3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / Otvety_Operativnaya_khirurgia_i_topograficheskaya_anatomia_po_voprosam

наблюдается примерно в '/6 случаев) легко может быть получен при эксперименте на трупе вывих в плечевом суставе (В. Г. Вайнштейн).

Помимо связочного аппарата, значительную роль в укреплении капсулы сустава играют некоторые мышцыплечевогопояса(надостная,подостная,подлопаточнаяидр.),сухожилиякоторыхсращеныскапсулой.

Полость плечевого сустава расширена за счет трех заворотов: подмышечного, подлопаточного и межбугоркового. Подмышечный заворот (recessus axillaris) соответствует передне-нижнему отделу капсулы, кото рый расположен в щели между подлопаточной мышцей и началом длинной головки трехглавой мышцы. Тотчас кнутри от подмышечного заворота проходит п. axillaris, который при вывихеплечевого сустава нередко повреждается.

Подлопаточный заворот (recessus subscapularis) находится на уровне передне-верхнего отдела шейки лопатки и представляет собой синовиальную сумку подлопаточной мышцы (bursa synovialis subscapularis), сообщающуюся с полостью сустаъа.

Межбугорковый заворот образуется за счет выпячивания синовиальной оболочки в межбугорковой борозде вдоль сухожилия длинной головки двуглавой мышцы (vagina synovialis m. bicipitis); это выпячивание оканчивается слепо на уровне хирургической шейки плечевой кости.

В указанных двух местах капсула сустава наименее противостоит давлению со стороны скопившейся в его полости жидкости и при гнойном воспалении плечевого сустава (гнойном омартрите) именно здесь происходит прорыв гноя в соседние области. Если разрыв синовиальной оболочки возникает в месте расположения подлопаточного заворота, гной проникает в подлопаточное костно-фиброзной ложе, где находится m. subscapularis, или в подкрыльцовую впадину. При разрыве синовиальной оболочки межбугоркового заворота гной попадает в переднее ложе плеча или в поддельтовидное пространство.

62. Топография плеча.

Границами области считают (условно): вверху — линию, соединяющую на плече нижние края большой грудной и широкой спинной мышц, внизу — линию, проходящую на два поперечных пальца выше надмыщелков плечевой кости. Область разделяется на переднюю и заднюю области плеча двумя вертикальными линиями, проводимыми кверху из надмыщелков.

На коже боковых поверхностей области плеча заметны внутренняя и наружная бороздки. Они соответствуют границам между передней и задней группой мышц. В глубине этих бороздок может быть прощупана плечевая кость. Лучше всего она прощупывается на середине наружной поверхности плеча, у прикрепления дельтовидной мышцы.

Пульсацию плечевой артерии можно определить у внутреннего края двуглавой мышцы. Здесь же артерия может быть прижата к кости.

Собственная фасция (fascia brachii) образует влагалища для мышц и сосудисто-нервных пучков. От фасции вглубь, к плечевой кости, отходят две перегородки — septum intermusculare laterale и mediale.

Обе перегородки образуют вместе с собственной фасцией и костью два мышечных вместилища, или ложа. На протяжении средней трети плеча в переднем мышечном вместилище располагаются две мышцы: m. biceps brachii и m. brachialis, отделенные одна от другой фасциальной пластинкой, в заднем — m. triceps.

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТь ПЛЕЧА

Кожа сравнительно тонка и подвижна. Между поверхностной и собственной фасцией плеча проходят два основных поверхностных венозных ствола конечности: v cephalica и v. basilica. V. cephalica идет вдоль наружного края двуглавой мышцы плеча, в sulcus bicipitalis lateralis. Она почти на всем протяжении плеча лежит над собственной фасцией и лишь в sulcus deltoideopectoralis проникает под фасцию.

V. basilica проходит несколько кнутри от sulcus bicipitalis medialis. Она идет в сопровождении п. cutaneus antebrachii medialis над собственной фасцией до уровня границы между нижней и средней третью медиальной поверхности плеча, где вена и нерв скрываются под собственную фасцию. Далее v. basilica и п. cutaneus antebrachii medialis лежат в особом канале, образованном расщепившейся собственной фасцией плеча и отделенном, как показал Н. И. Пирогов, с помощью перегородки от фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка плечевой области (плечевых сосудов и срединного нерва). Кожные нервы передней плечевой области являются ветвями пп. cutaneus brachii medialis и intercostobrachialis (изнутри) и п cutaneus brachii lateralis — из n axillaris (снаружи).

Под собственной фасцией плеча располагаются мышцы сгибательной группы (m coracobrachialis с медиальной стороны, mm. biceps и brachialis спереди) и основной сосудисто-нервный пучок конечности (а. и w. brachiales, n. medianus). Несколько кнутри от него проходят v. basilica и n. cutaneus antebrachii medialis, еще далее внутри — n. ulnaris. Между двуглавой и плечевой мышцей проходит n. musculocutaneus.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПЛЕЧА (REGIO BRACHII POSTERIOR)

51

Кожа толще, чем в передней плечевой области, но достаточно подвижна. Кожные нервы представляют собой ветви подмышечного нерва (п. cutaneus brachii lateralis) и лучевого нерва (nn. cutanei brachii posterior и antebrachii posterior).

Под собственной фасцией располагается трехглавая мышца, иннервируе-мая лучевым нервом, а глубже нее — задний сосудисто-нервный пучок (п. radialis и a. profunda brachii с двумя венами).

Прокол можно – с передней и задней поверхности. Спереди – прощёпывают клювовидный отросток лопатки и под ним делают вкол, иглу – кзади, между клювовидным отростком и головкой плечевой кости на глубину 3-4 см.

Сзади – через точку ниже заднего края верхушки акромиального отростка, в ямке, образованной задним краем дельтовидной мышцы и нижним краем м. супраспинатус. Иглу – кпереди по направлению к клювовидному отростку на 4-5 см.

