Конусно-круговые ампутации показаны преимущественно при наличии газовой инфекции или при массовом поступлении раненых, поскольку техника выполнения круговых ампутаций проста и не занимает много времени.

Таким образом гильотинныеампутации (одномоментные) и конусно-круговые ампутации (3х моментные) считаются предварительными ампутациями т. е. они требуют реампутации для протезирования.

54. Показания к ампутации и техника. Обработка костного опила, культи нерва и магистрального сосуда.

Все показания к ампутации или экзартикуляции можно разделить на абсолютные и относительные.

К Абсолютным относятся такие показания, когда имеются необратимые процессы и консервативные методы лечения не в состоянии сохранить конечность.

1.Травматический отрыв конечности

2.Развившаяся гангрена

Происхождение гангрены может быть различным – в результате ожога, электротравмы, эндатериита, отморожения, эмболии, анаэробной инфекции, диабетической ангиопатии.

3. Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности. А – повреждение двух третей мягких тканей Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервынх пучков

103

С – повреждение костей Относительные показания – это такие показания, когда вопрос об ампутации или экзартикуляции

конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного.

1.На первое место среди других относительных показаний к ампутации следует поставить развитие в ране острой инфекции (например, газовая флегмона, сопровождающаяся обычными явлениями интоксикации, угрожающими жизни пострадавшего).

2.Хронические инфекционные процессы конечности также могут являться причиной ампутации (хронический остеомиелит, туберкулез конечности или суставов, угрожающие амилоидозы почки и других внутренних органов, вследствие хронического заболевания конечности)

3.Злокачественные новообразования.

4.Обширные трофические язвы, если они не поддаются консервативному лечению и длительно не заживают и прогрессируют (развиваются).

5.Относительными показаниями к ампутации служат непоправимые деформации конечности (посттравматические, паралитические, врожденные).

6.К относительным показаниям можно отнести также повреждения конечности, когда размозжены 2/3 мягких тканей, повреждена кость на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков.

Противопоказания к ампутации и экзаркуляции

1.Травматический шок. Необходимо вначале вывести раненного из состояния шока и только после этого произвести операцию. Однако период борьбы с шоком не должен продолжаться более 4 часов.

2.У детей относительные показания должны быть весьма ограниченными, учитывая большие возможности детского организма к регенерации и приспособительным перестройкам опорно-двигательного аппарата. Вместе с тем, необходимо учитывать, что ампутация может неблагоприятно отразится на развитии скелета ребенка (искривление или укорочение конечности, деформация позвоночника, грудной клетки, таза и др. , а это в свою очередь может привести к нарушению функции внутренних органов.

Этапы ампутации Общим принципом ампутаций и экзаркуляций является то, что все они без исключения проводятся в три

этапа:

I этап – рассечение мягких тканей

II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости III этап – туалет культи

II этап ампутации.

Обработка надкостницы и перепиливание кости.

В настоящее время применяется два способа обработки надкостницы

А) апериостальный

Б) субпериостальный Апериостальный способ предложен в 1901г. Бунге. Заключается в том, что надкостница пересекается на

уровне предполагаемого опила кости циркулярным разрезом.

Затем от места рассечения надкостница распатором Фарабефа смещается дистально. Обнаженная кость перепиливается на2 мм нижеместарассечения надкостницы (Чтобы неповредить надкостницунаостающейся части кости, т. к. ее повреждение может привести к разрастанию остеофитов и образованию порочной культи).

Костныймозгвычерпыватьизкостногоканала,какэтоделалосьранее,нерекомендуется,т. к. могуттакже образовываться остеофиты или развиться некроз или остеомиелит кости.

Нельзя оставлять большой участок кости больше 2 мм лишенный надкостницы ввиду того, что может развиться концевой некроз участка кости.

Субпериостальный способ обработки надкостницы и перепиливания кости предложил Вольтер в 1910 г. Надкостница при этом способе рассекается ниже предполагаемого уровня перепиливаниякости на расстоянии равном радиуса кости + 2 мм и отслаивается в проксимальном направлении. После перепиливания кости надкостница зашивается над ее опилом. Технически снять надкостницу не повредив ее очень трудно, а повреждения могут привести к образованию остеофитов.

