6 курс / Судебная медицина / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика

1 Кровоизлияние под висце­ ральную плевру

2 Кровоизлияние в ткань легких

3 Кровоизлияние в корни лег­ ких

4 Разрыв плевры в области кор­ ня легкого

5 Разрыв плевры в области ле­ гочной ткани

6 Разрыв плевры в области аор­ ты

7 Разрыв плевры в области вис­ церальной плевры

8 Разрыв плевры в области тра­ хеи

9 Кровоизлияния в клетчатку средостения

10 Кровоизлияние под эпикард

Рис. 6.3. Частота и характер повреждений органов грудной клетки в процентах.

Более выраженные повреждения органов грудной клетки наблю­ даются при ее сдавлении: кровоизлияния, чаще диффузные, обнаружи­ ваемые как под плеврой, так и в ткани легкого, захватывающие об­ ширные участки легочной ткани вплоть до доли или даже всего легко­ го, локализовались чаще в прикорневой или центральной части легко­ го (32%). Разрывы легочной ткани составили 14%, имели характер слепых повреждений овальной, либо щелевидной формы. Разрывы сердца встречались не часто - в 4%. Кровоизлияния под эпикард - в 3%. Разрывы трахеи происходили редко, в основном, в сочетании с переломами ребер и позвоночника. Разрывы диафрагмы зафиксиро­ ваны в 16 случаях, локализовались они чаще в области левого купола диафрагмы, что можно объяснить расположением справа печени, пре­ пятствующей образованию разрыва.

При ударе возникали очаговые кровоизлияния под висцеральной плеврой - 40% (располагались обычно в области переломов ребер) и в паренхиму легких - 6% (преимущественно в периферических зонах). Отдельные повреждения характеризовались надрывами висцеральной плевры в области корня легкого и в углублениях борозд - 8%. Разрывы

сердца отмечены в единичных случаях. Очаговые кровоизлияния под эпикард - 2%.

При анализе непосредственных причин смери установлено,что судебно-медицинский диагноз гемопневмоторакса ставился крайне редко, хотя повреждения органов грудной клетки, как следует из­ веденных данных, встречается довольно часто.

Таким образом, при значительных повреждениях органов груд­ ной полости, переломы скелета грудной клетки у детей встречаются крайне редко.

и губчатых костей

Известны способы диагностики механизма повреждений плоских

игубчатых костей (таза, грудной клетки, черепа) по характеру пере­ ломов компактного вещества на поверхностях, подвергшихся сжатию или растяжению, заключающихся в визуальной макроскопической оценке признаков растяжения и сжатия компактной пластинки.

Увзрослых эти признаки в общем виде по характеру переломов (полные, неполные, поперечные, косые, оскольчатые) представлены в работах: Ж.Ф.Мальгель, 1850; Ф.Ригиндер, 1902; Н.М.Волкович, 1928

идр.

Удетей вследствие меньшей хрупкости и большей эластичности возникают надломы, трещины и поднадкостничные переломы (Л.И.Александров, 1923); отслоение надкостницы, формирование пе­ реломов не только на стороне растяжения, но и сжатия (А.Е.Кузнецов, В.В.Хохлов, ЮА.Солохин, Ю.К.Сальников, 1983).

Морфология переломов ребер при травме тупыми предметами у взрослых отражена в работах: Г.К.Герсамия, 1955; С.И.Христофорова, 1957; Х.М.Муртазаева,1958; А.В.Капустина, 1962; В.Н.Крюкова, 1966,1969,1971,1977; Г.Т.Бугуева, 1969; В.А.Левкова, 1969; Т.Г.Кузнецова, 1968,1972; А.Х.Завальнюка, 1973,1978; А.М.Кашулина, 1974; А.И.Муханова, 1974; В.А.Клевно, 1980,1989; Д.Т.Бугуева, 1980.