63. Топография локтевого сустава и локтевой ямки.

Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой так, что лучевая и локтевая кости сочленяются друг с другом и с плечевой. На плечевой кости имеются: 1) с медиальной стороны — блок (trochlea),которомусоответствует полулунная вырезканалоктевой кости; 2)слатеральной стороны— головка (capitulum humeri), которой соответствует ямка на головке лучевой кости. На локтевой кости имеется incisura radialis, сочленяющаяся с боковой поверхностью головки лучевой кости. Таким образом, получается три сустава —, articulatio humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis — с одной полостью и общей капсулой. Оба надмыщелка плечевой кости остаются вне полости сустава.

Линиялоктевогосуставапроходитнапоперечныйпалецнижелоктевойскладки. Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis — на 2 см выше суставной линии.

Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m. brachialis, спереди и снаружи — т. supinator, сзади — сухожилие, т. triceps и т. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri, — локтевой нерв.

Капсула сустава сзади менее прочна, чем спереди. Местами синовиальная оболочка сустава не доходит до линии прикрепления фиброзной части капсулы и разворачивается, переходя на кость. Промежуток между синовиальной оболочкой и фиброзной частью капсулы чя полней рыхлой жировой клетчаткой.

Врайоне луче-локтевого сустава образуется направленное книзу мешковидное выпячивание капсулы (recessus sacciformis), являющееся слабым местом сустава ввиду недостаточной выраженности фиброзного слоя капсул. Другое слабое место представляет задне-верхний отдел капсулы.

Капсулу сустава укрепляют связки: 1) lig. anulare radii — кольцевидная связка, охватывающая головку и шейку лучевой кости; 2) lig. collaterale ulnare — от внутреннего надмыщелка к локтевой кости; 3) lig collaterale radiale — от наружного надмыщелка к локтевой кости.

Ванатомо-хирургическом отношении полость локтевого сустава характеризуется некоторыми особенностями. Одна из них заключается в том, что изза сложной конфигурации суставных концов костей и тесной связки капсулы с самыми проксимальными отделами костей предплечья сообщение между передним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. Вследствие этого при нагноительных процессах в суставе набухшая синовиальная оболочка совершенно отделяет переднюю часть суставной полости от задней, а поэтому вскрытие сустава с целью его

дренирования должно производиться и спереди, и сзади. Другая особенность топографии сустава заключается в том, что задне-верхний отдел капсулы, с боков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышцами и защищен только покровами локтевой области. Вследствие этого при гнойных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.

Прокол.

Рукусгибают в локте под прямым углом. Вкол иглы производят сзади междулатеральным краемolecranon

инижним краем epicondylus lateralis humeri, непосредственно над головкой лучевой кости.

Верхний разворот сустава пунктируют над верхушкой olecranon, продвигая иглу вниз и кпереди. Прокол сустава по медиальному краю олекранон не применяют изза опасности повредить локтевой нерв.

64. Топография предплечья.

Верхняя граница области предплечья проводится на два поперечных пальца ниже линии, соединяющей оба надмыщелка плечевой кости; нижняя граница соответствует линии, соединяющей вершины шиловидных отростков лучевой и локтевой костей.

Боковыми линиями, связывающими надмыщелки плечевой кости с шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, область делится на две: переднюю и заднюю области предплечья.

52

Собственная фасция предплечья вместе с межкостной перепонкой и костями, лучевой и локтевой, образует три мышечных ложа (наружное, заднее и переднее). В переднем ложе располагаются сгибатели и пронирующие мышцы, в заднем — разгибатели и супинирующая мышца, в наружном — пле-че-лучевая мышца и лучевые разгибатели кисти.

Мускулатура ладонной поверхности предплечья развита сильнее мускулатуры тыльной области. Этим объясняется тот факт, что кости предплечья лучше прощупываются на тыльной поверхности.

Локтевая кость прощупывается отчетливо сзади на всем протяжении от локтевого до шиловидного отростка. Лучевая кость доступна для ощупывания на латеральном крае предплечья, примерно на середине его протяжения. Отсюда книзу можно проследить лучевую кость до шиловидного отростка.

Шиловидный отросток лучевой кости стоит ниже шиловидного отростка локтевой. Дистальный конец последней — caput ulnae — значительно уступает по своей величине дистальному концу лучевой кости: radius занимает 2/3 поперечника запястья, ulnae — '/3.

Если сжать кисть в кулак и согнуть в луче -запястном суставе, то на передней поверхности предплечья, в нижней половине, будут резко выделяться сухожилия мышц и бороздки, соответствующие положению сосудисто-нервных пучков. При положении конечности, изображенном на рис. 53, эти образования заметны значительно слабее.

Кожа передней области гредплечья сравнительно тонка и достаточно подвижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относятся v. cephalica и п. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii medialis (с локтевой стороны. Между ними проходят v. mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети предплечья располагаются на его задней поверхности.

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, mm. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m. _ flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца спереди; выше пронатора заднюю стенкуего образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заключается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. Самая широкая часть этого пространства находится на расстоянии примерно 5 см от запястья. С боков, у "лучевой и локтевой костей, это пространство приближается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Сосуды и нервы передней области предплечья представлены четырьмя сосудисто-нервными пучками, расположенными между мышцами. Латеральный пучок образует a. radialis (с двумя венами) и ramus superficialis n. radialis. Медиальный сосудисто-нервный пучок образуют vasa ulnaris и п. ulnaris. Остальные два сосудисто-нервных пучка проходят по серединной линии предплечья: ближе к поверхности лежат п. medianus

и a. mediana, более глубоко — vasa interossea anteriora и interosseus anterior.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ ПРЕДПЛЕЧЬЯ (REGIO ANTEBRACHII POSTERIOR) Кожа более толстая, чем спереди, обладает довольно значительной подвижностью. Волосяной покров сзади развит значительно сильнее, чем спереди. Кожная иннервация, помимо ветвей наружного и внутреннего кожных нервов, осуществляется ветвями п. cutaneus antebrachii posterior, возникающего из лучевого нерва. М у с к у л а т у р а задней области предплечья располагается в два слоя. В поверхностном слое лежат (снаружи кнутри) mm. extensor carpi radialis longus, extensor carpi radialis brevis, extensor digitorum (extensor digitorum comniunis — BNA), extensor digiti minimi, extensor carpi ulnaris, в глубоком слое — mm. supinator, abductor pollicis longus, extensor pollicis brevis, extensor pollicis longus, extensor indicis.

