Детоксикация происходит в печени, выделяются в основном через кишечник, с мочой - до 10% принятой дозы в течении 3 суток. Токсические дозы варьируют в зависимости от индивидуальной чувствительности, в среднем для аминазина более 500 мг, летальная доза - 5-10 г.

Клиника. В легких случаях - вялость, небольшая сонливость, мышечная гипотония, ортостатическая гипотензия. При тяжелых отравлениях - миоз, психомоторное возбуждение, быстро переходящее в угнетение сознания вплоть до коматозного состояния. Выраженная гипотензия, судороги, тахикардия, иногда желудочковая аритмия с удлинением комплекса QRS и интервала QT. Характерна гипотермия. Даже при приеме терапевтических доз часто развиваются экстрапирамидные реакции со спастическими сокращениями мышц лица и шеи (особенно при приеме галоперидола). Иногда может встречаться серьезная мышечная ригидность, сопровождающаяся гипертермией и метаболическим ацидозом (“нейролептический злокачественный синдром”).

Лечение. Промывание желудка. Активированный уголь внутрь. Вазелиновое масло 1-2 мл/кг массы тела. Симптоматическая терапия. Гемосорбция.

При тяжелой гипотензии - массивная инфузионная терапия и применение вазопрессорными средств (допамин). Для лечения судорожного синдромадиазепам (с осторожностью!) 5-10 мг внутривенно. Лечение гипотермии (См. выше). Постоянное кардиомониторирование. При появлении расширенного комплекса QRS - струйное введение натрия гидрокарбоната 1-2 мэкв/кг масы тела внутривенно струйно.

При развитии экстрапирамидных реакций - циклодол 1-2 мг внутрь, димедрол 0,5-1 мг/кг внутривенно.

При развитии нейролептического злокачественного синдрома - бромокриптин 2,5-7,5 мг внутрь ежедневно.

ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ

(амитриптилин, азафен, имизин, фторацизин др.)

Широко применяются в психиатрической практике. Часто являются причинами острых отравлений.

Препараты этой группы в больших дозах оказывают возбуждающее действие на головной мозг, так что могут возникать эпилептиформные судороги. На периферическую нервную систему они оказывают, с одной стороны, подчеркнуто адренергическое действие, увеличивая выделение адреналина и дофамина, с другой стороны - антихолинергический эффект, в связи с чем у пострадавших наблюдаются явления, сходные с таковыми при отравлениях холинергическими препаратами.

Кроме того, их токсический эффект распостраняется и на сердечную мышцу, вызывая блокады (атриовентрикулярные, внутрижелудочковые), фибрилляцию желудочков и остановку сердца. Летальная доза - более 1 г амитриптилина. Обезвреживание яда происходит в основном в печени, только около 15% выделяется почками.

Клиника. Даже после приема терапевтических доз можно наблюдать такие токсические проявлекния, как тахикардия, тремор, бессоница, галлюцинации. Для легких отравлений характерен парасимпатолитический синдром, напоминающий атропиновый: сухость во рту, общая вазодилятация с покраснением кожи, тахикардия, мидриаз, атаксия, ступор. При тяжелых отравлениях быстро нарастают поражение ЦНС: галлюцинации, делирий и эпилептиформные судороги.

78

Для тяжелых осложнений характерны также высокая температура тела (вследствие нарушения потоотделения) и нарушения сердечной деятельности, проявляющиеся тахикардией, внутрижелудочковой блокадой, которая часто переходит в атриовентрикулярную блокаду с экстрасистолией, вплоть до фибрилляции желудочков. Внутрижелудочковые блокады с удлинением QRS более 0,12 сек очень характерны, практически специфичны для этих отравлений.

Более новые антидепрессанты - тразодон (Trazodone), флюоксетин (Fluoxetine), сертралин (Sertraline) и пароксетин (Paroxetine) не обладают кардиотоксическим действием.

Лечение. Промывание желудка зондовым методом, индукция рвоты противопоказана из-за возможности провоцирования судорожного синдрома, вазелиновое масло 1 мл/кг массы тела, активированный уголь внутрь, симптоматическая терапия, форсированный диурез. Гемосорбция.

Обеспечение проходимости дыхательных путей, при необходимости - искусственная вентиляция легких.

При наличии расширения комплекса QRS - натрия гидрокарбонат 1-2 мэкв/кг внутривенно струйно (150-200 мл 4% раствора), поддержание рН крови в интервале 7,45-7,5.

В качестве специфической терапии этим больным показано введение обратимых ингибиторов холинэстеразы (физостигмин, аминостигмин, галантамин, прозерин), способствующих блокированию холинэстеразы с освобождением большого количества ацетилхолина, нейтрализующего патологические холинолитические эффекты отравлений. Предпочтительно введение аминостигмина или физостигмина перед прозерином (неостигмином), т.к. последний практически не проникает через гематоэнцефалический барьер. Однако следует иметь ввиду, что введение обратимых ингибиторов холинэстеразы может провоцировать судорожный синдром.