Субпериостальный способ обработки надкостницы технически выполнить сложно, т. к. надкостница плотно соединена с костью а у старых людей к тому же срастается с костью. У детей надкостница рыхло соединена с костью. Поэтому у детей обработка надкостницы должна производится только субпериостальным способом, у стариков апериостальным способом. В настоящее время хирург должен проводить обработку надкостницы субпериостальным способом, таким образом, чтобы края костного опила прикрывались

104

надкостницей. Поэтому в настоящее время этот способ применяется редко, преимущественно в детском возрасте.

III этап ампутации Туалет культи

В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей. Над опилом кости

1.обработка сосудов очень ответственный момент. Магистральный сосуд нужно захватить кровоостанавливающим зажимом, снять с него все мягкие ткани и перевязать двумя кетгутовыми лигатурами.

Мелкие сосуды захватываются зажимами и перевязываются после снятия жгута, по мере появления изних кровотечения.

При туалете культи необходимо тщательно осуществлять гемостаз для предупреждения вторичной инфекции поскольку кровь является хорошей питательной средой.

2.Обработка нервов производится с целью предотвращения врастания регенерирующих нервных волокон

врубец, предупреждение образования невром и появлений фантомных болей (призрачных болей несуществующей конечности).

Существует множество способов обработки нерва А. – подшивание пересеченного нерва в бок того же нерва под эпиневрий

Б. – угловое иссечение конца нерва с последующим сшиванием эпиневрия, что бы не дать возможности аксонам расти В. – сшивание концов пересеченных нервов

Внастоящее время лучшим способом обработки нерва считается усечение его (реампутация нерва) острым лезвием бритвы. На 3 см выше уровня ампутации для верхней конечности и на 4-5 см нижней конечности.

Прежде чем пересечь нерв его необходимо выделить тупо раздвигая мягкие ткани.

Нерв вытягивать ни в коем случае нельзя, т . к. это может привести к разрыву аксонов и образованию невром. В толще каждого нерва проходят сосуды, в том числе вены. Повреждение сосудов при вытягивании нерва может привести к образованию гематом в толще нерва, которые затем замещаются рубцовой тканью и может наступить физиологический перерыв нерва.

После того как нерв выделен под эпиневрий вводится 2% р-р новокаина, а затем нерв пересекается. Пересекать нужно все стволы нервов, в том числе и кожные.

Не следует пересекать нервы больше, чем необходимо, поскольку может развиться атрофия тканей культи.

Зашивание культи.

Зашиваются только кожа с подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией, а также собственная фасция. Мышцы над опилом кости не зашиваются, они самостоятельно находят новые точки прикрепления, срастаясь с костью.

Рубец после операции должен быть подвижным, не спаян с костью.

Нанижнейконечностикостный опилкульти не укрывают мышцами, т. к. иначепри опорнойфункции они сдавливаются и атрофируются.

На верхней конечности используют фасцио-миопластический способ укрытия культи. Для этого сшивают сухожилиямышц антогонистовдруг сдругом. Этотоперативныйприемназывается миодез. Благодарямиодеза хорошо сохраняются функции мышц и не происходит отклонения культи.

По поводу фасцио-миопластической ампутации. Вопрос спорный. Одни хирурги считают, что опил костной культи нужно укрывать мышцами, другие считают нельзя.

55. Оперативные методы лечения переломов. Металлосинтез.

56

57. Техника костно-пластической ампутации бедра по Гритти-Альбрехту.