Между мышцами второго и первого слоя, а именно под общим разгибателем пальцев, имеется глубокое клетчаточное пространство задней области предплечья, которое по сторонам от общего разгибателя пальцев ограничено фасциальными перегородками. Это клетчаточное пространство по ходу задней и передней межкостных артерий сообщается через отверстия в межкостнойперепонкесглубокимпереднимклетчаточным пространством предплечья — пространством Пирогова.

Сосудисто-нервныйпучокзаднейобластипредплечьяобразуют vasa interossea posteriora и ramus profundus n. Radialis, конечной ветвью которого является п. interosseus posterior. При повреждении п. interosseus posterior

развивается хронический отек кисти (нарушение трофики).

65. Топография кисти.

53

К кисти относят дистальную часть конечности, расположенную к периферии от линии, соединяющей верхушки шиловидных отростков костей предплечья. На коже эта линия почти совпадает с проксимальной (верхней) запястной складкой, книзу от которой имеются еще две складки: средняя и дистальная (нижняя).

Проксимальный отдел области кисти выделяют под названием "область запястья" (regio carpi), дистальнее которой находится область пясти (regio metacarpi), а еще дистальнее — пальцы (digiti).

На кисти различают ладонную поверхность — palma manus и тыльную — dorsum manus.

ЛАДОНЬ (PALMA MANUS)

Кожа (за исключением области запястья) отличается плотностью и малой подвижностью вследствие того, что прочно связана с ладонным апоневрозом; она богата потовыми железами и лишена волос. Вес слои кожи ладони значительно развиты, причем эпителий рогового слоя образует несколько десятков рядов клеток.

Подкожная клетчатка пронизана плотными фиброзными, вертикально расположенными пучками, связывающимикожусапоневрозом. Вследствиеэтогоклетчаткаоказывается какбызаключеннойвфиброзные гнезда, из которых она при разрезах кожи выпячивается в виде отдельных жировых долек. В клетчатке проходят мелкие вены, а также ладонные ветви срединного и локтевого нервов, иннервирующие кожу в области запястья, thenar и hypothenar, и веточки общих ладонных пальцевых нервов.

Глубже кожи и подкожной клетчатки в области запястья и thenar расположена собственная фасция. В области запястья она утолщается, вследствие чего приобретает характер связки, которую прежде называли lig. carpi volare (BNA). С ней тесно связано проходящее примерно по срединной линии предплечья сухожилие длинной ладонной мышцы.

Под кожей hypothenar поверхностно расположена малая ладонная мышца, глубже которой находится собственная фасция, покрывающая остальные мышцы возвышения малого пальца.

Центральный отдел области ладони, междуthenar и hypothenar, занимает ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris). Он имеет треугольную форму с вершиной, обращенной к области запястья, а основанием — в сторону пальцев. Ладонный апоневроз состоит из поверхностных продольных волокон (продолжение сухожилия длинной ладонной мышцы) и глубоких поперечных.

Сосуды и нервы. На лучевой стороне области поверх мышц возвышения большого пальца или сквозь толщу этих мышц проходит ветвь a. radialis — г. palmaris superficialis. Она участвует в образовании поверхностной ладонной дуги; самажелучевая артерияпереходит подсухожилиями тыльныхмышц большого пальца, через "анатомическую табакерку", на тыльную сторону кисти.

В запястном канале, как уже упомянуто, вместе с сухожилиями сгибателей проходит срединный нерв. Здесь он располагается между сухожилием длинного сгибателя большого пальца, идущим латерально от срединного нерва, и сухожилиями обоих сгибателей пальцев, проходящих медиально от нерва. Уже в запястном канале срединный нерв делится на ветви, идущие к пальцам.

На локтевой стороне области запястья находятся vasa ulnaria и п. ulnaris. Этот сосудисто-нервный пучок идет в особом канале (canalis carpi ulnaris, s. spatium interaponeuroticum), расположенном угороховидной кости. Канал является продолжением локтевой борозды предплечья и образуется благодаря тому, что междуlig. carpi volare (так называлась прежде утолщенная частьфасции запястья) и retinaculum flexorum остается промежуток: артерия и нерв проходят здесь тотчас кнаружи от гороховидной кости, причем нерв лежит кнутри от артерии. Непосредственно под ладонным апоневрозом, в слое клетчатки, располагается поверхностная ладонная дуга, arcus palmaris superficialis. Основная часть ладоннойдуги чащеобразуется засчетa. ulnaris,анастомозирующий с г. palmaris superficialis a. radialis. Локтевая артерия появляется на ладони после того, как прошла через canalis carpi ulnaris. Поверхностная ветвь лучевой артерии сливается с поверхностной ветвью локтевой артерии дистальнее удерживающей связки сгибателей. Образовавшаяся при этом ладонная дуга лежит своей выпуклой частью на уровне средней трети III пястной кости.

Тотчас под ладонной дугой располагаются ветви срединного нерва (лате-рально) и поверхностной ветви локтевого нерва (медиально): здесь соответственно артериям имеются nn. digitales palmares communes, делящиеся на nn. digitales palmares proprii; они тоже выходят через комиссуральные отверстия и направляются к пальцам. Принято считать, что срединный нерв дает чувствительныеветви I, II, III пальцамилучевойстороне IV пальца, локтевой нерв — V пальцу и локтевой стороне IV пальца.