Наиболее полную картину дифференциально-диагностических морфологических признаков, возникающих в зоне растяжения и сжа­ тия на основе литературных данных и собственных исследований пре­ доставила Т.Г.Кузнецова, 1972.

Удетей особенности переломов костей со стороны растяжения и сжатия описаны Л.Е.Кузнецовым, 1989.

Однако логично предположить, что имеются скрытые поврежде­ ния губчатого вещества костей, особенно в детском возрасте, так как в виду эластичности детских костей и преобладании губчатого вещества над компактным, последнее со стороны растяжения может не повреж­ даться, при этом возникает остаточная деформация за счет поврежде­ ния губчатого вещества. Так, в случаях атипичных неполных перело­ мов признаки растяжения могут не проявляться, что обусловлено сложным строением кости, их формой, различными прочностными свойствами, возрастными особенностями. Поэтому они часто остают­ ся нераспознанными.

Для обнаружения места перелома (после освобождения ребер от мягких тканей) можно не изымая их из грудной клетки направить на них любой источник света, "просвечивающий" ребро и посмотреть на него в проходящем свете. Место перелома легко выявляется по участ­ кам просветления (рис. 6.4), которые легко возникают за счет выдав­

ливания костного мозга и разрушения губчатого вещества кости.

Рис. 6.4. Фото в проходящем свете. Два участка просветления, свидетельвующие о наличии двойного перелома ребра.

Дальнейшее целенаправленное изъятие ребра (или его фрагмен­ та) и изучение участка просветления под стереомикроскопом позволя­ ет найти микроповреждения (рис. 6.5).

При микроскопическом изучении губчатого вещества (в частно­ сти, позвонков) по перераспределению костного мозга между трабекулами можно сделать вывод о виде деформации. Так, при отсутствии костного мозга между трабекулами судят о компрессии данного уча­ стка кости, где произошла деформация сжатия губчатого вещества. Если костный мозг плотно охватывает трабекулы, то имеет место де­ формация растяжения (рис. 6.6).

Рис. 6.5. Межтрабекулярные пустоты на поверхности сагиттального распила грудного позвонка в зоне сдавливания (указано стрелкой).

Рис. 6.6. Фото в падающем свете. То же ребро при увеличении в 2,5 раза. Два участка с микроповреждениями, подтверждающие наличие двойно­ го перелома.

Экспертное наблюдение № 47. Перед проведением судебно-медицинской экспертизы было известно, что ребенок К. 3 лет, упал из окна 7-го этажа. При ис­ следовании трупа обнаружены переломы костей свода, основания черепа с ушибом вещества головного мозга и признаками сотрясения внутренних органов. Какихлибо других повреждений костей не отмечалось.

На изъятом шейно-грудном отделе позвоночника произведен продольный его распил с последующим стереомикроскопическим исследованием (стереомикроскоп МБС-9) поверхности распила. В передних отделах тел верхне­ грудных позвонков определялись межтрабекулярные пустоты, свидетельствующие о деформации сжатия этих зон и чрезвычайном сгибании (изгибе) позвоночника.

Таким образом, был уточнен механизм травмы и первичная точ­ ка соударения - падение с высоты на затылок.

Использование предлагаемых способов позволяет обнаружить скрытые повреждения костей (тем самым установить факт травмати­ ческого воздействия), определить механизм травмы и определить вид деформации, особенно при исследовании костей трупов детского воз­ раста.

Способы просты в техническом выполнении, доступны, не тре­ буют значительных затрат времени на исследование.

Способы являются диагностически точными, объективными, так как в основу диагностики травмы положено исследование губчатого вещества кости. В момент травмы при деформации сжатия сила, да­ вящая на трабекулу, сразу же передается на полужидкую среду, кост­ ный мозг, вызывая его перераспределение. Способы являются универ­ сальными, пригодными для диагностики механизма травм всех губча­ тых и плоских костей, так как костный мозг входит в их состав (авторское свидетельство на изобретение № 1297275).