Костно-пластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту. Языкообразный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции на передней поверхности коленного сустава ведут от латерального к медиальному надмыщелку бедра. Начало и конец разреза заходят на 2 см выше надмыщелков, его средняя часть проходит по нижней границе бугристости большеберцовой кости. Оттягивая кожный край переднего лоскута верху, рассекают резекционным ножом связку надколенника и выкраивают задний лоскут, равный по длине половине переднего. Отделив верху задний кожно-фасциальный лоскут, пересекают на

105

уровне суставной щели мышцы, ссуды и нервы. Отделив передний лоскут вместе с капсулой коленного сустава, надколенником и его связкой, отворачивают лоскут кверху гак, чтобы внутренняя хрящевая поверхность Надколенника оставалась доступной для обработки. По Шимановскому спиливают хрящевую поверхность надколенника, по Альбрехту выпиливают на нем шип. С этой целью надколенник захватывают марлевой салфеткой, причем большой палец левой руки фиксирует связку надколенника, а остальные пальцы подают его под пилу. Вначале делают 5-6 запилов через толщу надколенника, а затем с краев его подпиливают эти участки. В центре надколенника остается пяти-шестигранный шип, по толщине равный просвету костномозговой полости бедренной кости. Мягкие ткани переднего и заднего лоскутов отодвигают ретрактором, разрезают надкостницу и перепиливают бедренную кость непосредственно выше мыщелков бедра. В заднем лоскуте перевязывают с прошиванием подколенные артерию и вену, усекают большеберцовый, общий малоберцовый, задний кожный нервы, на внутренней стороне усекают подкожный нерв. Проводят 3-4 кетгутовых шва через надколенник и бедренную кость, шип надколенника вколачивают в костномозговую полость бедра, надколенник прочно удерживают, а узлы завязывают. Культю послойно зашивают: кетгутовые швы накладывают на связку надколенника и сухожилия сгибателей, на собственную фасцию, шелковые швы

– на кожу. В углах раны оставляют резиновые выпускники.

58. Воспалительные заболевания пальцев (панариции) и техника операций при них.

Панариций panaricium hormoega) — острое воспаление (серозное, гнойное, реже гнилостное) тканей пальца. Развивается обычно при попадании возбудителей гнойной инфекции (чаще золотистого стафилококка в монокультуре или в ассоциации с другими микробами) в ткани пальца при микротравме (уколы, ссадины, трещины и др.). Почти в 75% случаев П . является гнойным осложнением микротравмы на производстве, примерно в 10% — бытовой микротравмы. Чаще П. локализуется на I, II, III пальцах правой кисти у лиц наиболее активного в трудовом отношении возраста (от 20 до 50 лет).

Возникновению П. способствуют многочисленные местные факторы: загрязнение кожи рук, воздействие на кожу раздражающих веществ, ее мацерация, систематическое увлажнение, охлаждение, вибрация, обусловливающие расстройство микроциркуляции и трофики тканей, и нарушения системы иммунитета, обмена веществ, гиповитаминоз, эндокринные заболевания и др. Экспериментально доказано, что многие химические вещества (негашеная известь, минеральные масла и др.) и металлы (медь, цинк, хром, кобальт и др.) при попадании на кожу оказывают на нее токсическое воздействие, что способствует проникновению возбудителей инфекции и возникновению панариция.

Течение гнойного воспаления при П. определяется особенностями анатомического строения пальца: обилие на небольшом протяжении функционально важных образований (сухожилий, сухожильных влагалищ, сосудов, нервов, мышц, суставов), а также дольчатость подкожной клетчатки на ладонной поверхностипальца. Наличие соединительнотканных волокон, соединяющих кожу пальца с надкостницей фаланги, способствует, с одной стороны, отграничению воспалительного процесса на протяжении пальца, с другой — распространению его вглубь к надкостнице, на сухожилия и суставы. При прогрессировании процесса в гнойное воспаление вовлекаются все анатомические образования пальца.

Наиболее широкое распространение получила анатомическая классификация П. , основанная на локализации патологического процесса в различных тканях пальца: кожный П. , паронихия (околоногтевой П.), подногтевой, подкожный, костный, суставной, сухожильный (гнойный тендовагинит II, III, IV пальцев, гнойный тендоваганит I, V пальцев, лучевой и локтевой тенобурсит), пандактилит. Как особую форму острого воспаления тканей пальца выделяют лимфатический П. — тяжелое и опасное для жизни заболевание.

