6 курс / Судебная медицина / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика

внжности ребер. Они как бы "складываются" и повреждения в них возникают вторично, в основном, формируются сгибательные пере­ ломы.

Со стороны органов грудной клетки отмечаются кровоизлияния под плевру и в ткань легких, разрывы их, а также повреждения пече­ ни.

При переезде колесом автомобиля через грудную клетку вдоль оси туловища у взрослого чаще образуются односторонние переломы (А.А.Солохин, 1968). При продольном переезде происходит травмати­ ческое выделение грудины с хрящевой частью и передними концами ребер, смещение их в грудную полость. В ряде случаев обнаруживают­ ся еще повреждения ребер по заднечтодмышечным или лопаточным линиям, а также одиночные или двойные переломы грудины, перело­ мы и вывихи ключиц.

5.2.1.2. Переезд колесам яри положении потерпевшего

на груди

5.2.1.2. Поперечный переезд

Грудная клетка без повреждений Повреждения у детей Повреждения у взрослых

Рис. 5.8. Поперечный переезд через грудную клетку.

Глава 5. Механизм и характер возникновения повреждений 8-4 грудной клетки у детей и взрослых при компрессии

При перекатывании колеса через верхний отдел грудной клетки (рис. 5.8) возникали двухсторонние непрямые, сгибательные переломы 1, 2, 3 ребер по подмышечным линиям. Переломы неполные, попереч­ но ориентированные к оси ребра. Вследствие сдавления происходит увеличение естественного изгиба ребер в средних их отделах, что при­ водит к нарушению целостности наружной костной пластинки по подмышечной линии.

В результате прямого воздействия происходит разрыв грудиноключичного сочленения.

Переезд колесами автомобиля через спину у взрослых при пер­ пендикулярном направлении к оси тела наряду с переломами лопаток часто приводит к отрыву остистых отростков позвонков, а также к пе­ реломам их дужек. Переломы ключиц редки у взрослых при переезде по спине. Местные повреждения ребер с преимущественным повреж­ дением внутренней костной пластинки, разрывами плевры возникают по околопозвоночным или лопаточным линиям, а отдаленные от сги­ бания с преимущественным нарушением целости наружной костной пластинки по подмышечным линиям.

Со стороны внутренних органов возникают грубые повреждения обоих легких, сердца, кровоизлияния в диафрагму и сердечную сороч­ ку.

5.2.1.2.2. Коса-поперечный переезд

При переезде колесом грузового автомобиля через грудную клетку (рис. 5.9) ребенка при положении последнего на груди в ряде случаев возникали единичные, изолированные, односторонние пере­ ломы ребер преимущественно по околопозвоночным линиям. В.боль­ шинстве случаев перелом неполный, повреждений на наружной кост­ ной пластинке нет. На внутренней костной пластинке линия перелома идет в косом направлении, соответствующем направлению движения колеса. Разгибательные переломы возникают в задних отделах ребер вследствие уменьшения естественного изгиба ребер в околопозвоноч­ ном отделе. При этом на наружную костную пластинку действуют си­ лы сжатия, на внутреннюю - силы растяжения. Кроме того, на меха­ низм возникновения повреждений влияет деформация кручения.

Очень часто при косо-поперечных переездах через спину наблю­ дается вывих ребер в реберно-позвоночных суставах. При направле­ нии движения колеса от верхних отделов грудной клетки к нижней ее части происходит уменьшение реберно-позвоночного угла, вследствие чего ребра как бы "складываются" по отношению к позвоночнику. У взрослых, по сравнению с детьми, кроме прямых разгибательных пе­ реломов ребер по околопозвоночной или лопаточной линиям, также

возникают непрямые сгибательные переломы по подмышечным лини­ ям. Повреждаются лопатки и позвоночник.

Грудная клетка без повреждений Повреждения у детей Повреждения у взрослых

Рис. 5.9. Косо-поперечный переезд через грудную клетку.

При внутреннем исследовании в области переломов ребер отме­ чаются кровоизлияния в окружающие ткани, разрывы плевры/легких, кровоизлияния в ткань легких, под наружную оболочку сердца. Отме­ чаются мелкоточечные кровоизлияния в толщу кожи, особенно в верхних отделах грудной клетки.

