ГЛАВА 1.

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТОКСИКОЛОГИИ

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА КЛИНИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ОТРАВЛЕНИЯМИ

У больных с различными острыми отравлениями в начальный период после приема яда могут либо полностью отсутствовать какие-либо специфические симптомы отравлений, либо они могут носить невыраженный характер. Отсутствие каких-либо тяжелых симптомов отравления может наблюдаться в раннем периоде (первые минуты и часы с момента отравления) при приеме даже смертельной дозы некоторых ядов (например, кардиотоксические препараты, тяжелые металлы, аманитальные грибы и др.). Затем только по прошествии нескольких часов очень быстро, порой молниеносно, развивается развернутая клиническая картина отравления иногда даже с летальным исходом.

В связи с этим, врач, который занимается лечением больного с острым отравлением, должен:

1)быстро оценить потенциальную опасность отравления;

2)предпринять мероприятия по прекращению всасывания и удалению яда из организма (например, промывание желудка, энтеросорбция и пр.)

3)осуществить наблюдение за больным в течение определенного времени.

При нарушениях функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем с угрожающими для жизни последствиями основным правилом является оказание реанимационных мероприятий. Реанимационные мероприятия состоят в проведении традиционного реанимационного пособия - непрямой массаж сердца, искусственная вентиляция легких, дефибрилляция и пр. Техника проведения вышеперечисленных мероприятий описана в соответствующей главе, поэтому мы подробно останавливаться на этом не будем.

ОЦЕНКА ПОТЕНЦИАЛЬНОЙ ОПАСНОСТИ

Важным моментом оказания помощи на догоспитальном этапе при острых отравлениях является сбор анамнестических данных о характере химической травмы, виде токсиканта, дозе яда, времени экспозиции его в организме, сопутствующих заболеваниях и т.п. При отсутствии возможности сбора анамнеза (коматозное состояние больного, отсутствие родственников, соседей, очевидцев и пр.) необходимо хотя бы предположительно постараться дать ответ на эти вопросы. Наличие в квартире большого количества медикаментов (психотропного ряда, кардиотропных, сахароснижающих и т.п.) при наличии соответствующей клинической картины, может послужить большим подспорьем врачу в правильной диагностике, и, соответственно, в своевременном адекватном лечении.

Сбор анамнестических данных должен проводиться только параллельно с проведением неотложных лечебных мероприятий и не в ущерб им.

Если механизм действия или токсические свойства вещества, принятого больным неизвестны для врача, он может проконсультироваться в информационноконсультативном токсикологическом центре либо в региональных токсикологических центрах. Консультанту необходимо сообщить название токсического вещества, принятую дозу, время, прошедшее с момента приема яда, наличие тех или иных

3

клинических симптомов, имеющихся у больного. Кроме того, желательно сообщить (если это известно) данные из анамнеза жизни пациента.

ОСОБЕННОСТИ ИНГАЛЯЦИОННЫХ ОТРАВЛЕНИЙ ПРИ ХИМИЧЕСКИХ КАТАСТРОФАХ

В отличие от бытовых отравлений, при которых пероральный путь поступления ядов является доминирующим (90-95%%), при химических катастрофах и авариях с вовлечением большого количества пострадавших, в большинстве случаев доминирующим является ингаляционный путь поступления ядов в виде газа, дыма, аэрозоля или вдыхаемого порошка. В результате попадания через дыхательные пути химикатов могут наблюдаться местные эффекты с поражением слизистых мембран на различных уровнях, а также другие эффекты вследствие всасывания этих ядов в легких. Симптоматика может возникать как непосредственно, так и по прошествии более или менее продолжительного латентного интервала.

Токсические ингалянты (газы, пары, аэрозоли и пыль) в силу своих физических свойств вызывают определенные патофизиологические эффекты, определяющие клинику отравления. В настоящее время выделяют пять основных групп токсических ингалянтов:

♦раздражающего действия;

♦системного действия;

♦комбинированного раздражающего и системного действия;

♦инертные газы;

♦горячие газы.

Раздражающие ингалянты оказывают свое действие путем поражения слизистых оболочек дыхательного тракта. Локализация и тяжесть поражений зависят от реактивности организма, концентрации, размера частиц и водорастворимости. Наличие предшествующих хронических заболеваний, особенно дыхательной системы, играет большую роль в этом контексте.

Ингалянты, обладающие высокой водорастворимостью (кислоты, щелочи, аммиак, хлористый водород, фтористый водород) растворяются в водной фазе и вызывают поражения слизистых оболочек верхних дыхательных путей, не затрагивая нижних отделов дыхательного тракта до тех пор, пока не создастся высокая концентрация или длительная экспозиция поражающих газов. Эти газы обычно быстро вызывают клиническую картину отравлений, проявляющуюся поражением глаз, ринитом, кашлем и, в тяжелых случаях, отеком гортани.

Если отмечаются высокие концентрации поражающих газов, паров или пыли, может иметь место рефлекторная остановка дыхания или кровообращения. При наличии длительного воздействия ингалянтов, обычно отмечается поражение нижних отделов дыхательного тракта. Поражения нижнего отдела дыхательного тракта более вероятно при воздействии ингалянтов с промежуточной водорастворимостью (галогены, фенол, диоксид серы). При ингаляции химических веществ с низкой водорастворимостью чаще всего имеет место поражение нижних отделов дыхательного тракта при невысоких концентрациях и после короткой экспозиции развиваются пневмониты, альвеолиты и отек легких, хотя иногда имеет место сочетание этих симптомов с поражением верхнего отдела дыхательного тракта и глаз (хлор, сульфид водорода, изоцианаты, пары ртути, оксид азота, фосген).

Обычно наличие ранних респираторных симптомов является показателем тяжести химического поражения. Однако, при некоторых отравлениях (например, оксид азота, фосген и др.) признаки поражения дыхательного тракта могут появляться

4