ОперативныйдоступприП. долженобеспечиватьвозможностьпроведенияадекватной некрэктомии, быть минимально травматичным, щадить «рабочие» поверхности пальцев для предотвращения нарушений тактильной чувствительности, образования рубцовых контрактур. Выбор доступа зависит от локализации гнойного очага. Оптимальными являются среднелатеральные разрезы на фалангах пальца. Операция заключается во вскрытии гнойного очага, иссечении нежизнеспособных тканей, адекватном дренировании послеоперационной раны. При локализации гнойного очага на ногтевой и средней фаланге применяют анестезию по Оберсту — Лукашевичу,

при распространении гнойного процесса на основную фалангу — проводниково-инфильтрационную анестезию межпястных промежутков по Усольцевой. Иногда применяют другие виды анестезии (внутривенную регионарную, внутрикостную, проводниковую на уровне лучезапястного сустава) или общую анестезию. Для обескровливания операционного поля необходимо наложение жгута на основание пальца или на предплечье.

Операцию завершают дренированием ран полосками перчаточной резины или микроирригаторами. После

106

радикальной некрэктомии и дренирования раны микроирригаторами допустимо наложение первичных швов на рану, что сокращает сроки лечения. В послеоперационном периоде обязательны иммобилизация пальца и кисти в функциональном положении, антибиотикотерапия.

Лечение кожного П. заключается в полном удалении отслоившегося эпидермиса и скопившегося под ним гноя; обезболивание не требуется.

Лечение ногтевого П. хирургическое. При краевом подногтевом расположении гноя после анестезии по Оберсту — Лукашевичу ногтевую пластинку иссекают над очагом в виде клина. При ограниченном и центрально расположенном гнойном очаге показана трепанация ногтевой пластинки или частичная резекция ее проксимальных отделов. Всю ногтевую пластинку обычно удаляют только при полной ее отслойке.

При лимфатическом П. необходима госпитализация больного, иммобилизация пораженной конечности, внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия в больших дозах. После того, как купируются общие симптомы и сформируется некротический очаг, производят его хирургическую санацию.

Лечение подкожного П. хирургическое. При локализации гнойного очага на ногтевой фаланге наиболее рациональным является односторонний клюшкообразный (полуовальный) разрез, который обеспечивает хороший доступ и не нарушает функцию пальца. На средней и основной фалангах оптимальными являются медиолатеральные разрезы по боковым поверхностям фаланг пальцев. Допустимо применение ладоннобоковых (антеролатеральных) доступов. Тщательно иссекают некротизированные ткани, рану дренируют резиновыми полосками, полихлорвиниловыми трубками или резиновым окончатым дренажем, накладывают повязку с гидрофильными мазями (левосином и др.), протеолитическими ферментами и др.

Лечение костного П. состоит в тщательном удалении гнойно-некротических мягких тканей и нежизнеспособных фрагментов костной фаланги пальца. Доступ осуществляют такими же разрезами, как при подкожном П. , однако при этом учитывают наличие свищей. Вмешательство на кости должно быть радикальным и в то же время экономным. Необходимо особенно бережно относиться к проксимальному эпифизу концевой фаланги, за счет которого происходит регенерация кости. Некротизированные участки выскабливают острой костной ложечкой. Не рекомендуется скусывание кости кусачками, т. к. при этом происходит ее раздавливание, что может способствовать распространению инфекции. Возможна резекция кости алмазным диском бормашины.

Лечение суставного П. в ранней стадии состоит в пункции сустава, введении в него антибиотиков, использовании лазерной терапии. В случае отсутствия эффекта после 3—4 пункций производят операцию: вскрывают сустав двумя тыльно-боковыми разрезами, промывают его антисептическими растворами, удаляют некротизированные ткани. При гнойном расплавлении хрящей и кости их резецируют в пределах жизнеспособных тканей.