Однако,какпоказалоизучениеразличий встроениисрединногоилоктевогонервов,толькокожабольшого пальца иннервирустся одним срединным нервом, так же как только кожа локтевой стороны мизинца иннервируется одним локтевым нервом. Остальные зоны кожной иннервации пальцев следует считать зонами смешанной иннервации.

Глубокая ветвь локтевого нерва — преимущественно двигательная. Она отделяется от общего ствола нерва у основания hypothenar, а затем уходит в глубину, между mm. flexor и abductor digiti minimi, вместе с глубокой ветвью локтевой артерии, участвующей в образовании глубокой ладонной дуги.

54

Глубокая ветвь локтевого нерва и срединный нерв иннервируют мышцы ладони следующим образом. Глубокая ветвь локтевого нерва иннервирует мышцы возвышения V пальца, все межкостные мышцы, приводящую мышцу большого пальца и глубокую головку короткого сгибателя большого пальца. Срединный нерв иннервирует часть мышц возвышения большого пальца (короткую отводящую мышцу, поверхностную головку короткого сгибателя, противопоставляющую мышцу) и червеобразные мышцы. Однако часть разванных мышц имеет двойную иннервацию.

Тотчас по выходе из запястного канала в среднее ладонное ложе срединный нерв дает в латеральную сторону ветвь к мышцам возвышения большого пальца. Место, где эта ветвь отходит от срединного нерва, обозначается в хирургии как "запретная зона" вследствие того, что разрезы, производимые в пределах этой зоны, могут сопровождаться повреждением двигательной ветви срединного нерва к мышцам большого пальца

инарушением функции последних. Топографически "запретная зона" примерно соответствует проксимальной половине области thenar.

Arcus palmaris profundus лежит на межкостных мышцах, под сухожилиями сгибателей, будучи отделена от последних клетчаткой и пластинкой глубокой ладонной фасции. По отношению к поверхностной глубокая дуга лежит более проксимально. Глубокую дугу образует главным образом лучевая артерия, переходящая с тыла через первый межпястный промежуток и анастомоз ирующая с глубокой ладонной ветвью локтевой артерии. От дуги отходят аа. metacarpeae palmares, которые анастомозируют с одноименными тыльными артериями и впадают в аа. digitales palmares communes.

Синовиальные влагалища ладони. Сухожилия сгибателей пальцев имеют синовиальные влагалища. На I

иV пальцах синовиальныевлагалищасухожилий сгибателей продолжаются наладонь, причемтолько в редких случаях пальцевой отдел этих влагалищ отделен от ладонного перегородкой. Ладонные отделы влагалищ I и V пальцев называются синовиальными мешками, или сумками. Различаются, таким образом, два мешка: лучевой

илоктевой. Лучевой содержит одно сухожилие (длинного сгибателя большого пальца); локтевой, кроме двух сгибателей мизинца, содержит еще и проксимальную часть сухожилий сгибателей II, III и IV пальцев; всего, следовательно, восемь сухожилий: четыре сухожилия поверхностного и четыре — глубокого сгибателя пальцев.

Впроксимальном отделе кисти оба мешка, лучевой и локтевой, располагаются в запястном канале, под retinaculum flexorum; между ними проходит срединный нерв.

Проксимальные слепые концы обоих синовиальных мешков достигают области предплечья, располагаясь на квадратном пронаторе, в клетчатке пироговского пространства; их проксимальная граница находится на 2 см кверху от верхушки шиловидного отростка лучевой кости.

Клетчаточные пространства ладони. В каждом фасциальном ложе ладони находится свое клетчаточное

пространство: в ложе мышц thenar — латеральное ладонное пространство, в ложе мышц hypothenar — медиальное ладонное пространство, в среднем ложе — среднее ладонное клетчаточное пространство. Практически наиболее важными являются два пространства — латеральное и среднее.

Латеральное клетчаточное пространство, известное в хирургической клинике как щель тенара, тянется от III пястной кости до первой межпальцевой перепонки, точнее до сухожилия длинного сгибателя большого пальца, окруженного лучевой синовиальной сумкой. Пространство тенара расположено на передней поверхности поперечной головки приводящей мышцы большого пальца, латерально от среднего клетчаточного пространства ладони, и отделено от последнего латеральной межмышечной перегородкой. Горизонтальная часть этой перегородки, как видно на рис. 84, покрывает щель тенара спереди.

Медиальное клетчаточное пространство, иначе — щель гипотенара, находится в пределах медиального фасциального ложа. Эта щель плотно отграничена от среднего клетчаточного пространства.

Среднее ладонное клетчаточное пространство с боков ограничено межмышечными перегородками, спереди — ладонным апоневрозом, сзади — глубокой ладонной (межкостной) фасцией. Это пространство состоит из двух щелей: поверхностной и глубокой. Поверхностная (подапоневротическая) щель находится между ладонным апоневрозом и сухожилиями сгибателей пальцев, глубокая (подсухожильная) — между сухожилиями и глубокой ладонной фасцией. В подапоневротической щели находятся поверхностная ладонная артериальная дуга и ветви срединного и локтевого нервов. По ходу сосудов и нервов клетчатка этой щели сообщается через комиссуральные отверстия с подкожной клетчаткой в области головок пястных костей. Подсухожильная клетчаточная щель ладони дистально ведет на тыльную поверхность III, IV и V пальцев по каналам червеобразных мышц: так в практической хирургии отмечаются соединительнотканные щели, в которых проходят червеобразные мышцы, окруженные клетчаткой. По этим каналам гной из среднего клетчаточного пространства ладони может достигнуть тыльной поверхности пальцев. Подсухожильная щель ладони может сообщаться по запястному каналу с глубоким клетчаточным пространством Пирогова на предплечье.

ТЫЛ КИСТИ (DORSUM MANUS)

55

В поверхностных слоях находятся подкожные вены и нервы. Многочисленные вены (в частности w. metacarpeae dorsales) служат истоками v. cephalica (на лучевой стороне) и v. basilica (на локтевой стороне) и

образуют rete venosum dorsale manus.