5.2.1.2.3. Продольный переезд

При продольном переезде колесами транспортного средства че­ рез грудную клетку (рис. 5.10) у детей при положении потерпевшего на груди возникают двухсторонние множественные переломы по около­ позвоночным и лопаточным линиям. Локальные переломы возникают "по краям" перекатывающегося колеса. В основном, повреждаются верхние ребра (3-5), нижние же обладают большей подвижностью и эластичностью и поэтому повреждаются значительно реже. Кроме то­ го, на характер повреждений влияет плоская грудная клетка, а также позвоночник, который как бы "переразгибается" или же ломается в грудном отделе.

Глава 5. Механизм и характер возникновения повреждений грудной клетки у детей и взрослых при компрессии

Грудная клетка без повреждений Повреждения у детей Повреждения у взрослых

Рис. 5.10. Продольный переезд через грудную клетку.

Наряду с контактными разгибательными переломами возникают и сгибательные переломы, в основном, первых ребер по среднеключичной линии. Данные переломы возникают вследствие уменьше­ ния естественного изгиба ребра в околопозвоночной его части при прямом воздействии и увеличении естественного изгиба ребра в сред­ ней части при непрямом воздействии.

По околопозвоночной и лопаточным линиям направления пере­ ломов чаще всего косо-поперечные. Линия перелома на наружной ко­ стной пластинке часто отсутствует. На внутренней - выявляются при­ знаки растяжения. Признаки повреждения на наружной костной пла­ стинке при сгибательных переломах часто отсутствуют.

5.2.13.Влияние скорости транспортного средства на характер повреждения

5.2.1.3.1.Переезд с большой скоростью (свыше

60 км/ч)

Вращающееся с большой скоростью колесо автомобиля, встре­ чая на своем пути препятствие - тело потерпевшего, первоначально

Глава 5. Механизм и характер возникновения повреждений

грудной клетки у детей и взрослых при компрессии

наносит ему удар или протаскивает по поверхности дороги на то или иное расстояние.

Если скорость не уменьшалась и сцепление между протектором колеса и одеждой было прочное, то вслед за этим колесо въезжает на грудную клетку. Въезд продолжается до тех пор, пока колесо достига­ ет наиболее высокой точки препятствия - груди. Достигнув наиболее высокой точки грудной клетки (средней ее части), колесо вследствие высокой скорости автомобиля в дальнейшем соскакивает с нее, проле­ тая в воздухе, то или иное расстояние, которое зависит от скорости машины. Этим в известной степени и объясняются случаи отсутствия двухсторонних переломов ребер при полном переезде грудной клетки колесом грузового автомобиля.

5.2.1.3.2. Переезд с небольшой скоростью (до 30-40 км/ч)

При переезде грудной клетки в поперечном направлении коле­ сом транспортного средства, движущегося с небольшой скоростью, переезд протекает плавно. Колесом равномерно сдавливается как сто­ рона грудной клетки, на которую оно въезжает, так и противополож­ ная его сторона, с которой колесо скатывается.

5.2.1,4. Влияние других факторов на характер пов­ реждений

5.2.1.4.1. Одежда

Большое количество одежды играет защитную и амортизирую­ щую роль, вследствие чего при переезде через грудную клетку возни­ кают односторонние, даже изолированные неполные сгибательные поднадкостничные переломы ребер. Если же на пострадавшем в мо­ мент травмы была надета летняя одежда, то в большинстве случаев наблюдались двухсторонние сгибательные переломы ребер, лопаток, разрывы грудино-ключичных сочленений.

5.2.1.4.2. Полотно дороги

Покрытие дороги оказывает свое влияние на характер фазы пе­ реезда и тем самым сказывается на характере повреждений грудной клетки. При сухом грунте не возникает проталкивания и скольжения потерпевшего колесом перед переездом. На влажном грунте происхо­ дит проталкивание потерпевшего колесами на некоторое расстояние. Облегчает переезд сухая почва. Если пострадавший в момент травмы

находился на мягком грунте, то при переезде колесами транспортного средгтва возникают односторонние сгибательные переломы ребер, в основном, по средне-подмышечной линии. В одном из наблюдений прг поперечном переезде через грудную клетку колесом транспортно­ го средства при небольшой скорости, повреждения костного каркаса грудной клетки не отмечалось, ввиду того, что потерпевший в момент травмы находился на мягком грунте.