Лечение сухожильного П. в первые часы может быть консервативным (пункция сухожильного влагалища, эвакуация экссудата, введение антибиотиков, лазерная терапия и др.), при неэффективности которого показана операция. Для вскрытия сухожильного влагалища применяют одноили двусторонние среднелатеральные разрезы на средней и основных фалангах, для вскрытия «слепого конца» сухожильных влагалищ II, III или IV пальца — продольный или дугообразный разрез. После вскрытия сухожильного влагалища его промывают через полихлорвиниловый катетер раствором антисептика. Операцию завершают катетеризацией сухожильного влагалища на всем протяжении микроирригатором для промывания в послеоперационном периодеи введенияантибиотиков. Дляиссечения некротизированногосухожилия сгибателя пальца допустимо использование зигзагообразного разреза по ладонной поверхности, позволяющего провести полноценную ревизию сухожилия.

Лечение пандактилита хирургическое и заключается в иссечении всех нежизнеспособных тканей с использованием лазерного скальпеля, применении абактериальной управляемой среды и других современных средств физической антисептики. В связи с тяжестью патоморфологических изменений операция часто заканчивается ампутацией или экзартикуляцией пальца. В тех случаях, когда палец удается сохранить, вследствие значительного разрушения кости и межфаланговых суставов, некроза сухожилий возникает деформация пальца и нарушается его функция. Палец фиксируется в согнутом или выпрямленном положении, кожа его рубцово изменяется, становится болезненной, резко повышается чувствительность к температурным колебаниям окружающей среды. Нефункционирующий палец мешает в работе и больные нередко настаивают на его ампутации.

59. Локализация флегмон кисти и техника операций при них.

Флегмонатылакистигнойноевоспалениеподкожнойклетчатки тыльнойповерхностикисти. Развивается вследствие повреждения кожных покровов этой зоны и попадания инфекции в глубжележащие слои. В клинической картине на первое место выходят выраженная гиперемия кожных покровов, отек тыла кисти, резкое ограничение разгибания пальцев, болезненность при пальпации, нередко определяется флюктуация.

107

Лечение только хирургическое. Производятся разрезы по периметру тыла кисти, эвакуируется гнойный экссудат, выполняется некрэктомия в подкожной клетчатке. В случае уверенности в полноценной некрэктомии операционные раны можно ушить, оставив в клетчатке перфорированные полимерные трубочки, выведенные через отдельные проколы кожи (дренажно-промывная система). При отсутствии уверенности в полноте удаленных некротических тканей, когда имеет место диффузное пропитывание подкожной клетчатки мутным гнойны экссудатом, целесообразнее оставить раны открытыми, рыхло выполнив их марлевыми полосками с левомеколем. По мере очищения ран и купирования острых воспалительных явлений можно наложить вторичные швы.

Флегмона межпальцевых промежутков нередко развивается на фоне инфицрованных мозолей. Как и другие флегмоны, может быть следствием непосредственного ранения этой области. Возникает характерная клиническая картина - отек, гиперемия, болезненность при пальпации, резкое ограничение движений пальцами. Воспалительные явления чаще развиваются с ладонной поверхности кисти. При этом, благодаря особенности строения подкожной клетчатки в этой области, флюктуация, как правило, не определяется. Нередко можно отметить явления гиперкератоза над зоной воспаления.

Разрез производится по ладонной поверхности кисти параллельно дистальной ладонной складке. Длина разрезаопределяется протяженностьювоспалительных изменений. Послеразрезакожи клетчаткараздвигается зажимом до визуализации сухожильных влагалищ и сосудисто-нервных пучков. Манипуляции острым инструментом(скальпелем,ножницами)вэтойзонекрайнеопасны. Послетого, как важнейшиеанатомические образования кисти выделены, выполняется тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке над сухожилиями

ив межпальцевых промежутках. В случае неадекватной некрэктомии и дальнейшего прогрессирования некротического процесса возможно развитие деструктивных изменений во влагалищах сухожилий сгибателей.

Если по межпальцевым промежуткам гнойный экссудат распространяется на тыльную поверхность кисти, там производятся разрезы в соответствующих областях параллельно оси пястных костей. После удаления всех некротических тканей раны промываются антисептиками и дренируются перфорированными полимерными трубочками. При уверенности в полноте некрэктомии возможно наложение швов на кожу.