Нервами тыла кисти являются г. superficialis п. Radialis и п. dorsalis manus n. ulnaris. Из обеих ветвей лучевого и локтевого нервов, обменивающихся соединительными волокнами, возникает 10 чувствительных тыльных пальцевых нервов, причем обычно пять из них принадлежат лучевому нерву, пять — локтевому (каждый нерв снабжает по 2 '/2 пальца). Однако вследствие наличия связей между обоими нервами на тыле кисти, как и на ладони, существуют зоны смешанной кожной иннервации, относящиеся ко II, III и IV пальцам; кожа тыльной поверхности этих пальцев может иннервироваться ветвями и лучевого, и локтевого нерва.

Под retinaculum extensorum благодаря отходящим от связки вглубь перегородкам образуется 6 каналов, в которых проходят окруженные синовиальными влагалищами сухожилия разгибателей.

Первый канал (считая снаружи кнутри) пропускает сухожилия длинной отводящей мышцы и короткого разгибателя большого пальца, второй — сухожилия короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, третий

— сухожилие длинного разгибателя большого патьца; четвертый — сухожилия общего разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца; в четвертом канале вместе с сухожилиями общего разгибателя пальцев проходит тыльный межкостный нерв предплечья, располагающийся глубже этих сухожилий; пятый канал содержит сухожилие разгибателя малого пальца, шестой — сухожилие локтевого разгибателя кисти.

На остальном протяжении пястного отдела тыла кисти сухожилия разгибателей проходят под тыльным апоневрозом. Глубже их лежат тыльные межкостные мышцы.

Лучевая артерия, проходя на тыл кисти через "анатомическую табакерку", отдает г. carpeus dorsalis, идущую в сторону локтевой кисти и входящую в состав тыльной сети запястья, а сама направляется под сухожилием m. extensor pollicis longus в первый межкостный промежуток.

66. Топография ягодичной области.

Границы области: верхняя — подвздошный гребень, нижняя — ягодичная складка, или бороздка (sulcus gtuteus), медиальная — срединная линия крестца и копчика, латеральная линия, идущая от передней верхней подвздошной ости к большому вертелу.

Костно-связочную основу области составляют подвздошная и седалищная кости, латеральная половина задней поверхности крестцовой кости, крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки (ligg. sacrospinale и sacrotuberale), сумка тазобедренного сустава, шейка бедренной кости и большой вертел. Крестцово-остистая и крестцово-бугровая связки превращают большую и малую седалищные вырезки в два отверстия: верхнее,

большее — foramen ischiadicum majus — и нижнее, меньшее — foramen ischiadicum minus.

Хорошо определяются ощупыванием гребень подвздошной кости, большой вертел, седалищный бугор. Подвздошный гребень, у худощавых людей образующий на поверхности тела возвышение, обычно отмечается в виде углубления (вследствие наличия фасциальных перемычек между подкожной клетчаткой и надкостницей гребня). Передняя треть гребня прощупывается лучше, чем задние две трети. На переднем конце гребня определяется spina iliaca anterior superior, на заднем — менее отчетливо spina iliaca posterior superior,

которую лучше всего удается прощупать, если следовать пальцем по гребню до его заднего конца. Spina iliaca posterior superior соответствует II крестцовому позвонку.

Верхушка большого вертела обычно прощупывается достаточно хорошо. Не всегда легко удается прощупать вершину седалищного бугра.

СЛОИ

Кожа отличается толщиной и содержит большое количество сальных желез. Подкожная клетчатка развита обильно и пронизана фиброзными волокнами, идущими от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим поверхностная фасция области почти на выражена. В подкожной клетчатке проходят верхние, средние и нижние нервы седалища (nn. clunium superiores, medii, inferiores).

Ягодичная фасция (fascia glutea) начинается от костных границ области. В верхне-латеральном отделе области она покрывает среднюю ягодичную мышцу. На остальном протяжении области она образует влагалище большой ягодичной мышцы, причем от поверхностного листка фасции отходят к мышце многочисленные отростки. Вследствие этого фасция довольно прочно соединена с мышцей и может быть отделена от нее только острым путем. Этим объясняется тот факт, что нагноения в гуще большой ягодичной мышцы, возникающие иногда после внутримышечных инъекций, имеют характер ограниченных инфильтратов, вызывающих значительное напряжение тканей и резкие боли.

Под ягодичной фасцией находится первый слой мышц, который составляют m. gluteus maximus и верхняя часть m. gluteus medius. Нижняя часть средней ягодичной мышцы прикрыта большой ягодичной.

Пучки большой ягодичной мышцы, начинающейся от подвздошной кости и крестца, направляются косо сверхувниз,изнутрикнаружиисзадинаперед. Онитянутсяповерхбольшоговертелаипереходятвсухожилие,

56

которое прикрепляется к бедренной кости и частично продолжается в широкую фасцию бедра, участвуя в образовании tracus iliotibialis.

Ягодичная, складка (борозда) на коже не соответствует нижнему краю мышцы, а перекрещивает его под острым углом. Происхождение этой складки следует приписать истонченному проксимальному концу широкой фасции бедра, поверх которого подкожный жир ягодичной области образует подобие свода.

Под большой ягодичной мышцей располагается глубокая пластинка ягодичной фасции, значительно менееплотная,чемповерхностная. Подглубокойпластинкойнаходитсяследующийслой,состоящийизмышц, сосудов, нервов и рыхлой жировой клетчатки.

Мышцы этого слоя располагаются сверху вниз в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная (m. piriformis), внутренняя запирательная (m. obturatorius interims) с близнечными (mm. gemelli) и квадратная, мышца бедра (m. quadratus femoris). Средняя ягодичная и грушевидная мышцы прикрепляются к большому вертелу, внутренняя запирательная с близнечными — к вертельной ямке, а квадратная мышца — к бедренной кости. Между нижним (задним) краем средней ягодичной мышцы и верхним краем грушевидной мышцы образуется отверстие (над-грушеввдное — foramen suprapiriforme).

