6 курс / Судебная медицина / Повреждения_грудной_клетки_тупыми_предметами_биомеханика,_диагностика

В результате этого формируются сгибательные переломы ребер на участке от хрящевой зоны до средне-подмышечной линии в третьей возрастной группе и разгибательные - по лопаточной линии во второй и третьей возрастных группах. Кроме того, в 3-ей фазе выявлялись пе­ реломы остистых отростков тел 2-10 грудных позвонков. При иссле­ довании внутренних органов отмечались разрывы печени, селезенки, слабо выраженные кровоизлияния в легкие, перикард, межреберные мышцы в местах переломов ребер.

При проведении экспериментов, имитирующих реанимационные мероприятия (интенсивное, ритмичное, неоднократное сдавливание грудной клетки руками в передне-заднем направлении, основное дав­ ление - в область сердца) - переломы не зафиксированы.

Впервой фазе во всех возрастных группах ФРОНТАЛЬНОГО сдавливания отмечалась только деформация грудной клетки в виде ее уплощения в боковом направлении, более выраженная во второй фазе без образования переломов (рис. 5.2,5.2-а.)

Втретьей фазе отмечалось начало формирования переломов ре­ бер по средне-ключичной линии, преимущественно верхней частя грудной клетки. Во второй и третьей возрастных группах формирова­ лись конструкционные, неполные, разгибательные переломы в этих же областях. Для третьей возрастной группы характерно наличие полных переломов этой же локализации, а также формирование отдельных сгибательных переломов по лопаточным линиям и неполных локаль­ ных разгибательных - по подмышечным линиям верхнего и сред-

Рис. 5.2. Деформация грудной клетки у детей и взрослых при фронтальной

компрессии.

него отделов грудной клетки. Во всех возрастных группах в третьей фазе деформация грудной клетки позвоночной части ребер сопровож­ дается вывихом в реберно-позвоночных суставах с разрывами их свя­ зочного аппарата.

В отличие от детей, при аналогичном воздействии на грудную клетку у взрослых, в первую очередь, возникали непрямые разгиба­ тельные переломы 2-10 ребер по средне-подмышечной линии, затем образовались отдаленные сгибательные повреждения по околопозвоночной и средне-ключичным линиям. Кроме того, компрессия в боко­ вом направлении сопровождается одновременным формированием отдаленных (преимущественно) и локальных (реже) переломов.

При сдавливании грудных клеток в диагональном направлении мы выявили примерно те же закономерности, что и при сдавливании в сагиттальном и фронтальном направлении, т.е. сокращение "предельной" деформации у детей с возрастом. Конструкционные сги­ бательные переломы возникали в третьей возрастной группе при на­ грузке свыше 1000 кГс со стороны давления по лопаточной линии и иногда по средне-ключичной - на противоположной стороне, а также переломы и вывихи ребер в области их анатомических шеек с обоих сторон (рис. 5.3).

Глава 5. Механизм и характер возникновения повреждении 75 грудной клетки у детей и взрослых при компрессии

В отличие от взрослых в дальнейшем формирование конструк­ ционных разгибательных переломов в местах давления по среднеключичной линии с одной стороны в связи с эластичностью этого от­ дела, как правило, не происходило, а с другой стороны - по лопаточ­ ной линии возникали неполные переломы.

При проведении компрессии в экспериментах на биоманекенах мы также наблюдали образование экхимотической маски в виде то­ чечных и звездчатых кровоизлияний в кожу и мягкие ткани шеи, что связано с повышением давления и перераспределением крови в мелких сосудах с последующим их разрывом и выходом крови в окружающие ткани. Причем, чем более короткий отрезок времени с момента смерти до производства эксперимента проходил, тем более была выражена экхимотическая маска.

5.2.Повреждения грудной клетки при анализе экспертных наблюдений

В практических наблюдениях наружные повреждения (ссадины, кровоподтеки) зарегистрированы в 3 случаях. Наличие обширных кровоизлияний в мягкие ткани отмечено в I случае, экхимотическая маска - в 2 случаях.