Флегмона срединного ладонного пространства - гнойное воспаление клетчатки срединного ладонного пространства. Нередко является следствием сухожильного панариция II -IV пальцев при распространении гнойного процесса по ходу сухожилия на ладонь. Как правило, в гнойный процесс вовлекается ладонный апоневроз - некротизируются его волокна.

При операции по поводу флегмоны срединного ладонного пространства используем доступ по ладонной поверхности кисти. Тщательно препарируются все сухожильные, нервные и сосудистые структуры, иссекаются некротизированные волокна ладонного апоневроза. Выполняется некрэктомия в подкожной клетчатке. Необходима ревизия пространства под сухожилиями сгибателей, для исключения гнойных затеков в этой зоне. В зависимости от радикальности поизведенной некрэктомии операционна рана либо ушивается с оставлением дренажей в клетчатке, либо оставляется открытой и выполняется марлевыми салфетками с левомеколем.

Флегмона thenar - флегмона области возвышения большого пальца. Нередко развивается совместно с флегмоной 1 межпальцевого промежутка. Характерна клиническая картина - выраженный отек, гиперемия кожи в области thenar. Пальпация резко болезненна. Движения первым пальцем ограничены.

Хирургический доступ - дугообразный разрез в области thenar с ладонной поверхности кисти. Скальпелем рассекается только кожа, затем зажимом разводится подкожная клетчатка. Необходимо беречь все сосудистые

инервные образования этой зоны. Выполняется тщательная некрэктомия в подкожной клетчатке. При распространении процесса на тыльную поверхность кисти, здесь тоже необходимо произвести разрез. Раны тщательно промываются антисептиками. При уверенности в полноте произведенной некрэктомии допустимо наложить дренажи и операционные раны ушить. В противном случае раны рыхло выполняются марлевыми полосками с левомеколем.

Флегмона hypothenar - гнойное воспаление клетчатки соответствующей области. Часто является следствием сухожильного панариция V пальца. Клиническая картина характеризуется отеком, гиперемией кожи вобласти hypothenar. Пальпациярезкоболезненна. ДвиженияVпальцемограничены. Флюктуациявэтой зоне, как правило, не определяется.

Разрез кожи производится в продольном направлении по границе области возвышения V пальца и срединного ладонного пространства. Клетчатка тупо разводится зажимом. Выполняется некрэктомия в клетчатке. Необходима тщательная ревизия влагалища сухожилия сгибателя V пальца. При подозрении не гнойный экссудат вокруг сухожилия, влагалище должно быть вскрыто, в противном случае, в дальнейшем, возможно развитие флегмоны пространства Пирогова - Парона. В зависимости от тщательности выполнения некрэктомии рана либо ушивается на дренажах, либо выполняется марлевыми полосками с левомеколем.

108

60. Шов и пластика сухожилий.

Сухожилия являются конечным отделом мышц, осуществляющих различные движения в суставах конечностей. Поэтому повреждение сухожилий влечет за собой большие расстройства функции конечности, устранение которых часто возможно только хирургическим путем. Ататомо-физиологические особенности сухожильного аппарата выдвигают необходимые условия для выполнения хирургических вмешательств: осторожное манипулирование на тканях в целях сохранения кровоснабжения мышцы и сухожилия; предупреждение высыхания сухожилия в процессе операции; строгая асептика операции.

Кроме общих требований к выполнению операций на мышцах и сухожилиях, довольно сложной задачей являетсятехниканаложениясухожильногошва. Трудностиприсшиванииконцовсухожилиязаключаютсявтом, что концыегоподверженыразволокнениюипоэтомуналоженныешвычастопрорезаются. Стремлениезахватить в шов как можно больше тканей приводит к ущемлению сшиваемых концов сухожилия, расстройству кровообращения в них и нарушению процессов зажиачения.

По определению Ю. Ю. Джанелидзе, швы сухожилий, особенно при операциях на кисти и предплечье, должны отвечать следующим требованиям: захватывать минимальное количество сухожильных пучков, обеспечивать гладкую, скользящую поверхность сухожилия и не допускать его разволокнения, не сдавливать питающих его сосудов.