Внутренняя запирательная мышца по выходе из таза выполняет почти целиком малое седалищное отверстие и далее направляется в ягодичную область. Вместе с мышцей через малое седалищное отверстие проходит сосудисто-нервный пучок (внутренние срамные сосуды и срамной нерв).

Между нижним краем грушевидной мышцы и верхним краем крестцово-остистой связки образуется отверстие (подгрушевидное — foramen infrapiriforme).

Глубже описанного мышечного слоя располагаются еще две мышцы: вверху — малая ягодичная мышца (m. gluteus minimus), внизу — наружная запирательная мышца (m. obturatorius externus). Малая ягодичная мышца покрыта средней ягодичной и идет к большому вертелу. Наружная запирательная мышца пересекает сзади шейку бедренной кости и прикрепляется к вертикальной ямке и капсуле тазобедренного сустава; в ягодичной области мышцу покрывает m. quadratus femoris.

Под сухожилиями грушевидной и ягодичных мышц, в области их прикрепления к большому вертелу и бедренной кости, образуются синовиальные сумки. Некоторые мышцы (например, большая ягодичная) имеют по 2—3 такие сумки.

A. glutea superior с сопровождающими ее венами и одноименным нервов выходит из таза через foramen suprapiriforme, причем нерв располагается несколько латерально и книзуот артерии. По выходе из таза верхняя ягодичная артерия почти тут же рассыпается на мышечные ветви, так что внетазовая часть артерии очень коротка. Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют с аа. glutea inferior, circumflexa ilium profunda, circumflexa femoris lateralis и др. Верхний ягодичный нерв иннервирует среднюю и малую ягодичные мышцы и т. tensor fasciae latae.

Выходящий через foramen infrapiriforme, кнаружи от lig. sacrotuberale, сосудисто-нервный пучок составляют: vasa glutea inferiora, nn. ischiadicus, gluteus inferior и cutaneus femoris posterior, vasa pudenda interna

и п. pudendus. Взаимоотношение этих элементов сосудисто-нервного пучка таково: изнутри, ближе всего к связке, проходят срамной нерв и внутренние срамные сосуды; далее кнаружи проходят нижний ягодичный нерв, задний кожный нерв бедра, нижние ягодичные сосуды и седалищный нерв.

A. glutea inferior тотчас по выходе из таза распадается на ветви к ягодичным мышцам и к седалищному нерву (a. comitans n. ischiadici); артерия анастомозирует с аа. glutea superior, obturatoria, circumflexa femoris medialis, perforans I и др. Нижний ягодичный нерв иннервирует большую ягодичную мышцу.

N. ischiadicus у нижнего края большой ягодичной мышцы лежит сравнительно поверхностно, непосредственно под широкой фасцией, на уровне вертикали, которая проходит через границу между медиальной и средней третью линии, соединяющей седалищный бугор с большим вертелом. Далее, на бедре, седалищный нерв уходит под длинную головку двуглавой мышцы бедра. Vasa pudenda interna и п. pudendus по выходе из таза огибают седалищную ость и крестцово-остистую связку и через малое седалищное отверстие проникают в область промежности, достигая седалищно-прямокишечной ямки. На задней поверхности крестцово-остистой связки срамной нерв чаще располагается кнутри от внутренних срамных сосудов.

Клетчатка, располагающаяся между большой ягодичной мышцей и мышцами глубокого слоя, окружает помещающиеся в этом пространстве сосуды и нервы. Она сообщается:

1)через большое седалищное отверстие (под грушевидной мышцей1) с клетчаткой таза;

2)через малое седалищное отверстие с клетчаткой седалищно-прямокишечной ямки;

3) книзу она переходит в клетчатку, окружающую седалищный нерв; вследствие этого гной ники, возникающие в ягодичной области, достигают иногда подколенной ямки;

4) по направлению кпереди глубокая клетчатка ягодичной области сообщается с глубокой клетчат

анастомозируют с нижней ягодичной артерией.

Foramen infrapiriforme и foramen ischiadicum minus в очень редких случаях служат местами выхода грыж

(так называемые седалищные грыжи — herniae ischiadicae).

67. Топография тазобедренного сустава.

По своему положению тазобедренный сустав относится к двум областям: к ягодичной области и к передней области бедра.

Сустав образован вертлужной впадиной (acetabulum) тазовой кости и головкой бедренной кости. Со всех сторон его прикрывают мышцы, из которых непосредственно покрывают капсулуи связочный аппарат сустава следующие: спереди — m. iliopsoas с расположенным кнаружи от него m. rectus femoris и кнутри — m. pectineus; латерально — m. gluteus minimus; сзади — тт. piriformis, obturatorius internus и gemelli, obturatorius externus и quadratus femoris; снизу — m. obturatorius externus.

Оба вертела, большой и малый, находятся вне полости сустава, причем большой вертел обычно хорошо прощупывается, а малый — лишь иногда, при резком исхудании, книзу от середины паховой связки. Если слегка согнуть бедро в тазобедренном суставе, то верхушка большого вертеле окажется расположенной на линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного бугра (линия РозераНелатона). Смещение верхушки вертела с этой линии указывает на вывих в тазобедренном суставе, coxa vara или перелом шейки бедра.

Проекция тазобедренного сустава определяется таким образом, что намечается линия, соединяющая spina iliaca anterior superior c tuberculum pubicum. Проходящий через серединуееперпендикуляр делит головкубедра на две почти равные части.

Сочленовная поверхность суставной впадиныувеличивается за счет хрящевого кольца, labrum acetabulare, окаймляющего ее по краям. Головка бедренной кости соединена с краями incisura acetabuli посредством круглой внутрисуставной связки — lig. capitis femoris.