6.4. Диагностика характера разрушения хряща по поверхности излома

Часть авторов полагает, что повреждение реберных хрящей встречается редко в связи с их эластичностью (В.А.Перимов, 1914; Н.А.Щеголев, 1902 и др.).

По данным И.С.Колесникова и Л.Ф.Волкова, (1962) чаще по­ вреждается хрящ 7-9 ребер, а по мнению Н.М.Волковича, (1928) хрящ первых трех ребер.

Как правило, нарушение целости хрящей двухстороннее (НА.Щеголев, 1902).

Мальгень Ж.Ф., 1850 отмечал их у лиц молодого возраста, а по свидетельству Ф.Ридингера, 1902 перелом хрящей возможен только у пожилых лиц. ч

Признаки разрушения хряща вследствие растяжения и сжатия описали Л.Е.Кузнецов и Л.М.Москаленко, 1984.

Вследствие перерастяжения разрыв надхрящницы и хрящевой ткани характеризуется ровной линией разрыва, отвесными краями. При разрушении от сжатия возникает неровная линия разъединения хряща с зоной отщепления; на одном фрагменте хряща отсутствуют поверхностные слои хрящевой ткани, а на другом они образуют свое­ образный "козырек" поверхностных слоев хрящевой ткани. По сово­ купности этих признаков судят о механизме травмы.

В связи с тем, что в фрактографической литературе имеются данные о возможности установления видов деформации с учетом осо­ бенностей рельефа поверхности излома и, в частности, хрупких мате­ риалов (Я.Б. Фридман, Т.А. Гордеева, A.M. Зайцев, 1960; B.C. Ивано­ ва, Л.Р. Ботвина, Л.И. Маслов, 1974; Т.А. Гордеева, И.Н. Жегина, 1978; Р.Циммерман, К. Гюнтер, 1982; Хеллант, 1988), а также в судеб­ но-медицинской практике при изучении характера переломов костей (В.Н. Крюков, 1984, 1988; Б.Х. Галиев, 1086; Л.Е. Кузнецов, 1989; В.В. Хохлов, 1987; В.Э. Янковский, 1987; В.О. Плаксин, 1988; В.Н. Крюков, И.В. Буромский, 1990) мы в дополнение к упомянутому способу про­ извели стереомикроскопическое исследование поверхности излома. Особенности рельефа позволили судить о виде деформации. Так по шероховатому мелкозернистому виду - судить о компрессии данного участка хряща, где произошла деформация сжатия, если есть следы слияния отдельных трещин в магистральную, проявляющуюся на из­ ломе в виде рубцов и ступенек, то имеет место деформация растяже­ ния.

Экспертное наблюдение N 61. Из обстоятельств дела было известно, что на мальчика 10 лет, ехавшего на велосипеде, наехал автомобиль ЗИЛ-130. При иссле­ довании трупа отмечались переломы костей черепа, размозжение вещества голов­ ного мозга, отрыв продолговатого мозга от спинного, вывих 2-го шейного по­ звонка. Двухсторонние переломы 1-3 ребер по передне-подмышечной линии. Раз­ рывы легких, двухсторонний гемоторакс. Ссадины лица, груди, левой половины живота, левой руки, правой поясничной области и голени. С помощью стереомикроскопа МБС-9 (предварительно произведя напыление изломанной поверхности путем закопчения сажей) осуществлено стереомикроскопическое исследование по­ верхности излома хрящевой части ребер. При этом установлено, что поверхность излома, примыкающая к внутренней части хряща, имеет мелкозернистый шерохо­ ватый вид (зона сжатия), а поверхность излома, расположенная у наружной части хряща, имеет вид рубцов и ступенек со следами слияния отдельных трещин в ма­ гистральную - зона растяжения.

Таким образом, был диагностирован сгибательный характер де­ формации хрящевой части ребер справа и слева, что позволило, наря­ ду с другими данными, установить вид травмы (сдавление грудной клетки между колесами автомобиля и дорожным покрытием), т.е. пе­ реезд.