Односторонняя травматизация ребер встречалась в 12 случаях. В большинстве случаев были обнаружены множественные переломи ре­ бер от 2-5 (72 случая) до 6-10 (90 случаев). Целость ребер была нару­ шена по одной анатомической линии (8), по двум (12), по трем (12), а по четырем вообще не было ни одного случая (таблица 5.1).

Таблица 5.1

Встречаемость переломов ребер в результате сдавливания грудной клетки между двумя твердыми тупыми предметами.

76 Глава 5. Механизм и характер возникновения повреждений

грудной клетки у детей и взрослых при компрессии

Как видно из таблицы, чаще повреждаются средние ребра.

Наибольшее количество наблюдений в результате сдавления между двумя твердыми тупыми предметами приходится на перекаты­ вание колесами автомобиля (23) через грудную клетку ребенка.

Причем, в отличие от взрослых, переезд возможен и легковым автотранспортом в первой и второй возрастной группах, т.к. радиус колеса легкового автомобиля превосходит высоту грудной клетки.

5.2.7. Повреждения грудной клетки при сдавлении колесом автомобиля

Установление механизма травмы грудной клетки у детей по осо­ бенностям и характеру повреждений грудного комплекса, возникших в результате переезда колесом транспортного средства имеет сущест­ венное значение при расследовании автодорожных происшествий.

Переезд, как самостоятельный вид автомобильной травмы, встречается редко и исключительно в тех случаях, когда пострадавший перед происшествием находился в горизонтальном или близком к не­ му положению на дороге.

Количество погибших от переезда колесами автомобиля состав­ ляет 14,2% от общего числа погибших при автомобильных происшест­ виях (А.А.Солохин, 1968), по другим данным от 19% (М.А.Федорова, 1961) до 25% (В.М.Зеленгуров, 1961). В 84% случаев переезды совер­ шаются задними колесами грузовых автомобилей. Около 50% всех жертв при данной травме погибает на месте происшествия от сочетанных и множественных повреждений.

Механизм переезда, как известно, складывается из нескольких не всегда обязательных этапов: движущийся автотранспорт сначала уда­ ряет колесом лежащепгчеловека, затем его тело может протаскиваться вращающимися колесами по грунту в направлении движения транс­ порта, иногда оно подвергается вращению вокруг продольной оси, наконец, придавливается к полотну дороги колесом при перекатыва­ нии, то-есть сдавливается между двумя плоскостями. При переезде действие травмирующей силы осуществляется в двух направлениях: по горизонтали, вызывая перемещение тела по полотну дороги в сторону движения колеса, и по вертикали, придавливая тело к земле.

В зависимости от преобладания одного из этих компонентов в момент соприкосновения колеса с телом происходит толкание его вперед или мгновенный подъем колеса с его перекатыванием. Быст­ рому перекатыванию способствует большой диаметр колеса и плоская форма грудной клетки у детей. Кроме того, для переезда имеет значе-

ние ряд факторов, таких как положение тела, свойства почвы, ско­ рость, масса автомобиля, состояние его в момент экстренного тормо­ жения.

Из 23 наблюдений переезда колесами автомобиля в 5 был обна­ ружен отпечаток протектора на коже или одежде.

Характер и локализация повреждений грудной клетки у детей определяется силой сдавливания, направлением ее действия, положе­ нием жертвы в момент соприкосновения с колесом, а также площадью соприкосновения колеса с телом. Когда колеса переезжают строго в перпендикулярном, по отношению к оси тела направлении, число по­ вреждений меньше, чем при переезде тела в косом или продольном направлении.

При поперечном переезде тела колесом грузового автомобиля через грудную клетку у детей при положении потерпевшего на спине (рис.5.4) отмечались односторонние переломы, в основном, по среднеподмышечной линии, при этом повреждались 6-7 ребра, а также изо­ лированные повреждения ребер (3) по той же анатомической линии.

В отдельных случаях при переезде через верхний отдел грудной клетки наблюдались симметрично расположенные по переднеподмышечной линии двухсторонние переломы 1-3 ребер.