Капсула тазобедренного сустава прикрепляется к тазовой и бедренной костям таким образом, что большая часть хрящевого кольца ивсяпередняяповерхностьшейкибедреннойкостинаходятсявполости сустава, между тем как сзади латеральная четверть шейки остается вне полости сустава. Капсула суета ва укреплена тремя связками, из которых передняя lig. iliofemorale представляет самую прочную связку человеческого тела. Медиальную часть суставной капсулы укрепляет lig. pubofemorale, заднюю — lig. Ischiofemorale.

Между lig. iliofemorale и pubofemorale, с одной стороны, и m. iliopsoas — сдругой,книзуинесколько кнаружи от eminentiailiopectinea

располагается большая bursa iliopectinea. Примерно в 10% случаев она сообщается с полостью сустава.

"Слабые" участки капсулы суставаимеются сзади и снизу(в районе lig. ischiofemorale, где отмечается выпячивание синовиальной оболочки и проходит сухожилие наружной запирательной мышцы) и спереди, где имеется сообщение полости сустава с buisa iliopectinea. При гнойном поражении тазобедренного сустава в этих местах может произойти прорыв гноя, что обусловливает возможность распространения его по разным направлениям. Так, вдоль сухожилия наружной запирательной мышцы может образоваться затек гноя в ягодичной области, а по верхнему краю этой мышцы гной может достичь запирателъного канала и через него проникнуть в малый таз, а оттуда в забрюшинное пространство. Из-под внутреннего края m. iliopsoas гной может распространиться путем отслойки m. pectineus в ложе приводящих мышц бедра, а из-под наружного края этой мышцы — под прямую мышцу бедра с образованием затека между ней и средней широкой мышцей.

ЗАДНЯЯ ОБЛАСТЬ БЕДРА (REGIO POSTERIOR)

Кожу задней области бедра иннервируют: снаружи — ветви п. cutaneus femoris, lateralis изнутри — ветви nn. genitofemoralis, femoralis и obturatorius, остальную часть задней поверхности— п. cutaneus femoris posterior.

Последний проходит по срединной линии бедра между листками широкой фасции и становится поверхностным обычно в нижней трети бедра. Ветви заднего кожного нерва бедра по пути прободают широкую фасцию и иннервируют покровы.

Мускулатура представлена мышцами, сгибающими голень. Их три: двуглавая мышца бедра (m. biceps femoris), полусухожильная (т. semitendinosus) и полуперепончатая (m. semimembranosus), все они начинаются от седалищного бугра. Латеральнее других располагается длинная головка двуглавой мышцы, которая

58

соединяется с начинающей ниже (от шероховатой линии) короткой головкой, образуя общее с ней сухожилие. Медиально от m. biceps femoris лежит m. semitendinosus, а еще далее медиально и кпереди — m. semimembranosus. 'Сухожилия обеих мышц переходят на внутреннюю поверхность большеберцовой кости. По направлению к подколенной ямке перечисленные мышцы расходятся, ограничивая верхний угол подколенной ямки.

Между мышцами задней области бедра проходят седалищный нерв и ветви глубокой артерии бедра с сопровождающими венами. Выйдя из-под края большой ягодичной мышцы, нерв на коротком протяжении лежит непосредственно под широкой фасцией, не будучи покрыт мышцами, затем его покрывает длинная головка m. biceps, а еще дистальнее он проходит в борозде между сгибающими мышцами, имея везде на бедре впереди себя m. adductor magnus.

68. Топография передней области бедра. Границы, мышечные ложа. Бедренный треугольник.

Кожа передней области бедра вверху тонкая и подвижная, внизу — более плотная, причем на наружной поверхности менее подвижная, чем на внутренней.

Подкожная клетчатка спереди состоит из двух пластов, отделенных друг от друга листком поверхностной фасции. В последней в свою очередь различают два листка, между которыми залегают, помимо клетчатки, поверхностные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды и узлы.

Кожные нервы возникают из поясничного сплетения. Ramus femoralis n. genitofemoralis проникает на бедро вместе с бедренной артерией и снабжает кожу непосредственно под паховой складкой. Кожу наружной поверхности бедра снабжает n. cutaneus femoris lateralis, пронизывающий широкую фасцию бедра книзу и несколько внутри от передней верхней подвздошной ости. Кожу передней и внутренней поверхности бедра снабжают rami cutanei anteriores, ветви бедренного нерва. Все указанные кожные нервы прободают широкую фасцию в точках, располагающихся примерно на одной прямой, которая соединяет переднюю верхнюю подвздошную ость с внутренним мыщелком большеберцовой кости.

Чувствительная ветвь запирательного нерва показывается под кожей на середине бедра, распространяясь по его внутренней поверхности до надколенника.

Поверхностные артерии, в числе трех, происходят из бедренной артерии: a. epigastrica superficialis идет вверх, по направлению к пупку, а. circumflexa ilium superficialis — латерально, к передней верхней подвздошной ости, a. pudenda externa направляется медиально, снабжая у мужчин кожу мошонки, а у женщин

— кожу больших половых губ. Обычно встречаются две аа. pudendae externae (верхняя и нижняя): одна — более глубокая, другая — поверхностная. Одноименные вены сопровождают артерии и вливаются в v. saphena magna и v. femoralis. V. saphena magna располагается на внутренней стороне бедра и впадает в v. femoralis, на расстоянии примерно 3 см книзу от паховой связки.

Лимфатические узлы на бедре образуют три группы, из которых две (nodi lymphatici inguinales и subinguinales superficiales) лежат в поверхностных слоях, на широкой фасции (число их в среднем равно 12— 16), третья — nodi lymphatici inguinales profundi — глубже, под поверхностным листком широкой фасции (в количестве 3—4).

Поверхностные паховые узлы располагаются параллельно паховой связке и принимают в себя поверхностные лимфатические сосуды, идущие от кожи передней брюшной стенки (книзу от пупка), ягодичной области, промежности, области заднего прохода и наружных половых органов.