Аминостигмин вводится по 1-2 мл 0,1% раствора внутримышечно через каждые 30-40 минут до общей дозы не более 6 мл.

Физостигмин (эзерин) - начальная доза 0,01 мг/кг массы тела, затем эта доза повторяется через 1-2 часа до достижения эффекта.

Галантамин - начальная доза 0,1 мг/кг массы тела больного подкожно, затем доза через 1-2 часа повторяется.

МЕДИКАМЕНТЫ С ХОЛИНОЛИТИЧЕСКИМ ДЕЙСТВИЕМ

Антигистаминные (димедрол, пипольфен), алкаклоиды группы атропина (атропин, скополамин, гиосциамин, настойки красавки, дурмана, белены), трициклические антидепрессанты (амитриптилин), противопаркинсонические медикаменты (циклодол).

Клиника. При отравлениях алкалоидами группы атропина первые проявления отравления проявляются через 10-20 минут после приема яда, полная клиническая картина отравления разворачивается через 1-2 часа. В отличии от многих других острых отравлений, рвота наблюдается крайне редко, что связано с блокадой холинэргических систем с последующим парасимпатолитическим эффектом. Начальными характерными жалобами являются сухость во рту (в связи со снижением слюноотделения) и ощущение сильной жажды. Характерно расширение зрачков с параличом аккомодации, нарушение ближнего зрения, тахикардия (частота пульса до 150-200 уд/мин). Патогномоничным признаком является диффузное покраснение кожи

лица и верхней части туловища, повышение температуры тела до 40°С.

79

Проявления со стороны центральной нервной системы: беспричинная эйфория, болтливость, атаксическая походка. Возбуждение переростает в делириозное состояние с выраженными зрительными галлюцинациями. При крайне тяжелых отравлениях - коматозное состояние с генерализованными судорогами, заканчивающееся летальным исходом.

При отравлениях медикаментами с центральным холинолитическим действием (димедрол, пипольфен, циклодол, амитриптилин и др.) превалируют патологические эффекты со стороны ЦНС (делириозное состояние с галлюцинозом).

Лечение. Промывание желудка через зонд, смазанный вазелиновым маслом. Активированный уголь внутрь. Вазелиновое масло по 1-2 мл/кг массы тела внутрь. Симптоматическая терапия.

В качестве специфической терапии этим больным показано введение обратимых ингибиторов холинэстеразы (физостигмин, аминостигмин, галантамин, прозерин).

Предпочтительно введение аминостигмина или физостигмина перед прозерином (неостигмином).

Аминостигмин вводится по 1-2 мл 0,1% раствора внутримышечно через каждые 30-40 минут до общей дозы не более 6 мл.

Физостигмин (эзерин) - начальная доза 0,01 мг/кг массы тела, затем эта доза повторяется через 1-2 часа до достижения эффекта.

Галантамин - начальная доза 0,1 мг/кг массы тела больного подкожно, затем доза через 1-2 часа повторяется.

БАРБИТУРАТЫ

Барбитураты длительного действия (8 - 12 ч) - фенобарбитал (люминал), среднего действия (6 - 8 ч) - барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал), амиталнатрий (барбамил), короткого действия (4 - 6 ч) - этаминал-натрий (нембутал). Препараты, содержащие барбитураты: тардил, белласпон, порошки Серейского, веродон, бромитал, андипал, дипасалин, камфотал, тепафилин и др. Психотропное (наркотическое, снотворное) действие. Смертельная доза - около 10 лечебных доз с большими индивидуальными различиями. Всасывание в желудке и тонком кишечнике, иногда у больных в бессознательном состоянии препараты в неизменном виде обнаруживаются в желудке на 2-3 сутки после приема. Барбитураты короткого действия почти полностью (90%) метаболизируются в печени, 50-60% связываются с белками. Барбитураты длительного действия связываются с белками (8-10%), 90-95% не метаболизируются, выделяются с мочой.

Клиника. Наблюдается 4 клинические стадии интоксикации. Стадия 1- засыпания: сонливость, апатичность, контакт с больным возможен, умеренный миоз с живой реакцией на свет, брадикардия при поверхностном сне, гиперсаливация. Стадия 2 - поверхностной комы (а - неосложненной, б - осложненной): полная потеря сознания, сохраненная реакция на болевое раздражение, ослабление зрачковых и корнеальных рефлексов. Непостоянная неврологическая симптоматика: снижение или повышение рефлексов, мышечная гипотония или гипертония, патологические рефлексы Бабинского, Россолимо, носящие переходящий характер. Нарушение дыхание вследствие гиперсаливации, бронхореи, западении языка, аспирации рвотных масс. Выраженных нарушений гемодинамики нет. Стадия 3 - глубокой комы (а - неосложненной, б - осложненной): резкое отсутствие или снижение глазных и сухожильных рефлексов, отсутствие реакции на болевое раздражение. Зрачки узкие. Дыхание редкое, поверхностное, пульс слабый, цианоз.

80