Экспертное наблюдение N 75. Перед проведением судебно-медицинской экс­ пертизы было известно, что труп найден у подъезда многоэтажного дома. При ис­ следований трупа обнаружены переломы ребер, позвоночника, костей таза, левой пяточной кости, правой болыпеберцовой и левой болыпеберцовой костей, перелом головки левой малоберцовой кости, разрывы внутренних органов.

При стереомикроскопическом исследовании напыленной поверхности из­ лома хрящевой части 4-6 ребер слева установлено, что в области наружной части хряща микрорельеф представлен в виде ступенек и рубцов, сливающихся в одну большую трещину (зона растяжения), а в области внутренней части хряща поверх­ ность имеет мелкозернистый, шероховатый вид - зона сжатия.

Таким образом, был установлен сгибательный характер дефор­ мации, что способствовало уточнению механизма травмы: местом вторичного соударения с плоскостью явилась задняя поверхность ту­ ловища при падении с высоты.

При кручении поверхность излома имеет вид "дна чашечки". По краям перелома наблюдались отслоения надхрящницы. Здесь же у края выявлялась и начальная точка разрушения, имеющая крупнозер­ нистый характер рельефа. От нее в радиальном направлении отходят волнистые линии, которые прерываются, не доходя до противополож­ ного края излома.

Использование характеристик поверхности излома хряща может быть полезным при диагностике механизма травмы хряща во всех возрастных группах.

6.5. Об эффективности рентгенологического метода исследования для диагностики переломов ребер у детей

Проведена рентгенография 39 грудных клеток в прямой и боко­ вой проекции в комплексе с позвоночником (в основном при отсутст­ вии грудины), изъятых от трупов лиц, погибших в результате травмы с повреждением грудной клетки. В 16 случаях рентгенография осущест­ влялась до экспертизы трупа. В 11 наблюдениях использовались при­ жизненные рентген-снимки, сделанные в лечебных учреждениях при поступлении детей в результате травмы. В 9 случаях изучены рентгенснимки, сделанные в промежутке между первичным и вторичным воз­ действием на грудную клетку при производстве экспериментов.

Из-за низкой минерализации костной ткани, ребра у детей при рентгенографии менее контрастны, по сравнению с ребрами взросло­ го. Линия перелома нечеткая, размытая часто отсутствует диастаз ме­ жду отломками. Повреждения хрящевой части ребра вообще не выяв­ ляются. При прижизненной рентгенографии и рентгенографии трупа тень внутренних органов настолько интенсивна, что судить о состоя-

нии ребер бывает очень трудно (в связи с этим нами проводилась рентгенография извлеченной из трупа грудной клетки в комплексе с

позвоночным столбом и без грудины, что существенно увеличивало точность рентгенодиагностики состояния ребер).

У взрослого рентгендиагностика переломов ребер из-за большей контрастности последних легче, однако, следует учесть, что выявляемость переломов ребер у взрослых и детей зависит от локализации и характера переломов.

На прямой обзорной рентгенограмме грудной клетки переломы ребер чаще выявляются по околопозвоночной, лопаточной и по зад­ ней подмышечной линиям, а также окологрудинной по передней под­ мышечной линии (рис. 6.11). Совпадение рентгенологической и мор­ фологической картины наблюдалось в 20 случаях из 33. Переломы ребер по передней, средней и задней подмышечным линиям, а так же от окологрудинной до средне-ключичной линии рентгенологически ди­ агностировались реже (10 случаев из 17, всего - 39) (рис. 6.12). Это объясняется тем, что по передней, средней и задней подмышечным ли­ ниям на прямой рентгенограмме проецируется кривизна ребер (что обуславливает трудность выявления поперечных и косых переломов ребер из-за более высокой интенсивности тени и расположения данно­ го участка ребра).

Рис. 6.11. Экспертное наблюдение № 49. Переломы 3,4,5,6,7,8,9 ребер слева по околопозвоночной линии. Рентгенограмма.