Поверхностные подпаховые лимфатические узлы располагаются параллельно ходу бедренной артерии и принимают в себя значительное большинство поверхностных лимфатических сосудов нижней конечности.

Глубокие паховые узлы сопровождают бедренную вену, причем самый крупный из них, известный под названием узла Розенмюллера-Пирогова, достигает бедренного кольца. Эти узлы принимают в себя сосуды от глубоких слоевнижнейконечностииповерхностных узлов, аотводящиепути их направляютсявподвздошные узлы, располагающиеся по ходу наружных подвздошных сосудов.

Собственная фасция бедра, широкая фасция (fascia lata), образует влагалище m. tensor fasciae latae и укрепляется сухожильными волокнами этой мышцы и большой ягодичной. В результате этого на наружной поверхности бедраобразуется плотный апоневротический тяж, напоминающий по формеи положению лампас и называемый подвздошно-берцовым трактом (tractus iliotibialis). Он тянется от гребня подвздошной кости к бугорку Жерди на наружном мыщелке большеберцовой кости (здесь прикрепляется основная часть тракта).

На передней поверхности бедра широкая фасция образует влагалище портняжной мышцы и кнутри от последней, в верхней половине бедра, делится на две пластинки: поверхностную и глубокую.

Глубокая пластинка идет позади бедренных сосудов (а. и v. femoralis) и покрывает подвздошнопоясничную и гребешковую мышцы. Ее называют такжеfascia iliopectinea. Медиальная часть ее прикрепляется к гребешку лобковой кости, латеральная — к паховой связке.

59

Поверхностный листок широкой фасции проходит впереди сосудов, вверху прикрепляется к паховой связке, а изнутри — на гребешковой мышце — сливается с глубоким листком и далее идет на медиальную и заднюю поверхность бедра.

Поверхностный листок состоит из двух отделов: более плотного — латерального и разрыхленного — медиального. Границу между ними составляет плотный серповидный край фасции (margo falciformis). В нем различают верхний рог — cornu superius и нижний — cornu inferius. Верхний рог перекидывается через бедренную вену и у внутреннего края ее подворачивается под паховую связку, сливаясь с lig. lacunare. Нижний рог проходит позади v. saphena magna и сливается с fascia pectinea.

Внутреннюю часть поверхностного листка составляет разрыхленная часть широкой фасции — fascia cribrosa (в этом месте она пронизана многочисленными лимфатическими и кровеносными сосудами). Ее прободает, в частности, v. saphena magna, которая, перекидываясь через нижний рог серповидного края, впадает в бедренную вену.

По удалении решетчатой фасции выявляется овальной формы ямка, ограниченная серповидным краем широкой фасции; на дне ямки виден небольшой отрезок бедренной вены.

Бедренный треугольник

Паховая связка вверху и мышцы — m. sartorius (латерально) и m. adductor longus (медиально) образуют бедренный (скарповский) треугольник. Вершина его находится в месте пересечения этих мышц, а основанием служит пупартова связка.

Под поверхностным листком широкой фасции в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды — а. и v. femoralis. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции: m. liopsoas (латерально) и m. pectineus (медиально); первая из названных мышц прикрепляется к малому вертелу, вторая

— к бедренной кости тотчас под малым вертелом.

Углубление, образованное названными мышцами, имеет треугольную форму и носит название trigonum, s. fossa iliopectinea. Основанием малого треугольника, заключенного внутрибедренного, служит паховая связка, а вершина лежит на малом вертеле.

Вверхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит изнутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия и кнаружи от артерии на расстоянии примерно 1—1,5 см — бедренный нерв, отделенный от артерии глубоким листком широкой фасции. Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно скрывается позади артерии.

Впределах бедренного треугольника от бедренной артерии отходят следующие ветви: тотчас под паховой связкой — a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis и aa. pudenda externae; на расстоянии 3—5

см от паховой связки бедренная артерия отдает самую крупную ветвь — a. profunda femoris. Последняя является главным источником снабжения области бедра и близко от места возникновения отдает ветви: aa. circumflexa femoris medialis и lateralis, которые нередко отходят от бедренной артерии, а ниже — три прободающие артерии (aa. perforantes).

Бедренный нерв, снабжающий двигательными ветвями главным образом портняжную и четырехглавую мышцу бедра, уже на расстоянии примерно 3 см от паховой связки начинает делиться на мышечные и кожные ветви. Наиболее длинной кожной ветвью является п. saphenus, сопровождающий бедренную артерию на большей части ее протяжения.

Мышечная лакуна, сосудистая лакуна

Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой

связки прочно сращена своим латеральным краем. Медиальным краем подвздошная фасция плотно приращена к eminentia iliopectinea. Этот участок фасции носит название подвздошно-гребешковой дуги — arcus iliopectineus (или lig. ilio'pectineum). Она делит все пространство, заключенное между паховой связкой и костями (подвздошной и лобковой), на два отдела: мышечную лакуну — lacuna musculorum (наружный, больший, отдел) и сосудистую лакуну — lacuna vasorum (внутренний, меньший, отдел). Мышечная лакуна содержит m. iliopsoas, п. femoralis и п. cutaneus femoris lateralis, если последний располагается вблизи бедренного нерва или является его ветвью. Сосудистая лакуна пропускает бедренные сосуды, из которых артерия(всопровожденииramus genitalis n. genitofemoralis)располагаетсяснаружи(на2смкнутриотсередины паховой связки), вена — изнутри. Оба сосуда окружены общим влагалищем, в котором артерия отделена от вены перегородкой.

Мышечная лакуна имеет следующие границы: спереди — паховая связка, сзади и снаружи — подвздошная кость, изнутри — arcus iliopectineus. Вследствие того что подвздошная фасция прочно сращена с паховой связкой, полость живота на протяжении мышечной лакуны прочно отделена от бедра.

60