Было предложено много различных модификаций сухожильного шва (Кю-нео, Ланге, Фриш, М. М. Казаков, В. И. Розов, Беннел и др.). Указанные швы применяют преимущественно для сшивания сухожилий, обладающих синовиальными влагалищами, когда необходимо сшивать отрезки сухожилия конец в конец. Поврежденные сухожилия вне синовиальных влагалищ можно сшивать боковыми поверхностями. Сухожилие сшивают прямой круглой иглой.

В качестве шовного материала применяют тонкой и очень прочный шелк (№ 1), капроновые и лавсановые нити или танталовую проволоку. По сравнению с другими швами шов Беннела имеет те преимущества, что основной шов, адаптирующий проксимальный отрезок сухожилия, после заживления раны сухожилия удаляется.

Обезболивание. Операции на сухожилиях чаще выполняются под местной или внутрикостной новокаиновой анестезией. При обширных повреждениях мягких тканей лучше пользоваться наркозом.

В зависимости от времени производства операции после травмы различают первичны и и вторичный шов сухожилия.

Показанием к наложению первичного шва в первые 6—8 часов с мо мента ранения являются незагрязненные раны с малой зоной повреждения мягких тканей (ножевые ранения, ранения стеклом и т. п.). При условии применения антибиотиков первичный шов сухожилия даже через 20 часов после ранения дает хороший результат (В. И. Розов). Наложение первичного шва противопоказано при значительно загрязненных ранах в размозженных краях ее, особенно с большим дефектом сухожилия.

Вторичный шов сухожилия накладывают после заживления раны. В тех случаях, когда заживление произошло первичным натяжением, сшиваниеповрежденного сухожилия производят через 2—3 недели. Если же заживление раны было осложнено нагноением, операцию откладывают на 3—4 месяца.

Первичный шов.

После первичной хирургической обработки раны находят концы поврежденного сухожилия; при этом нужно учитывать, что смещение отрезков сухожилия на тыльной поверхности кисти значительно меньше, чем на ладони, а центральный конец поврежденного сухожилия обычно скрывается довольно далеко в проксимальном направлении.

Концы сухожилия захватывают тонкими пинцетами и подтягивают их для сближения. Размятые концы сухожилия экономно отсекают лезвием бритвы в пределах здоровых тканей. Если сухожилие разрезано ножом илистеклом,томожноограничитьсяпротираниемкраевфизиологическимрастворомиприступитьксшиванию. При наличии большого расхождения концов поврежденного сухожилия необходимо расширить рану в продольном направлении по ходу сухожильного влагалища.

На концы длинной шелковой нити надевают две прямые тонкие иглы. Сначала делают поперечный прокол через сухожилие,отступяна 1—2 смотконца:затем отсюдапрокалывают сухожилиенаискось— одной и другой иглой, в результате чего нити перекрещиваются. Такой прием повторяют 2—3 раза, пока не доходят до конца отрезка сухожилия таким же способом (шов Кюнео). При затягивании нитей концы сухожилия приходят в соприкосновение, после чего нити связывают. Рану послойно зашивают. Конечности придают полусогнутое (при повреждении сгибателей) или разогнутое (при повреждении разгибателей) положение и фиксируют ее бинтом к гипсовой лонгете. В течение 7—9 дней сшитое сухожилие находится в полном покое, а по истечении этого срока приступают к дозированным пассивным движениям. Через 20 дней гипсовую лонгету удаляют и начинают активную гимнастику в сочетаниис теплыми ваннами.

Вторичный шов.

109

Выполнение вторичного шва сухожилия представляет большие трудности, так как приходится выделять концы сухожилия из спаек. Основная цель этой операции заключается в экономичном иссечении рубца в области повреждения сухожилия, в освобождении концов сухожилия и сшивании их конец в конец или не посредством трансплантата.

Разрез кожи проводят не по оси сухожилия, а несколько в стороне от него, чтобы избежать сращения сухожилия с послеоперационным рубцом.

61. Шов нервов.