5.2.1.4.3.Масса автомобиля

Внаших экспертных наблюдениях переезд через грудную клетку

удетей в большинстве случаев совершался задними колесами грузо­ вых автомобилей. Во всех случаях, за исключением одного, возникали повреждения ребер. При этом отмечалась прямая зависимость харак­ тера повреждений от величины статической нагрузки, то есть, массы автомобиля. Чем больше вес последнего, тем более выражены двух­ сторонние переломы ребер по нескольким анатомическим линиям. Такая же зависимость и у взрослых.

5.2.2.Прочие случаи сдаеления грудной клетки

Из десяти наблюдений в трех - детей засыпало землей, поврежде­ ний костей не произошло. В трех - сдавливало железобетонной и же­ лезной плитой, при этом механизм повреждения ребер был однотипен: возникали конструкционные сгибательные переломы по одной анато­ мической линии: средне-ключичной, передней и средне-подмышечной. В одном случае во время погрузочных работ на сырьевой базе про­ изошел обвал части скирды весом около 5 тонн, которой придавило мальчика А.. 8 лет. Кости не пострадали. В другом - мальчика 12 лет придавило противовесом лифта (кости так же оказались не повреж­ денными). Еще в одном случае шея и верхний отдел грудной клетки девочки 8 лет оказались придавленными бревном весом около 1 тонны (кости интактны). И, наконец, еще в одном случае при изнасиловании девочки К., 8 лет, средний отдел грудной клетки был славлен тупым предметом (по-видимому, коленом) в передне-заднем направлении, в результате чего возникли конструкционные сгибательные неполные переломы 4,5,6,7 ребер справа по передне-подмышечной линии.

Из названных случаев в 4 имелась экхимотическая маска (сдавливание плитой - 2, льносоломой и бревном).

Таким образом, с возрастом уменьшается величина предельной деформации ребер, при которой возникают их повреждения. Поэтому у взрослых (по сравнению с детьми) грудная клетка травмируется при компрессии В большей степени. При этом характер и локализация по-

вреждений зависят от направления и величин действующих нагрузок и позволяют определить общие закономерности деформации каркаса грудной клетки.

На характер и локализацию повреждений, в частности, при пере­ езде колесами транспортного средства также влияют такие факторы, как положение тела в момент соприкосновения с колесом, свойства почвы, скорость, масса автомобиля.

Так:

1. В положении потерпевшего на спине:

а) при поперечном переезде в отличие от взрослых у детей отме­ чаются односторонние неполные конструкционные переломы 4-6 ре­ бер по подмышечным линиям.

б) при косо-поперечном переезде возникают неполные локаль­ ные переломы 2-5 ребер по средне-ключичной линии, а у взрослых имеются полные конструкционные переломы по средне-подмышечной линии и полные локальные - по лопаточной и средне-ключичной ли­ ниям.

в) при продольном переезде отмечаются двойные неполные пе­ реломы 2-9 ребер по подмышечным линиям - конструкционные; по средне^ключичной - локальные на стороне преимущественного воз­ действия. У взрослых чаще отмечаются односторонние полные пере­ ломы той же локализации, сопровождающиеся выделением грудины с хрящевой и передней частью ребер, вывихи ключиц, что не характерно для детей.

2. В положении пострадавшего на груди:

а) при поперечном переезде возникают двухсторонние неполные конструкционные переломы 1,2,3 ребер по подмышечным линиям, у взрослых, кроме полных переломов этой локализации, наблюдаются полные локальные переломы по лопаточным линиям, переломы лопа­ ток, отрывы остистых отростков и дужек позвонков.