Экспертное наблюдение № 61. В постановлении сообщается: "29 июля в 11 часов на 3 км дороги Ляды-Красный шофер, управляя автомашиной ЗИЛ-130№ 93-24 СМ Л совершай наезд на мальчика 10 лет, ехавшего через дорогу на велоси­ педе справа-налево. Космачов был сбит на дорогу передним буфером и оказался после остановки машины в левом кювете сзади машины по следу левых колес. При исследовании трупа обнаружены: переломы костей черепа, размозжение веще­ ства головного мозга, отрыв продолговатого мозга от спинного; неполный пере­ лом атланта; кровоизлияния в глубокие мышцы шеи; вывих второго шейного по­ звонка; двухсторонние переломы 1-3 ребер по передне-подмышечной линии, линия перелома наружной костной пластинки ровная, отломки черепицеобразно накла­ дываются друг на друга, на внутренней - отмечается валикообразное углубление; разрыв правого грудино-ключичного сочленения; кровоизлияния в мышцы груди справа; разрывы мышц 2-3 межреберий; неполные отрывы легких; разрывы и кро­ воизлияния в легких; буллезная эмфизема; двухсторонний гемоторакс (слева - 400 мл, справа - 150); кровоизлияния в диафрагму, переднюю поверхность сердечной сорочки, эпикард; малокровие внутренних органов; ссадины лица, груди, левой половины живота, левой верхней конечности, правой поясничной области и голе­ ни.

Учитывая наличие двухсторонних переломов 1-3 ребер (симметрично расположенных, сгибательного характера), грубые по­ вреждения обоих легких, кровоизлияния в диафрагму и сердечную со­ рочку, ссадины груди, разрывы правого грудино-ключичного сочле­ нения,можно полагать, что повреждения образовались при компрес­ сии в результате сдавливания между двумя поверхностями, которыми могли являться колеса автомобиля и дорожное покрытие. Невозмож­ ность определения первичного удара на теле трупа может быть связа­ на с точкой его приложения непосредственно к велосипеду. Это об­ стоятельство не позволяет определенно высказаться о положении по­ терпевшего в момент наезда.

Эпюры силовых факторов вдоль оси ребра от нагрузки в плоско­ сти реберной дуга и конкретный расчет напряженного состояния реб­ ра с пояснениями при данном виде воздействия представлены в при­ ложении № 1 к главе 3.5 (таблицы 12,13; рис 1.11,1.12,1.13).

У взрослых при подобном воздействии на грудную клетку за счет резкого изменения конфигурации в передне-заднем направлении в 5056% случаев возникают двухсторонние переломы ребер. На стороне въезда колеса переломы обычно располагаются по двум, иногда трем анатомическим линиям: лопаточной, средне-подмышечной и среднеключичной. На стороне, противоположной месту наезда колеса, пере­ ломы обычно локализируются по одной, реже по двум анатомическим линиям, причем, чаще по какой-либо из подмышечных.

У детей при подобных деформациях грудной клетки переломы возникают значительно реже, а иногда, при воздействии на нижний отдел даже у подростков - отсутствуют.

Экспертное наблюдение № 585. Установлен факт переезда задним колесом грузового автомобиля через нижнюю часть грудной клетки у мальчика 14 лет, при котором переломов ребер не наблюдалось. Это обусловлено тем, что грудная клетка у детей по сравнению со взрослыми уплощена, обладает большой эластич­ ностью, податливостью и устойчивостью к внешней нагрузке, преобладанием хрящевой ткани над костной.

При поперечном переезде через грудную клетку отмечались кро­ воизлияния и надрывы в легких, разрывы печени, перикарда, кровоиз­ лияния в грудную и брюшную полость.

Среди наших наблюдений при положении потерпевшего на спи­ не ни в одном случае не наблюдалось повреждений ключиц, лопаток, грудины, остистых отростков и тел позвонков, что объясняется анато- мо-физиологическими особенностями грудной клетки у детей, харак­ тером переезда (перпендикулярно к оси тела) и прочими факторами.

5.2.1.1.2. Косо-поперечный переезд

При переезде колесом грузового автомобиля через грудную клетку в косо-поперечном направлении при положении'4потерпевшего на спине (рис.5.5) чаще всего возникали сгибательные переломы 2-5 ребер по средне-ключичной линии. В значительном числе случаев они были односторонними, неполными, поперечными.