Шов нерва был разработан давно. Нелатон в 1863 г , а Ложье в 1864 г. впервые применили шов нерва, но эта операция в течение длительного периода не получала распространения, так как методы диагностики травмы периферических нервов были на невысоком уровне, а техника хирургических вмешательств на обеспечивала ожидаемых результатов. Трудами ряда хирургов (Бете,Пертес, А. Г. Молотков, 3. И. Гейманович, В. Н. Шамов и др.) были усовершенствованы диагностика и способы операций на нервных стволах, что привело к улучшению исходов хирургических вмешательств при ранениях периферических нервов и расширению показаний к этой операции.

Показания. Полный анатомический перерыв нервного ствола, наличие необратимых рубцовых изменений, захватывающих весь поперечник нервного ствола. Окончательное решение о выборе метода операции принимают после осмотра и исследования нерва электрическим током.

Техника операции. Поврежденный нерв выделяют в той же последовательности, что и при невролизе. Иссекают рубцовые ткани в окружности и приступают к выделению отрезков нерва. Если концы нерва не связаны рубцовым "мостиком", то, захватив пинцетом каждый из этих концов, иссекают их острым скальпелем или лезвием безопасной бритвы в пределах здоровых тканей. При наличии непрерывного соединения концов поврежденного нерва, сохранившего внешнюю непрерывность, при отсутствии реакции на фарадический ток пересекают нерв в поперечном направлении выше и ниже рубца.

Проксимальный и дистальный отрезки нерва захватывают резиновыми или марлевыми полосками и осторожно пересекают нерв выше и ниже невромы в пределах здоровых участков (рис. 160). При иссечении невромы ствол нерва можно удерживать анатомическими пинцетами, на бранши которых надеты резиновые трубочки.

Неизмененный нерв на поперечном сечении имеет зернистый вид, сосуды эпиневрия и периневрия кровоточат — это свидетельствует о полном удалении невромы.

Далее приступают к мобилизации отрезков нерва, чтобы обеспечить этим сшивание их без натяжения. Ассистент захватывает пальцами центральный и периферический отрезки нерва и сближает их вплоть до сопоставления, а хирург накладывает по бокам сведенныхконцов два направляющих шва из тонкого щелка или капрона, захватывая только эпиневрий. Концы нерва не сближают вплотную, а оставляют между ними расстояние 1 мм во избежание сдавления нервных пучков.

Для окончательного сшивания в зависимости от толщины нервного ствола добавляют 2—3 промежуточных шва (например, для сшивания седалищного нерва требуется 4—5 швов). В процессе операции рану увлажняют салфетками,смоченными теплым физиологическим раствором. В некоторых случаях шов нерва можно укрепить подшиванием муфты, выкроенной из эпиневрия центрального и периферического отрезков. С целью профилактики возможных ущемлений нерва Рубцовыми разрастаниями область шва окутывают фибриновой пленкой или консервированной амниотической оболочкой.

При мобилизации отрезков нерва не следует забывать о том, что обнажение их на большом протяжении или чрезмерное натяжение вызывает излишнюю травму, нарушает кровоснабжение нервного ствола и ухудшает условия регенерации. Поэтому' при больших дефектах нервного ствола после удаленияневромы не следует его мобилизовать на большом протяжении. Лучше сблизить отрезки нерва при помощи сгибания конечности в суставе, что возможно,например, при сшивании лучевого, срединного и седалищного нервов. Этим достигается сокращение расстояния между периферическим и центральным отрезком нерва. В отдельных случаях больших диастазов можно прибегать к перемещению нерва в другое ложе, например, локтевого нерва изsulcus п. ulnaris в медиальную часть локтевой ямки.

Для предотвращения разрыва швов на оперированную конечность накладывают на 3—4 недели гипсовую лонгету.

62. Хирургические инструменты. Классификация, правила пользования.

Хирургический инструментарий — инструменты, применяемые при хирургических манипуляциях в перевязочной и операционной, а также при диагностических обследованиях.

Различают общехирургические инструменты и специальные: акушерско-гинекологические, нейрохирургические, оториноларингологические, офтальмологические, стоматологические,

110