б) при косо-поперечном переезде образовывались единичные изолированные односторонние локальные неполные переломы ребер по околопозвоночной линии, кроме этих переломов у взрослых харак­ терно возникновение непрямых полных конструкционных переломов ребер по подмышечным линиям, а также переломы лопаток и позво­ ночника.

в) при продольном переезде отмечаются двухсторонние непол­ ные локальные переломы по околопозвоночным линиям, а у взрослых, кроме вышеуказанных, имеются конструкционные переломы ребер по подмышечным линиям.

3.При переезде колесным транспортным средством с небольшой скоростью повреждения ребер возникают на обеих половинах грудной клетки, причем на стороне въезда более массивные, если же скорость его была высокой, то повреждения локализируются, как правило, только на стороне въезда.

4.Несмотря на то, что в эксперименте невозможно полностью воссоздать многообразие факторов, при которых произошла травма, отмечается схожесть ведущих повреждений костного каркаса грудной клетки (локализация, морфология повреждения) и величин нагрузок в практических наблюдениях и экспериментах:

а) при сагиттальной компрессии с запредельной нагрузкой у де­ тей 2-3 возрастных групп наблюдаются образование локальных пере­ ломов 3-7 ребер по лопаточным и средне-ключичным линиям, а также в месте соединения хряща с ребром.

б) при фронтальной компрессии с запредельной нагрузкой у де­ тей 1 и 2 возрастных групп отмечались конструкционные неполные переломы ребер по средне-ключияной линии, в 3 возрастной группе, кроме данных переломов, отмечались неполные локальные переломы ребер по подмышечным линиям и полные конструкционные - по лопа­ точным линиям.

в) при диагональной компрессии с запредельной нагрузкой у де­ тей в 3 возрастной группе конструкционные сгибательные переломы формировались в основном со стороны давления по лопаточной ли­ нии и иногда на противоположной стороне - по средне-ключичной.

г) при иммитации реанимационных мероприятий переломов не отмечалось.

6.ЧАСТОТА, ДИАГНОСТИКА И ХАРАКТЕР ПОВРЕЖДЕНИЙ КОСТЕЙ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ДЕТЕЙ

6.1.Анализ смертельного детского травматизма по Смо­ ленской области

Анализу детского травматизма посвящено большое количество работ (М.Д.Мазуренко, 1987; С.Индиаминов, Х.М.Муртазаев, Ш.А.Абдуллаев и др., 1990; Е.Ю.Дедюева, И.М.Серебрянников, Е.Х.Баринов и др., 1990; Г.П.Тимченко, 1995; Fingerhut L.A., 1988; Zorlundemir U., 1988).

При рассмотрении показателей насильственной смертности по РФ (1974-1994г.г.) установлено, что в структуре детского травматизма 1 место занимает смерть детей от механической травмы. Далее следу­ ют отравления, действие крайних температур, электротравма, огне­ стрельные повреждения.

Такие же данные содержатся в годовых отчетах Смоленского об­ ластного бюро судебно-медицинской экспертизы за 1974-1994 годы, где первое место в структуре насильственной смерти детей и подрост­ ков так же принадлежит механической травме. Затем следуют механи­ ческая асфиксия, действие крайних температур, отравления, электро­ травма, огнестрельные повреждения.

При анализе смертельной механической травмы детей и подро­ стков в возрасте от рождения до 16 лет по Смоленской области за этот период учитывался пол, возраст погибших, время происшествия и смерти, характер телесных повреждений и непосредственная причина смерти.

Анализ, проводимый по возрастным группам детей и подростков от 1 года до 5 лет и от 5 лет до 16 лет показывает, что количество смертельной механической травмы начинает возрастать с 3-4 лет, дос­ тигает максимума к 5 годам и постепенно снижается к 14-15 годам.

Наиболее часто погибали) лица мужского пола. Отмечается четко выраженная зависимость между частотой травмы и временем суток. Несчастные случаи происходили во второй половине дня с 12 до 24 часов. Имеется также зависимость между частотой травмы и временем года. Наибольшее число смертельной механической травмы зафикси­ ровано в весенние и летние месяцы, причем пик их приходится на май - конец августа, то есть на начало и конец летних каникул школьни-