Нередко след протектора колеса автомобиля наблюдался на од­ ной половине грудной клетки (например, левой), а переломы ребер возникали на противоположной (правой).

У взрослых при движении колес по передней поверхности груди переломы ребер образуются по окологрудинным или среднеподмышечным линиям как местные и по лопаточным или околопоз­ воночным линиям - как переломы от разгибания (СИ-Христофоров, 1961). При подобном воздействии на грудную клетку у взрослых в 50- 56% возникают двухсторонние полные, сгибательные переломы по средне-подмышечной линии и разгибательные по лопаточным и сред­ не-ключичным линиям.

При косо-поперечном переезде, преимущественно по одной по­ ловине грудной клетки, возникали неполные, разгибательные перело­ мы по средне-подмышечной и околопозвоночной линиям.

Экспертной наблюдение № 44. Обстоятельства дела: мальчик В., 1 год и 3 месяца попал под колесо автомобиля ЗИЛ-130, При исследовании трупа обнару­ жены повреждения: перелом костей основания черепа: отрыв атлантоокципитального сочленения с неполным отрывам спинного мозга: субарахноидальное кровоизлияние мозжечка справа; кровоизлияния в желудочки мозга; сса­ дины правой височно-теменной области, разрывы и ссадины правой ушной рако­ вины; кровоизлияния в межреберные мышцы правой половины грудной клетки; переломы первых ребер по средне-подмышечным линиям, разгибательные непол­ ные переломы 4-7 ребер по правой околопозвоночной линии, шестого - по среднеподмышечной, разгибательный неполный перелом седьмого ребра по левой око­ лопозвоночной линии; многоосколчатый перелом правой ключицы; кровоизлия­ ния в ткань легких и сердца; внутрикожные кровоизлияния правого плеча; крово­ излияния в связочный аппарат печени; кровоподтек правого бедра и ссадины пра­ вой голени.

Сделаны выводы: характер и локализация переломов ребер, кровоизлияния в межреберные мышцы и внутренние органы в сочетании с внутрикожными кро­ воизлияниями правой плечевой области, напоминающими след протектора свиде­ тельствуют о деформации грудной клетки (прежде всего правой ее половины) в ре* зультате сдавливания между твердыми тупыми предметами, которыми могли быть колеса автомашины.

При исследовании внутренних органов отмечались разрывы лег­ ких, печени, кровоизлияния в брюшную и плевральную полости.

5.2.1.1.3.Продольный переезд

При продольном переезде колесом автомобиля через грудную клетку ребенка в положении на спине (рис 5.7) чаще всего образуются двухсторонние множественные переломы в основном 2-9 ребер. Очень часто прослеживается ассиметрия повреждений на различных полови­ нах грудной клетки, то есть, на одной стороне грудной клетки

Глава 5. Механизм и характер возникновения повреждений грудной клетки у детей и взрослых при компрессии

множественные двойные переломы, а на противоположной - имеются единичные повреждения ребер, в основном, по средне-подмышечной линии сгибательного характера, которые возникают в результате уве­ личения естественного изгиба ребер в средних его отделах. Наиболее часто двойные переломы локализуются между средне-ключичной и передне-подмышечной линиями на расстоянии от 1,5 до 3 см друг от друга. Зона растяжения располагается со стороны наружной костной пластинки. Со стороны внутренней костной пластинки действуют си­ лы сжатия. Здесь же отмечаются желобовидные вдавления. Второй пе­ релом, находящийся ближе к средне-ключичной линии, разгибательного характера.

Данные повреждения могут образовываться в месте непосредст­ венного контакта края перекатывающегося колеса с грудной клеткой. Причем, разгибательные переломы локализуются лишь в верхних от­ делах грудной клетки. И-12 ребра повреждаются значительно реже изза их подвижности.

Характер повреждений ребер на различных половинах грудной клетки зависит от того, на какую половину преимущественно дейст­ вуют силы перекатывающегося колеса и\ именно на этой половине грудной клетки возникают множественные повреждения, ведущие за собой нарушение целостности грудной клетки как конструкции. При этом же на противоположной стороне происходит увеличение под-